CC BY
136
УДК: 616.345-006.5-089
СЛУЧАЙ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ
3Воробей А. В. (varabeiproct@tut.by), 'Батвинков Н. И. (hirl@grsmu.by), 'Салмин Р. М. (dr.salmin@tut.by), 'Калач А. Г. (kalachalevtina@mail.ru),
'Могилевец Э. В. (emogilevec@yandex.ru), 2Мицкевич В. А. (mitskevich.v@mail.ru), 2Ждонец С. В. (trush.svetlana@mail.ru), 2Пакульневич Ю. Ф. (pakulnevich@gmail.com), 'Подберезская А. А. (asttra2@mail.ru), 'Рум Т. Т. (tadevush.ru@gmail.com) 1УО«Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь 3ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Беларусь
В статье представлен клинический случай диффузного полипоза толстой кишки. Описаны особенности клинической картины и этапы диагностического поиска. Обосновывается выполнение колопроктэктомии, с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, илеоанального анастомоза с выведением петлевой илеостомы в качестве хирургического лечения данного пациента.
Литературные источники, а также собственное практическое наблюдение показали, что диффузный полипоз толстой кишки - редко встречаемая патология с неспецифической симптоматикой, для которой характерны затруднения в диагностике. Оптимальным методом дифференциальной диагностики данного заболевания является колоноскопия с биопсией. Выполнение колопроктэктомии, с формированием J-образно-го тонкокишечного резервуара обосновано в качестве хирургического лечения тотального полипоза толстой кишки.
Ключевые слова: полипоз, полипы, полипэктомия, резекция кишки, гемиколэктомия, диффузный полипоз, тотальный полипоз, толстая кишка, множественные полипы, хирургическое лечение полипоза, колопроктэк-томия, формирование резервуара.
Диффузный (тотальный) полипоз толстого кишечника - тяжелое системное заболевание, характеризующееся множественным (от 100 до 1000) поражением полипами слизистой оболочки разных отделов ободочной кишки. Диффузный полипоз является аутосомно-доминантной патологией, популяционная частота которой составляет 1 на 8000 новорожденных [6]. Наибольшее распространение и практическое значение среди неоднородной группы данной патологии имеет аденоматозная форма, которая является облигатным предраком. Установлено, что к развитию диффузного полипоза толстого кишечника приводят мутации гена аденоматозного полипоза толстой кишки APC (Adenomatous Polyposis Coli), расположенного в хромосоме 5q21. Выявлено около 500 мутаций гена APC, связанных с диффузным полипозом. Мутации в гене APC обнаруживаются в 95% случаев диффузного полипоза толстого кишечника [5, 7]. Важно, что мутации в одном аллеле гена APC наблюдаются до злокачественной трансформации клеток толстой кишки и свидетельствуют о начале процесса, ведущего к озлокачествлению. Такая информация позволяет проводить эффективную профилактику рака толстой кишки [10, 12]. В отличие от одиночных и групповых полипов, данное заболевание чаще всего поражает относительно молодых людей (средний возраст - 39 лет), при этом отмечается высокий индекс малигнизации полипов (почти 100% случаев) и выраженный семейный характер заболевания [3].
Наибольшие сложности возникают при определении оптимальной лечебной хирургической тактики. Основными клиническими проявлениями диффузного полипоза толстого кишечника являются: периодические кровотечения,
выделение большого количества слизи, неустойчивый стул, трудно поддающийся коррекции, наличие множественных полипов в кишке [6]. Большие полипы способны вызывать симптомы непроходимости кишечника с приступами схваткообразных болей. Большинство случаев протекает бессимптомно, поэтому решающее значение в диагностике полипоза имеют коло-носкопия, ректороманоскопия, рентген-контрастные исследования [2].
По данным литературы, основной метод лечения одиночных или множественных (но без поражения всех отделов) полипов толстой кишки - хирургический, путем эндоскопической полипэктомии или резекции кишки, с последующим проведением контрольных исследований в послеоперационном периоде (фиброгастроду-оденоскопия, фиброколоноскопия) [8, 9]. В случае диффузного (тотального) полипоза выполняются, как правило, подготовительные этапные эндоскопические полипэктомии, а затем - субтотальная либо тотальная колопроктэктомия. Однако они имеют свои отрицательные стороны. Этапные эндоскопические полипэктомии сопряжены с существенным риском перфорации толстой кишки. Тотальная колопроктэктомия -радикальный метод лечения, однако заканчивается формированием пожизненной илеостомы, что приводит к инвалидизации пациента. В то же время оставленный для формирования иле-оректального анастомоза участок прямой кишки при субтотальной колэктомии может стать источником рецидива полипов и привести к развитию рака прямой кишки. Так происходит у 7-17% пациентов уже в течение первых 5 лет после подобных операций [4, 8, 9, 11].
В литературе приводятся результаты следу-
ющих вариантов хирургического лечения тотального полипоза толстой кишки как наиболее приемлемых: колопроктэктомия с выведением постоянной илеостомы, колэктомия с удалением ректальной слизистой и илеоанальным анастомозом, субтотальная колэктомия с формированием илеоректальных (в том числе резервуар-ных) анастомозов [1, 6].
Согласно материалам клиники им. А. И. Кожевникова НОКБ им. Н. А. Семашко, где был проведен анализ за последние 10 лет, пациенты с диагнозом диффузный (тотальный) полипоз встречались в 0,83% случаев среди всех пациентов с полипами толстой кишки [1]. По их данным, в этих случаях следует отдавать предпочтение операциям с формированием резервуарных илеоректальных (илеоанальных) анастомозов. В качестве успешного лечения пациентам с диффузным полипозом в 18% случаев была выполнена колопроктэктомия с формирование J-резервуарного илеоанального анастомоза, остальным (82%) - колопроктэктомия с наложением илеостомы. У последних пациентов причиной отказа от наложения анастомоза была сопутствующая терапевтическая патология и (или) неудовлетворительная функция запирательного аппарата, и (или) короткая тонкая кишка, резецированная ранее [1].
Другими хирургами (Кузьминов А. М. и др., 2012) также сообщается об успешном применении колопроктэктомии с формированием илеоа-нального резервуара и временным отключением пассажа при помощи 2-ствольной илеостомы в качестве лечебной операции у пациентов с диагнозом диффузный полипоз [4].
В нашем случае пациент А.,1948 года рождения, поступил в плановом порядке в проктоло-гическое отделение ГОКБ с жалобами на болезненность, дискомфорт, выделение слизи и небольших порций крови после акта дефекации. Согласно анамнезу заболевания, указанные жалобы беспокоили периодически в течение последних 5 лет. В амбулаторном порядке был осмотрен гематологом: кожные покровы бледно-розовые, геморрагического синдрома нет, периферические лимфоузлы не увеличены, стул оформленный, периодически - поносы, слизь и кровь в кале, диурез не нарушен. Выставлен диагноз: железодефицитная анемия (неуточненная) легкой степени. Осмотрен проктологом по месту жительства: жалобы на снижение гемоглобина, периодические поносы со слизью и примесями крови, обострение случалось примерно раз в год. При ректальном пальцевом обследовании на передней стенке прямой кишки на глубине 5-6 см установлено мягко-эластическое полиповидное образование диаметром до 2 см. Выставлен диагноз: доброкачественное новообразование прямой кишки, хронический геморрой, хроническая железодефицитная анемия легкой степени. Пациент был направлен для лечения в проктологи-ческое отделение ГОКБ. В стационаре осмотрен проктологом: состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не определяются, кожные покровы бледно-розовые, в легких ды-
хание везикулярное, тоны сердца приглушены. Артериальное давление - 120/80, пульс - 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Ректально - на передней стенке прямой кишки (на глубине 5-6 см) имеется мягко-эластическое полиповидное образование диаметром до 2 см. Выставлен диагноз: доброкачественное новообразование прямой кишки (основной), хронический геморрой, хроническая железодефицитная анемия легкой степени. Пациенту в стационаре выполнена колоноскопия: толстая кишка осмотрена во всех отделах, до купола слепой кишки. Слизистая местами эрози-рована, тотально, начиная от прямой кишки, до купола слепой кишки густо усеяна разновеликими полипами 0,3-0,4 см в диаметре на широком основании, и полипами до 3-4 см на ножке. В просвете остатки содержимого с примесью свежей крови. Заключение: диффузный полипоз толстой кишки (рис. 1).
Выполнено УЗИ органов брюшной полости. Печень - размеры не увеличены, контуры ровные, эхоструктура однородная, мелкозернистая, эхогенность паренхимы в норме, очаговых образований нет. Брюшной отдел аорты - на уровне бифуркации 17 мм. Желчный пузырь - в просвете мелкая плавающая взвесь, размеры в норме, стенки уплотнены. Внутрипеченочные протоки не расширены. Поджелудочная железа по форме и размерам сохранена, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность в норме. Вирсунгов проток не расширен.
Учитывая жалобы, анамнез заболевания, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования, а также рекомендации смежных специалистов, принято решение провести хирургическое лечение. Запланирована операция: колопроктэктомия с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, илеоанального анастомоза с выведением петлевой илеостомы (рис.2).
Ход операции
Под интубационным наркозом после обработки операционного поля выполнена тотальная срединная лапаротомия. При интраопера-ционной ревизии факторов, препятствующих выполнению колопроктэктомии, не установлено. При ревизии по всей толстой кишке пальпируются множественные полипы, в нижнеампу-лярном отделе выявлен полип 3*2 см с плотным основанием. Признаков метастазирования не обнаружено.
Произведена мобилизация и резекция ободочной кишки с высокой перевязкой и лигиро-ванием нижнебрыжеечных сосудов, мезорек-тумэктомия по Heild. Культя анального канала сформирована линейным степлером типа УКЛ. Из терминального отдела подвздошной кишки сформирован J-резервуар с использованием мо-нофиламентной нити. Наложен резервуаро-а-нальный анастомоз циркулярным степлером диаметром 28 мм. Частично восстановлена париетальная брюшина. В левом мезогастрии сфор-
а)
б)
Рисунок 1. - Данные эндоскопического исследования всех отделов ободочной кишки
а - восходящий отдел ободочной кишки; б - поперечноободочная кишка; в - нисходящий отдел ободочной кишки; г - сигмовидная кишка
стика с последующим ушиванием раны.
Диагноз после операции: диффузный полипоз толстой и прямой кишки. Макроскопическое исследование препарата: ободочная и прямая кишка с множеством полипов от 0,5 до 3 см.
Патогистологическое заключение: воспали-тельно-аденоматозный, пролиферирующий полип толстой кишки с кистозно-расширенными просветами желез, выстланных однорядным цилиндрическим эпителием с признаками диспла-зии II степени, умеренной клеточной инфильтрацией. В строме повышена васкуляризация, отек, инфильтрация лимфоцитами, без признаков
атипии.
Выводы
Рисунок 2. - Колпроктэктомия с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, илеоанального анастомоза с выведением петлевойилеостомы
А - сформирован илеоректальный анастомоз и тонкокишечный резервуар из удвоенной петли подвздошной кишки с разгрузочной илеостомой (первый этап); Б - ликвидирована илеостома (второй этап).
мирована петлевая илеостома, шинирована зондом. Введены две дренажные трубки в боковые каналы и малый таз. Произведена оментопла-
1. Диффузный (тотальный) полипоз толстой кишки - редкое заболевание с неспецифической симптоматикой, основным методом дифференциальной диагностики которого является коло-носкопия с биопсией.
2. Операцией выбора в качестве радикального и эффективного хирургического лечения диффузного полипоза толстой кишки, при отсутствии противопоказаний следует считать ко-лопроктэктомию с формированием J-образного тонкокишечного резервуара и наложением временной петлевой илеостомы.
Литература
1. Абелевич, А. И. Хирургическая тактика при неопластических полипах и полипозе толстой кишки / А. И. Абелевич // Онкология. - 2011. - № 5 (18). - С. 89.
2. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко // Гастроэнтерология. -2004. - №3. - С. 318-319.
3. Наш опыт формирования тонкокишечных резервуаров при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки / П.Ф. Гюльмамедов [и др.] // Госпитальная хирургия.
- 2005. - №1. - С. 52-54.
4. Кузьминов, А. М. Оценка качества жизни больных семейным аденоматозом толстой кишки, перенесших операции с сохранением анальной дефекации / А. М. Кузьминов, Ю. Ю. Чубаров, Л. Ф. Подмаренкова, Д. В. Вышегородцев // Колопроктология. - 2012. -№4 (42). - С. 22-26.
5. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году: заболеваемость и смертность / В. И. Чиссов // ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена. - 2012.
- №1. - С. 17-136.
6. Юхтин, В.И. Хирургия ободочной кишки / В.И. Юхтин // Хирургия. -1998. - №1. - С. 153.
7. Bretthauer, M. Evidence for colorectal cancer screening / M. Bretthauer // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2010.
- Vol. 24 (4). - P. 417-425.
8. Church, J. Risk of rectal cancer in patients after colectomy and ileorectal anastomosis for familial adenomatous polyposis / J. Church, C. Burke, E. McGannon // Dis. Colon Rectum. -2003. - Vol. 46, № 9. - P. 1175-1181.
9. Guilherme, C. F. Evaluating causes of death in familial adenomatous polyposis / C. F. Guilherme, P. R. Oliva, I.A. Rocco // J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol. 14, № 12. -P. 1943-1949.
10. He, Q. Development of a multiplex MetyLight assay for the detection of multigene methylation in human colorectal cancer / Q. He, H. Chen // Cancer Genet. Cytogenet. - 2010. -Vol. 202 (1). - P. 1-10.
11. Moussata, D. Frequency and severity of ileal adenomas in familial adenomatous polyposis after colectomy / D. Moussata, S. Nancey, M.G. Lapalus // Endoscopy. - 2008.
- Vol. 40, № 2. - P. 120-125.
12. Sumoto, R. Novel missens mutation on the UGT 1A1 gene in the siblings with Gilbert's syndrome / R. Sumoto, V. Laosombat, A.N. Sadeva // Pediatr. Int. - 2002. - Vol. 44 (4). - P. 427-432.
Literatura
1. Abelevich, A.I. Hirurgicheskaya taktika pri neoplasticheskih polipah i polipoze tolstoj kishki / A. I. Abelevich // Onkologiya. - 2011. - № 5 (18). - S. 89.
2. Grigor'ev, P. Ya. Klinicheskaya gastroehnterologiya / P. Ya. Grigor'ev, A. V. Yakovenko // Gastroehnterologiya. -2004. - №3. - S. 318-319.
3. Nash opyt formirovaniya tonko kishechnyh rezervuarov pri hirurgicheskom lechenii zabolevanij tolstoj kishki / P. F. Gyul'mamedov [i dr.] // Gospital'nayahirurgiya. - 2005.
- №1. - S. 52-54.
4. Kuz'minov, A.M. Ocenka kachestva zhizni bol'nyh semejnym adenomatozom tolstoj kishki, perenesshih operacii s sohraneniem anal'noj defekacii / A. M. Kuz'minov, Yu. Yu. Chubarov, L. F. Podmarenkova, D. V. Vyshegorodcev // Koloproktologiya. - 2012. - №4 (42). - S. 22-26.
5. Chissov, V.I. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2010 godu: zabolevaemost' i smertnost' / V. I. CHissov // FGBU MNIOI im. P.A. Gercena. - 2012. - № 1. - S. 17-136.
6. Yuhtin, V. I. Hirurgiya obodochnoj kishki / V. I. Yuhtin // Hirurgiya. -1998. - № 1. - S. 153.
7. Bretthauer, M. Evidence for colorectal cancer screening / M. Bretthauer // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -2010. - Vol. 24 (4). - P. 417-425.
8. Church, J. Risk of rectal cancer in patients after colectomy and ileorectal anastomosis for familial adenomatous polyposis / J. Church, C. Burke, E. McGannon // Dis. Colon Rectum. -2003. - Vol. 46, № 9. - P. 1175-1181.
9. Guilherme, C.F. Evaluating causes of death in familial adenomatous polyposis / C.F. Guilherme, P.R. Oliva, I.A. Rocco // J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol. 14, №12. -P. 1943-1949.
10. He, Q. Development of a multiplex MetyLight assay for the detection of multigene methylation in human colorectal cancer / Q. He, H. Chen // Cancer Genet.Cytogenet. - 2010. -Vol. 202 (1). - P. 1-10.
11. Moussata, D. Frequency and severity of ileal adenomas in familial adenomatous polyposis after colectomy / D. Moussata, S. Nancey, M.G. Lapalus // Endoscopy. - 2008.
- Vol. 40, № 2. - P. 120-125.
12. Sumoto, R. Novel missens mutation on the UGT 1A1 gene in the siblings with Gilbert's syndrome / R. Sumoto, V. Laosombat, A. N. Sadeva // Pediatr. Int. - 2002. - Vol. 44 (4). - P. 427-432.
DIFFUSE POLYPOSIS OF LARGE INTESTINE
3 Vorobej A. Batvinkov N. I, Sa/min R. M, Ka/ach A. G, Mahi/iavets E. V, 2Mickevich V. A, 2Zhdonetc C. B, 2Paku/nevich Yu. F., Podberyozskaya A. A, 2Rum T. T.
1 Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus 2Healthcare Institution "Grodno Regional Clinical Hospital", Grodno, Belarus 3State Educational Establishment "Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education", Minsk, _Belarus_
The article presents a clinical case ofdiffuse polyposis in the large intestine. The peculiarities of clinical presentation and the stages of diagnosis are described. Colproctectomy with the formation of J-shaped enteric reservoir, ileoanal anastomosis with the creation of loop ileostoma is found to be effective as a surgical treatment of this patient.
Bibliographical search as well as our own practical observation showed that diffuse polyposis of the large intestine is a rare disorder with non-specific symptomatology, which is characterized by difficulties in diagnostics. The optimal method of differential diagnosis is colonoscopy with biopsy. Colproctectomy with the formation of J-shaped enteric reservoir is found to be effective as a surgical treatment of total polyposis in the large intestine.
Keywords: polyposis, polyps, polypectomy, bowel resection, hemicolectomy, diffuse polyposis, total polyposis, large intestine, multiple polyps, surgical treatment of polyposis, colproctectomy, formation of reservoir.
Поступила: 27.09.2016 Отрецензирована: 12.10.2016
