CC BY
41
Н.В. Сорока*, И.А. Шелестова* **, Е.Д. Космачева* **, В.А. Порханов*' **
Случай гигантской аневризмы правого предсердия у пациента семидесяти восьми лет
* ЦГХ ГБУЗ «Краевая
клиническая больница № 1
им. проф. С.В. Очаповского»,
350086, Краснодар,
ул. 1 мая, 167
** ГБОУ «Кубанский
государственный
медицинский университет»,
350063, Краснодар,
ул. М. Седина, 4,
УДК 616.125.3-007,64-053,9 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 18 января 2014 г.
© Н.В. Сорока, И.А. Шелестова, Е.Д. Космачева, В.А. Порханов, 2014
Представлен случай эхокардиографической диагностики гигантской аневризмы правого предсердия у пациента 78 лет с фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: аневризма правого предсердия; кардиомегалия; мерцательная аритмия; эхокардиография.
Аневризма правого предсердия (ПП) относится к крайне редкой патологии сердца. Этиология ее неизвестна. Существует несколько названий данного заболевания: идиопатическое расширение ПП [1, 2, 3], дивертикул ПП [4, 5, 6], гигантское ПП [7, 8], аневризма ПП [9, 10, 11]. При анализе литературных данных с 1955 по 1998 г. T.M. Binder с соавт. выделили 4 группы врожденной патологии правого предсердия: 1 - врожденное расширение, 2 - единственный дивертикул, 3 - множественные дивертикулы, 4 - дивертикул коронарного синуса [4]. В литературе описаны случаи диагностики аневризмы правого предсердия в разных возрастных группах: от новорожденного до пожилого возраста (75 лет) [4, 12]. Есть публикации о внутриутробных [13] и семейных [14] случаях заболевания. Однако факт генетической предрасположенности к заболеванию не был подтвержден [6]. Чаще эта патология встречается у лиц мужского пола.
У 48% пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно во время обычного рентгеновского обследования в виде кардиомегалии [4, 6, 9]. В 53% случаев может сохраняться синусовый ритм. Среди нарушений ритма и проводимости отмечаются: фибрилляция или трепетание предсердий (в 28% случаев), пароксизмаль-ная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, атриовентрикулярная блокада и др. [4].
При больших размерах аневризмы ПП (иногда аневризма занимает всю переднюю поверхность сердца) могут возникатьсим-птомы, связанные со сдавлением внутри-перикардиальных структур: утомляемость,
цианоз, глухость тонов сердца, парадоксальный пульс, гепатомегалия, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, низкий сердечный выброс, расширение яремных вен, отек лодыжек. Застойная сердечная недостаточность развивается редко и связана с нарушением систолической функции ЛЖ на фоне тахикардии. У некоторых пациентов определяется недостаточность трикуспидального клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца. При тромбообразовании в полости правого предсердия могут развиться тром-боэмболические осложнения (ТЭЛА, инсульт вследствие парадоксальной эмболии). Необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолями и кистами перикарда, экс-судативным перикардитом, аномалией Эбштейна и сходными с ней пороками ТК.
Течение заболевания сложно прогнозировать. Нет единого мнения по тактике лечения данного заболевания. Часть авторов считают, что оперативное лечение показано только пациентам с выраженными нарушениями ритма и симптомами сдав-ления правого желудочка, в остальных случаях предлагается консервативное лечение антикоагулянтами [1, 4]. Другие рекомендуют хирургическое лечение заболевания во всех случаях, ссылаясь на возможность тромбоэмболических осложнений, высокий риск наджелудочковой тахикардии и внезапной смерти [6, 9]. Первое сообщение (1955 г.) о хирургическом лечении данной патологии принадлежит C.P. Bailey, который в 1953 г. успешно провел иссечение дивертикула без аппарата искусственного кровообращения [5]. В большинстве случаев хирургическое лечение проводится в условиях искусствен-
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2014
67
Рис.1.
Рентгенограмма пациента С., 78 лет. Расширение тени сердца за счет правых отделов.
Рис. 2.
Аневризма ПП (4-камерное сечение).
Рис. 3.
Тромб и спонтанное контрастирование в аневризме (эпигастральный доступ).
Рис. 4.
Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.
ного кровообращения. При сочетании с аритмиями рекомендуется криоаблация дополнительных путей проведения [2]. При гистологическом исследовании иссеченного на операциях дивертикула определяется фиброэластоз эндокарда с атрофией мышечного слоя [11, 6].
Больной С., 78 лет, прибыл в кабинет ультразвуковой диагностики Краевой клинической больницы № 1 Краснодара 7.11.2012 г. для проведения эхокардиографии. Пациент до этого наблюдался и лечился у онколога в краевом онкодиспансере с диагнозом: С-г предстательной железы (cT2cN0M0). МАБ (максимальная андрогенная блокада, хирургическая кастрация). Камни мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. С-г кожи левого крыла носа после комплексной терапии.
В краевую больницу больной был направлен для решения вопроса о возможном проведении цистолито-томии, учитывая выраженность клинических проявлений мочекаменной болезни. Из анамнеза известно, что с 18 лет пациенту ставился диагноз врожденного порока сердца без уточнения топики порока. Диагноз был выставлен в участковой поликлинике на основании изменений на рентгенограмме (отмечалась кардиомегалия) (рис. 1).
Обследования по поводу ВПС пациент не проходил. Активных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы никогда не предъявлял. Однако на ЭКГ постоянно регистрировалась нормосистолическая форма фибрилляции предсердий, с какого возраста - больной не знает. Антико-агулянтной терапии не получал. Дважды в жизни (в 2011 и 2012 гг.) в районной больнице пациенту проводилась ЭхоКГ, на которой, судя по представленной выписке, изме-
нений, свидетельствующих о грубой патологии сердца, не было выявлено.
При проведении ЭхоКГ (через неделю после осмотра в районной больнице) в отделении ультразвуковой диагностики Центра грудной хирургии ККБ № 1 впервые был установлен диагноз аневризмы правого предсердия. На ЭхоКГ: ПП значительно расширено (102 х120 мм) за счет аневризматического выбухания боковой стенки. Размер «основной» полости ПП 42 х 63 мм. «Ворота» аневризмы 56 мм (рис. 2). В просвете аневризмы ПП эффект спонтанного контрастирования с признаками тромбообразова-ния в верхней трети (рис. 3). Регургитация на АК+, на МК++ (ПМК II ст.), на ТК++. Жидкость перед правыми отделами сердца 7-8 мм.
Для подтверждения диагноза была проведена компьютерная томография органов грудной клетки (КГ ОГК) с контрастированием (рис. 4). На КТ ОГК: сердце увеличено за счет правого предсердия, боковая стенка которого мешковидно выбухает до 123 х 83 х 81 мм. В задненижних отделах задержка контраста с горизонтальным уровнем. Шейка аневризмы 56 мм. Жидкость в полости перикарда.
Больному впервые был установлен диагноз: ВПС: Аневризма правого предсердия. Пролапс митрального клапана II ст. Хроническая форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. ХСН II А ст., II ФК по HYHA. Консилиумом было решено проводить консервативное лечение заболевания, от хирургического лечения порока воздержаться, учитывая сопутствующую онкологическую патологию, возраст пациента, а также благоприятное течение заболевания.
68
Случаи из клинической практики
В урологическом отделении ККБ № 1 успешно проведена цистолитотомия. После удаления дренажей пациент выписан под наблюдение уролога, терапевта, кардиолога и онколога. Рекомендовано консервативное лечение (вар-фарин с подбором дозы под контролем МНО, карведилол, периндоприл).
Таким образом, квалифицированно проведенная эхо-кардиография может служить надежным методом диагностики таких редких заболеваний сердца, как аневризма правого предсердия. Эхокардиография также может помочь в правильном выборе тактики лечения (назначение анти-коагулянтной терапии) и динамическом наблюдении пациента.
Список литературы
1. Ким А.И. // Серд.-сосуд. хир. 2012. № 1. С. 81-82.
2. Forbes K., Kantoch M.J., Divekar A. et al. // Pediatr. Cardiol. 2007. V. 28. № 4. P. 289-296.
3. Picarelli D., Dodera A., Antunez S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V. 130. P. e3-e4.
4. Binder T.M., Rosenhek R., Frank H. et al. // Chest. 2000. V. 117. № 6. P. 1740-1748.
5. Bailey C.P. Surgery of the heart. Philadelphia, 1955. P. 403-420.
6. Agematsu K., Okamura T., Ishihara K. et al. // Interacvt. Cardiovasc. Thoraci. Surg. 2009. V. 8 № 6. P. 705-707.
7. Ariyarajah V., Soni A., Morris A. // Echocardiography. 2008. V. 25. № 10. P. 1121-1123.
8. Gomes S., Wolfenden H., Lambros J. // Heart Lung Circ. 2012. V. 21. № 1. P. 50-52.
9. Chatrath R., Turek O., Quivers E.S. et al. // Tex. Heart Inst. J. 2001. V. 28. P. 301-303.
10. Chockalingam A., Alagesan R., Gnanavelu G. et al. // Echocardiography. 2004. V. 21. № 7. P. 639-643.
11. nofl3omoB B.n., Me6aH B.H., KoKweHOB H.B. m gp. // Cepg.-cocyg. XMp. 2012. № 4. C. 44-47.
12. Arfiero S., Casarotto D., Castellani A. et al. // G. Ital. Cardiol. 1986. V. 16. P. 599-603. V. 117. P. 1740-1748.
13. Da Silva A.M., Witsemburg M., Elzenza N., Stewart P. // Rev. Port. Cardiol. 1992. V. 11. P. 161-163.
14. Jenni R., Goebel N., Schneider L., Krayenbuhl H.P. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1981. V. 111. P. 1565-1572.
