CC BY
106
терапии при назначении основы любой терапии остеопо-роза — препаратов кальция и витамина I) и, особенно, активной формы витамина Г) при гормонозависимом РА.
Выводы
1. Назначение комбинации Саи витаминов Г) при гормонозависимом РА патогенетически оправдано: улучшает значения' показателей суставного синдрома, усиливает противовоспалительный эффект глкжокортикоидов.
2. Использование активного витамина D для профилактики вторичного остеопороза с коррекцией дозы в соответствии с дозой преднизолона при гормонозависимом РА оказывает положительное влияние на показатели суставного синдрома и лабораторной активности в< )с н ал и тел ь н о го п роцесса.
3. Препараты Са и активного витамина I) должны назначаться в качестве основы для проведения активной базисной и глкжокортикоидной терапии заболевания, особенно, у пациентов с гормонозависимым РА.
Литература
1. Беневоленская Л.П. Руководство но остеопорозу. 2003: 348-354,430-433.
2. Шостак II. Д.. Мурадяпц А.А. Ревматоидный артрит н остеонороз. Русский мед. журнал. 2004; 12 (5): 2Н7.
3. BroschS., Redlich К.. Pietschmann P. Pat hogenesis of ostco|X)rosis in rheumatoid arthritis. Acta Med. Austriaca. 2003; 30 (1): I 5.
4. Ciravaiiese Г. M. Bone destruction in arthrit is. Ann. Rheum. Dis. 2002;61:84-86.
5. Зборовская И. А., СивордоваЛ. E., Варгнна В. II. Влниние активности ревматоидного артрита на развитие вторичного остеопороза. Приложение к журналу "Остеонороз и остеопатии". Российский конгресс но остеопорозу, 20 22 октября 2003. М.: 2003: 123.
6.1'orsblad d Elia 11. I^arsen A. Waltdrand E.el al. Radiographic joint dest ruction in posi menopausal rheumatoid arthritis is si rongly associated with generalized osteoporosis. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62: 617-623.
7. Зоткин К. Г. Глкжокортикостерондный остеонороз при ревматических заболеваниях. В: Беневоленская Л. И. (ред.) Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ: 2003: 430 44 I.
8. RingeJ. Г).. Dorst A.. Faher П. et al. Rheumatol. Int. 2004; 24 (2): 63 70.
9. Scharia S. 11.. Schacht E., Lempert U. G. Altacalcidol versus plain vitamin I) in inflammation induced hone loss. J. Rheumatol. Suppl. 2005; 76: 26-32.
10. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. M.: МПА; 2002: 258.
1 I. Насонов Е.Л. Остеонороз при ревматических заболеваниях. В: Беневоленская Л.И. (ред.) Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ; 2003: 346-362.
12. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в современной медицине. Научно-иракт. ревматология. 2005; 1: 4- 7.
13. Курсевич В.В., РуденкоЭ.В..СтрельчакС.Н.Остеоно|х)ти-ческие де(|х)рмании и переломы позвоночника у больных ревматоидным артритом. I Ioboctu лучевой диагност кн. 2002; 1: 2.
14. Дыдыкнна И. С., Беневоленская Л.И., Га ива Т. И. и др. Глюкокортикондная терапия и переломы у больных ревматоидным артритом. II Российский конгресс но остеопорозу. Ярославль: Литера; 2005: 157-158.
15. Дыдыкнна И. С., Баранова H.A., Маслова К.А., Беневоленская Л.И. Глкжокортиконл-пндуцпрованный остеонороз. Научно-практ. ревматология. 2005; I: 69-75.
16. I lacoiioB Е. Л. Дефицит кальция и витамина I): новые факты и гипотезы. Остеонороз н остеопатии. 1998; 3: 42-47.
17. I lacoiioB Е.Л. Профилактика и лечение глюкокортико-идпого остеопороза: новый взгляд на старую проблему. Русский мед. журнал. 2000; 4: 4-6.
18. Amin S„ üivalley М. P. Siinms R. W.. Felson I). Т. The vole of vitamin I) in corticosteroidoinduced osteoporosis. A Meta-analitic approach. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1740-1751.
19. Баженов A.I I.. 11очепцовС. В., Елисеева Л.В. I кнользова-нне препаратов вптамннаДЗ в комплексной терапии ревматоидного артрита. Мат. 11 съезда терапевтов Удмуртии: "Актуальные вопросы внутренней медицины". Ижевск, 1996: 178 179.
20. Баженов А. II., Трусов В. В. Ревматоидный артрит и остеонороз. Клин. мед. 1998; 7: 15-20.
21. Баженов A. 11.. Плесовская I I.B.. 11люшпна Л.В. Способ лечения ревматоидного артрита. Патент RH № 2268734.
22. Ringe J. D. Vitamin I) deficiency and osteopathies. Osteoporos int. 1998; 8 (suppl. 2): 35-39.
23. Баженов A.I I., Плесовская II. В., Илюшина Л.В. Аутоиммунное воспаление и остеонороз при ревматоидном артрите. Архив Коми филиала КГМА. 2004; 2(1): 5-6.
24 Илюшина Л.В., Плесовская И.В., Баженов А.И. Особенности течения и возможности терапии воспалительного процесса при ревматоидном артрите у больных пожилого возраста. Госпитальный архив. 2005; 3 (1 2): 35 39.
Синдром обструктивного апноэ во сне как медико-социальная проблема
«Нигде не живут такой полной, настоящей жизнью, как во сне». Ф. Тютчев
К).В. Свиряев, Л.С. Коростовцева, Н.Э. Звартау, О.Г1. Ротарь, К.Т. Китая не на, А.Л. Калиикип*, А. О. Кочради
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. H.A. Алмазона Росмедтехнологпй», научно-исследовательский отдел артериальных гипертеизий,
Санкт-Петербург; * Городская клиническая больница .NIL1 83. Москна.
Резюме
В статье приводятся литературные и собственные данные о распространенности синдрома апно:> во сне, нега-тинном влиянии нарушений дыхания во сне на сердечно-сосудистую систему. Рассмотрены некоторые механизмы реализации неблагоприятного воздействия синдрома апноэ во сне на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также приведены наиболее эффективные способы лечения нарушений дыхания но сне.
Ключевые слова: синдром апноэ но сне, артериальная гннертензня, нарушения ритма сердца, Сп11АП-тераипя.
AI'TI М1Л.1Ы1ЛЯ I ИШТТЕПЗПЯ ТОМ I i № I 2008 127
Существует большое количество определении сии и отдавать предпочтение тому или другому определению весьма трудная задача, поэтому следует остановиться на том, что объединяет все эти определения сои это филогенетическое состояние организма являющееся жнзненнонеобходимым, во время которого у трачивается осмысленная связь с внешним миром; безусловно, речь идет о здоровом сне человека 11 3|. Бытует мнение
0 первичности сна как фазы жизненного никла
1 Imchiio процессы, происходящие во время сна способны вызывать те явления н изменения в период бодрствования. причины которых не всегда удается установить, и, поэтому, этиология некоторых заболевании буквально «скрывается под покровом ночи». С другой стороны, именно в период бодрствования происходит формирование причин, оказывающих влияние на стадии сна п происходящие во время сна процессы. Целью настоящего обзора является анализ современного состояния проблемы связи нарушении дыхания во сне, прежде всего, синдрома обструктнвного апноэ во сне (СОЛС) п некоторых сердечно-сосудистых заболеваний артериальной гииертензпи, нарушения ритма, проводимости сердца и метаболизма.
Впервые интерес к СОАС появился после описания в 1889 г. R. Catón клинического случая пациента, у которого после значительной прибавки в весе появилась выраженная дневная сонливость, феномен храпа и остановки дыхания во сне [5]. С тех пор в медицине прочно укрепилось понятие «синдрома Писквика» (по названию романа Ч.Диккенса «Записки Пиквикского Клуба», в котором образ одного из героев совпадал с описанием Catón R.). В 1965 г. Gastaut II. el al. впервые опубликовал статью о синдроме апноэ во сне [(iJ. Широкое обсуждение нарушений дыхания во время сна (НДС) в медицинской периодике начинается с 1970-х годов [7,8). Столь пристальное внимание к этой патологии обусловлено высокой ее распространенностью среди взрослого ения. В крупном, хорошо спланированном, когортном исследовании (the Wisconsin Sleep Cohort Study) НДС были обнаружены у 9% женщин и 24% мужчин |9|. При учете симптомов дневной сонливости встречаемость расстройств дыхания во сне оценивается как 2% среди женщин и 4%среди мужчин 110]. В Российской Федерации распространенность СОЛС составляет от 10% среди женщин до 30% среди мужчин 1111.
С самого начала изучения этой проблемы внимание привлекало частое сочетание СОЛС и сердечно-сосудистой патологии, а также значительно более высокая частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у лиц с СОЛС по сравнению с не имеющими его |7, 12, 13]. В настоящее время признано, что СОЛС является независимым фактором риска артериальной гипертензии (ЛГ) и в большом проценте случаев обусловливает ре.шстентность пациентов к антигииертеизив-пой терапии, что требует проведения патогенетического лечения - СиПЛП-терапии (14|. Некоторые исследователи считают, что СОАС является независимым предиктором ишемической болезни сердца (ИВС) 115]. Доказано 5-кратное увеличение риска развития ИБС, ассоциированное с СОЛС. независимо от возраста, пола, статуса курения, наличия ЛГ и диабета 116]. Имеются данные о большой распространенности СОЛС среди
больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [ 17), с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), и продолжается изучение механизмов, связывающих СОЛС с этими патологическими состояниями.
Внутренние процессы, происходящие в организме во сне, продолжают осуществляться под воздействием иейрогуморальных механизмов, однако, скорость этих процессов также имеет циркадный характер и зависит от фаз сна. В отношении ритма сердца и артериального давления (АД) изменения происходят следующим образом: nREM фаза сна, или стадия медленных волн, у здоровых люден характеризуется повышением тонуса парасимпатической системы п. соответственно, урежением ритма сердца и повышением электрической стабильности сердца, снижение АД. REM-фаза сна, напротив, стадия повышенной симпатической активности, когда происходит подъем АД. учащение ЧСС, что способствует развитию аритмии даже у здоровых людей |7|. Исходя из этого сформировалось представление о том, как реализуется негативное влияние СОАС на сердечно-сосудистую систему. К таким факторам относятся прерывистая гипоксемия и гинеркапнпя, стимуляция хе.морецепторов. значительно повышенная активность симпатической нервной системы п соответствующие.
Основной фактор НДС - снижение тонуса мышц фарингеальной группы при засыпании. Сужение или коллапс возникают в одном или нескольких участках верхних дыхательных путей 118, 19, 20]. Степень нарушения функции, а также места сужения или коллапса определяются нейро-мышечным тонусом, синхронностью сокращения мышц верхних дыхательных путей, а также стадией сна |211. Эпизоды апноэ наиболее часто возникают во время REM стадии сна, так как она характеризуется развитием гипотонии мышц верхних дыхательных путей |22]. Повторные эпизоды обструктивных апноэ ведут к гемодпнампческим реакциям в виде подъемов А/1 и учащению сердечных сокращений обычно через 5-7 секунд после окончания апноэ.
Ключевыми патофизиологическими механизмами, ведущими к гемодинамическим изменениям, являются повышение отрицательного внутри грудного давления на фоне коллапса мышц глотки, гипоксия и частые пробуждения. 11еэффективнме дыхательные движения являются отличительной чертой СОАГС и ведут к повышению отрицательного внутри грудного давления. Отрицательное внутригрудиое давление способствует увеличению венозного возврата, что приводит к повышению конечнодиастолнческого давления правого желудочка и к легочной гипертензии. В то же время, снижение внутрнгрудного давления приводит к повышению трансмурального давления в левом желудочке (ЛЖ) во время систолы и увеличению постнагрузки. Сочетание увеличения постнагрузки и уменьшения предпагрузки ЛЖ ведет к снижению ударного объема и падению АД, что ингибирует активность бароредеито-ров каротидного синуса. Супрессия каротидного синуса исходно ведет к снижению активности симпатической системы, однако гипоксия в конце эпизода апноэ повышает симпатическую активность, и способствует, таким образом, подъему АД и повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС) [23,241. Запаздывание гемодипамп-ческого всплеска по отношению к остановке дыхания
12«
ЛРТНСИАЛЫIАЯ ГИПКРТКПЗИЯ TOM I í V I 2ООН
обусловлено физиологическим расстоянием тока крови между легкими и хеморецепторами. Таким образом, максимальный вазоконстрикторный и хронотропный эффект апноэ-индуцирован ной гипоксии приходится на фазу вентиляции после апноэ. Это увеличивает метаболические потребности в условиях сниженной доставки кислорода |25].
Одним из основных механизмов, связывающим сердечно-сосудистую патологию и СОАС, является активация симпатоадреналовой системы у пациентов с обструктивными апноэ, что подтверждается исследованием функции симпатической системы с помощью сцин-тиграфии миокарда с 12:М- метайодбензилгуанидином 1261. Однако, механизмы, приводящие к гиперактивности симпатической системы не до конца ясны. 11олагают, что активация симпатоадреналовой системы опосредована нарушением хеморефлекторных механизмов, которое, в свою очередь, может быть связано с нарушением в донаминэргической системе |27|. Улиц с СОАС наблюдаю гея следующие изменения функционирования хеморецепторов: в ночное время резко повышается их чувствительность без изменения порогов возбудимости, в то время как у здоровых людей снижается порог без изменений чувствительности |28|. У нормотензивных пациентов с СОАС наблюдается нарушенный ответ симпатической системы и па барорефлекторную регу-ляцпю |29|. Ряд авторов обнаружили десеиситизацию В.,-адренорецепторов у пациентов с СОАС в сравнении с больными без эпизодов апноэ во время сна, что они объясняют следствием повышенной симпатической активности. В го же время на фоне терапии Си ПАП наблюдается повышение чувствительности этой группы адрепорецепторов [30]. Повышение активности симпатической нервной с истемы прямо пропорционально тяжести СОАС [311. Это указывает на вероятную роль гипоксии и гппоксемип и развитии симиатпкотопни. В эксперименте показано, что поддерживаемая в течение 20 минут гипоксия и гиперкаинпя у здоровых людей приводит кувеличеиию мышечной симпатической импуль-сацип на 220% и сохраняется даже после прекращения действия раздражителя. Прерывистое создание условий гипоксии и гиперкапнии также в течение 20 минут вызывает 175%-иое повышение мышечной симпатической активности, сохраняющееся в течение 20 минут после прекращения воздействия. При раздельном изучении влияния гипоксии п гиперкапнии было выявлено, что только гипокспческое воздействие приводит к повышению активности симпатической системы [32|. При подаче 100% кислорода пациентам с СОАС, приводящего к дезактивации хеморецепторов, симпатическая активность значительно снижается |33|. Больные с СОАС имеют повышенные уровни катехоламинов в плазме п моче 134, 35, 36| и допамииа в моче [37]. Повышение уровня норадреналпнаа в плазме крови, ассоциировапое с повышенной симпатической активностью мышечного нерва, не зависит ни от уровня гипоксемии и гиперкапнии. ни от индекса апноэ/гнпопноэ (критерия тяжести СОАС), индекса массы тела и наличия АГ, и сохраняется не только ночью, но и в состоянии покоя в дневное время |2Г>, 34,38. Проведение СиПАП-тераиии приводит к нормализации уровней адреналина и норадрепалина в моче |39|, норадрепалина в плазме крови п в моче 140,30,411.
При этом снижение плазменного уровня норадреналипа на фоне СиПАП-тераиии ассоциировано со снижением ЧСС [30]. Кроме того, СпПАН- терапия способствует большему увеличению клиренса норадрепалина но сравнению с оксигенотерагшей, что привело авторов к выводу об уменьшении симпатической активности почек под действием СиПАП- терапии п большем значении самих апноэ, чем гипоксии в стимуляции симпатической системы |42|.
Согласно последним данным, гипоксия у пациентов с СОАС вызывает диерегуляцию синтеза адипонектина, приводя к снижению его уровня [43], что может увеличивать риск развития ССЗ. В то же время низкий уровень адипонектина в плазме крови, по некоторым данным, связан с повышенной активностью симпатической нервной, доказанной при сциитиграфии с Ш1 -метайодобен-зплгуаиидином (у пациентов с сахарным диабетом тин 2) ]44|. Su mi К. с соавторами обнаружили негативную корреляцию плазменного уровня адипонектина п ЧСС, при этом СиПАП-терапия не оказывала влияния на изменение его уровня (451. В более ранних исследованиях также было выявлено, что низкий уровень адипонектина ассоциирован с большей ЧСС и меньшими размерами частиц, содержащих липопротеипы низкой плотности, у лип с высоким нормальным АД [46]. Эти результаты противоречат исследованию Wölk R. с соавторами, которые выявили повышение уровня адипонектина у пациентов с СОАС, предположив, что это является следствием включения ком пенса горных механизмов для защиты сердечно-сосудистой системы |47|.
/[небаланс вегетативной нервной системы подтверждается данными многочисленных исследований вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с СОАС. Основываясь на изучении ВСР, Aydin M. с соавторами пришли к выводу, что активность парасимпатической системы повышена в ночное время, в то время, как днем преобладает симпатнкотония. Эти изменения вегетативной нервной системы наблюдались и при отсутствии сопутствующей патологии АГ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), подтверждая их связь с СОАС |48|.
До конца 90-х годов прошлого столетия данные эпидемиологических исследований о взаимосвязи СОАГС и артериальной гипертензин были противоречивы. Koskenvtio M. и соавторы, используя опросник по нарушениям дыхания во сне у 7511 жителей Финляндии в возрасте от 40 до (59 лет, обнаружили, что артериальная гипергеизия встречалась у 22% мужчин и 35% женщин. После устранения влияния сопутствующих факторов риска, таких как возраст и индекс массы тела, риск развития артериальной гипертеизии у хранящих пациентов оставался значимым и составлял 1.5 и 2.8 для мужчин п женщин, соответственно [49|. В других эпидемиологических исследованиях было показано, что распространенность СОАГС среди пациентов с артериальной гнпертензией достигает 30-50 %, что достоверно больше но сравнению с сопоставимой по возрас ту и индексу массы тела контрольной группой 150, 511. Данные более поздних экспериментальных п клинических исследований помогли установить независимое влияние СОАГС на развитие артериальной гипертеизии.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЕРТЕМЗИЯ ТОМ 1-1 № 1 2008
129
Так. н эксперименте па собаках было показано, что повторная окклюзия верхних дыхательных путей ночыо приводит к развитию А Г и течение дня [52|. При проведении суточного моннторирования АД у 45 пациентов с СОАГС п 45 сопоставимых по возрасту, полу и массе тела пациентов контрольной группы, было показано, что у больных с нарушениями дыхания во сне наблюдается значительно более высокий уровень диастол и чес кого артериального давления в течение дня и ночи и систолического артериального давления ночью |53|. Результаты Sleep I leart I lealt Ii Study продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем артериального давления. 1>о-леетого, распространеностьартериальной гпиертепзии (определяемой но уровню артериального давления более 140/90 или использованию антнгииертензпвиых препаратов) увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАГС. Мри этом взаимосвязь артериальной гипертензии п СОАГС сохраняется при устранении влияний таких сопутствующих факторов как возраст и индекс массы тела |541.
Показано, что у пациентов с СОАС даже при отсутствии АГ отмечается повышение активации ре-нин-ангиотензни-альдостероновой системы (РАС), в частности, обусловленное нарушением метаболизма патриуретпчеекпх пептидов, нормализующимся при проведении Cnl 1 AI 1-терапии |55,56|. Kita 11.с коллегами обнаружили увеличение уровней и мозгового (МIIII), и нредеердного(111 III) улице СОАГС, ассоциированное с длительностью эпизодов апноэ и сопровождающееся повышением АД, нивелированное на фоне СиПАП-терапии |57|. Tasci S. выявили значимое снижение содержания МНИ после проведения Сп1 IAII-тсраппп как у нормотензивпых, так и у гппертензивных больных СОАГС, хотя изначальный уровень MIIII достоверно не отличался от контрольной группы больных без 11ДС |58|. Это может отчасти объяснить благоприятный :><(>-фект СиПАП-терапии на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с 11ДС. Однако, не все авторы признают связь уровней MIHI с СОАГС [59,60,61].
Помимо этого, доказано, что наличие СОАС ассоциировано с более высокими показателями ок-сидативного стресса |(>2, и повышенными уровнями маркеров воспалительного ответа, в частности с концентрацией С-реактивиого белка, TNF-a, IL-6, ICAM-1 |63|. что может играть важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболевании. К механизмам, приводящим к повышению воспалительного ответа у больных с СОАС, можно отнести следующие факторы. Во-первых, это дисбаланс вегетативной нервной системы, со значительно повышенной симпатической активностью. Во-вторых, в ответ на гипоксию и десатурацию крови может происходить увеличение уровней воспалительных цптокинов |62|. Также оно может быть связано с локальным воспалительным процессом в верхних дыхательных путях мягком небе, гортани. Наконец, связь обструктпвных НДС с ожирением в настоящее время мало у кого вызывает сомнения, а повышение уровней цптокинов у лип с индексом массы тела более 30 кг/м-описапо во многих исследованиях 164, 65|,
Кще одним гуморальным фактором, роль которого в развитии сердечно-сосудистой патологии доказана, является гомоцистепи. В то же время данные об уровне гомоцистенна улице СОАС достаточно противоречивы. Так, Lavie L. с соавторами выявили повышение уровня гомоцистенна только у лиц с СОАС в сочетании с ИБС |66|. а в исследовании Can М. наличие «изолированного» СОАС, без сопутствующих кардноваскулярных заболеваний, ассоциировалось с повышением и гомоцистенна, н С-реактпвного белка |67]. Проведение Cull АП-терапии приводило ксниженпю гомоцистеннемии на 30% у небольшой группы людей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией |68). В то же время, по данным других авторов, не было выявлено различий в уровне гомоциетеппемии у лице СОАС посравнениюс контрольной группой ни до. пи после СиПАП-терапии. [69,70J.
Таким образом, развивающиеся при СОАС гипоксия, гииоксемпя и гиперкапния приводят к стимуляции пе-рн(|)еричеекп.\ хеморецен'горов. чувствительность которых изменена при НДС. что усиливает симпатическую активацию. Кроме этого, мпкропробуждения, которыми заканчивается каждый эпизод апноэ, сами по себе могут способствовать повышению активности симпатической нервной системы (CMC), запуская центральные механизмы. Активизируется РАС. замыкая порочный круг и усугубляя пшерактпвацию СПС. Повышению активности симпатической системы способствует и час-го сопутствующее ожирение. В результате повышается ЧСС, изменяется вариабельность сердечного ритма, провоцируется дестабилизация электрической активности миокарда, что имеет негативные последствия.
С другой стороны, обструкция верхних дыхательных пу тей при СОАС сопровождается процессами, каждому из которых, по мнению разных исследова телей, отводится большее значение в активации парасимпатической нервной системы: 1) сохраняющимся потоком импульсов центральной нервной системы 1711; 2) стимуляцией мехапорецепторов в ответ на возрастающие усилия вдоха |72|; 3) резким снижением внутригрудного давления вследствие продолжающихся дыхательных движениях |73|: 4) развитием гипоксемпп |74, 751. Большинство авторов сходятся во мнении, что появление п степень брадпкардпп при эпизодах апноэ зависит от степени гииоксемпи, приводящей к стимуляции периферических хеморецепторов 174. 70, 771. Этот эффект можно наблюдать и при произвольной задержке дыхания, в результате которой снижается содержание кислорода в крови. Возможно, так проявляется защитный механизм, позволяющий сохранить в миокарде запасы кислорода |78|. В исследовании, опубликованном еще в 1982 г., авторы наблюдали урежение ритма в 95% случаев из 3070 зарегистрированных остановок дыхания, вне зависимости от типа апноэ (обетруктивного, центрального или смешанного). При снижении степени гипоксемпп за счет окспгенотерапии удавалось значимо уменьшить или совсем устранитьбрадикардию [77|. 11зэтого можно сделать вывод, что гипоксия, приводящая к развитию гипоксемпп, оказывая влияние на хеморецепторы, может иметь значение в развитии брадиаритмий |76]. Однако наличия одной гииоксемпи, по-видимому, недостаточно для снижения ЧСС: при снижении содержания кислоро-
130 АРТЕРИАЛЬНАЯ IППНРТКНЗИЯ TOM 11 № I 2008
да в крови во время сна. не сопровождающегося эпизодами апноэ, урежения ритма сердца не происходит, напротив, развивается тахикардия. В эксперименте с участием пациентов с СОАС было показано, что брадикардия развивается во время пробы Мюллера вне зависимости от ее длительности и наличия гипоксемми. 11аблк>даемые у пациентов с СОАС дыхательные движения при окклюзии верхних дыхательных путей, воспроизводимые в пробе Мюллера, приводят к снижению внутригрудного давления до 80 см вод. ст. п менее, что сопровождается притоком крови к грудной клетке, возрастанием венозного возврата и, естественно, брадикардией.
Описанные наблюдения позволили авторам сделать вывод, чтобрадиаритмии связаны не только со стимуляцией хеморецепторов каротидиого синуса, но, в первую очередь, с повышением тонуса вагуса в ответ на форсированную активность дыхательной мускулатуры |72|.
Эти выводы подтверждаются результатами исследований Tilkian и Guilleminaiilt, которые наблюдали прекращение синусовой брадикардии и предотвращение асистолии в ночное время у лиц с СОАС на фоне введения атропина, не оказывающего влияние на апноэ, а у одного пациента введение М-холииолитика сопровождалось даже развитием синусовой тахикардии |79|. Это свидетельствует в пользу отсутствия структурных нарушений проводящем"! системы сердца, что нашло подтверждение и в работе Si niant irakis H. с соавторами |80|, nGrimm W. с соавторами |811, выявившими нормальные показатели электрофизиологического исследования у лице СОАС п брадиаритмиями.
О преимущественном влиянии парасимпатической активности при гипоксемии на изменение ритма сердца указывают наблюдения за пациентами после трансплантации сердца, у которых, по-видимому, вследствие денервации сердца отсутствовало какое-либо изменение ЧСС даже при снижении сатурации менее 60% |82|.
IIomhmo повышения отрицательного внутригрудного давления и стимуляции механорецепторов грудной клетки во время продолжающихся и нарастающих дыхательных усилиях при закрытых верхних дыхательных путях, в увеличении вагусного тонуса может играть роль нарушение барорефлекторных механизмов, особенно у пациентов с СОАС и АГ или XCI1 125, 83|. Изменение барорефлексов у пациентов с СОАС может быть адаптивной реакцией в ответ на перепады АД и сатурации крови при остановках дыхания во сне |84 |.
Помимо указанных факторов, имеются указание на возможное влияние в развитии брадикардии раздражения механорецепторов глотки |85| и повышения концентрации аденозпновых нуклеотидов в крови (вследствие гипоксемии) |8(i|.
Продолжающиеся усилия дыхательной мускулатуры п движения грудной клетки при обструкции верхних дыхательных путей и отсутствии поступления воздуха в легкие приводят к выраженным перепадам внутригрудного давления и, в результате, к изменению напряжения миокарда и растяжению стенок камер сердца, а в дальнейшем к изменениям их размеров. В частности, увеличение объема правого предсердия доказано даже при легких формах СОАС |87|. Тесная положительная связь между величиной 11АГ и сатурацией крови <70"<> и увеличением размеров правого желудочка и утолщением
межжелудочковой перегородки, а также нарушение дна-столической функции обоих желудочков были выявлены Shivalkar В. с коллегами |88|. Выраженность диастол и-ческой дисфункции ассоциирована с тяжестью СОАС |89|, а проведение СиПАП-терапии в течение 6 месяцев сопровождалось значимым улучшением структурных н фун кционалы I ых показателeii 1881.
Структурные изменения могут способствовать развитию аритмий, активируя ионные каналы, реагирующие на механическое растяжение предсердий |90|. Исследования, в пос вященные структурным изменениям были сделаны Hedner и сто коллегами в 1990 году при сравнении 61 пациента с СОАГС и 61 субъекта контрольной группы. По результатам ИММЛЖбыл на 1.) о выше среди нормотензивных пациентов с СОАГС но сравнению с нормогензивными пациентами контрольной группы, сопоставимых по массе тела. Существенным недостатком исследования является небольшое количество пациентов, подвергшихся иолнеомнографпи (10 пациентов), что снижает достоверность полученных данных |911
Спустя несколько лет Noda Л. et al не только продемонстрировали преобладание ГЛЖ у пациентов с СОАГС, нон предположили зависимость степени ГЛЖ от тяжести обструктивных нарушений дыхания. При обследовании 51 пациента с СОАГС около 50% пациентов имели ГЛЖ при ИАГболее 20/час и 21.4% при НАГ менее 20/час |92|. Однако в это же время Davieset al не обнаружили значимо!! разницы индекса массы миокарда ЛЖ при сравнении 19 пациентов с СОАГС, 19 храпящих без остановок дыхания и 38 контрольных субъектов, сопоставимых но возрасту, иолу и массе тела |93|.
Таким образом, к настоящему времени накоплено большое количество доказательств негативного влияния СОАС на сердечно-сосудистых прогноза. Более того, устранение этого доказанного фактора риска сердечнососудистых заболеваний при помощи патогенетически обоснованной СиПАП-терапии позволяет с низить заболеваемость и смертность, а также улучшить качество сна it жизни.
Литература
1. Кональ.шн В.М. Природа сна. Природа. - 1998, №8,-С.172 179.
2. Вейн A.M. Синдром апноа во сие и другие расстройства дыхания, сим.tannine со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: 2002.
.4. Lugarcsi К, Bcrti Ceroni (i. Pazzaglia P. Some criteria tor the definition of normal sleep in man. Riv Sper I'reniatr Med Leg Alien Ment. 1969:93(3>:610 631.
1. П:>рн Н.Я."Сон и его лначение", Петроград. If)2.'l.
5. Lavic P.Who was the first to use the term Pickwickian in connection w it h sleepy patients? I listorv of sleep apnoea syndrome. Sleep Med Rev. 2008; 12( I ):5 17.
(j. (jastant II. Tassinari CA, Duron B. Polvgraphic study of diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) cpisodal manifestations of Pickwick syndrome.Rev Neurol (Paris). 1965;112(6):568 79.
7. Beiin A.M. Синдром анно.» no сне и другие расстройства дыхания, спяланпые со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: 2002.
8. Lavie P.Who was the first to use the term Pickwickian in connect ion with sleepy pat ients? 11 istorv of sleep apnoea syndrome. Sleep Med Rev. 200«: 12( I ):5 17.
АРТЕРИАЛЬНАЯ П111ЕРТНН311Я TOM 14 .V I 200« 131
9. Tcrrv Young, Mari Palta, Jerome Dempsey. James Skatrud, Steven Weber, and Safwan Badr. The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged Adults. The New Eng J Med. 1993; 328 (17): 1230 1235.
10. Young T. Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Aid J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1217 1239.
11. Ротарь О.П., Свиряев К).В.. Звартау 11.Э. н др. Распространенность синдрома апиоэ/гииопно:) во сне среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Бюлл. научн.-исслед. ин-та кардиологии им. В.А. Алмазова. - 2004. - T.II, №1. - С.91 94;
12. Marin JM. Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365(9464)': 1046-1053.
13. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E. Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL. Sahadevan J, Redline S; Sleep Heart Health Study. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173(8):910-916.
14.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. H.J 2007, 28.: 1462-1536.
15. LattimoreJD, Celermajer DS. Wilcox I. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003:41(9): 1429 37.
16. Peker Y. Carlson J, HednerJ. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up. Eur Respir J. 2006;28(3):596-602;
17. NeauJP, PaquereauJ, MeuriceJC, Chavagnat JJ, Gil R. Stroke and sleep apnoea: cause or consequence? Sleep Med Rev. 2002;6(6):457-69.
18. Shepard J.W., Thawley S.E. Localization of upper airway collapse during sleep in patients with obstructive sleep apnea. Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - V. 111. P. 1350 1355;
19. Hudgcl D.W. Mechanisms of obstructive sleep арпеаю Chest. 1992;101:541-549;
20. Bonsignore M.R., Marrone O., Insalaco G. et al. The cardiovascular effects of obstructive sleep apnoeas: analysis of pathogenic inechanisms.Eur. Respir. J 1994:17: 786-805.
21. Sullivan C.E., Issa E.G. Obstructive sleep apnea. Clin. Chest Med 1985; 6:633-650.
22. Strollo PJJr, Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 1996;334(2):99 104.
23. Parker J .et al Acute and chronic effects of airway obst ruct ion on canine left ventricular performance. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160:1888 1896.
24.Tkacova R., Rankin F., Fitzgerald F„ FlorasJ., Bradley T. Effects of continuos positive airway pressure on obstructive sleep apnea and left ventricular afterload in patients with heart failure. Circulation. 1998;98:.2269-2275.
25. Somers V., Dyken M„ Clary M., Abbuod F. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J. Clin. Invest. -1995. -Vol.96. - P. 1897 1904;
26. Olmetti F, La Rovere MT, Robbi E, Taurino AE, Fanfulla F. Nocturnal cardiac arrhythmia in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2007 Nov 15: [ Epub ahead of print |.
27. Osanai S. Akiba Y. Fujiuchi S, Nakano II, Matsumoto II. Ohsaki V, Kikuchi K. Depression of peripheral chemosensitivity by a dopaminergic mechanism in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J. 1999; 13(2):418-423.
28. Mahamed S. Hanlv PJ. Gabor J, Beecroft J. Duffin J. Overnight changes of chemoreflex control in obstructive sleep apnoea patients. Respir Phvsiol Neurobiol. 2005; 146(2-3):279 290.
29. Narkiewicz K, Pesek CA, Kato M, Phillips BG, Davison DE, Somers VK. Baroreflex control of sympathetic nerve activity and heart rate in obstructive sleep apnea. Hypertension. 1998;32(6):1039-1043.
132 АРТЕРИАЛЬНАЯ П1ПЕРТКН.ШЯ TOM 14 № I 2008
30. Ziegler MG, Mills PJ. LoredoJS, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Effect of continuous positive airway pressure and placebo treatment on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2001;120(3):887-893.
31. Звартау Н.Э. Метаболичесике и нейрогуморальные изменения у больных с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктнвногоапноэ/гипопноэ во сне. Автореф. дне. - 2005. - с. 18.
32. Foster GE, Poulin MJ, Hanlv PJ. Intermittent hypoxia and vascular function: implications for obstructive sleep apnoea. Exp Physiol. 2007;92( 1 ):51 -65.
33. Shamsuzzaman AS. Gersh BJ. Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA. 2003;290(14): 1906 1914.
34. Bonanni E, Pasquali L, Manca ML, Maestri M, Frontera С, Fabbrini M, Berrettini S, Zucchelli G, Siciliano G, Murri L. Lactate production and catecholamine profile during aerobic exercise in normotensive OSAS patients. Sleep Med. 2004;5(2):137-145.
35.de Bruyne MC, Hoes AW, KorsJA. Hofman A, van Bemmel JH, Grobbee DE. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam Study. Circulation. 1998;97(5):467 -72;
36. Makino S, Iwata M, Fujiwara M. Ike S, Tateyama H. A case of sleep apnea syndrome manifesting severe hypertension with high plasma norepinephrine levels. EndocrJ. 2006;53(3):363-9:
37. Alonso-Fernández A. García-Río F, Racionero MA, Pino JM, Ortuco F. Martinez I, VillamorJ. Cardiac rhyt hm disturbances and ST-segment depression episodes in patients with obstructive sleep apnea-hvpopnea syndrome and its mechanisms. Chest. 2005; 127(1): 15-22;
38. CarlsonJT, HednerJ. Elam M, Ejnell H. SellgrenJ. Wallin BG. Augmented resting sympathetic activity in awake patients with obstructive sleep apnea. Chest. 1999; 103(6): 1763-8;
39. Sukcgawa M, Noda A, Sugiura T, Nakata S, Yoshizaki S, Soga T, Yasuda Y, Iwayama N, Nakai S, Koike Y. Assessment of continuous positive airway pressure treatment in obstructive sleep apnea syndrome using 24-hour urinary catecholamines. Clin Cardiol. 2005:28(11):519-22;
40.1 leitmannj. Ehlenz K, Penzel T. Becker 11F. Grote L. Voigt KH. Peter JH, Vogelmeier C. Sympathetic activity is reduced by nCPAP in hypertensive obstructive sleep apnoea patients. Eur Respir J. 2004;23(2):255-262.
41. Bratel T, Wennlund A. Carlstróm K. Pituitary reactivity, androgens and catecholamines in obstructive sleep apnoea. Effects of continuous positive airway pressure treatment (CPAP). Respir Med. 1999:93(1 ):1 7.
42. Mills PJ. Kennedy BP, LoredoJS, Dimsdale JE, Ziegler MG. Effects of nasal continuous positive airway pressure and oxygen supplementation on norepinephrine kinetics and cardiovascular responses in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol. 2006; 100( 1 ):343-348.
43. Nakagawa Y, Kishida K, Kihara S, Sonoda M, Hirata A, Yasui A. Nishizavva H, Nakamura T, Yoshida R, Shimomura I. Funahashi T. Nocturnal reduction in circulating adiponectin concentrations related to hypoxic stress in severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008. (Abstract).
44. Takahashi N. Anan F, Nakagawa M, Yufu K, Shinohara T, Tsubone T, Goto K. Masaki T. Katsuragi I. Tanaka K, Kakuma T, Нага M, Saikawa T, Yoshimatsu H. Hypoadiponectinemia in type 2 diabetes mellitus in men is associated with sympathetic overactivity as evaluated bv cardiac 1231-metaiodobenzylguanidine scintigraphy. Metabolism. 2007;56(7):919-924.
45. Sum i К, Chin К, Takahashi К, Nakamura Т, Matsumoto II, N i i m i A. Mishima M. Effect of nCPAP therapy on heart rate in patients with obstructive sleep apnoea-hypopnoea. JM. 2006;99(8 ):545 -553.
46. Kazumi T, Kawaguchi A, Hirano T, Yoshino G. Serum adiponect in is associated with high-density lipoprotein cholesterol, triglycerides, and low-density lipoprotein particle size in young healthy men. Metabolism. 2004;53(5):589-593.
47. Wölk R, Svatikova A. Nelson CA, Garni AS, Govender K, Winnicki M. Soiners VK. Plasma levels of adiponectin, a novel adipocvte-derived hormone, in sleep apnea. Ohes Res. 200513(1): 186-190.
48. Aydin M. Alt in R. Ozeren A. Karl L, Bilge M, Unalacak M. Cardiac autonomic activity in obstructive sleep apnea: time-dependent and spectral analysis of heart rate variability using 24-hour Holter electrocardiograms. Tex Heart Inst J. 2004:31(2): 132-136.
49. Koskenvuo M„ Kaprio J., Partinen M. et al. Snoring as arisk factor for hypertension and angina pectoris. Lancet 1985:1: 893-896.
50. Kales A., Cadieuw R.G. et al. Sleep apnea in a hypertensive population. Lancet. 1984:2: 1005-1008.
51. Fletcher E.C., DeBehnke R.D., Lovoi M.S. et al. Undiagnosed sleep apnea in patients vviih essential hypertension .Ann. Intern. Med. 1985;103:190-195.
52. Kimoff RJ, Brooks I). Horner RL. Kozar LF, Render-Teixeira CL. Champagne V, Mayer P, Phillipson EA. Ventilatory and arousal responses to hypoxia and hvpercapnia in a canine model of obstructive sleep apnea. Am J RespirCrit Care Med. 1997:56(3 Pt 1 ):886-94;
53. Davies C.W., Crosby J.H.. Mullins R.L. et al. Case-control study of 24hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and normal matched control subjects. Thorax. 2000: 55:736 740.
54. Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K. et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep 11 cart I Iealth St udy //JAMA. 2000;283:1829-1836.
55. Baruzzi A, Riva R. Cirignotta F, Zucconi M, Cappelli M, Lugaresi E. Atrial natriuretic peptide and catecholamines in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1991;14(1):83 86.
56. Lin CC.Tsan KW, Lin CY. Plasma levels of at rial natriuretic factor in moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1993; 16( 1 ):37 39.
57. Kiia H.Ohi M.Chin K.NoguchiTOtsukaN.TsuboiT, Itoh I I.Nakao K. Kuno K. The nocturnal secretion of cardiac natriurct ic peptides during obstructive sleep apnoea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure. J Sleep Res. 1998;7(3): 199 207.
58. Tase i S, Manka R. Scholtvssek S. Lentini S, Troatz C", Stoffel-Wagner B. Lüderitz B. NT-pro-BNP in obstructive sleep apnea syndrome is decreased bv nasal cont inuous positive airw ay pressure. Clin Res Cardiol. 2006;95( 1 ):23-30.
59. Hühner RH, El Mokhtari NE. Freitag S. Rausche T. Göder R. Tiroke A, Lins M. Simon R. Bewig B. NT-proBNP is not elevated in patients with obstructive sleep apnoea. Respir Med. 2008:102(1): 134-142.
60. Maeder MT. Ammann P. Rickli II. Schoch OD. Körte W. Hürnv C, Myers J. Münzer T. N-terminal pro-B-tvpe natriuretic pept ide and functional capacity in pat ients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2008; 12( i ):7-16.
61. Vartany E, Imevbore M, O'Malley M. Manfredi C, Pasquarella C, Scinto L, Fine J. N-terminal pro-brain natriuretic peptide for detection of cardiovascular stress in patients with obstructive sleep apnea syndrome. J Sleep Res. 2006:15(4 ):424-429.
62. Foster GE, Poulin MJ, Hanlv PJ. Intermittent hypoxia and vascular function: implications for obstructive sleep apnoea. Exp Physiol. 2007;92(1):51-65.
63. Mills PJ, DimsdaleJE. Sleep apnea: a model for studying cytokines, sleep, and sleep disruption. Brain Behav Immun. 2004:18(4):298-303.
64. Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inllammation, and cardiovascular disease. Cire Res. 200S;96(9):939-949.
65. Lau DC, Dhillon B, Yan II. Szmitko PE. Verma S. Adipokines: molecular links between obesity and atheroslcerosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005:288(5): II2031-204.;
66. Lavie L, Perelman A, Lavic P.Plasma homocysteine levels in obstruct ive sleep apnea: association wit h cardiovascular morbidity. Chest. 2001:120(3):900-908.
67. Can M, Ayikgoz S, Mungan G, Bayraktaroplu T, Ko^ak E, GUven B, Demirtas S. Serum cardiovascular risk factors in obstructive sleep apnea. Chest. 2006 Feb;l 29(2):233-237.
68. Jordan W, Berger C, Cohrs S. Rodenbeck A, Mayer G, Niedmann PI), von Ahsen N, Riither E, Kornhuber J, Bleich S. CPAP-therapy effectively lowers serum homocysteine in obst ruct ive sleep apnea syndrome. J Neural Transm. 2004:111(6):683-689.
69. Rubinsztajn R. Kumor M, Byskiniewicz K, Chazan R. The influence of 3 weeks therapy with continuous positive airway pressure on serum leptin and homocysteine concentration in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Pneumonol Alergol Pol. 2006:74(1 ):63-7;
70. Svatikova A, Wolk R. Magera MJ. Shamsuzzaman AS, Phillips BG, Soiners VK. Plasma homocysteine in obstruct ive sleep apnoea. Eur Heart J. 2004:25(15): 1325-1239.
71. Spictizza L, Bernardi L, Calciati A, Di Maria GU. Autonomic modulation of heart rate during obst ruct ive versus central apneas in patients with sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167(6):902-910.
72. Hanlv PJ, George CF, Millar TW, Kryger MIL Heart rate response to breath-hold, valsalva and Mueller maneuvers in obst ruct ive sleep apnea. Chest. 1989:95(4 ):735-739.
73. Spicuzza L, Bernardi L, Calciati A, Di Maria GU. Autonomic modulation of heart rate during obstructive versus central apneas in patients with sleep-disordered breathing. Am J RespirCrit Care Med. 2003; 167(6):902-910.
74. Guilleminault C. Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol. 1983;52(5):490-494.
75. Shepard JW Jr. Cardiopulmonary consequences of obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc. 1990:65(9): 1250-9;
76. Tafil-Klawe M. Thiele AE, Raschke F. Mayer J. Peter JH. von Wichert W. Peripheral chemoreceptor reflex in obstructive sleep apnea patients; a relationship between ventilatory response to hypoxia and nocturnal bradycardia during apnea events. Pneumologie. 1991:45 Suppl 1:309-11;
77. Zwillich C. Devlin T. White I). Douglas N. Weil J. Martin R. Bradycardia duringsleep apnea. Characteristics and mechanism. J Clin Invest. 1982:69(6): 1286-1292.
78. Shepard JW Jr. Cardiopulmonary consequences of obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc. 1990 Sep;65(9): 1250-9;
79. Tilkian AG, Guilleminault C, Schroeder JS, Lehrman KL, Simmons FB, Dement WC. Sleep-induced apnea syndrome. Prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy. Am J Med. 1977 Sep;63(3):348-58;
80. Simantirakis EN, Schiza SI. Marketou ME, Chrysostomakis SI, Chlouverakis GL Klapsinos NC, Siafakas NS, Vardas PE. Severe bradvarrhythmias in patients with sleep apnoea: the effect of continuous positive airway pressure treatment: a long-term evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J. 2004:25(12): 1070-1076.
81. Grimm W, Hoffmann J. Kohler U, Heitmann J, Peter |ll, Von Wichert P, Maisch B. Invasive electrophysiological evaluat ion of patients with sleep apnoea-associated ventricular asystole-methods and preliminary results. J Sleep Res. 1995;4(S1): 160-165.
82. Madden BP, Shenoy V, Dalrymple-Hay M, Griffiths T, Millard J. Backhouse L, Clarke J, Murdav A. Absence of bradvcardic response to apnea and hypoxia in heart transplant recipients with obst ruct ive sleep apnea.) Heart Lung Transplant. 1997; 16(4 ):394-397.
83. Ryan S. Ward S. Heneghan C, McNicholas WT. Predictors of decreased spontaneous baroreflex sensitivity in obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2007:131(4):! 100-1 i 17.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГППЕРТЕНЗМЯ TOM \i N« I 2008 133
84. Carlson.|T. HednerJA, Scllgren J, Elam M. Wallin BG. Depressed baroreflex sensitivity in patients with obstructive sleep apnea. Am J RespirCrit Care Med. 1996 Nov; 154(5): 1490-6;
85. Andreas S, llajak G, von Breska B, Riither E. Kreuzer II. Changes in heart rate during obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1992 Jul;5(7):853-7;
86. Eindley LJ. Boykin M, Fallon T. Belardinelli I.. Plasma adenosine and hypoxemia in patients with sleep apnea. J Appl Physiol. 1988 Feb;64(2):556-561;
87. Ерошима B.A. Значение СОЛ С н развитии сердечнососудистых поражений. Автореф. дне. М. -2000. - С.42;
88. Shivalkar В, Van de Heyning С, Kerremans М. Rinkevich I), Verbraecken J. I)e Backer W, Vrints C. Obstructive sleep apnea syndrome; more insights on structural and functional cardiac alterations, and t he effects of t realment with continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol. 2006;47: 1433-1439.
89. Fung J W, Li TS, Chov DK, Yip GW. Ко FW, Sanderson JE, llni DS. Severe obstructive sleep apnea is associated with left ventricular diastolic dysfunction. Chest. 2002;121(2):422 429.
90. Kanagala R. Murali NS, Friedman PA, Ammash NM.Gersh BJ, Ballman KV, Shamsuzzaman AS. Somers VK. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation. 2003;107(20):2589-2594.
91. HednerJ., Ejnell ll.Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnea .J. Hypertens. - 1990. Vol.8. - P.941-946;
92. Nöda A., Okada Т.. Yasuma F., Nakashima N.,Yokota M. Cardiac hypertrophy in obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 1995;107:1538-1544.
93. Da vies R. CrosbyJ., Pmt hero A., StradlingJ.. Ambulatory blood pressure and left ventricular hypertrophy in subjects with untreated obstructive sleep apnea and snoring, compared with matched control subjects, and their response to treatment. Clin. Sei 1994:86:417-424.
Длительность артериальной гипертензии и факторы риска инсульта
Е.Г. Шацкая, М.А. Карпенко, В.Н. Солнцев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови н эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехпологпй, Санкт-Петербургский государственный университет. Сапкт-Петербург
Резюме
В исследовании сделана попытка изучения риска развития инсульта п соотношения параметров гемодинамики и метаболического статуса у больных с артериальной гипертензией (АГ), осложненной инсультом, в зависимости от длительности и особенностей течения АГ. Выявлены отличия основных факторов риска развития инсульта у больных с различной продолжительностью АГ: у больных с коротким «допнеультным» анамнезом АГ (до 4-х лет) риск развития инсульта обусловлен, прежде всего, состоянием гемостаза, а у больных с длительной «доипсультиой» АГ риск развития ОНМК в наибольшей степени ассоциируется с ремодел пропан нем сердца и сосудов, уровнем ночного диастолнческого АД и линпдным метаболизмом.
Ключевые слова: артериальная гипертензии, продолжительность, инсульт.
Для проведения первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у больных с артериальной гипертензией (АГ) необходимо иметь четкое представлен не об основных факторах риска и возможностях купирования их негативного влияния. 11е исключено, что у больных имеющих разную продолжительность АГ. основные факторы риска могут различаться.
В нашем исследовании мы попытались изучить риск развития инсульта п соотношение параметров гемодинамики и метаболического статуса у больных с АГ, осложненной инсультом, в зависимости от длительности и особенностей течения АГ.
Материалы и методы
В исследование были включены 41 больной АГ I III степени, впервые перенесших ОНМК (14 женщин п 27 мужчин, средний возраст 57,9 лет). Критериями отбора являлись: наличие OHM К и АГ I -111 степени, отсутствие признаков вторичной АГ и тяжелых сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам проведено комплексное клиипко-лабораторпое и инструментальное обследование. Сбор
жалоб, анамнеза, исследование объективного статуса проводились в день поступления. Мри сборе анамнеза у пациентов выясняли общую продолжительность АГ, т.е. время от момента манифестации АГ до развития инсульта п продолжительность стойкой АГ — время от установления стабильно высокого АГ до развития ОНМК.
Общеклиническпе анализы крови и мочи, биохимические анализы выполнены в первые два дня госпитализации. Биохимические показатели крови исследовались на анализаторе «Spectrum» фирмы «Abbott Seties II Reagent США». Уровень альбуминов мочи определяли методом конкурентного ингпбирования (EL1SA) с заменой антител на рекомбинаптный альбумин-связыва-ющий ренепторный белок (Гупалова Т.В. с соавт., 1992). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кегле.
11нструментальные исследования выполняли в течение первых двух педель от развития OIIMK. Суточное монпторнрование АД проводилось с помощью монитора АД TONOPORT V (PAR Medizintechnic GmbH, Berlin). Эхокардпографическое исследование — на ультразвуковой системе Cypress™ корпорации Acuson
134
лрткрпалы 1АЯ пшкрткнзпятом мм 12008
