CC BY
1058
ОБЗОР
Системная красная волчанка: многообразие форм и вариантов течения
Н.Г. Клюквина
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: системная красная волчанка, критерии диагноза, варианты течения, исходы.
Key words: systemic lupus erythematosus; diagnostic criteria; types of a course; outcomes.
Контакты: Наталия Геннадьевна Клюквина nataklykvina@yandex.ru Contact: Natalia Gennadyevna Klyukvina nataklykvina@yandex.ru
Системная красная волчанка (СКВ) — одно из наиболее тяжелых аутоиммунных заболеваний человека. Распространенность СКВ составляет 50—250 случаев на 100 тыс. населения, пик заболеваемости приходится на второе-третье десятилетие жизни [1]. Женщины детородного возраста страдают СКВ в 8—15 раз чаще мужчин; соотношение девочек и мальчиков снижается и составляет 3:1 [2—4].
Характерная особенность СКВ — многообразие дебютов вариантов течения и клинических проявлений. Обычно болезнь начинается с одного или нескольких симптомов: необъяснимой лихорадки, похудания, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или хорея), рецидивирующих тромбозов. Клиническая картина в дебюте заболевания может разительно отличаться от «классических» описаний СКВ, что нередко вызывает диагностические затруднения не только у врачей общего профиля, но и у ревматологов. Не случайно СКВ называют «болезнью-хамелеоном» или «великим имитатором болезней»: существует около полусотни заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики с СКВ, особенно на начальных стадиях (табл. 1).
Таблица 1. Заболевания, с которыми наиболее
Большое значение для диагностики СКВ имеют возраст начала заболевания (молодые пациенты), женский пол, связь с провоцирующими факторами (инсоляция, беременность, роды). Не теряет актуальности и тщательное изучение данных анамнеза. Проанализировав историю жизни больных с достоверным диагнозом СКВ, английский ревматолог в. Н^Иев обратил внимание на существование ряда симптомов в анамнезе, частота которых значительно превышала таковую у здоровых людей. К ним относились так называемые боли роста, частые мигрени, тонзиллиты и фарингиты у подростков; тендиниты, агаро- и клаустрофобия, аллергические реакции на сульфаниламидные препараты и тяжелые реакции на укусы насекомых, рецидивирующие потери плода и предменструальные обострения (артрит, субфебрилитет, головная боль), сухость во рту и глазах. Нередко развитию заболевания длительно предшествовали лабораторные нарушения (лимфопения, ускоренная СОЭ при нормальном уровне СРБ, снижение уровня С4 компонента комплемента), генез которых был неясен. Все перечисленные признаки наряду с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний автор предложил
часто дифференцируют СКВ
Ревматические заболевания
Инфекционные заболевания
Другие заболевания
Ранний РА
Ювенильный хронический артрит
Системные васкулиты
Фибромиалгия
Системная склеродермия
Идиопатические воспалительные миопатии
Первичный АФС
Лекарственная волчанка
Лайм-боррелиоз
Туберкулез
Инфекционный мононуклеоз
ВИЧ-инфекция
Сифилис
Гепатиты
Вирусные артриты
Воспалительные заболевания кишечника Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Лимфопролиферативные опухоли Саркоидоз
Паранеопластический синдром
Примечание. АФС — антифосфолипидный синдром.
Диагноз СКВ устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов (АКР; табл. 2) [5]. Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие 4 и более из 11 критериев. Однако следует учесть, что диагностические критерии АКР разрабатывались для научных исследований, а не для клинической практики, поэтому они недостаточно чувствительны у больных с легким течением и ранними стадиями СКВ.
использовать в качестве «вспомогательных» диагностических критериев СКВ [6].
СКВ может начаться с одного или двух симптомов, однако для развернутой картины болезни характерно полиор-ганное поражение (табл. 3). Отличительной чертой СКВ является выраженная вариабельность признаков как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разное время.
СКВ присуще многообразие не только клинических проявлений, но и вариантов течения. Классификация СКВ включает определение варианта течения болезни в зависи-
ОБЗОР
Таблица 2. Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ
№ п/п Признак Характеристика признака
1 Скуловая сыпь Фиксированная эритема (плоская или возвышающаяся над поверхностью кожи) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки
2 Дискоидная сыпь Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно прилежащими кератозными чешуйками и фоллику-
лярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
3 Фотосенсибилизация Кожная сыпь как результат необычной реакции на солнечные лучи. Констатируется пациентом по
данным анамнеза или врачом
4 Язвы слизистой оболочки Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные
рта и/или носоглотки
5 Артрит Неэрозивный артрит не менее 2 периферических суставов, проявляющийся болезненностью при
пальпации, припуханием периартикулярных мягких тканей, выпотом
6 Серозит Один из следующих признаков:
плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота, или утол-
щение плевральных листков);
перикардит (подтвержденный при ЭхоКГ или выслушивании шума трения перикарда)
7 Поражение почек Один из следующих признаков:
персистирующая протеинурия >0,5 г/сут;
клеточные цилиндры (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, тубулярные или смешанные)
8 Неврологические Один из следующих признаков (при отсутствии приема лекарственных препаратов или таких мета-
нарушения болических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения):
судорожные припадки;
психоз
9 Гематологические Один из следующих признаков (при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вы-
нарушения звать эти нарушения):
гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;
лейкопения <4 • 109/л (зарегистрированная >2 раз);
лимфопения — уровень лимфоцитов <1,5 • 109/л, выявляемый не менее 2 раз;
тромбоцитопения — уровень тромбоцитов <100 • 109/л
10 Иммунологические Один из следующих признаков:
нарушения антитела к нативной ДНК в патологическом титре;
наличие антител к 8ш-ядерному антигену;
положительный тест на антифосфолипидные антитела (увеличение уровня или ^М антикардио-
липиновых антител, или положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов, или ЛПРВ в течение как минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных антител)
11 Антинуклеарные антитела Повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых посредством иммунофлюоресценции или
других адекватных методов (при отсутствии приема лекарственных препаратов, вызывающих волча-ночноподобный синдром)
Примечание. ЭхоКГ — эхокардиография; ЛПРВ — ложноположительная реакция Вассермана.
мости от характера ее начала (острое, подострое или первично-хроническое) [7]. Острое течение заболевания характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, и высокой иммунологической активностью. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет с большой долей вероятности поставить достоверный диагноз уже на ранней стадии заболевания.
При подостром течении в дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов, интенсивность которых то усиливается, то уменьшается. Типичная полисиндромная картина появляется через 2—3 года, поэтому на начальных этапах верификация диагноза СКВ затруднена. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный арт-
рит — РА, реактивный артрит — РеА, системные болезни соединительной ткани), кожными заболеваниями и др.
Для первично-хронического варианта течения характерно длительное превалирование одного или нескольких симптомов: дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений, синдрома Шёгрена. Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни. Такие пациенты, как правило, наблюдаются врачами других специальностей - дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами - и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. Окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного наблюдения. Первично-хронический вариант течения наиболее часто наблюдается при сочетании СКВ и вторичного АФС [8].
ОБЗОР
Таблица 3.
Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ
Проявления
Частота, %
Проявления
Частота, %
Конституциональные симптомы: лихорадка
слабость, утомляемость снижение массы тела
40-85
75-85
30-50
Поражение кожи и слизистых: фотосенсибилизация 45-70
дискоидные высыпания 20-25
«бабочка» 50-60
энантема, язвенный стоматит, хейлит 7-40
алопеция 24-70
сыпь 50-75
Артериальная гипертензия 10—50
Поражение желудочно-кишечного тракта:
асцит, панкреатит, васкулит мезентериальных сосудов 1—10 пептические язвы 4—12
патология печени 10—25
Поражение почек (45—90% больных):
быстропрогрессирующий волчаночный нефрит 10—12
нефрит с нефротическим синдромом 30—40
терминальная стадия почечной недостаточности 10—15
Поражение опорно-двигательного аппарата:
артрит/артралгия 95
миалгия 16-23
асептический некроз 10
фибромиалгический синдром 20-30
Поражение ЦНС (65—95% больных):
мигрень 40-55
эпилептические припадки 20-40
хорея, миелит, церебральная атаксия 1-4
невропатии 2-21
нервно-психические и поведенческие нарушения 20-80
Поражение легких: плеврит 40-60 Лабораторные нарушения: аутоиммунная гемолитическая анемия 10-20
легочная гипертензия 5-14 тромбоцитопения 7-18
ТЭЛА 5-12 лейкопения 50-70
пневмонит 1-4 лимфопения 60-80
Сердечно-сосудистая система: перикардит 50-80 антиядерные антитела антитела к двуспиральной ДНК анти-8ш-антитела 95-100 60-70 30
поражение клапанного аппарата 13-90 антифосфолипидные антитела 15-80
миокардит 10-30 ускорение СОЭ 40-80
Примечание. ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.
Выделить конкретные субтипы СКВ не просто. У каждого больного имеются только ему присущие симптомы, течение заболевания, особенности развития обострений, сопутствующая патология, ответ на терапию, несмотря на обязательность критериев СКВ — самостоятельный клинико-иммунологический вариант, что необходимо учитывать при динамическом наблюдении и выборе тактики лечения. В то же время длительное изучение патологии позволило объединить больных СКВ в определенные группы, обладающие сходными чертами.
По мнению ряда исследователей, возраст начала болезни и установления диагноза оказывает влияние на спектр проявлений СКВ [9]. Распространенность СКВ у детей варьирует от 10 до 20 случаев на 100 тыс., при этом около 15% всех больных СКВ заболевают в возрасте до 18 лет [10]. При СКВ, начавшейся в детском и подростковом возрасте, частота заболевших мальчиков и девочек примерно одинакова. Первыми симптомами болезни могут быть полиартрит, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, а также не свойственный СКВ в целом лейкоцитоз. Более редкими, чем у взрослых, начальными проявлениями заболевания у детей считаются кожно-слизистые поражения, алопеция, фотосенсибилизация и синдром Рейно [11]. Имеются различия и в спектре лабораторных нарушений: более высокая частота обнаружения антител к двуспиральной ДНК, анти-8ш и анти-РНП при дебюте СКВ в детском возрасте [12]. Характерно острое течение с быстрым развитием типичной полиорганной симптоматики и частым вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, в первую очередь почек и ЦНС [13]. Детский и подростковый вариант начала заболевания считается крайне тяжелым, однако некоторыми исследователями зарегистрированы более вы-
сокие показатели выживаемости у детей, заболевших в возрасте 10—13 лет [14—16]. Скорее всего, благоприятный исход в этих ситуациях был обусловлен своевременной диагностикой и адекватным лечением.
Позднее начало (после 50 лет) СКВ встречается в 15—22% случаев и характеризуется более мягким течением [16, 17]. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), легких (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз). Отмечена высокая частота поражения сердечно-сосудистой системы, вторичного синдрома Шёгрена. Тяжелые формы поражения почек и ЦНС встречаются редко. При лабораторном исследовании антитела к двуспиральной ДНК выявляют реже, а к Яо/88а-антигену — чаще, чем у больных СКВ молодого возраста [18]. К особенностям СКВ у «пожилых» также относят высокую частоту гематологических нарушений (главным образом резистентной тромбоцитопении) и сопутствующих заболеваний, не только сдерживающих назначение адекватного лечения, но и зачастую непосредственно приводящих к летальному исходу [19]. Низкие показатели выживаемости при данном варианте течения СКВ, по мнению ряда авторов, также обусловлены постепенным развитием заболевания, атипичной клинической картиной и поздней диагностикой [20].
Отдельно необходимо рассмотреть вопросы полового диморфизма СКВ. Мужчины болеют СКВ в 10 раз реже. Существует точка зрения, что СКВ у мужчин дебютирует в более старшем возрасте (40—50 лет), с чем согласны далеко не все исследователи [21, 22]. С момента появления первых симптомов до верификации диагноза у мужчин проходит больше времени, чем у женщин [23]. Особенностями СКВ у мужчин считаются высокая частота поражения почек и не-
ОБЗОР
которых других потенциально прогностически неблагоприятных признаков (судорожные приступы, тромбоцитопе-ния, положительные антифосфолипидные антитела), нетипичный суставной синдром с вовлечением суставов нижних конечностей и развитием сакроилиита примерно у 25% больных; высокий процент дискоидного поражения кожи и сердечно-сосудистых заболеваний [24, 25]. По мнению большинства авторов, мужской пол ассоциируется с быстрым развитием необратимого органного повреждения и плохим прогнозом [26, 27]. Наряду с более тяжелым течением заболевания (в первую очередь за счет высокой частоты поражения почек) в качестве возможных прогностически неблагоприятных факторов у мужчин рассматриваются особенности образа жизни (злоупотребление алкоголем и курение) и низкая приверженность терапии [27].
Выделяют и некоторые клинико-иммунологические варианты СКВ.
Подострая кожная красная волчанка (cubacute lupus erythematosus) — особый вариант с распространенными фото-чувствительными папулоскваматозными (псориазоформными) или анулярными полициклиническими высыпаниями, симметрично располагающимися на участках кожи, подвергшихся инсоляции. В отличие от дискоидных элементов поражение кожи при подострой кожной красной волчанке не приводит к образованию рубцов. Своеобразие этой формы заключается в преобладании больных мужского пола (соотношение мужчин и женщин — 4:1), редкости тяжелого поражения почек и ЦНС, высокой частоте обнаружения ан-ти-Ro (88-А)-антител. При лабораторном исследовании также часто выявляются антиядерные антитела, ревматоидный фактор (РФ), лимфопения, тромбоцитопения и низкие уровни Сз/С4-компонентов комплемента [28].
Примерно у трети больных СКВ развивается вторичный АФС, характеризующийся рецидивирующими венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопений и другими (сердечно-сосудистыми, неврологическими, кожными и пр.) проявлениями, обусловленными гиперпродукцией антифосфолипидных антител [29, 30]. Симптомы АФС могут предшествовать развитию основного заболевания, возникать одновременно с ним или спустя несколько лет [31]. Симптоматика синдрома нередко превалирует в клинической картине основного заболевания, определяя прогноз болезни и терапевтическую тактику.
Синдром неонатальной волчанки развивается у новорожденных в результате трансплацентарного пассажа материнских аутоантител к растворимым антигенам тканевых рибо-нуклеопротеинов, в первую очередь Ro/SSA, и La/SS-B (встречающихся у 20—30% больных СКВ и некоторыми другими ревматическими заболеваниями). Частота синдрома — около 1% среди детей, родившихся от матерей с наличием патогенных аутоантител, и примерно 1 случай на 22 тыс. всех новорожденных в популяции [32]. Проявления неонатальной волчанки включают поражение кожи, пневмонит, гепатолие-нальный синдром, поражение сердца (миокардит, перикардит, врожденная полная поперечная блокада, транспозиция крупных сосудов, открытый артериальный проток, незара-щение перегородки) и цитопению. Признаки носят транзи-торный характер, как правило, полностью исчезают без лечения через 4—12 нед по мере элиминации материнских антител из организма ребенка [33]. Наиболее тяжелым проявлением считается врожденная полная поперечная блокада, вы-
являющаяся у 15—30% детей: при этом в 50—70% случаев требуется имплантация искусственного водителя ритма [34].
Отмечаются расовые отличия. Считается, что СКВ тяжелее протекает у негроидной расы и китайцев [35]. Исследователи объясняют данный факт особенностями продукции и метаболизма половых гормонов и иммунной реактивности [36]. Однако этническую принадлежность не следует считать единственной причиной возможных различий, так как необходимо учитывать и некоторые социально-экономические показатели, например уровень жизни и качество медицинской помощи [37]. С точки зрения M.M. Ward [38], более высокий уровень образования ассоциируется с меньшей летальностью больных. В исследовании LUMINA выявлена более высокая частота нефрита у кавказоидов по сравнению с испанцами и афроамериканцами, при этом активность заболевания оказалась выше у больных с низким уровнем образования и невысоким доходом [39].
Течение болезни волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений. При обострениях в патологический процесс могут вовлекаться ранее интактные органы и системы или нарастать уже имеющаяся симптоматика [7, 8]. «Вспышки» заболевания у больных СКВ в большинстве случаев начинаются с одного органа или системы, однако было доказано, что обострения «по одному органу» предвещают начало обострения по другим [40]. Регистрация обострений и степени их выраженности имеет огромное значение для оценки течения СКВ и выбора тактики лечения. Установлено, что частота обострений является предиктором исхода заболевания [40]. A.J.G. Swaak и соавт. [41, 42] показали, что 10-летняя выживаемость больных, не имевших обострений после верификации диагноза и назначения терапии, составляла 100%, тогда как при развитии 1, 2 или 3 рецидивов этот показатель снижался до 91; 69 и 33% соответственно. Обострения могут возникать независимо от давности заболевания. Одни исследователи [43] считают, что обострения характерны для ранних стадий СКВ, а после 5 лет заболевания их частота снижается. Другие, напротив, фиксировали периоды повышения активности и при длительном течении СКВ. Попытки выделить факторы, влияющие на развитие обострения, не всегда оказываются удачными. Хорошо известна провоцирующая роль в активизации заболевания инсоляции, беременности, присоединения инфекции, назначения антибиотиков, отмены имму-носупрессивных препаратов и других факторов, однако имеются данные о сохранении стабильного состояния даже при явном воздействии традиционных триггеров, и наоборот, развитии рецидивов СКВ без видимых причин. M. Petri и соавт. [44] обнаружили, что обострения СКВ чаше встречаются у женщин по сравнению с мужчинами. Кроме того, частота и тяжесть обострений заболевания выше у женщин в пременопаузе, чем в постменопаузе. Особенности дебюта также могут отражать последующее течение заболевания: есть данные, что больные с поражением почек, ЦНС и гемолитической анемией на момент установления диагноза имеют большую вероятность обострений [45]. К сожалению, отсутствуют лабораторные маркеры, однозначно указывающие на возможность развития рецидива СКВ, хотя имеются данные о возможной предикторной роли некоторых лабораторных нарушений — лимфопении, повышения уровня антител к двуспиральной ДНК и снижения уровня Сэ- и С4-компонентов комплемента [46].
ОБЗОР
Раннее выявление признаков обострения необходимо для профилактики развития или усугубления поражения жизненно важных органов. Рецидивирующий характер течения, поражение ранее не заинтересованных органов-мишеней, потребность в усилении иммуносупрессивной терапии при развитии рецидивов приводят к накоплению органного повреждения у больных СКВ вследствие как самого заболевания, так и проводимой терапии. По данным M. Petri и соавт. [47], необратимое органное поражение обнаруживалось спустя 7 лет наблюдения более чем у половины больных. На первое место по частоте выходила патология опорно-двигательного аппарата (25% больных), на второе — нейропсихиатрические нарушения (15%). Отмечен высокий процент повреждений, оказывающих влияние на выживаемость: у 12% больных имелось стойкое снижение функции почек, а у 10% — сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения). D.D. Gladman и соавт. [48] показали, что у больных с давностью заболевания 15 лет и более 75% случаев нарушения функции органов непосредственно или косвенно связано с терапией глюкокортикоидами.
Наряду с локализацией необратимого повреждения имеет значение и быстрота его развития. По данным P. Rahman и соавт. [49], раннее органное поражение является предиктором летальных исходов у больных СКВ. Вероятность выживания после 10 лет наблюдения оказалась достоверно ниже у больных с органным повреждением, развившимся в течение первого года заболевания.
СКВ — хроническое и нередко фатальное заболевание. В середине 50-х годов прошлого века, в доглюкокортикоид-ную эру, СКВ в большинстве случаев заканчивалась смертельным исходом. Опубликованные в 1955 г. результаты исследования M. Merrell и L.E. Shulman [50] показали, что половина больных СКВ погибала в первые 4 года заболевания. За последние десятилетия прогноз значительно улучшился благодаря ранней диагностике, разумному использованию иммуносупрессивных препаратов и доступности новых методов лечения при органном повреждении. В настоящее время 10-летняя выживаемость у больных СКВ составляет 90%, а 20-летняя — 70% [51]. Наряду с увеличением выживаемости изменилась и структура смертности. Полвека назад среди причин смерти преобладали активность СКВ и инфекционные осложнения, тогда как на современном этапе основными причинами гибели больных являются комор-бидные состояния (сердечно-сосудистая патология, хроническая почечная недостаточность и инфекции) [51, 52]. Прогностически неблагоприятными факторами считаются: возраст начала заболевания до 20 лет, мужской пол, высокая активность СКВ в дебюте заболевания, частые обострения, поражение жизненно важных органов (почек и ЦНС), арте-
риальная гипертензия, гематологические нарушения (тром-боцитопения и гемолитическая анемия), высокий индекс повреждения, осложнения лекарственной терапии и низкий социально-экономический статус [53].
Среди причин смерти, непосредственно не связанных с активностью СКВ, лидерство делят инфекционные осложнения и кардиоваскулярная патология [53, 54]. Коморбид-ные инфекции приводят к смерти больных в 30—60% случаев независимо от давности и активности заболевания. Инфекции могут не только являться непосредственной причиной летального исхода, но и способствовать его развитию [53]. В поздних стадиях болезни нарастает частота летальных исходов вследствие сосудистого поражения, обусловленного атеросклерозом, васкулитом и АФС [54, 55]. По данным М. АЪи^Иакга и соавт. [51, 52], у 25% умерших больных СКВ имелись признаки атеросклероза. У 10% больных СКВ причиной смерти является инфаркт миокарда.
Однако мнение об СКВ как заболевании с потенциально летальным исходом изменилось. Благодаря своевременной диагностике и новым терапевтическим схемам нередко регистрируются длительные ремиссии [41]. Установлено, что вероятность развития ремиссии повышается по мере увеличения продолжительности заболевания. Б. А1ащоп-Segovia [56] и С. Вгепеагё и соавт. [57] регистрировали ремиссии у 50% больных с давностью СКВ более 20 лет. Возможность развития ремиссии зависит от варианта течения СКВ и адекватности лечения. При поражении жизненно важных органов и позднем установлении диагноза возможность развития ремиссии снижается [58].
Обсуждается возможность выздоровления больных СКВ, что, по мнению большинства исследователей, является скорее исключением [57]. В литературе приводятся описания случаев, когда больные СКВ длительно (более 10 лет) не получали иммуносупрессивную терапию и при этом не имели клинико-лабораторных признаков активности заболевания [56, 59].
СКВ — многоликое заболевание. Несмотря на огромное количество исследований, болезнь продолжает оставаться загадкой. Атипичные варианты дебюта и течения, непредсказуемость развития обострений и ремиссий, резистентность даже к агрессивным методам лечения, обширный спектр сопутствующей патологии — вот далеко не весь перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться при ведении больных СКВ. Современная тактика при СКВ должна включать не только раннюю диагностику и назначение адекватной терапии, но и поиск возможных клинико-лабораторных предикторов обострений и неблагоприятного исхода, профилактику осложнений самого заболевания и проводимого лечения, что будет способствовать улучшению качества жизни больных.
1. Uramoto K.M., Michet C.J., Thumbo J. et al. Trends in the incidence and mortality of systemic lupus erythematosus, 1950—1992. Arthr Rheum 1999;42:46-50.
2. Ansar A.S., Penhale W.I., Talal N. Sex hormones, immune response, and autoimmune diseases/ Mechanisms of sex hormone action. Am J Pathol 1985;121:531-51.
3. Lockshin M.D. Sex differences in autoimmune disease. Lupus 2006;15:753-6.
ЛИТЕРАТУРА
4. Jonsson J., Nived O., Stufelt G. Outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of patients from a defined population. Medicine 1989;68:141-50.
5. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1997;40:1725-9.
6. Lupus: A GP Guide to diagnosis. Complied by Y. Norton. Lupus UK. 2000;3-6.
7. Иванова М.М. Системная красная волчанка. В кн.: Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина,
1994;231—301.
8. Dubois’s lupus erythematosus. 6th ed. Wallace D.J., Hahn B.H. (eds). Rhiladelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
9. Costallat L.T.L., Coimbra A.M.V. Systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory aspects related to age at disease onset. Clin
ОБЗОР
Experim Rheum 1994;12:603-7.
10. Tucker L.B. Making the diagnosis of systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Lupus 2007;16:546-9.
11. Font J., Cervera R., Espinosa G. et al. Systemic lupus erythematosus in childhood: analysis of clinical and immunological findings in 34 patients and comparison with SLE characteristics in adults. Ann Rheum Dis 1998;57:456-9.
12. Tucker L.B., Menon S., Schaller J.G.
Adult- and childhood onset systemic lupus erythematosus: a comparison of onset, clinical features, serology and outcome. Br J Rheum 1995;34(9):866-72.
13. Marini R., Costallat L.T. Young age at onset, renal involvement and arterial hypertension are adverse prognostic significance in juvenile systemic lupus erythematosus. - Review of Rheumatology of Engl. Education. 1999;66(6):303-9.
14. Иванова М.М. Прогноз заболевания и особенности лечения больных системной красной волчанкой в различных возрастных группах. Тер арх 1985;6:125-8.
15. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Системная красная волчанка у подростков. Клин мед 1986;1:30-8.
16. Bresnihan B. Outcome and survival in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1989;48:443-5.
17. Балабан С.Я., Петрова В.И. Особенности течения системной красной волчанки у больных среднего и пожилого возраста. Ревматология 1985;1:30-2.
18. Bertolli A.M., Alarcon G.S., Calvo-Alen J. et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort. Clinical features, course and outcome in patients with late-onset disease. Arthr Rheum 2006;54(5):1580-7.
19. Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Longterm survival in systemic lupus erythematosus. Patients characteristics associated with poorer outcomes. Arthr Rheum 1995;38(2):274-83.
20. Pu S.I., Luo S.F., Wu Y.J. et al. The clinical fearutes and prognosis of lupus with disease onset at age 65 and older. Lupus 2000;9:95-100.
21. Garcia M.A., Marcos J.C., Marcos A.I. et al. Male systemic lupus erythematosus in a Latin-American inception cohort of 1214 patients. Lupus 2005;14:938-46.
22. Voulgari P.V., Katsimbri P., Alamanos Y. et al. Gender and age differences in systemic lupus erythematosus. A study of 489 Greek patients with a review of the literature. Lupus 2002;11:722-9.
23. Клюквина Н.Г., Ильина А.Е. Системная красная волчанка у мужчин. РМЖ 2005;13(8):513-8.
24. Ward M.M., Studenski S. Systemic lupus erythematosus in men: multivariate analysis of gender differences in clinical manifestations. J. Rheum 1990;17(2):222-4.
25. Ильина А.Е., Клюквина Н.Г., Александрова Е.Н. и др. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у мужчин. Науч-практич ревматол 2005;5:4-10.
26. Wallace D.J., Podell T., Weiner J. et al.
Systemic lupus erythematosus survival patterns: experience with 609 patients. J Am Med Assoc 1981;245:934-8.
27. Andrade R.M., Alarcon G.S., Fernandez M. et al. Accelerated damage accrual among men with systemic lupus erythematosus. XLIY. Results from a multiethnic US cohort. Arthr Rheum 2007;56(2):622-30.
28. Chlebus E., Wolska H., Blaszczyk M. et al. Subacute cutaneous lupus erythematosus versus systemic lupus erythematosus: diagnostic criteria and theraupetic implications. J Am Acad Dermat 1998;38:405-12.
29. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. M.: Литтерра, 2004;440 с.
30. Cervera R., Piette J.C., Font I. et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthr Rheum 2002;46:1019-25.
31. Решетняк T.M., Середавкина Н.В., Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные аспекты ан-тифосфолипидного синдрома. Клин мед 2008;9:4-12.
32. Neonatal lupus erythematosus. In:
Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology:
a textbook of skin disorders of childhood and adolescence.2nd ed. Philadelphia:
WB.Saunders, l993;567-9.
33. Watson R.M., Lane A.T., Barmett N.K. et al. Neonatal lupus erythematosus. A clinical, serological and immunogenetic study with review of the literature. Medicine 1984;63:362-78.
34. McKinlay J.R., Cooke L., Cunningham B.B. et al. Neonatal lupus erythematosus. J Am Board Fam Pract 200l;l4(l):68-70.
35. Lau C.S., Yin G., Mok M.Y Ethnic and geographical differences in systemic lupus erythematosus: an overview. Lupus 2006;15:715-9.
36. Liang M.H., Partidge A.J., Daltroy L.H. et al. Strategies for reducing excess morbidity and mortality in blacks with systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1991;34:1187-96.
37. Sule S., Petri M. Socioecnomic status in systemic lupus erythematosus. Lupus 2006;15:720-3.
38. Ward M.M. Education level and mortality in systemic lupus erythematosus: evidence of underascertainment of death due to SLE in ethnic minorities with low education levels. Arthr Rheum 2005;51:616-24.
39. Alarcon G.S., McGwin G.J., Sanchez M.L. et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XIY. Poverty, wealth, and their influence on disease activity. Arthr Rheum 2004;51:73-7.
40. Ehrenstein M.R., Conroy S.E., Heath J. et al. The occurrence, nature and distribution of flares in a cohort of patients with systemic lupus erythematosus: a rheumatological view. Brit J Rheum 1995;34:257-60.
41. Swaak A.J.G., van den Brink H.G.,
Smeenk R.J.T. et al. Systemic lupus erythematosus: clinical features in patients with disease duration of over 10 years, first evaluation. J Rheum 1999;38:953-8.
42. Swaak A.J.G., van den Brink H.G.,
Smeenk R.J.T. et al. Systemic lupus erythe-manosus. Disease outcome in patients with a disease duration of at least 10 years: second
evaluation. Lupus 2001;10:51-8.
43. Laustrup H., Voss A., Green A. et al. SLE disease patterns in a Danish population-based lupus cohort: an 8-year prospective study.
Lupus 2010;19:239-46.
44. Petri M., Buyon J., Kim M. Classification and definition of major flares in SLE clinical triato. Lupus 1999;8:685-91.
45. Bresnihan B. Outcome and survival in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1989;48:443-5.
46. Bertsias G., Ioannidis J.P., Boletis J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67:195-205.
47. Petri M., Barr S.G., Zonana-Nach A. et al. Measures of disease activity, damage and health status. The Hopkins Lupus Cohort Experience. J Rheum 1999;26:502-3.
48. Gladman D.D., Urowitz M.B., Rahman P. et al. Accrural of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheum 2003;30:1955-9.
49. Rahman P., Gladman D.D., Urowitz M.B. et al. Early damage as measured by the SLICC/ACR damage index is a predictor of mortality in systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10:93-6.
50. Merrell M., Shulman L.E. Determination of prognosis in chronic disease, illustrated by systemic lupus erythematosus. J Chron Dis 1955;1:12-32.
51. Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D. et al. Mortality studies in systemic lupus erythematosus: results from a single center.
I. Causes of death. J Rheum 1995;22:1259-64.
52. Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D. et al. Mortality studies in systemic lupus erythematosus: results from a single center.2. Predictor variables for mortality. J Rheum 1995;22:1265-70.
53. Ward M.M., Pyun E., Studenski S. Mortality risks associated with specific clinical manifestations of systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med 1996;156:1337-44.
54. Abu-Shakra M., Urowitz M.B., Gladman D.D. Improved survival in cohort of SLE patients compared to the general population over a 25-year period of observation. Lupus 1995;4(2):15.
55. Nived O., Sturfelt G. Mortality in systemic lupus erythematosus. Rheum Eur 1996;25(1):17-9.
56. Alarcon-Segovia D. Treatment needed to achieve remission of SLE. Lupus 1999;8:566.
57. Drencard C., Villa A.R., Garcia-Padilla C. et al. Remission of systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 1996;75:88-98.
58. Ioannidis J.P., Boki K.A., Katsorida M.E. et al. Remission, relapse and re-remission of proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide. Kidney Intern 2000;57(1):258-64.
59. Иванова М.М. Эволюция методов лечения системной красной волчанки. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 2001;79—83.
