CC BY
35
СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОСКОПА
Батюков Николай Михайлович, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования, Российская Федерация
Бойко Виктор Васильевич, академик международной БПА, член-корреспондент Петровской академии наук и искусств, доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования, Российская Федерация
Batyukov N.M., Boiko V.V.
Saint-Petersburg University of Dental Post-Graduate Education, Russia Complicated cases of endodontic treatment with the use of a microscope
Резюме. Представлены результаты анализа сложных клинических ситуаций, когда специалисты в области эндодонтии направляют своих пациентов в другие клиники, где есть микроскопы. Приведены случаи, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов или они маловероятны. Указаны причины, по которым стоматологи необоснованно рекомендуют пациентам лечение с применением микроскопа: отсутствие практики, воздействие рекламы, знакомство с публикациями, в которых приводятся только положительные результаты лечения и не указываются противопоказания и отрицательные результаты. Предложены пути преодоления выявленных проблем в практике применения микроскопов.
Ключевые слова: сложные случаи эндодонтического лечения, ограничения возможности эффективного лечения с использованием микроскопа, профессиональная этика, культура взаимодействия стоматологов. Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 7—9.
Summary. The results of the analysis of complicated clinical situations, when endodontists refer their patients to other hospitals, which have microscopes, are presented. The cases, in which a microscope can't help to achieve effective results or the results are unlikely, are given. The reasons, for which dentists recommend the treatment with the use of a microscope without a reasonable basis, are required: the lack of practice, the impact of advertising, reading of pubiications which present only positive treatment outcomes and dont tell about contraindications and negative treatment outcomes. The ways for overcoming the identified problems concerning the application of microscopes are proposed. Keywords: complicated cases of endodontic treatment, limited availabilities of effective treatment with the use of a microscope, professional ethics, culture of cooperation among dentists.
Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 7—9.
Микроскоп в стоматологической практике используется в последнее время все чаще, однако не всегда обосновано и потому безуспешно. Дело в том, что многие специалисты не знают реальных возможностей его применения и не имеют достаточного клинического опыта работы с ним. Нередко знания стоматологов складываются на основе рекламной информации, которая агитирует специалистов приобрести микроскоп и слишком расширяет спектр показаний к его применению. Другой источник знаний о возможностях микроскопа - выступления на конференциях и научные публикации
продвинутых специалистов с примерами эффективного лечения с применением микроскопа в сложных клинических ситуациях. При этом не упоминаются случаи, когда использование данного средства визуализации в эндодонтии не приводит к достижению желаемого результата по объективным причинам. В итоге у врачей, не имеющих собственного опыта работы с микроскопом, создается неполное или обманчивое представление о его чуть ли не безграничных возможностях.
Стоматолог, который долгое время вдумчиво работает с микроскопом, постепенно начинает понимать его достоинства в определенных клинических ситуациях,
а также выявляет случаи лечения каналов, когда микроскоп не позволяет достичь эффективных результатов. На основе опыта приходит осознание ограничений и противопоказаний к применению микроскопа. Ниже представлены основные выводы, сделанные авторами:
- с помощью микроскопа можно видеть лишь то, что находится в зоне прямой видимости и на глубине корневого канала, на которую проникает свет;
- относительно несложно при помощи микроскопа выявить устья каналов как основных, так и «дополнительных», если они находятся в хорошо просматриваемой зоне, на дне полости зуба;
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ш 2016
7
- легко выявить на дне или стенках полости зуба перфорации, трещины;
- хорошо видеть нужный участок корня и одновременно проводить манипуляцию можно далеко не всегда, поскольку бывает, что инструменты закрывают обзор;
- верхушечная часть канала может быть недоступна для осмотра в микроскоп, особенно если он узкий и искривленный, но именно в таких каналах чаще возникают эндодонти-ческие проблемы;
- с микроскопом значительно легче распломбировать канал, при этом резко снижена опасность повреждения стенки корня;
- если в канале образовалась «пробка» из дентинной стружки или имеется небольшой «уступ», то прохождение и дальнейшая адекватная обработка невозможны;
- успешность удаления из корневых каналов отломленных эндодонтических инструментов с применением микроскопа зависит от места их перелома -в устьевой, средней или верхушечной части канала;
- отломленный эндодонтический инструмент можно извлечь лишь в том случае, если его видно и есть возможность прикоснуться к нему другим инструментом;
- в верхушечной части и за участком искривления канала извлечь отломленный инструмент практически невозможно;
- невыполнимые задачи при работе с микроскопом - прохождение полностью облитерированных и искривленных каналов, а также каналов, имеющих множественное дельтовидное разделение в верхушечной части корня.
Не каждая клиника имеет в своем распоряжении микроскоп, поэтому стоматологи направляют пациентов для лечения в те стоматологические учреждения, которые приобрели данное средство визуализации. На первый взгляд, это правильная тактика сотрудничества коллег, но здесь выявляются серьезные проблемы.
Во-первых, доктора, которые плохо представляют себе суть работы с микроскопом и ограничения данного метода визуализации эндодонтических проблем, неправильно информируют пациентов, направляя их в специализированный
эндодонтический кабинет. Завышенные ожидания стоматолога от применения микроскопа создают завышенные ожидания у пациентов в сложных клинических ситуациях: «Обратитесь в клинику Х, у них есть микроскоп, там ваша проблема будет успешно решена». А если с помощью микроскопа заведомо невозможно эффективное лечение или вероятность успешного лечения под вопросом, то зачем обнадеживать пациента, задавая ложную установку? Ведь микроскоп - это не «волшебная» методика лечения, а всего лишь инструмент для увеличения или выявления отклонений от нормы и более эффективного выполнения манипуляций. Когда пациент приходит в продвинутую клинику и слышит, что микроскоп в его ситуации не поможет, его реакция, естественно, негативная, он считает, что стоматолог, обещавший эффективное лечение, обманул его или в клинике, куда он обратился, работает дилетант. Таким образом, если один специалист необоснованно или с завышенными ожиданиями направляет пациента к коллеге, то первый, что называется, подставляет второго. Это свидетельствует о нарушении профессиональной этики.
Во-вторых, пациенты, которые пришли по направлению лечащего врача для продолжения лечения с использованием микроскопа, часто оказываются конфликтными, ведут себя агрессивно, навязывают стоматологу свое мнение. Их можно понять: современная стоматология, по их мнению, бессильна помочь им, врачи якобы «гоняют по кругу», не хотят брать на себя ответственность за результаты лечения. Таким образом, необоснованная установка на эффективное лечение с применением микроскопа, созданная у пациента неопытным стоматологом, подрывает престиж современной стоматологии (он и без того невелик).
В-третьих, как показывает наш опыт, пациенты, направленные на лечение с использованием микроскопа, нередко имеют особый психологический статус, что осложняет общение с ними. Они мнительные, очень тревожны и при этом считают, что «покупают» гарантированный результат, вдобавок они обычно ограничены в материальных средствах. Возникает подозрение, что врач, направляющий та-
кого пациента на лечение с микроскопом к коллеге, таким способом избавляется от психологически трудного потребителя услуг. Поэтому направляя его на лечение с микроскопом, надо подчеркнуть, что вы озабочены тем, чтобы сделать все возможное для достижения эффективных результатов лечения.
В-четвертых, лечащий врач не всегда правильно и убедительно аргументирует необходимость обращения к специалисту, вооруженному микроскопом, в результате пациент может «заподозрить» своего доктора в неспособности выполнить возникшую лечебную задачу. Следует принимать во внимание стоматологический опыт пациента: прежде кто-либо из стоматологов успешно лечил его без микроскопа, а этот врач затрудняется, следовательно, он недостаточно профессионален и маскирует этот факт, отправляя на лечение с микроскопом.
Чтобы таких мыслей у пациента не возникало, всегда надо объяснять:
• в чем состоит проблема;
• зачем конкретно нужен микроскоп в данном случае;
• какова вероятность успешного лечения в данной ситуации с использованием микроскопа.
В -пятых, практика направления пациентов в другую клинику для лечения с применением микроскопа показывает недостатки культуры профессионального взаимодействия между специалистами.
1. Лечащий врач не сообщает коллеге, который будет лечить с микроскопом, необходимую информацию о клинической ситуации пациента: о возникших сложностях лечения, об объеме уже выполненной работы, о поставленной задаче. Такие сведения необходимы для понимания другим специалистом ситуации, успешного продолжения лечения, укрепления контактов с пациентом и, что очень важно, для демонстрации преемственности стоматологов разных клиник. Нередко двум специалистам - направляющему на лечение с микроскопом и продолжающему лечение - надо обсудить клинический случай, обменяться мнениями, чтобы обеспечить наилучшие результаты лечения. Все это вместе взятое способствовало бы укреплению доверия к обоим докторам
8 ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ@Л@ГИЯ Ш 2016
и авторитета стоматологии в сознании получателей помощи.
Оформление направления на лечение - важнейший элемент культуры специалистов, непременный атрибут профессиональной медицины. Однако в практике эндодонтистов направление отсутствует или оно неинформативно, звучит из уст пациента: «Меня послали на лечение с микроскопом», «Мне надо лечить каналы». Иногда пациент передает своими словами, что ему сделано и что необходимо сделать, но он, возможно, не знает того, что ему не следует знать об истинных масштабах проблемы, или может искаженно передать сведения о своем лечении. Необходимо каким-либо адекватным образом сообщить врачу, продолжающему лечение, правильную информацию о состоянии зуба пациента на данный момент. Можно написать комментарий или позвонить по телефону, получив на то письменное согласие пациента, которое должно храниться в его медицинской карте, поскольку состояние здоровья клиента является медицинской тайной.
2. Сложности возникают с выполнением рентгенографии причинного зуба перед началом лечения с применением микроскопа. Иногда пациент категорически возражает против проведения рентгенографии по причине «рентгено-фобии». Первый специалист должен предупреждать пациента о том, что без снимка лечение с микроскопом не проводится, а последующий должен заранее
знать о боязни пациента, чтобы помочь ему преодолеть фобию. Часто бывает и так, что на предыдущих этапах лечения рентгеновские снимки делались, и неоднократно, но пациент пришел для продолжения лечения без них, поскольку его не предупредили о том, что снимки нужно иметь при себе. Естественно, у человека возникает недовольство работой стоматологов: «Не заботятся о пациентах».
3. Проблема появляется в тех случаях, когда лечащий врач не подготовил зуб к фиксации клампа для установки коффердама. Авторы убеждены, что применение коффердама является обязательным, а в работе с микроскопом его значение особенно велико. Адекватная изоляция создает безопасность лечения, удобство пациенту, обеспечивается чистота зеркала.
4. Направляя пациента в клинику, где есть микроскоп, врачи не интересуются существующими в ней ценами на лечение и не предупреждают о них пациентов. Стоимость лечения в разных клиниках может значительно отличаться. Услышав о более высокой стоимости эндодонтического лечения в другой клинике, пациент понимает, что его лечащий врач проявил неуважение к нему, не предупредил о предстоящих расходах при выполнении рекомендованного этапа лечения. Иной пациент по своей инициативе звонит предварительно в рекомендованную клинику, чтобы узнать о ценах на лечение, администраторы, как правило, уходят от ответа на вопрос («Врач скажет на консультации») либо называют ориентировочную стоимость, что настораживает. Если врач уважительно
относится к пациенту, если рассчитывает на продолжение контактов с ним после лечения с микроскопом, то предупреждение о ценах в другой клинике может свидетельствовать о бережном отношении к «кошельку» клиента и способствовать укреплению доверия. В противном случае пациент может в дальнейшем предпочесть другого доктора и стать его постоянным клиентом.
Как нам представляется, решению указанных проблем могут способствовать целевые курсы последипломного обучения, в программе которых следующие вопросы:
• клинические ситуации эндодонтического лечения с использованием микроскопа;
• показания и противопоказания к успешному применению микроскопа;
• проблемы общения с пациентами, при лечении которых используется микроскоп;
• взаимодействие врача, направляющего пациента на лечение с микроскопом, с коллегой, который будет продолжать лечение в другой клинике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. - Том I. - Клиника - «Под ключ». -2009. - 1008 с.
2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. - Том VI. - Врач, ребенок, родитель. - 2013. - 512 с.
3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. - Том VII. - Сервис - детям. - 2013. - 200 с.
4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. - Том VIII. - Бизнес - мышление руководителя. Развивающаяся клиника. - 2014. - 300 с.
Поступила 15.04.2015
с/1 и милсопи опемь ДИАБЕТ И КУРЕНИЕ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ВЫПАДЕНИЯ ЗУБОВ Диабетики нередко сталкиваются с серьезными осложнениями заболевания, такими как про-^ШШ блемы с сердцем, сосудами и зрением. По данным сотрудников Университета Дьюка, люди с Нц диабетом также теряют зубы чаще тех, кто не страдает от этой болезни. Ученые проанализировали V V А ' данные 37 000 пациентов. ■ Специалисты обнаружили тесную связь между диабетом и здоровьем полости рта. Среди ^^ КЛя участников, страдавших диабетом, болезни десен встречались чаще. Кроме того, у них оказался в два раза повышен риск выпадения зубов. В связи с этим исследователи рекомендуют диабетикам чистить зубы дважды в день, использовать зубную нить и регулярно ходить к стоматологу. Кстати, недавно специалисты из Бирмингемского университета сообщили: курильщики рискуют остаться без зубов. У курящих мужчин риск выпадения зубов был в 3,6 раза выше, чем у людей без пагубной привычки. У женщин-курильщиц вероятность оказалась увеличена в 2,5 раза. Также исследование показало, что молодые курильщики чаще теряют зубы, чем люди старшего возраста. Источник: Meddaily.ru
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N3 9
