CC BY
110
Течение НАСГ
Крупнокапельный стеатоз печени с явлениями стеа-тогепатита обычно протекает доброкачественно. При мелкокапельном стеатозе темпы прогрессирования поражения печени выше, прогноз более серьезный. Спонтанное улучшение гистологической картины печени спустя 3,5 года наблюдения отмечено у 3% больных, прогресси-рование воспалительных изменений и фиброза печени у 5-38%, декомпенсация печеночной функции развилась у 0-2% пациентов. Прогрессирование до стадии цирроза печени отмечено 0-15% случаев. У пациентов с НАСГ 5-и 10-летняя выживаемость составила 67 и 59% соответственно.
Факторы риска прогрессирования фиброза печени:
— пожилой возраст; — тучность; — сахарный диабет;
— соотношение активности АсАТ/АлАТ >1.
Пациентам, имеющим эти факторы риска, наиболее целесообразно проводить биопсию печени для оценки активности процесса. Повышение насыщения трансферрина железом положительно коррелирует с выраженностью фиброзных изменений в печени. У женщин степень фиброза печени на фоне НАСГ, как правило, более выражена. При сочетании вирусного гепатита С со стеатозом печени у пациентов с избыточной массой тела темпы прогрессирования фиброзных изменений в печени повышены.
Диагностика НАСГ
Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени:
— вирусную инфекцию (исследовать HBs-AG, HCV-AB);
— болезнь Коновалова-Вильсона (исследовать уровень церулоплазмина крови);
— врожденную недостаточность альфа1-антитрипсина;
— идиопатический (генетический) гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов);
— аутоиммунный гепатит (оценить титры антинуклеар-ных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследование антимитохондриальных антител и LKM-I).
Основой диагностики НАСГ является морфологическое исследование печени. Стойкое двукратное повышение транс-аминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени.
При повышении активности сывороточных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлении терапии.
Лечение НАСГ
Нет строгих схем ведения пациентов с НАСГ. Диета при НАСГ должна способствовать постепенному и умеренному похуданию. Гастропластика у пациентов с массой тела 175% от идеальной ликвидирует НАСГ спустя год после операции в 40% случаев. При этом уменьшается выраженность воспалительных изменений в печени. В течение года после этой операции наблюдается снижение массы тела у 12-42% пациентов. Наложение илеоеюнального анастамоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к про-грессированию стеатоза и фиброзных изменений в печени.
Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) проводится в условиях прогрессирования печеночной недостаточности. Возможны рецидивы стеатогепатита в аллотрансплантанте (сроки наблюдений — от 3 нед. до 24 мес.), особенно при наличии факторов риска развития стеатоза печени и стеа-тогепатита. Препараты, нормализующие обмен липидов и обладающие прямым цитопротекторным действием. Исследование эффекта клофибрата при НАСГ, сочетающемся с гипертриглицеридемией, установило значительное улучшение показателей липидного спектра крови. Однако влияния на течение стеатогепатита не отмечено. Урсодезок-сихолевая кислота (УДХК) в дозе 13-15 мг/кг/день в течение 12 мес. Предполагается наличие у нее цитопротекторного, мембраностабилизирующего действия.
Актуальным представляется использование препаратов, содержащих «эссенциальные» фосфолипиды, являющиеся элементами оболочки клеточных органелл печени и оказывающих нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на дезинтаксикационную функцию печени; восстанавливающие и сохраняющие клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы.
Метронидазол при илеоеюнальном анастомозе с синдромом мальабсорбции и избыточного бактериального роста уменьшает выраженность стеатоза печени.
Семь рождений, семь матерей и семь ипостасей биоэтики
А. С. СОЗИНОВ
Казанский государственный медицинский университет
УДК 616.253(075.8)
СОЗИНОВ АЛЕКСЕЙ СТАНИСЛАВОВИЧ — д.м.н., профессор, проректор по учебной работе Казанского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета
«В 1884 году Коллер ввел во всеобщее употребление одно из самых драгоценных врачебных средств — кокаин, который вызывает прямо идеальное местное обезболивание. Через два года петербургский профессор Коломнин, собираясь сделать одной женщине операцию, ввел ей ...раствор
кокаина. Вдруг больная посинела, у нее появились судороги, и через полчаса она умерла при явлениях отравления кокаином. Профессор Коломнин приехал домой, заперся у себя в кабинете и застрелился...» [1].
Виновен ли профессор в смерти пациентки или это было добросовестное заблуждение?
Послужила ли причиной добровольного ухода из жизни доктора Коломнина боязнь уголовного преследования?
Возможно ли было его привлечение к уголовной ответственности в соответствие с российским «Уложением о наказаниях уголовных и исправительных» 1885 года?
Мог ли не знать Коломнин, опытный практикующий врач, что в соответствие со статьей 870 «Уложения о наказаниях...»: «если от неправильного лечения последует кому-либо смерть..., то виновный... передается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства». Всего лишь!(?)
Как трактовать эту трагическую ситуацию с точки зрения современного права? Ведь в данном случае могут быть использованы нормы Уголовного Кодекса РФ. Статья 109, часть 2. «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». Статья 293, часть 2. «Халатность», то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека. Слишком?
Попробуем ответить на тот же вопрос, но учтем, что рекомендованная терапевтическая доза кокаина в России была 2 грана, а Коломнин ввел 4 раза по 6 гран? С другой стороны, в мировой литературе в то время было описано применение этого анестетика в дозе до 96 гран. Примем во внимание диагностическую ошибку профессора. У больной оказался сифилис, а не предположенный им туберкулез, следовательно, операция, как таковая, не была показана.
Давайте учтем и то, что в отличие от описанного В. В. Вересаевым сюжета, в реальной жизни между гибелью пациентки и врача прошло пять дней, пять мучительных дней, заполненных настоящей газетной травлей. «Каждый врач имеет право на ампулу с цианистым калием» — слова выдающегося терапевта, профессора В. Х. Василенко, может быть несколько категоричны, но с утверждением А. П. Чехова: «...не дай бог кому-либо пережить те минуты, часы и дни, какие бывают у врачей», нельзя не согласиться.
А теперь попробуем ответить еще на один вопрос. Кто, где, на каких кафедрах и при изучении каких дисциплин готовит будущего или практикующего врача к подобным, совсем не экзотическим жизненным коллизиям. Можно ответить просто — задача буквально для всех, кто причастен к подготовке врача, не только и не столько научить, дать знания, сколько воспитать, внушить, показать собственным примером и на собственном опыте, что медицина — это профессиональная область, требующая обязательного, неразделимого единства научных знаний, искусства человеческого общения и лекарского ремесла. Это действительно так, вернее говоря, должно быть так.
В последние годы сформировалось самобытное научно-практическое явление, направленное на решение моральных, социальных, правовых коллизий, возникающих в связи с развитием биомедицинской науки, которое получило название биоэтика. Рождение термина «биоэтика» связано с именем американского врача, биохимика и онколога, Президента Американского общества клеточной биологии и Американской ассоциации раковых заболеваний Вана Рэнселлера
Поттера (1911-2001), который опубликовал в 1970 году статью «Биоэтика — наука о выживании» [2], а годом позже — книгу «Биоэтика — мост в будущее». «Отец» биоэтики обозначил этим неологизмом «соединение биологических знаний и человеческих ценностей», новую этику человечества, без которой оно не сможет выжить в условиях научно-технической революции и экологического кризиса. Он утверждал, что многие беды прошлого и будущего связаны с отрывом науки от этических предписаний, от духовных ценностей. «Единственное, что может спасти нас от неизбежной катастрофы, — писал В. Р. Поттер, — это создание моста между двумя культурами: научной и нравственно-гуманитарной». Итак, биоэтика родилась в 1970 году в США...
Так что же, до 70-х годов прошлого столетия люди не делали попыток регулировать врачевание и биомедицинские исследования с помощью правовых и моральных правил, а биоэтика не имела предыстории? Очевидно, что это не так. Человечество всегда осознавало угрозу со стороны людей, наделенных особым правом воздействовать на тело и душу себе подобных в силу сокровенных знаний и умений, в силу принадлежности к медицинскому сословию. Сначала, в первобытном обществе, когда еще не было профессиональных врачевателей, вводились табу — запреты на вмешательства по отношению к беременной женщине, причинение вреда соплеменнику, инцест и т. п., примитивные, но предельно эффективные меры, поскольку нарушения их карались смертью. И все же рассматривать их как зарождение биоэтических норм неправильно, так как теоретического обоснования эти запреты не имели и не были направлены на регламентацию получения новых знаний.
Появление религиозных представлений у первобытного человека сопровождалось формированием первых теорий происхождения болезней, которые носили демонический характер и связывали развитие заболеваний со сверхъестественным влиянием объектов живой или неживой природы, духов и других людей. Профессиональные врачеватели выделились из числа служителей культа (колдунов, шаманов, ворожей). Это нашло отражение и в этимологии русскоязычного слова «врач», произошедшего от глагола «врать» — ворчать, говорить, ворожить. Да и в английском языке medicine-man — знахарь, шаман. Первыми профессиональными нормами для врачей стали религиозные нормы.
Пожалуй, наиболее раннее, во всяком случае из доступных нам, описание нравственных основ деятельности врачей содержится в религиозном трактате «Аюр-Веда» («Книга жизни»), созданном в 11-м веке до н.э. в Древней Индии. «Пусть гуманность станет твоей религией... , идя к пациенту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем труде выгоды...», — таково основное предписание, адресованное врачам в Аюр-Веде [3]. Еще в 1500 году до н.э. врачи в Древней Индии давали профессиональную клятву, обязывающую соблюдать принципы гуманизма, уважения к жизни и личности пациента, коллегиальность. Но в тоже время рекомендовалось «браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима, от всяких же случаев неизлечимых болезней отказываться и вообще оставлять всякого такого пациента, который не выздоровел по истечению годичного срока, ибо даже и излечимые страдания по прошествии года обыкновенно становятся неизлечимыми» [4]. Как бы то ни было, именно в Древней Индии во втором тысячелетии до нашей эры сложилась система норм и правил как правового, так и этического порядка, которая может рассматриваться в качестве важнейшей исторической предпосылки биоэтики, ее первого, пусть несовершенного, но адекватного своему времени, явления миру.
Второе рождение биоэтических представлений относится к античному миру, а именно к трудам, авторство которых связывают с именем великого греческого врача и мыслителя Гиппократа (5-4-й вв. до н.э.), оказавшего наиболее сильное влияние на врачей западного мира, в том числе россиян. Этические воззрения, требования и запреты того времени изложены в книгах «Корпуса Гиппократа» — «Клятве», «Законе», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставлениях», «Об искусстве», «Афоризмах» и других (всего 62 сочинения) [5]. Историки спорят по поводу того, какие из названных рукописей, разных по стилю и содержанию, могут принадлежать Гиппократу [6]. Сколь ни интересен вопрос об авторстве сам по себе, идейное содержание «Корпуса Гиппократа», его влияние на развитие медицинской этики, да и общекультурное влияние (не так много медицинских эпонимов известны «от мала до велика» во всех цивилизованных странах), должно рассматриваться независимо от решения этого вопроса. Гиппократ действительно имеет право носить высокий титул «отца медицины», но не потому, что он внес необыкновенный вклад в профилактику, диагностику или лечение заболеваний, а потому, что он отделил медицинскую практику от культовой, а медицинские знания — от жреческих таинств. Этика Гиппократа — это этика человеколюбия, милосердия и корпоративного единства. «Я... воздержусь от причинения всякого вреда...», — говорится в его «Клятве». На полтора тысячелетия Гиппократ становится врачебной иконой, а его учение — непреложной истиной для европейцев. После изобретения в 1450 году книгопечатания его труды иногда соперничали по тиражам с Библией (на русский же язык первый перевод отдельных произведений Гиппократа был сделан лишь в 1840 году). «Факультетское обещание», введенное в европейских странах для выпускников медицинских факультетов в средние века было составлено на основе клятвы Гиппократа, подобная клятва была введена в Х1Х веке и в России. «Не навреди!» — останется врачебной заповедью навсегда.
И все же, в 1973 году выпускники медицинских факультетов в университетах Шотландии, последние из молодых врачей в какой-либо стране мира, произнесли и подписали гиппократову «Клятву» как идеал врачебной этики. Пришло время других проблем и угроз, связанных с медицинской специальностью, других правил, а потому и других клятвенных обещаний. «Homo homini aut deus aut lupus» (человек человеку либо Бог, либо волк), — можно ли сказать лучше, чем это сделал Эразм Роттердамский. Стремление исключить врачей из числа тех, на кого это высказывание не распространяется, оказалось излишней идеализацией. В годы второй мировой войны стало очевидно, что врач может осознанно, а не по ошибке убить человека, как это делали врачи-фашисты. Эксперименты на людях, нарушающие не только принципы медицинской этики, но и элементарные требования человеческой морали проводились, даже если говорить только о фактах, доказанных в судебном порядке в Нюрнберге и Хабаровске, настолько масштабно, что за каждым нацистским концлагерем определилась своя «медицинская специализация».
В лагере Дахау имитировалось действие недостатка кислорода путем удушения, позднее протокол был дополнен переохлаждением в ледяной воде либо на морозе в течение 9-14 часов. В Заксенхаузене проводились эксперименты с горчичным газом. В Равенсбрюке изучалась раневая инфекция (делались надрезы, в которые вводили стекло, стружку или бактериальные культуры). В других экспериментах изучалась возможность использования для питья морской воды, разрабатывались методы дешевой и быстрой стерилизации. В Бу-хенвальде в пищу русским военнопленным подмешивались
различные яды. Надо признать, что немецкие врачи были великолепными экспериментаторами, исследовательские протоколы выполнялись с педантичностью. Результаты регистрировались честно, до последней секунды жизни испытуемого, до агонии. Вот только результатом стали не научные премии и слава, а суд, известный как Нюрнбергский трибунал (он закончил свою работу 20 августа 1947 года). Среди подсудимых — 23 ведущих немецких ученых-медика, 15 из них признаны виновными, семерых приговорили к смертной казни через повешение, пятерых — к пожизненному заключению. В приговор был включен раздел «Допустимые медицинские эксперименты», который получил известность как «Нюрнбергский кодекс» [7]. К сожалению, он до сих пор недостаточно изучен в нашей стране. Стоит сказать, что его перевод на русский язык был впервые опубликован в журнале «Врач» только в 1993 году. Может быть, это произошло потому, что подготовили «Нюрнбергский кодекс» американцы — Лео Александер и Эндрю Иви, а может быть, потому, что обвинение врачей врачами не вошло в документальную базу процесса, так как было основано на Клятве Гиппократа, не являющегося юридическим источником. Вероятнее же всего, потому, что в нашей стране считалось, что все заключения Нюрнбергского трибунала относятся к врачам нацистской Германии, а никак ни других стран, и уж тем более не могут быть применены в Советском Союзе.
Между тем, именно «Нюрнбергский кодекс» стал основополагающим документом новой медицинской этики, знаком принципиальных перемен во взаимоотношениях врача и пациента, ибо именно в нем впервые зафиксирован биоэтический императив — уважение автономии пациента. Это, конечно, пользуясь юридической терминологией, было новеллой. Для гиппократовой этики неприемлемо информирование больного обо всех действиях врача, диагностических суждениях и терапевтических планах, не понятен запрет начинать или изменять лечение без согласия пациента. Однако, общество, пережив шок от преступной деятельности врачей в годы второй мировой войны, требовало разрушения корпоративных границ и обязательности добровольного информированного согласия. Справедливости ради, надо сказать, что термин «информированное согласие» закрепился сначала в англоязычной (informed consent), а потом и всей медицинской литературе и практике позже, в 1957 году, когда в США состоялся судебный процесс «Мартин Сальго против Стэнфордского университета». Пациент Мартин Сальго стал инвалидом после неудачно проведенной спинномозговой пункции и обратился с судебным иском против клиники на основании того, что не был проинформирован врачом о возможности грозных осложнений этой процедуры. Дело имело большой резонанс в СМИ и продемонстрировало сенсибилизацию общественного мнения в отношении накапливающихся биоэтических проблем.
Несколько раньше, в 1948 году, врачи мира на 2-ой Генеральной Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации приняли Женевскую Декларацию или клятву, в которой предприняли попытку продемонстрировать людям готовность «не использовать свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности» [8]. Это очень важный документ, потому что он стал актом осознания врачебным сословием своего нового положения в обществе, ответственности перед ним и по этой причине может рассматриваться в качестве очередного биоэтического прорыва. Однако, Женевская клятва, принятие которой было весьма своевременно для сохранения корпоративного духа, была написана довольно архаичным слогом и по форме носит характер манифеста, воззвания. Безусловно, этот жанр имеет право на жизнь, но в 50-60-е годы со все
большей остротой ощущалась необходимость более строгой регламентации медицинской деятельности.
Западный мир сотрясали подрывающие общественные устои скандалы и нововведения. В 1957 году глава римско-католической церкви Папа Пий ХМ в журнале «Анестезист» впервые с христианской точки зрения оправдывает допустимость прекращения реанимации некоторых пациентов (возможно, их душа уже отделилась от тела) [9]. В 1959 году французские неврологи описывают состояние «запредельной комы» (смерть мозга), поставив одну из главных проблем биоэтики — обоснование нового определения смерти. В 1960 году в Германии началась «эпидемия» врожденных уродств, причиной которой оказалось тератогенное действие нового «мягкого» снотворного, которое назначали беременным женщинам — талидомида. По европейским странам прокатывается волна судебных исков к врачам. В 1961 году в Сиэтле, в центре гемодиализа на лечение с помощью единственного аппарата «искусственная почка» претендовали семеро обреченных пациентов: ребенок 9 лет, 35-летняя мать восьмерых детей, пятеро мужчин (65, 39, 33, 31 и 30 лет). Руководство клиники приняло решение создать общественный комитет, который выбирал счастливчика (все данные о членах и решениях засекречены). Этот комитет можно считать первым этическим комитетом в истории, в прессе его нарекли «божественный комитет». Как бы не назывался этот общественный орган, в этом случае, наверное, впервые в истории, врачи делегировали обществу право сделать выбор, дотоле принадлежавший только им, — кому и в каком порядке оказать медицинскую помощь.
В ответ на вызовы времени Всемирная медицинская ассоциация приняла Хельсинкскую Декларацию (1964), которая придала нравственным предписаниям в сфере здравоохранения и медицинских исследований более строгую форму, что в очередной раз, который уже, обновило характер биоэтики [10]. Впервые у биоэтического регулирования проявилась нормативная требовательность. Хельсинкская Декларация регулярно (уже семь раз) пересматривалась, расширялась дополнительными протоколами и до сих пор остается действующим документом этико-правовой регламентации медицины.
Вершиной же и знамением современного этапа развития биоэтики стала «Конвенция о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине», принятая в 1997 году Советом Европы, членом которого Российская Федерация стала в 1996 году.
Принципиальным положением Конвенции по биоэтике (так ее называют в профессиональном обиходе) является охрана фундаментального права человека на жизнь и здоровье. Интересы пациента ставятся выше интересов общества и науки. Ответственность за состояние здоровья населения возлагается на государство! Важным положением Конвенции является обязанность правительств европейских стран принимать решения по моральным и юридическим проблемам, возникающим по мере развития новых медицинских технологий, на основе общественных дискуссий. Особый вес Конвенции придает ее международно-правовой статус — она является обязательной для исполнения подписавшими ее государствами, которые обязаны после подписания привести в соответствие с международной конвенцией национальное законодательство. В настоящее время к Конвенции по биоэтике присоединилось большинство европейских стран (Россия к их числу, увы, не относится). Для Европы последнее рождение биоэтики связано именно с созданием не декларативных, а обязательных для исполнения документов.
Мы выяснили порядок и обстоятельства неоднократной реинкарнации биоэтики в истории развития мировой науки, культуры и здравоохранения. Мы знаем имя человека, ставшего ее отцом — В. Р. Поттер. Но мы должны отдать дань тем глобальным профессиональным, научным, социально-экономическим и политическим процессам, в «чреве» которых биоэтика сформировалась в ее современном понимании. Конечно, биоэтика плоть от плоти научного прогресса и, в частности, биотехнологии. Медицина в ХХ веке превратилась в биомедицину, ее развитие не мыслится без прикладного использования фундаментальных открытий в области биологии, цитологии, генетики, эмбриологии (впрочем, как и практически все направления развития биологической науки ориентированы на медицинское приложение). Причем речь идет не об отдельных инновационных находках — точках роста, а о технологиях, все более и более массовых. Давно ли рентгенологическое исследование была вершиной медицинской визуализации, а аппарат Рива-Роччи единственным устройством в инструментальном арсенале терапевта? А мы уже успели привыкнуть к манипуляциям со стволовыми клетками, рождению детей после экстракорпорального оплодотворения, трансплантации органов. Мы без зазрения совести сетуем на недостатки сегодняшнего здравоохранения и забываем, что еще в конце Х!Х века, чуть более века назад в Европе умирал каждый четвертый больной пневмонией, а диагноз туберкулеза был сродни приговору, продолжительность жизни европейца составляла чуть более 40 лет. Сейчас человечество находится на ранних этапах очередной эпохи развития охраны здоровья — клеточной медицины. Всерьез обсуждаются перспективы увеличения средней ожидаемой продолжительности жизни до 100 лет и более. Перспективы радужные, но и возникающие проблемы — серьезные. Это беспрецедентный вызов системам организации общественного здоровья, социальной защиты, пенсионного обеспечения, образования, особенно на фоне снижения рождаемости в Европе и США. Уже сейчас в некоторых европейских странах число пенсионеров составляет более 50% населения. Как же будем жить? Где взять трудовые ресурсы? Будем ли клонировать человека? Позволим ли выращивать эмбрионов для терапевтического использования его клеток? Каков вообще правовой статус эмбриона? Кого считать матерью и отцом ребенка, если используется сочетание ЭКО и суррогатного материнства? Сохранить ли презумпцию согласия при постмортальном донорстве органов? Число подобных вопросов растет лавинообразно и без их решения внедрение в практику даже самых обнадеживающих методов диагностики и лечения будет очень опасным с точки зрения социальных последствий. Именно эти вопросы и стали колыбелью биоэтики. Одной из колыбелей.
Революционные новшества случались в истории медицины и ранее. Стоит вспомнить внедрение вакцинации, сопровождавшееся народными волнениями, или появление антибиотиков, вызвавшее проблемы с обеспечением справедливого распределения чудодейственного лекарства (в армии США пенициллин в годы войны первоочередным образом получали не герои, а больные сифилисом, так как быстро выздоравливали и возвращались в строй). Так почему же не были сформулированы принципы биоэтики веком или тремя десятилетиями раньше? Очевидно, потому что общество было к этому не готово. Лишь в 50-60-е годы прошлого столетия получило размах правозащитное движение. В большинстве демократических государств были признаны политические права человека: свободы, совести, голоса, собраний. Вслед за ними были подтверждены права «второго поколения»: на труд, отдых, образование, выбор профессии. А как же право
на принятие решения относительно своего здоровья? Естественно, развитие демократии в либеральных государствах привело к признанию и этого права. Отсюда — необходимость разработки новых норм взаимоотношений врача и пациента. Так, борьба за права человека стали еще одной, очень важной социальной предпосылкой рождения биоэтики.
Есть среди матерей биоэтики и финансово-производственная — фарминдустрия. Прошедший век был веком лекарственных средств. Разработка, производство, продажа лекарств осуществлялась в таких колоссальных масштабах, что требовала отдельной регламентационной базы, которая направлена на все фазы испытаний от молекулы до аптечного прилавка. Такая база была создана в форме правил «Качественной клинической практики» (GCP — good clinical practice). Она предусматривает не только порядок планирования, осуществления, контроля, анализа и даже публикации результатов исследований, но и, что существенно для нас, механизмы защиты прав участников исследований как пациентов, так и здоровых добровольцев, включая обязательное страхование рисков.
Надо сказать, что люди очень напуганы самой возможностью получения вреда в результате медицинской деятельности. Проще всего отнести этот страх на счет журналистов, искажающих факты в погоне за читательским интересом и тиражом своих газет или передач. Но мы должны помнить классификацию видов вреда, который способен причинить врач:
— вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи;
— вред, вызванный недобросовестным, злым или корыстным умыслом;
— вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными действиями;
— вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями; и понимать, что у общества есть основания относиться к врачам с недоверием в силу того, что история имеет подтверждение нанесения вреда не только неопытными врачами в экстренных или трудных для диагностики случаях. И далеко не только на примере зверств фашистов-врачей. Широко известны более поздние исследования на психически больных в некоторых странах Европы, 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на чернокожем населении штата Джорджия в местечке Таскеджи (США, 1932-1972 гг.). В последнем, на протяжении 40 лет, несмотря на то, что существовали эффективные терапевтические средства, больные искусственно удерживались от лечения. Живы в памяти людей факты проведения в США эксперимента по введению раковых клеток 22-м умственно невменяемым пациентам или введение чистого штамма вируса гепатита умственно отсталым детям в США, в штате Нью-Йорк с целью оценки последствий.
А лучше ли, когда терапевт направляет своего пациента в аптеку за лекарством определенной фирмы-производителя, потому что знает — за это ему полагается денежный бонус. Могут быть и другие формы бесстыдной рекламы или понуждения пациента к финансовым выплатам. Так это ведь тоже вред, вызванный корыстными побуждениями. Может быть, он и не смертельный, поскольку всегда причиняется в границах благоразумия, но если учесть масштабы, суммарный ущерб оказывается весьма значительным. Стремление общества защитить себя от медицинских рисков также было важнейшим источником появления биоэтики.
Еще одна материнская колыбель биоэтики выделена философами и носит название «медикализация» — процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения [11]. Болезнь — это не только физическое
состояние, но и социальный феномен. В различных культурах и социальных условиях одно и то же физическое или психическое состояние может рассматриваться очень широко от нормы до патологии. Следовательно, существует возможность искусственно формировать общественные представления о каких-либо заболеваниях или симптомах в интересах определенных общественных групп. Например, медикализация способна в угоду фармацевтических компаний превратить с помощью СМИ и врачебных рекомендаций отдельно взятый симптом (метеоризм, кровоточивость десен, снижение потенции и пр.) в болезнь, излечимую с помощью определенных таблеток. В медикализации могут быть заинтересованы и пациенты. Например, алкоголики, гомосексуалисты, делинквенты, потому что врачи подходят к оценке их заболеваний и осуществляют контроль над их поведением более гуманно, нежели общество в целом. Существует опасность регулирования социальных процессов с помощью медицинских средств. А может быть не опасность, а перспектива. Скажем, в США в настоящее время около двух миллионов детей получают лекарственные средства, направленные на ликвидацию проявлений гипервозбудимости. Эффект в большинстве случаев благотворный, но ведь таким образом осуществляется фармакологическое управление социальными явлениями. Если предположить, каких результатов можно достичь, используя средства, находящиеся в настоящее время на стадии изучения в военных целях, то становится понятным, что общество должно иметь нормы, препятствующие превращению медицины в форму общественного контроля.
Одной из наиболее заинтересованных в медикализации сторон являются компании, осуществляющие медицинское страхование. Модель страховой медицины сейчас наиболее распространена в мире. Страховое агентство выступает в роли плательщика за оказание медицинских услуг населению и устанавливает правила, которые экономически выгодны для него.
Понятно, что лечебное учреждение, работающее на основе медицинского страхования, крайне заинтересовано в отсутствии юридически выраженных претензий со стороны потребителей — пациентов, так как претензии могут привести к судебным искам и существенным финансовым потерям. Поэтому в таких лечебных учреждениях создаются этические комитеты, которые используют биоэтику как средство для внесудебного разрешения споров. Не случайно, в США, где доминирует модель частной страховой медицины, в 1983 г. этические комитеты были только в 1% больниц, а в настоящее время они имеются в 70% больниц, насчитывающих более 200 коек [12]. Вот так и страховая медицина может быть причислена к лику матерей биоэтики.
Сам же «отец» — основатель В. Р. Поттер — понимал биоэтику как экологическую этику, то есть этику, основанную на принципах уважения всех форм жизни, направленную на выживание человечества в условиях глобального экологического кризиса и рожденную как союз этики и экологии с достижениями научно-технического прогресса в сфере биомедицины. До конца жизни он не мог смириться с тем, что предложенный им термин стал во всем мире употребляться в несколько ином смысле. Но это нередко происходит с детищами, особенно научными.
Как явствует из предшествующего повествования, биоэтика в силу особенностей своего предмета, методов, истории зарождения и развития несет в себе черты различных социальных, правовых, образовательных, профессиональных, даже политических явлений и институтов, что позволяет говорить о неразделимом единстве составляющих ее дискретных ипостасей.
Прежде всего, биоэтика это область знаний, соединяющая предметные сферы целого ряда наук, в фокусе которых находится человек. Философское и юридическое обоснование, социологические методики, биологическое и медицинское содержание, использование данных аграрных и ветеринарных наук, фармации, истории и экономики — все это и есть биоэтика. Междисциплинарность и плюрализм не просто особенность, это сущность биоэтики. Эта наука допускает существование вопросов, ответы на которые не существуют, они должны быть найдены обществом путем консенсуса или временного согласия.
И все же биоэтика подразумевает и совокупность норм, детерминированных, записанных в нормативно-правовых документах или декларациях, этических кодексах, манифестах, клятвах и пр. Проблемой этического и правового регулирования биоэтики и биомедицинских исследований занимается целый ряд международных организаций. Это ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы, Европейский союз, Всемирная медицинская ассоциация, Международный совет медицинских научных обществ (CIOMS) и др. Биоэтические нормы импле-ментируются в национальные законодательства. В Российской Федерации они нашли место в Конституции РФ (1993), Законе РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» (1992), Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), ФЗ «О лекарственных средствах» (1998 г.), Правилах проведения качественных клинических испытаний в РФ (МЗ РФ, 1997), Национальном стандарте «Надлежащая клиническая практика» (27 сентября 2005 года), других документах.
В большинстве случаев возникновения моральных дилемм, связанных с медицинской практикой, использовать заготовленные в нормативных документах предписания не представляется возможным. Для решения острых проблем биомедицины биоэтика применяется в качестве методического инструмента, а именно применяются принципы (не-вреждения, благодеяния, уважения автономии пациента, справедливости) и правила (правдивости, конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, информированного согласия) биоэтики. В совокупности они образуют этические «координаты», в которых определяется отношение к пациенту или участнику исследований как личности.
Особую самобытность биоэтике придает реализация ее сущности в виде социального института. Несмотря на то, что уже существовали международные и национальные регламентации, были определены принципы и правила биоэтики, существенную роль в жизни даже развитых западных стран биоэтика стала играть только после появления общественного механизма, обеспечивающего строгое соблюдение этических правил. Такой механизм был создан в виде этических комитетов. В 1966 году главный хирург Национального института здоровья в США подписал распоряжение, согласно которому финансирование любого проекта исследований с участием человека, разрешалось только после предварительной проверки этого проекта комитетом из числа коллег. В 1971 году Департамент здравоохранения США был преобразован в Департамент здравоохранения и защиты человека, который создал особые исследовательские этические комитеты, которые осуществляли этическую экспертизу любых научных проектов, в которых в качестве исследуемого участвует человек. В 1979 году в г. Бостоне был создан первый больничный этический комитет. Его задача заключалась в разрешении моральных коллизий медицинской практики и конфликтных ситуаций. По современному определению, в состав этических комитетов в обязательном порядке входят
не врачи, как правило, юристы, философы, религиозные деятели, представители общественных объединений пациентов. Одной из задач этических комитетов является обучение специалистов и информирование населения.
Это еще одно проявление биоэтики — образовательная специальность. В России на ступени высшего профессионального образования биоэтика стала неотъемлемой частью программ медицинского, фармацевтического направления (цикл гуманитарных и социально-экономических дисциплин), специальностей «юриспруденция», «международные отношения», «социальная работа» (естественно-научный цикл, в рамках дисциплины «концепции современного естествознания»), «биология» и «биоэкология» (цикл общепрофессиональных дисциплин).
Наибольшее развитие преподавание биоэтики получило в медицинских вузах Российской Федерации, где было начато в середине 90-х годов ХХ века. В настоящее время подготовка врачей и провизоров проводится в 47 университетах и академиях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, а также в 25 факультетах и институтах Рособразования, 5 военно-медицинских учебных заведениях, 10 негосударственных вузах, а также в аккредитованном в России Киргизско-Российском славянском университете.
Программой предусмотрено освоение истории и традиций отечественной этики, теоретических основ биомедицинской этики, моделей и правил взаимоотношений врача и пациента, прав пациентов, разбор биоэтических проблем экспериментальной медицины, репродуктивных технологий, эвтаназии, трансплантологии и медицинской генетики, ВИЧ-инфекции, этики в психиатрии, моральных проблем распределения ресурсов здравоохранения.
На последипломном уровне систематическая организация курсов обучения по вопросам биоэтики для врачей и других специалистов не практикуется. Исключение составляет регулярное проведение цикла тематического усовершенствования врачей и исследователей «Методика организации и проведения клинических испытаний лекарственных средств» в Российском государственном медицинском университете. В инициативном порядке российские специалисты могут получить биоэтическую подготовку в рамках программ, поддержанных международными организациями или университетами, например, в школе биоэтики, которая работает в Вильнюсе на базе Вильнюсского университета и Медицинского колледжа Олбани (США).
Существенно способствует повышению квалификации врачей и ученых в области защиты прав участников биомедицинских исследований проведение циклов обучения правилам надлежащей клинической практики, как медицинскими вузами (Московская медицинская академия, Российский государственный медицинский университет), так и крупными контрактными исследовательскими организациями («Инн-фарм», г. Смоленск; CPR, г. Санкт-Петербург).
Для неспециалиста термин «биоэтика» воспринимается как совокупность тех проблемных ситуаций, разбором которых она занимается:
— получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов, в том числе частично или полностью некомпетентных;
— разглашение врачебной тайны в случае конфликта интересов пациента и других лиц;
— использование эмбриональных клеток и тканей;
— применение различных методов искусственного оплодотворения;
— опыты по клонированию человека;
— применение генодиагностики и генотерапии;
— новое определение смерти в связи с диагнозом «смерть мозга»;
— эвтаназия;
— эксперименты с участием человека;
— эксперименты на животных;
— проблемы ВИЧ-инфицированных;
— донорство органов и тканей;
— справедливость в здравоохранении и др.
Это и многое другое составляет содержательное наполнение биоэтики.
В современной медицинской лексике понятия «биоэтика», «биомедицинская этика», «медицинская этика» нередко употребляют как синонимы, что в практическом медицинском обиходе не является грубой ошибкой. И именно это восприятие мы можем считать еще одной ипостасью биоэтики. В то же время, необходимо понимать, что биоэтика лишена корпоративной ограниченности медицинской этики, в отличие от биомедицинской этики рассматривает в качестве основной своей категории «жизнь» вообще, а не «жизнь» индивидуальную. И не только: «За термином «биоэтика» полезно закрепить более широкое концептуальное значение. В острых конфликтных ситуациях современной биомедицины... действующими лицами, совершающими соответствующий выбор и поступок, являются не только медики (или ученые-биологи), но и пациенты, члены их семей,... представители общественности. ...Биоэтикой целесообразно назвать этику гражданского взаимодействия... профессионалов (не только медиков) и непрофессионалов...» [13].
Таким образом, критерием истинности и мерилом высшего блага для биоэтики является достижение социального консенсуса с целью защиты прав граждан на жизнь и здоровье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вересаев В. В. Собрание сочинений в четырех томах. — Т. 1. // М., «Правда», 1985. — С. 280.
2. Potter V. R. Bioethics: the science of revival in Perspectives in biology and medicine, 14 (1). — 1970.
3. «Биоэтика: принципы, правила, проблемы». — М.: Эди-ториал УРСС, 1988. — 472 с.
4. Щепотьев Н. Врачебная этика древних индийских и греческих врачей. Казань, 1890. — С. 5.
5. Гиппократ. Этика и общая медицина. / Пер. с древне-греч. В. И. Руднева; Под ред. С. Ю. Трохачева. — СПб.: Азбука, 2001. — 352 с.
6. Василенко В. Х. На грани античной и новой медицины. // Терапевтический архив. — 1983. — № 1. — С. 68-73.
7. Хрестоматия по курсу биомедицинской этики. / М. Ю. Абросимова, М. Э. Гурылева, А. С. Созинов, О. К. Сутури-на. — Казань: Изд-во КГМУ, 2006. — С. 94-95.
8. Хрестоматия по курсу биомедицинской этики. / М. Ю. Абросимова, М. Э. Гурылева, А. С. Созинов, О. К. Сутури-на. — Казань: Изд-во КГМУ, 2006. — С. 24-25.
9. Зильбер А. П. Трактат об эйтаназии. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 1998. — С. 313-320.
10. Хрестоматия по курсу биомедицинской этики. / М. Ю. Абросимова, М. Э. Гурылева, А. С. Созинов, О. К. Сутури-на. — Казань: Изд-во КГМУ, 2006. — С. 89-94.
11. Петров Р. В. Биоэтика и медицина — союз ради жизни. // Биоэтика. — 2008. — № 1. — С. 3-11.
12. Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 1998. — С. 66-68.
13. Тищенко П. Д. Биоэтика. // Этика: Энциклопедический словарь. / Под ред. Р. Г. Апресяна и А. А. Гусейнова. — М.: Гардарики, 2001. — С. 39.
Актуальные вопросы диагностики и лечения пневмоний
Р. Ф. ХАМИТОВ
Казанский государственный медицинский университет
УДК 616.24-002
Ведущее значение в структуре заболеваемости взрослых на сегодняшний день имеет респираторная патология. Распространенность болезней органов дыхания в Российской Федерации на 2004 г. составила 20280 на 100000 населения [1]. Несмотря на успехи фармакотерапии, разработку все новых и новых генераций антибактериальных препаратов пневмонии занимают серьезные позиции в структуре заболеваемости человека. В России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами в связи с данным заболеванием, 20% из которых — это тяжелые больные, поступающие в стационар. Среди всех госпитализированных больных с брон-
холегочным воспалением, не считая ОРВИ, доля пациентов с пневмонией превышает 60%. Большое медико-социальное значение имеет факт, что пневмония достаточно часто является непосредственной причиной смерти человека. Смертность колеблется от 1-3% при внебольничных пневмониях до 20% и более при так называемых госпитальных, а также у лиц старше 60 лет [2].
На сегодняшний день пневмонии рассматриваются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами. В соответствии с Международным классификатором болезней X пересмотра (1992) из рубрики «Пневмонии» исключены заболевания, вызываемые физи-
ХАМИТОВ РУСТЕМ ФИДАГИЕВИЧ — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 Казанского государственного медицинского университета
