CC BY
81
УДК 316:61 Юрий Григорьевич Быченко,
доктор социологических наук, bychenkoug@gmail.com профессор кафедры экономической социологии,
рекламы и связей с общественностью,
СГСЭУ
emdolgova@list.ru Елена Михайловна Долгова,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского
vic35@inbox.ru Виктор Леннарович Шабанов,
кандидат экономических наук, доцент кафедры экономической социологии, рекламы и связей с общественностью,
СГСЭУ
СИСТЕМА СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ СЕЛЬСКОГО СООБЩЕСТВА
Демографические ресурсы сельского сообщества, их биологический потенциал проанализированы с использованием показателей динамики продолжительности жизни и нозологического профиля смертности. Представлены материалы сплошного обследования фельдшерско-акушерских пунктов по показателям доступности сельскому населению первичной медицинской помощи. Уточнен уровень доступности центральных районных больниц для сельского населения Саратовской области. Доказано, что подавляющее большинство сельских жителей не могут рассчитывать на помощь муниципальных служб по доставке в районную больницу и вынуждены самостоятельно решать задачу своего приезда к специалистам медицинской службы. Обосновано, что для поступательного развития демографических ресурсов сельского сообщества Саратовской области важно не только совершенствование качества медицинских услуг на селе, модернизация комплекса профилактики и лечения сельских тружеников и их семей, но и создание эффективной системы оперативной помощи сельским жителям по доставке их к месту нахождения ЦРБ. Последнее и призвано существенно уменьшить разрыв в медико-социальных показателях развития города и деревни.
Ключевые слова: сельское сообщество, демографические ресурсы, ожидаемая продолжительность жизни, смертность по классам причин, фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), мера доступности медицинских услуг.
Yu.G. Bychenko, Ye.M. Dolgova, V.L. Shabanov
SYSTEM OF AGRICULTURAL HEALTH CARE AS A FACTOR OF AGRICULTURAL SOCIETY RESOURCES DEMOGRAPHIC DEVELOPMENT
Demographic resources of agricultural society, their biological potential are analyzed by indicators of lifespan and nosological death profile. Continuous examination materials of first-aid stations by indicators of availability for primary health care in rural areas are analyzed. Availability level of central hospitals for rural population in Saratov district is clarified. It is proved that majority of rural population can't rely on help of municipal services concerning delivery in regional hospital and have to solve problem of transportation to specialists of medical services by themselves. It is proved that for gradual development of agricultural demographic society resources of Saratov district, it is important not only the improvement of quality medical services in rural areas, preventive measures complex modernization and healing of rural laborers and their families but the creation of effective system of delivery to central regional hospital. The last mentioned designed to significantly decrease difference in socio-medical development indicators of city and village.
Keywords: rural community, the demographic resources, expected life expectancy, mortality on classes of the reasons, the medical assistant's and obstetric point, a measure of availability of medical services.
♦
♦
Сельское сообщество представляет собой социальную систему, характеризующуюся относительно устойчивой совокупностью социально-экономических связей, действующих внутри сельских территориальных границ. Системные исследования демографии и качества жизни сельского сообщества являются актуальным направлением в социологии села. Один из ключевых элементов качества жизни - это доступность медицинских услуг, что напрямую связано с организацией здравоохранения. Влияние здравоохранения на развитие демографических ресурсов села весьма существенно.
По данным демографов, сокращение численности сельского населения имеет устойчивую тенденцию. Согласно их прогнозам, к середине XXI в. сельское население России уменьшится на 10 - 30% [3, с. 499; 10, р. 29]. По данным Росстата, численность населения, постоянно проживающего в сельской местности, постепенно сокращается начиная с 1995 г., за исключением 2004 г., когда наблюдался его формальный рост на 405 тыс. человек. Однако данный рост произошел механически, за счет чисто технических административнотерриториальных преобразований. Это позволило формально компенсировать уменьшение численности сельского населения за счет естественного и миграционного оттока. В то же время при реальном анализе необходимо рассмотреть изменения численности сельского населения без учета административно-территориальных преобразований в России. Исходя из данного расчета, в 2004 г. численность постоянного сельского населения уменьшилась на 289 тыс. человек. В рамках данного расчета на начало 2006 г. численность постоянного сельского населения составила бы 38,06 млн человек.
В целом с 1990 по 2009 гг. административно-территориальные преобразования тормозили убыль сельского населения гораздо чаще, чем ускоряли ее: в периоды 1991 - 1997 гг., 1999 - 2006 гг., 2008 - 2009 гг. без их учета сельское население России уменьшилось бы на дополнительные 2,1 млн человек и составило бы в 2009 г. немногим более 36 млн человек [3, с. 28].
Сопоставление результатов двух последних всероссийских переписей населения показывает общее сокращение числа населенных пунктов на 1,4%, с 155 289 в 2002 г. до 153 124 в 2010 г.; увеличение количества и удельного веса умирающих сел с населением до 10 человек - соответственно на 18,2% и 6%. Только 12,2% сельских населенных пунктов в 2002 г. и 11,4% в 2010 г. имели постоянное население, превышающее 500 человек [7, с. 96; 10]. Таким образом, статистика переписей демонстрирует не только сокращение сельского населения, но и изменения в его системе расселения, связанные с депопуляцией населенных пунктов.
Статистические данные также свидетельствуют о резком сокращении численности занятого сельского населения: за последние десять лет - на 2,6 млн человек, в том числе более 1 млн - из отраслей материального производства. Доход сельских жителей вообще и безработных в частности резко понизился.
Необходимо отметить, что негативные социальные последствия 1990-х гг. связаны с резким усилением урбанизации, индустриализации, миграции населения, которые сопровождаются ростом напряженности физического труда сельских жителей. Все это приводило к изменениям условий и образа жизнедеятельности селян, что не компенсировалось ни адекватным ростом уровня
жизни, ни инвестициями в социальные системы жизнеобеспечения, научно-организационное совершенствование системы здравоохранения.
В качестве дополнительных побочных негативных аспектов, способствующих сокращению демографических ресурсов сельского сообщества, можно назвать снижение продолжительности жизни и некоторые социокультурные факторы вроде излишнего потребления алкоголя и отказа от профилактических мероприятий медицинского обслуживания. Данные проблемы являются отражением неэффективности государственной политики, направленной на стимулирование процессов демографического развития села. В этой связи необходимо отметить нерациональную структуру инвестиционных капиталовложений в систему сельского здравоохранения. Приоритетный национальный проект «Здоровье» имел два направления - развитие первичной медицинской помощи и обеспечение населения высокотехнологической медицинской помощью. Он не был нацелен на структурные изменения в системе здравоохранения, которые и не произошли [5].
Основные денежные средства в сельское здравоохранение были предусмотрены прежде всего для борьбы с инфекционными заболеваниями. При этом система профилактических мероприятий на селе по предотвращению заболеваний сердечно-сосудистого профиля, хронических заболеваний в целом требует значительных капиталовложений, которых в госбюджете не находилось. В результате утрачивалась функция контроля за состоянием здоровья сельских жителей и понижалась эффективность программных мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья сельского населения.
Правительством Российской Федерации делаются попытки преодолеть негативные демографические тенденции: в частности, государство повышает пособие по уходу за первым ребенком до 1,5 лет с 700 до 1500 руб. в месяц, за вторым - до 3000 руб. в месяц, реализует программу «первичного материнского капитала». В то же время разработанных и принятых программных мероприятий, направленных на материальное стимулирование рождаемости, явно недостаточно: необходимо также улучшение соответствующей инфраструктуры (детских дошкольных учреждений, медицинских и образовательных центров), формирование положительного отношения общества к многодетным семьям и т.д. [2, с. 78 - 84].
Таким образом, важнейшим компонентом демографических ресурсов общества является биологический потенциал, развитие которого осуществляется через обеспечение условий роста рождаемости населения как совокупности будущих носителей потенциального человеческого капитала.
Создание условий для роста биологической основы человеческих ресурсов сельского сообщества представляет собой предпосылку логически обусловленного последующего процесса ее саморазвития. Именно рост биологической основы человеческого потенциала обусловливает необходимость его дальнейшего совершенствования с одновременной адаптацией к тем или иным социально-экономическим условиям жизнедеятельности.
Саморазвитие биологического человеческого потенциала в сельской местности есть результат инвестиций, идущих прежде всего на повышение уровня жизни селян
и их медицинского обслуживания, что и создает условия для совершенствования основных потребностей носителей человеческого потенциала, развития их демографических, физических и отчасти интеллектуально-образовательных характеристик. Поэтому можно констатировать, что развитие демографических ресурсов сельского сообщества России - это результат инвестиционного проектирования, направленного на создание условий для совершенствования основных потребностей сельских жителей. Практическим результатом последнего являются рост рождаемости, снижение смертности, сохранение здоровья, увеличение продолжительности жизни и, как следствие, рост демографических ресурсов сельского сообщества России.
Одним из общепризнанных показателей, косвенно характеризующих уровень здравоохранения, является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Наиболее высоким этот показатель в РФ был в 1986 - 1987 гг., когда в первый и последний раз преодолел планку в 70 лет. После 1987 г. продолжительность жизни в РФ в течение 7 лет снижалась - до 63,9 лет в 1994 г., после чего начала расти, с небольшими отступлениями в 1999 - 2001 гг., достигнув к 2009 г. уровня 68,7 лет.
Описанная динамика показателя продолжительности жизни приблизительно одинакова как в городе, так и в селе, с точностью до года. Потери горожан и сельских жителей к 1994 г. были почти одинаковыми - соответственно 8,9% и 8,7% от продолжительности жизни 1986 г. Но восстановительная тенденция, наметившаяся после 1994 г., в селе проявляется медленнее, чем в городе: в 2009 г. по сравнению с 1994 г. горожане прибавили 8,3%, сельские жители - только 5,7%. Это явилось причиной увеличения разницы в продолжительности жизни между городом и селом: в 2005 - 2009 гг. она составляла 3,8 -3,9% и была самой большой с начала 1960-х гг.
Кроме ожидаемой продолжительности жизни, существует большое количество других медико-демографических показателей, характеризующих систему здравоохранения [6, с. 115 - 133]. Одни из важнейших среди них - показатели смертности: общей и по классам причин [1, с. 34 - 49]. Как и динамика продолжительности жизни, динамика смертности во второй половине 2000-х гг. в РФ хорошая: коэффициент смертности (число умерших на 100 тыс. человек населения) ежегодно снижается на 1 - 3%. Но одновременно с этим разница между городом и селом также углубляется: в середине 1990-х гг. коэффициент смертности в селе был на 14,7% выше, чем в городе, в 2000 г. - на 16,9%, в 2005 г. - на 19,7%. Затем он снизился до 19% и стабилизировался на таком уровне. В 2009 г. по сравнению с 1995 г. коэффициент смертности в городе снизился на 6,5%, в селе - на 2,9%.
Среди классов причин смерти и в городе, и в селе преобладают болезни системы кровообращения, новообразования, внешние причины - всего 81 - 83% от общего числа смертей. В селе реже, чем в городе, происходят смерти от 7 из отслеживаемых 17 классов болезней - от новообразований, болезней кожи, крови, органов пищеварения, мочеполовой, нервной, костномышечной систем; чаще - от болезней системы кровообращения, глаза, уха, органов дыхания, эндокринной системы, инфекционных и паразитарных болезней, внешних причин, психических расстройств, осложнений
во время беременности, симптомов, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях.
Наиболее социально значимыми являются внешние причины смерти. Здесь хотя и наблюдается положительная динамика, но в селе она значительно слабее, чем в городе: за период 1995 - 2009 гг. снижение смертности от внешних причин составило соответственно 17,5% и 39%. Из-за этого разница между городом и селом возросла с 1,5% в 1995 г. до 9,6% в 2000 г. и до 37,3% в 2009 г. Селяне чаще, чем горожане, погибают от ДТП (на 50,3% в 2009 г.), случайных утоплений (на 89,3%), а также от отравлений алкоголем (на 42,2%), убийств (на 31%) и самоубийств (на 98,6%). Смертность от отравлений алкоголем в сельской местности начала снижаться только во второй половине 2000-х гг., от убийств и самоубийств - с середины 2000-х гг. В городе снижение смертности от названных причин началось с конца 1990-х гг.
Среди других причин смерти, которые можно отнести к социально значимым, следует отметить некоторые инфекционные и паразитарные болезни, осложнения во время беременности, родов и послеродового периода, симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях. Инфекционные и паразитарные болезни входят в 6 классов причин смерти, по которым наблюдается рост по сравнению с 1995 г. - к 2009 г. на 16% и по городу, и по селу (выше только от болезней органов пищеварения - на 34,7 - 40,2%). В селе гораздо реже, чем в городе, умирают от вирусного гепатита и от ВИЧ - на 60% и 67%. По этим классам причин наблюдается неправдоподобно большой рост по сравнению с 1995 г., объясняемый, вероятно, усовершенствование технологий лабораторных исследований. Смертность от кишечных инфекций снизилась и в городе, и в селе по сравнению с 1995 г. на 83 - 85%.
Весьма опасное положение с туберкулезом. Эта «болезнь заключенных» в первой половине 2000-х гг. носила характер эпидемии: рост смертности от нее по сравнению с 1995 г. составлял 39% в городе и 62% в селе. Затем последовал спад, но уровень смертности от туберкулеза к 2009 г. был все еще выше, чем в 1995 г.
- на 1% в городе и на 30% в селе. Разница в показателе смертности от туберкулеза по сельской и городской местности росла в течение всех 2000-х гг. (за исключением 2008 г.), в 2009 г. она составляла 28,2%.
Любопытно, что в сельской местности в 3,6 раза чаще, чем в городской, умирают просто от старости, что можно объяснить либо особенным здоровьем селян, либо отсутствием у них привычки или возможности чаще обращаться к врачу.
Выявленная разница в продолжительности жизни и в структуре причин смертности вызвана худшим доступом к медицинским услугам в селе по сравнению с городом, который связан как с более низкими доходами сельских жителей, так и с недостатками и сложностью организации здравоохранения. В сельской местности «потребляют меньше услуг врачей-специалистов не только по заболеваниям, лечение которых требует определенной концентрации ресурсов (хирургия, урология, онкология и пр.), но и по наиболее распространенным заболеваниям, лечение которых должно осуществляться на местах (акушерско-гинекологическая помощь, отоларингология, травматология, неврология, стомато-
♦
♦
логия). Все это является признаком нерациональной организации медицинской помощи. <...> Сохранение такой диспропорции недопустимо не только с точки зрения обеспечения справедливости, но и по экономическим соображениям. Слабость первичного звена и специализированной амбулаторной помощи в малых поселениях является фактором роста затрат в здравоохранении в целом: нехватку врачей-специалистов приходится возмещать наращиванием объемов стационарной помощи» [8].
В рамках настоящей работы была собрана информация о состоянии фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) 32 (из 38) районов Саратовской области. Сплошное обследование охватывало 304 (из 355) сельских поселения области. Всего ФАПов имелось в 727 селах с населением около 360 тыс. человек, что составляло 63,2% от всего сельского населения обследованных районов.
В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 543н от 15.05.2012 г. (приложение 15) приводятся правила организации ФАПа, рекомендуемый список помещений в его структуре и задачи, которые характеризуют назначение ФАПа в качестве «пункта для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах». В приказе отмечается, что «рекомендуемая численность обслуживаемого ФАПом населения составляет от 300 до 700 человек, включая детское население». В то же время в ряде случаев (при низкой плотности населения в регионе, в 3 раза ниже среднероссийской, при наличии водных и других преград, удаленности от ближайшей медицинской организации) «численность обслуживаемого населения может корректироваться». В Саратовской области на ФАП в среднем приходится 783 сельских жителя: в 14 районах из 32 обследованных
- до 700, в 18 - больше 700, в 7 - больше 1000.
Среди задач, перечисленных в приказе, следует отметить обязанность ФАПа не только обеспечивать самостоятельное «лечение неосложненных острых заболеваний, хронических заболеваний и их обострений, других состояний, травм», проводить «различные медицинские, санитарно-гигиенические... мероприятия» и т.д., но и осуществлять направление пациентов в медицинские организации для оказания специализированной врачебной помощи и госпитализацию больных, нуждающихся в оказании стационарной медицинской помощи. Отмеченная задача ФАПа может осуществляться при наличии достаточного финансирования. В исследованиях экспертов говорится, что госпитализация часто проводится за счет больных, что, учитывая более низкий, чем в городе, уровень жизни сельского населения, делает медицинские услуги менее доступными для них [4]. В исследовании отмечается также, что сельские жители вынуждены чаще, чем горожане, обращаться за платной медицинской помощью из-за недоступности квалифицированной бесплатной.
В табл. 1 обследованные районы ранжированы по степени доступности для сельского населения медоб-служивания в ФАПе в режиме шагового доступа. По ее данным можно судить о том, что разброс вокруг среднего значения показателя доступности ФАПа для сельского населения в режиме шагового доступа (63,2%) сильно варьируется по районам области.
Таблица 1
Доля сельского населения района, в котором ФАП находится в режиме шагового доступа,%
Районы Доля
Калининский, Дергачевский, Озинский, Советский, Ал-Гайский 90 и выше
Краснокутский, Краснопартизанский, Балашовский 80 - 89
Федоровский, Лысогорский, Марксовский, Аркадакский 70 - 79
Петровский, Новобурасский, Красноармейский, Ершовский, Питерский, Самойловский, Ртищев-ский, Балаковский, Турковский, Пугачевский 60 - 69
Перелюбский, Ивантеевский, Вольский, Хвалынский, Балтайский 50- 59
Энгельсский, Татищевский, Саратовский, Новоузенский, Базарно-Карабулакский 25 - 49
Центральная районная больница (ЦРБ) является следующим после ФАПа звеном в системе оказания медпомощи сельскому населению. В этой связи доступность ЦРБ становится одним из важнейших элементов системы организации здравоохранения в сельской местности. Рассматривая сеть ФАПов в районе и ЦРБ в райцентре как единую систему оказания первичной медицинской помощи сельскому населению, оценим меру доступности ЦРБ для жителей населенных пунктов, в которых имеется ФАП, на основе «усредненного расстояния» следующим образом: расстояния от каждого населенного пункта с ФАПом до райцентра, взвешенные числом их жителей, суммируются; полученное значение делится на общее число жителей этих населенных пунктов. В табл. 2 обследованные районы ранжированы по степени доступности ЦРБ для среднего жителя района.
Т а б л и ц а 2
Усредненное расстояние до ЦРБ, которое необходимо преодолеть среднему жителю района (из поселков, где имеются ФАПы), км
Районы Расстояние
Питерский, Балтайский до 20
Татищевский, Петровский, Аркадакский, Краснокутский, Ал-Гайский, Балашовский 20 - 24
Советский, Турковский, Ивантеевский, Ртищевский, Новоузенский, Ершовский, Новобурасский, Базарно-Карабулакский, Федоровский 25 - 29
Пугачевский, Марксовский, Калининский, Хвалынский, Балаковский, Красноармейский, Лысогорский, Самойловский 30 - 34
Краснопартизанский, Дергачевский, Саратовский, Озинский 35 - 39
Перелюбский, Вольский, Энгельсский 40 и больше
Можно заметить, что в правобережных районах области доступность ЦРБ, как правило, выше, чем в левобережных. Это связано с особенностями сельского расселения в степном Заволжье: здесь большие по размеру села, большая разреженность населенных пунктов и более низкая плотность населения. В целом же 20,4% обследованного населения живет на расстоянии 1 - 10 км до ЦРБ, а 12,1% - на расстоянии свыше 50 км. Медианное расстояние (т.е. расстояние, которое
преодолевает до половины обследованного населения) составляет чуть больше 20 км.
Таким образом, доступность ЦРБ для сельского населения Саратовской области можно охарактеризовать как среднюю: в указанный норматив (доступность в течение 30 - 40 минут) укладывается 3/4 обследованного сельского населения, в том числе половина успевает добраться за 20 минут (если считать среднюю скорость автомобиля 60 км/ч). В то же время только 21,2% ФАПов области имеют в наличии автотранспорт: это означает, что значительное большинство сельских больных самостоятельно решают задачу своей доставки до ЦРБ.
Итак, необходимость поступательного развития демографических ресурсов сельского сообщества требует совершенствования системы сельского здравоохранения. Недостатки его организации на сегодняшний день являются одной из ключевых причин увеличивающегося разрыва в медико-социальных показателях между городом и селом.
1. Блинова Т.В., Былина С.Г. Социальные детерминанты сокращения смертности населения: типологический анализ // Социология. 2012. № 4.
2. Блинова Т.В., Вяльшина А.А. Потенциал третьих рождений в двухдетных сельских семьях (по результатам прикладного социологического исследования) // Вестник СГСЭУ. 2013. № 1 (45).
3. Демографический ежегодник России. 2010: стат. сб. / Росстат. М., 2010.
4. Доступность медобслуживания / Независимый институт социальной политики. URL: http://www.socpol.ru/publications/ inc&ben/ch5.pdf.
5. Независимый доклад о доступности медицинской помощи для бедных и представителей других уязвимых групп в Российской Федерации / В. В. Власов, К.Д. Данишевский, Е.А. Корны-шева, А.В. Северский. URL: http://www.rspor.ru/mods/news/docs/ VlasovVV.pdf.
6. Прохоров Б.Б. Регионы России на пути в медико-демографическое будущее // Проблемы прогнозирования. 2011. № 1.
7. Российский статистический ежегодник. 2010: стат. сб. / Росстат. М., 2010.
8. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / отв. ред. С.В. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008.
9. World Population Prospects / The 2000 Revision. Highlights. Draft. Doc. № ESA/P/WP.165.28 2001. February.
10. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/ croc/perepis_itogi1612.htm.
УДК 331.101
Ійй» Tarakanova@ssea.runnet.ru
Елена Васильевна Тараканова,
кандидат социологических наук, зав. кафедрой профессионального развития кадров ИДПО, СГСЭУ
ТРУДОВЫЕ РЕСУРСЫ ПОСТИНДУСТРИАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА В КОНТЕКСТЕ КОМПЕТЕНТНОСТНОГО ПОДХОДА
В статье рассматриваются предпосылки внедрения компетентностного подхода в управление трудовыми ресурсами постиндустриального общества, характеризующегося изменениями условий и содержания труда, критериев социальной стратификации общества, ростом потребления. Отмечается специфическая характеристика социума - развитый индивидуализм его членов, характеризующийся исчезновением типического и свободным комбинированием элементов личности и поддерживаемый частно-индивидуалистическим характером труда. В работе использован психологоэкономический подход, выделены два типичных направления реализации имеющейся у индивида свободы выбора: самоактуализация и «бегство от свободы» через поиск зависимостей (в частности, потребительство). Подчеркивается взаимосвязь между всевозрастающим индивидуализмом и поддержанием промышленного производства через расширенное потребление при одновременном сохранении иллюзии свободы выбора индивида. Отмечается противоречие между потребностью экономики в индивидуализированном потребителе и стандартизированном, удобном в управлении работнике. Раскрывается концептуальное содержание компетентностного подхода, которое сводится к упорядочиванию нетипичного, индивидуализированного через выделение базовых личностных качеств, способствующих максимальной эффективности в каждом виде профессиональной деятельности. Предполагается, что внедрение компетентностного подхода в системы менеджмента и образования будет способствовать формированию общества со строгим соответствием личности профессии.
Ключевые слова: индивидуализм, постиндустриальное общество, потребление, трудовые ресурсы, компетенция, компетентностный подход.
Ye.V. Tarakanova
LABOUR RESOURCES IN POSTINDUSTRIAL SOCIETY IN THE CONTEXT OF COMPETENCE APPROACH
The paper considers the prerequisites for implementation of competence-based approach to human resource management in post-industrial society characterized by the changes in the terms and content of labour, criteria of social stratification, growth of consumption. The author focuses on specific characteristics of the society: individualism, disappearance of the
