Сдвиги в менструальной и репродуктивной функции у больных раком эндометрия за последние 50 лет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК:618.14-006.6-008.6

СДВИГИ В МЕНСТРУАЛЬНОЙ И РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 50 ЛЕТ

А. Н. Балтрукова1,2, Л. М. Берштейн2, И. В. Берлев1,2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия

Рак эндометрия занимает первое место среди онкогинекологических заболеваний, и заболеваемость им продолжает расти. Среди факторов риска развития карцином эндометрия нередко выделяют некоторые показатели менструальной и репродуктивной функции. По полученным в исследовании данным, за последние полвека у больных раком тела матки произошли постепенные изменения параметров, характеризующих репродуктивную систему. Так, с 1995 до 2015 года снизился возраст при наступлении менархе с 13,80±0,12 до 13,35±0,14 лет. За полвека увеличились продолжительность интервала между возрастом при установлении диагноза рака эндометрия и в момент наступления менопаузы (с 9,58±0,62 до 13,65±0,68 лет), а также доля больных, имевших беременности (с 85,18% до 97,16%) и среднее число беременностей (с 3,39±0,46 до 3,83±0,22). С другой стороны, снизилось число родов на одну пациентку (с 2,09±0,41 до 1,49±0,06) на фоне увеличения числа абортов (с 1,30±0,38 до 2,35±0,19) и заметного увеличения доли рожавших больных (с 70,37±8,78% до 92,91±2,16%). Выявленные и не всегда ожидавшиеся сдвиги, возможно, представляют собой один из компонентов условий, способствующих современному росту частоты рака эндометрия на фоне событий, происходящих как в стероидной, так и нестероидной (эпидемия ожирения и диабета) сфере.

Ключевые слова: рак эндометрия, менструальная функция, репродуктивная функция, сравнительная динамическая оценка.

Несмотря на многочисленные исследования по установлению этиологии, патогенеза, факторов риска и разработке методов профилактики, диагностики и лечения рака эндометрия, заболеваемость им заметно возрастает, в особенности с конца XX — начала XXI века [1-3]. Это дает повод предположить, что на рост заболеваемости могут влиять увеличивающаяся продолжительность жизни женского населения, изменение образа жизни и окружающей среды, а также постепенное эволюционирование самого заболевания.

В немалом числе работе отмечается, что одним из значимых факторов риска развития рака эндометрия являются особенности гинекологического анамнеза [4-6]. Ранняя первая менструация (менархе) и позднее наступление менопаузы, продолжительность интервала между этими феноменами, бесплодие, отсутствие родов увеличивают, как в течение длительного времени полагают, риск развития заболевания [7, 8].

Целью нашего исследования было изучение особенности менструальной и репродуктивной функций больных раком эндометрия и выяв-

ление возможной динамики их характеристик на протяжении последних 50 лет.

Методы исследования

Изучение менструальной и репродуктивной функций больных раком эндометрия, наблюдавшихся в Научно-исследовательском институте онкологии им. Н. Н. Петрова (далее — Институт) с 1965 по 2015 год, проводилось на основании оценки гинекологического анамнеза: возраста в момент прихода первого менструального кровотечения (менархе) и наступления менопаузы, продолжительности интервала между этими двумя событиями, числа лет после наступления менопаузы до момента выявления рака эндометрия, а также наличия (или отсутствия) и количества беременностей, родов и абортов.

Все женщины были разделены на три группы, отражавшие определенный временной промежуток: группа А — 1965-1967 гг.; группа Б — 1995-1999 гг.; группа В — 2012-2015 годы (91, 193 и 146 больных соответственно).

Сведения о больных за 1965-1967 годы были получены из материалов трех диссертаций, вы-

полнявшихся в Институте [9-11]. Данные о пациентках за 1995-1999 годы взяты из историй болезни, хранящихся в архиве Института, а о больных за период 2012-2015 гг. получены в ходе опроса при поступлении в клинику. Всего в исследование было включено 430 пациенток с впервые установленным диагнозом «рак эндометрия». Средний возраст пациенток на момент установления диагноза составлял 57,43±0,91, 58,01±0,65 и 60,66±0,73 лет в группах А, Б и В, соответственно, демонстрируя его постепенное увеличение.

Диагноз заболевания для всех больных был подтвержден гистологически после операции. Архивные гистологические препараты были пересмотрены повторно (к.м.н. Е. А. Туркевич), и осуществлено их подробное описание с уче-

том современных представлений о морфологических особенностях рака эндометрия (эти сведения, в силу их самостоятельного значения, будут рассмотрены в отдельной работе).

Все данные были подвергнуты статистическому анализу методами параметрической и непараметрической статистики с использованием программы Statistica 8.

Результаты исследований и их обсуждение

Сравнительный анализ результатов, характеризующих перечисленные выше хронологические периоды, показал, что средний возраст наступления менархе у больных раком эндометрия, как минимум, за последние 20 лет достоверно снизился (табл. 1).

Таблица 1

Менструальная функция у больных раком эндометрия

Показатель Группа 1 (1965-1967)1 Группа 2 (1995-1999) Группа 3 (2012-2015)

Менархе (М±т)

Средний возраст при наступлении (лет) - 13,80±0,12 13,35±0,142

Распределение данных о возрасте при наступлении менархе

раньше 12 лет - 4,17±1,44% 11,97±2,72%

с 12 до 15 лет - 72,40±3,21% 68,31±3,90%

после 15 лет - 23,43±3,06% 19,72±3,34%

Менструальная функция

Сохранена 19,57±4,14% 27,46±3,21% 21,68±3,45%

Доля больных, находящихся в менопаузе3 80,43±4,14% 72,54±3,21% 78,32±3,45%

Примечания: 1 — в группе 1965-1967 гг. архивные данные о возрасте при наступлении менархе у больных раком эндометрия оказалось невозможным собрать в полной мере, в силу чего они здесь не представлены.

2 — различия между группами 2 и 3 (Р<0,05)

3 — в рамках настоящей работы под моментом наступления менопаузы понимали возраст, которого пациентка достигла через 12 мес. после последней самостоятельной менструации, причем, в исследование включались лишь пациентки с естественно наступившей (без хирургического вмешательства) менопаузой.

Учитывая, что группы исследования сформировали пациентки, родившиеся в разные годы, для выявления возрастных особенностей при наступлении менархе у больных раком эндометрия был проведен сравнительный анализ среднего возраста в момент наступления первой менструации у больных раком эндометрия и у женщин средней полосы России, родившихся примерно в те же годы. Например, по данным В. Р. Кучмы и соавт. [12], в течение XX века происходило постепенное снижение возраста прихода менархе у жен-

щин средней полосы России. Так, у женщин, родившихся в 1905-1915 гг., 1935-1945 гг. и 1955-1965 гг. (примерно соответствующих группам А, Б и В), первая менструация наступала в среднем в возрасте 16,0, 15,4 и 14,4 лет. В то же время, при сохранении общей тенденции к снижению возраста при наступлении менархе, у больных раком эндометрия первая менструация наступала в более ранние сроки, чем у девушек средней полосы России (рис. 1), что, так или иначе, подтверждается и данными табл. 1.

1935-1945 1955-1965 Г0Д рождения

Рис. 1. Средний возраст при наступлении менархе у девушек средней полосы [12] и у больных раком эндометрия, родившихся в те же годы

В дополнение, при сравнении возраста в момент наступления менархе (табл. 1) было установлено, что доля больных с ранним менархе при их опросе в 1995-1999 гг. (группа Б) составляла 4,17%, а в 2012-2015 гг. (группа В) возросла до 11,97%; при этом, доля позднего (старше 15 лет) менархе несколько снизилась (с 23,43% до 19,72% соответственно). Учитывая, что по данным отечественной и зарубежной литературы [4, 6], ранняя (до 12 лет) первая менструация является фактором риска развития в последующем рака эндометрия, тенденция к увеличению доли пациенток с ранним менархе за последние 20 лет может свидетельствовать о возможном стимуле к учащению случаев выявления рака эндометрия как в настоящее время, так, очевидно, и в будущем.

Поздний возраст в момент наступления менопаузы также считается фактором риска развития рака эндометрия [4, 6]. Поэтому были изучены состояние менструальной функции у больных раком эндометрия при их поступлении в Институт в упомянутые хронологические периоды и возраст при наступлении у них менопаузы (см. прим. 3 к табл. 1). Как и можно было ожидать, большинство больных раком эндометрия во всех группах наблюдения находились в менопаузе, однако, доля больных с сохраненной менструальной функцией (в особенности, в 1995-1999 гг.) оказалась несколько более высока, чем в 1965-1967 гг. (табл. 1).

Средний возраст больных при наступлении менопаузы (табл. 2) во всех группах был около 50 лет, однако, как впервые установлено, за последние 20 лет произошло снижение величины этого параметра у больных раком эндометрия в среднем на 1 год. Доля женщин с ранней менопаузой во всех трех группах была невысокой

(от 6,85% до 8,18%). В то же время, хотя наступление менопаузы в возрасте старше 50 лет было типично для большинства больных (от 63,64% до 69,86%), за полвека наблюдений, т. е. к 20122015 гг., отмечается некоторая тенденция к снижению доли женщин с поздней менопаузой и к умеренному повышению доли больных с ранней менопаузой. В то же время, у здоровых женщин России, по данным В. И. Кулакова и соавт., Г. В. Дерягина и соавт. [13-15] к началу XXI века имеется некоторое повышение возраста при наступлении менопаузы и тенденция к накоплению контингента с более поздним ее приходом.

Средняя продолжительность постменопау-зального периода (в данном случае — числа лет от наступления менопаузы до момента обнаружения рака эндометрия) статистически достоверно увеличилась на 1,41 и 4,07 лет в группах Б и В соответственно по сравнению с группой А (табл. 2).

По-видимому, это связано с тем, что на фоне небольшого снижения среднего возраста при наступлении менопаузы у больных раком эндометрия, обследованных в 2012-2015 гг., для них был характерен больший возраст в момент выявления заболевания (см. раздел «Материалы и методы»); последнее наблюдение подтверждается и рядом данных, имеющихся в литературе [2, 3].

Репродуктивная функция больных раком эндометрия исследовалась по продолжительности репродуктивного периода, числу беременностей, родов, абортов. Средняя продолжительность репродуктивного периода, определявшаяся по разнице между возрастом при приходе менархе и наступлении менопаузы, у больных раком эндометрия была практически одинаковой в группах Б и В (табл. 3).

Таблица 2

Характеристика менопаузы у больных раком эндометрия

Показатель Группа 1 (1965-1967) Группа 2 (1995-1999) Группа 3 (2012-2015)

Менопауза (M±m)

Средний возраст при наступлении менопаузы (лет) 50,56±0,41 50,82±0,40 49,80±0,36

Распределение по возрасту при наступлении менопаузы

<45 лет 6,85±2,96% 7,14±2,18% 8,18±2,61%

>45 — <50 лет 23,29±4,95% 23,57±3,59% 28,18±4,29%

>50 лет 69,86±5,37% 69,29±3,90% 63,64±4,59%

Постменопаузальный период (M±m)

Средняя продолжительность интервала между наступлением менопаузы и моментом установления диагноза рака эндометрия (лет) Примечания: 1 — различия между группами 1 и 3 (Р<0,001). 9,58±0,62 10,99±0,53 13,65±0,681,2

2 — различия между группами 2 и 3 (P<0,05).

Таблица 3

Репродуктивная функция больных раком эндометрия

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

(1965-1967) (1995-1999) (2012-2015)

Длительность репродуктивного периода (M±m), лет

Средняя продолжительность - 36,55±0,41 36,39±0,38

Беременности

не имели 14,82% 10,88% 2,84%

имели 85,18% 89,12% 97,16%

Среднее число беременностей на пациентку (M±m) 3,39±0,46 3,80±0,2 3,83±0,223

Распределение больных по количеству беременностей

1 26,09±9,15% 14,53±2,69% 11,68±2,74%

2 21,74±8,60% 24,42±3,28% 21,17±3,49%

3 и более 52,17±10,42% 61,05±3,72% 67,15±4,01%

Роды

не рожали 29,63±8,78% 17,62±2,74% 7,09±2,16%

рожали 70,37±8,78% 82,38±2,74% 92,91±2,16%

Среднее число родов на пациентку (M±m) 2,09±0,41 1,40±0,061 1,49±0,062

Аборты (M±m)

Среднее число абортов на пациентку (M±m) | 1,30±0,38 | 2,36±0,181 | 2,35±0,192

Примечания:

1 — различия между группами 1 и 2 (P<0,05).

2 — различия между группами 1 и 3 (P<0,001).

3 — различия между группами 1 и 3 (P<0,045 и P<0,031) по Mann-Whitney U Test и Wald-Wolfowitz Runs Test, соответственно.

В литературе [4, 6] есть сведения, что бесплодие может влиять на вероятность возникновения рака эндометрия, поэтому (хотя причины такого феномена могут иметь различное происхождение) в каждой изучаемой группе был определен процент женщин, имевших беременности или не имевших их (табл. 3).

По полученным нами данным, большинство больных раком эндометрия имели беременности, а доля небеременевших женщин за полувековой период времени снизилась в 1,36 и 5,22 раз в группах Б и В по сравнению с группой А. Среднее число беременностей у больных раком эндометрия достоверно увеличилось с 3,39±0,46 до 3,83±0,22 в пересчете на одну пациентку. Доля больных, имевших одну беременность, сократилась, а доля имевших 3 и более беременностей возросла (табл. 3).

Отсутствие родов, как полагают, повышает риск развития рака эндометрия в среднем в 2,8 раза [6]. Однако, по нашим данным, если 50 лет назад не рожали более четверти больных, то постепенно доля нерожавших сократилась (на 12,01% и 22,54% в группах Б и В соответственно по сравнению с группой А). При этом, хотя нерожавших больных стало заметно меньше, снизилось и среднее количество родов в пересчете на одну пациентку (на 0,69 и 0,60 в 1995-1999 гг. и 2012-2015 гг., соответственно, по сравнению с 1965-1967 гг.), тогда как среднее число абортов у больных раком эндометрия заметно возросло (табл. 3).

Таким образом, проведенные исследования показали, что за последние 50 лет (с 1965 по 2015 год) произошло постепенное изменение некоторых показателей, характеризующих менструальную и репродуктивную функции больных раком эндометрия: снизился возраст при приходе первого менструального кровотечения (менархе), увеличились продолжительность периода между установлением диагноза и наступлением менопаузы, доля больных, имевших беременности и роды, однако, снизилось (что, возможно, важнее) число родов в пересчете на одну пациентку на фоне увеличения числа абортов. Выявленные сдвиги, отражая как динамику процессов, происходящих с женской популяцией в целом, так и изменение некоторых характеристик больных раком тела матки, в то же время, не исключено, представляют собой один из компонентов условий, способ-

ствующих модификации частоты этого заболевания на фоне событий, происходящих как в стероидной, так и нестероидной (масса тела и др.) сфере.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году // под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М. — МНИОИ им. П. А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. — 2015.

2. Bartosch C. Endometrial carcinoma in Portugal: demographic, diagnostic and treatment changes in the last 5 decades/C. Bartosch, B. Gomes,

C. Jerónimo, J. M. Lopes // International journal of gynecological pathology. — 2015. — Vol. 34. — No. 2. — P. 159-168.

3. Evans T. Differential trends in the rising incidence of endometrial cancer by type: data from a UK population-based registry from 1994 to 2006/T. Evans, O. Sany, P. Pearmain, R. Ganesan, A. Blann, S. Sundar // British Journal of Cancer. — 2011. — Vol. 104. — No. 9. — P. 1505-1510.

4. Бохман Я.А. Руководство по онкогинеколо-гии. — Л. — Медицина. — 1989. — 464 с.

5. Дильман В.М. Эндокринологическая онкоги-некология. — Л. — Медицина. — 1983. — 408 с.

6. Ali A. T. Reproductive factors and the risk of endometrial cancer // J. Gynecol. Cancer. — 2014. — Vol. 24. — No. 3. — P. 384-393.

7. An aggregated analysis of hormonal factors and endometrial cancer risk by parity // S. J. Schonfeld, P. Hartge, R. M. Pfeiffer,

D. M. Freedman, R. T. Greenlee, M. S. Linet, Y. Park, C. Schairer, K. Visvanathan, J. V. Lacey // Jr. Cancer. — 2013. — Vol. 119. — No. 7. — P. 1393-1401.

8. Age at menarche and endometrial cancer risk: a dose-response meta-analysis of prospective studies // T. T. Gong, Y. L. Wang, X. X. Ma // Sci. Rep. — 2015. — Vol. 5. — Р. 14-51.

9. Берштейн Л. М. Выделение классических эстрогенов и суммарных фенолстероидов у больных раком тела матки: Дисс. ... канд. мед. наук. — Л. — 1967. — 260 с.

10. Данова Л. А. О некоторых функциях печени и особенностях углеводного обмена у больных раком тела матки: Дисс. . канд. мед. нук. — Л. — 1968. — 216 с.

11. Лоскутова Г. П. Значение гистеросальпинго-графии для диагностики и лечения злокачественных опухолей матки: Дисс. ... канд. мед. наук. — Л. — 1963. — 168 с.

12. Сравнительный анализ физического и биологического развития школьников г. Москвы в 1960-е, 1980-е, 2000-е гг. (по материалам лон-гитудинальных исследований)/В. Р. Кучма, Н. А. Скоблина, О. Ю. Милушкина, Н. А. Бо-карева // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2012. — № 2. — С. 38-46.

13. Дерягин Г. Б. Особенности полового созревания женщин европеоидов и уральских монголоидов на Севере России/Г. Б. Дерягин, П. И. Сидоров, А. Г. Соловьёв // Сексология и сексопатология. — 2005. — № 4. — С. 37-41.

14. Кулаков В.И. Современные тенденции в репродуктивном поведении женщин в странах Восточной Европы/В. И. Кулаков, Е. М. Вих-ляева, Е. И. Николаева и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 4. — С. 11-15.

15. Руководство по климактерию // Под ред. В. И. Кулакова, В. П. Сметник. — М. -МИА. — 2001. — 685 с.

А. Н. Балтрукова

Тел.: +7 (951) 642-66-44

E-mail: baltrukovaa@mail.ru

Балтрукова А. Н., Берштейн Л. М., Берлев И. В. Сдвиги в менструальной и репродуктивной функции у больных раком эндометрия за последние 50 лет // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.

CHANGES IN MENSTRUAL AND REPRODUCTIVE FUNCTION IN PATIENTS WITH ENDOMETRIAL CANCER OVER THE LAST 50 YEARS

A. N. Baltrukova1,2, L. M. Berstein2, I. V. Berlev1,2

1 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

2 Scientific Research Institute of Oncology named after N. N. Petrov, Saint-Petersburg, Russia

Endometrial cancer ranks first among oncogynecological diseases, and its incidence continues to grow. Among the risk factors for the development of endometrial carcinoma certain indicators of menstrual and reproductive function are often mentioned. According to the obtained data, over the past half century in patients with endometrial cancer there was a gradual change of the parameters characterizing reproductive system. Thus, the age of menarche decreased from 1995 to 2015 from 13,80±0,12 to 13,35±0,14 years. On the other hand, during this half of the century the duration of interval between cancer diagnosis and menopause timing (from 9,58±0,62 to 13,65±0,68 years), proportion of patients who had pregnancy (from 85,18% to 97,16%) and the average number of pregnancies (from 3,39±0,46 to 3,83±0,22 per patient) have increased. At the same time, the decrease of the number of deliveries per patient (from 2,09±0,41 to 1,49±0,06) as well as increase in the number of abortions (from 1,30±0,38 to 2,35±0,19) and marked increase in the proportion of patients who gave birth (from 70,37±8,78% to 92,91±2,16%) has been discovered. Revealed (while not always expected) shifts may represent one of the components among factors leading to the growth of contemporary endometrial cancer morbidity on the background of the events occurring both in the steroid and non-steroidal (the epidemic of obesity and diabetes) sphere.

Key words: endometrial cancer, menstrual function, reproductive function, comparative dynamic evaluation

Author

A. N. Baltrukova

Phone: +7 (951) 642-66-44

E-mail: baltrukovaa@mail.ru

Baltrukova A. N., Berstein L. M., Berlev I. V. Changes in menstrual and reproductive function in patients with endometrial cancer over the last 50 years // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.