CC BY
14
УДК 616.34-008.314.4:616.36-002.1 doi.org:10.31684/2541-8475.2019.2(14).70-73
СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, г. Рязань Карасева Е.А., Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Агеева К.А.
У больных острыми вирусными гепатитами А и В в клинической практике редко оценивается состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, несмотря на наличие риска развития у таких пациентов острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: острый вирусный гепатит А, острый вирусный гепатит В, слизистая оболочка гаст-родуоденальной зоны, острые эрозии и язвы, диспепсия.
In patients with acute viral hepatitis A and B in clinical practice, the state of the mucosa of the gastroduodenal zone is rarely assessed, despite the presence of a risk of developing acute erosion and ulcers of the upper gastrointestinal mucosa.
Key words: acute viral hepatitis A, acute viral hepatitis B, mucosa of the gastroduodenal zone, acute erosion and ulcers, dyspepsia.
Острые вирусные гепатиты А и В (ОВГА и ОВГВ) считаются «управляемыми» инфекциями. Однако при ряде условий (техногенные катастрофы, военные действия, снижение уровня вакцинации и санитарно-гигиенических условий) они занимают лидирующие позиции среди инфекционных заболеваний [1, 2, 5]. При этом важной задачей медицинской службы является достижение у больных реконвалесцен-ции в максимально короткие сроки [9, 10].
К основным критериям реконвалесценции относят нормализацию общего состояния, исчезновение диспепсических проявлений и желтухи, восстановление функций печени по данным лабораторных показателей. Однако к замедлению клинико-лабораторной реконва-лесценции может приводить ряд факторов, которые редко учитываются в клинике инфекционных болезней. Хорошо известно, что наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями отягощает течение основного заболевания и нередко требует неотложной патогенетической и симптоматической терапии [3, 4, 6, 7, 8, 11]. Развитие острых эрозий и язв возможно и у пациентов с острым вирусным гепатитом А на фоне сниженной дезинтоксикационной функции печени и развития гипергастрин- и гипергиста-минемии [3, 12].
Цель исследования заключалась в сравнении этиологических особенностей синдрома диспепсии и патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ОВГА и ОВГВ.
Материалы и методы
Обследовано 126 пациентов: 82 больных острым вирусным гепатитом А и 44 больных острым вирусным гепатитом В. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании типичных клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включающих маркерную диагностику вирусных гепатитов. Согласно критериям «включения/исключения», в исследование включены больные без осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний.
ОВГА протекал в легкой и среднетяжелой форме (45% и 55%), ОВГВ - в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме (29,6%, 38,6%, 31,8% соответственно).
Всем пациентам после подписания информированного согласия, кроме стандартного клинико-лабораторного обследования, в первые дни госпитализации (первые 3-10 дней от начала заболевания) проводилась фиброэ-зофагогастродуоденоскопия волоконным эндоскопом японской фирмы PENTAX модели FG-29H с торцевым расположением оптики по стандартной методике.
Расчеты проводились на портативном мультимедийном компьютере DELL 500 с использованием статистического раздела в электронной таблице Microsoft Office Excel 2007 for Windows XP и программы Biostatistica. Для количественных параметров, имеющих нормальное распределение, рассчитывали следующие показатели: М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического. Для сравнения средних значений использовали t-критерий Стьюдента. При работе с непараметрическими показателями использовали критерий х2, анализ малых выборок проводили с помощью точного критерия Фишера. Результаты считали
статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости (р) менее 0,05.
Результаты и обсуждение
Структура синдрома диспепсии у больных ОВГА и ОВГВ анализировалась в соответствии с Римскими критериями II (1998 г.). Различий в структуре синдрома диспепсии в зависимости от этиологии выявлено не было. Такие диспепсические симптомы, как боли в эпигастрии, тошнота, рвота, снижение аппетита, встречались с одинаковой частотой как у больных ОВГА, так и у пациентов с ОВГВ (86,6% и 79,6% пациентов соответственно, х2=0,601, р>0,05).
Вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб диспепсического характера у пациентов с острым вирусным гепатитом А и острым вирусным гепатитом В в разгар заболевания при эндоскопическом обследовании выявлялись различные патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У 37,8% больных ОВГА и 38,6% больных ОВГВ выявлялись эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки на фоне воспалительных явлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, остальные пациенты имели эндоскопические признаки поверхностных, очаговых гастритов/ гастродуоденитов.
Частота выявления эрозивно-язвенных повреждений (ЭЯП) слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта не была обусловлена этиологией и тяжестью течения острого вирусного гепатита.
но-язвенного поражения СО ГДЗ у больных острым вирусным гепатитом А ассоциирована с более выраженными показателями АСТ и низким уровнем протромбинового индекса.
Среди больных ОВГВ с эрозивно-язвенной патологией СО ГДЗ выявлялись более высокие
В обеих группах в первые 9 дней от начала заболевания эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки диагностировались чаще, чем в последующие дни. Так, среди 29 пациентов с ОВГА, обследованных в первые 9 дней от начала заболевания, эрозивно-язвен-ные дефекты слизистой оболочки гастродуо-денальной зоны (СО ГДЗ) диагностировались у 16 (55,2%), среди 53 пациентов, обследованных в более поздние сроки - у 15 (23,8%), х2=4,67, р<0,05. Такая же картина наблюдалась и у пациентов с ОВГВ - в первые 9 дней болезни ЭЯП слизистой оболочки ГДЗ диагностировались в 2,4 раза чаще, чем в последующие дни. Так, среди 8 пациентов, обследованных в первые 9 дней, ЭЯП СО ГДЗ выявлены у 6 (75%), среди 36 пациентов, обследованных в более поздние сроки - у 11 (30,5%), х2=3,74, р<0,05.
В ходе исследования нами была определена достоверная взаимосвязь функционального состояния печени и характера изменений СО ГДЗ среди пациентов с ОВГА и ОВГВ.
В частности, при ОВГА в разгар заболевания у больных с сочетанной эрозивно-язвенной патологией отмечалось двукратное повышение уровня АСТ по сравнению с пациентами, имеющими изолированные эрозивно-язвенные дефекты луковицы ДПК. Также выявлен достоверно более низкий протромбиновый индекс (ПИ) у пациентов с сочетанной ЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с пациентами с гастритами/гастродуоденитами (таблица 1).
с гастритами/гастродуоденитами, в то время как средние значения протромбинового индекса были одинаковыми вне зависимости от наличия или отсутствия эрозий и язв СО ГДЗ (таблица 2).
Таблица1
Основные лабораторные показатели у больных ОВГА в зависимости от локализации эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, М+ш
Группы Показатели ЭЯП желудка n=8 I ЭЯП ДПК n=16 II Сочетанная локализация ЭЯП n=7 III pi-ii P ii-iii P i-iii
АСТ Ед/л разгар 907,2±285,5 579,1±144,2 1381±400,5 p>0,05 p>0,05 p>0,05
7-10 день 52±34,19 255±142,1 154,6±58,99 p>0,05 p>0,05 p>0,05
выписка 54,17±8,8 63,75±13,89 108,9±14,25 p>0,05 p<0,05 p<0,01
разгар 0,8±0,03 0,87±0,02 0,73±0,03 p>0,05 p<0,001 p>0,05
ПИ 7-10 день 0,89±0,03 0,87±0,04 0,81±0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
выписка 0,83±0,03 0,88±0,02 0,82±0,04 p>0,05 p>0,05 p>0,05
Таким образом, большая площадь эрозив-
показатели активности АЛТ, чем у пациентов
Таблица 2
Основные лабораторные показатели у пациентов с ОВГВ с различной патологией слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, M±m
Группы Показатели Эрозивно-язвенная патология п=17 I Гастриты/ гастродуодениты п=27 II Pi.ii
АЛТ, Ед/л разгар 2210±368,4 1233±208,5 р<0,05
7-10 день 735,4±161,1 568,2±109,4 р>0,05
выписка 256,9±48,76 204,5±31,36 р>0,05
ПИ разгар 0,78±0,03 0,82±0,03 р>0,05
7-10 день 0,84±0,02 0,88±0,02 р>0,05
выписка 0,85±0,02 0,89±0,02 р>0,05
Следует отметить, что у больных острыми
Список литературы:
вирусными гепатитами А и В развитие острых эрозивно-язвенных поражений часто протекало без диспепсической симптоматики. Так, при остром вирусном гепатите А при наличии диспепсических жалоб ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены у 36,6% пациентов, при отсутствии синдрома диспепсии - у 45,5% пациентов. Схожая картина наблюдалась и у пациентов с ОВГВ: при наличии диспепсической симптоматики эрозивно-язвенная патология гастродуоденаль-ной слизистой диагностирована у 37,1%, что достоверно не отличалось от частоты выявления ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов без диспепсических расстройств - 44,4%.
Выводы
1. Пациенты с острыми вирусными гепатитами А и В примерно с одинаковой частотой испытывают диспепсические жалобы.
2. Вне зависимости от наличия синдрома диспепсии у трети пациентов с ОВГА и ОВГВ выявляются различные патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, носят острый характер, чаще диагностируются в первые 9 дней от начала заболевания, с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.
3. Общая частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки не зависит от этиологии острого вирусного гепатита, тяжести основного заболевания, наличия или отсутствия диспепсического синдрома, что затрудняет своевременную диагностику и подчеркивает решающую роль эндоскопического исследования в комплексной диагностике патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у таких пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1. Лялюкова Е.А., Вершинина М.В., Буда-рина Н.А., Ярков А.Н. Вирусные гепатиты. Под ред. Г.И. Нечаевой, Ю.В. Белана. - Ростов-на-Дону: Феникс; 2007: 125.
2. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Гусев Д.А., Козлов К.В. Вирусные гепатиты. СПб.: ФОЛИАНТ; 2011: 304.
3. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Заго-ренко Ю.А. Гепатогенные гастропатии и гепатогенные язвы: старая история, которая остается вечно новой. Мистецтво мкування. 2005; 19(3):12-18.
4. Калинин А.В., Логинов А.Ф. Симптоматические гастродуоденальные язвы. Фарматека. 2010;2:38-45.
5. Кареткина Г.Н., Юшук Н.Д. Гепатит А. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. Н.Д. Юшука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР -Медиа; 2009: 601-613.
6. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением. Русский медицинский журнал. 2006;14(6): 501-504.
7. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА; 1999: 432.
8. Малеев В.В., Мартынов В.А., Клочков И.Н. Клинико-эндоскопическая характеристика острой эрозивно-язвенной патологии верхних отделов ЖКТ у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспи-розом и туляремией. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2014;3: 48-55.
9. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина; 1998: 704.
10. Юшук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Максимов С.Л., Мартынов Ю.В. и др. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2010;20(6): 4-60.
11. Ханевич М.Д., Кошевой А.П. Лечение кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с патологией печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003;162(5):109-113.
12. Portincasa P, Moschetta A, Di Ciaula A, Palmieri VO, Milella M, Pastore G, Palasciano G. Changes of gallbladder and gastric dynamics in patients with acute viral hepatitis A. Eur. J. clin. Invest. 2001; 31(7): 617-622.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Карасева Елена Александровна, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, г. Рязань. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9. Тел.: 89206330214. E-mail: ekar83@gmail.com
Информация об авторах
Мартынов Владимир Александрович, д.м.н, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, г. Рязань. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9. Тел.: (4912) 971826. E-mail: v.martynov@rzgmu.ru
Жданович Людмила Геннадьевна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, г. Рязань. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9. Тел.: (4912) 971826. E-mail: rzgmu@rzgmu.ru
Агеева Кира Александровна, ассистент кафедры инфекционных болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, г. Рязань. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9. Тел.: (4912) 971826. E-mail: rzgmu@rzgmu.ru
