CC BY
209
underserved? // Alcohol Treat. Quart. - 1989. - Vol. 6, № 3-4. - Р. 1-25.
13. "^Mte J. G. Guidelines for support groups; adult children of alcoholics and others who identify including guide to step 4 inventory // Health Communications / Inc. Pompano Beach, Florida. - 1986. - 37 p.
SUICIDAL CHARACTERISTICS OF ADULTCHILDRENWHICH GROWING UP IN FAMILIES WITH ALCOHOL ADDICTION OF PARENT
A.V. Merinov Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia
The article is dedicated to studying suicidal features in young males and females who had at least one alcohol-addicted parent. Young males who had an alcohol-addicted parent were objectively more frequently exposed to suicidal and non-suicidal autoagressive behavioral patterns. The obtained information helps widen the conceptualization of negative effect of up-bringing in such families and proves that alcoholic addiction of parents is an important pro-suicidal factor for their children.
Key words: autoagression, adult children which growing up in families with alcohol addiction of parent, family of alcoholics.
УДК: [616.89-008.441.44:159.944.4:613.816](47+5)
САМОУБИЙСТВА, ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЙ СТРЕСС И ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ В СТРАНАХ БЫВШЕГО СССР
В.А. Розанов
Одесский национальный университет им. И.И. Мечникова, г. Одесса, Украина
Контактная информация:
Розанов Всеволод Анатолиевич, д.м.н., профессор.
Место работы: профессор кафедры клинической психологии Института инновационного последипломного образования Одесского национального университета им. И.И. Мечникова; Украина. Телефон: +380-50-520-21-27, e-mail: [email protected]
По данным European Health For All Database проанализирована смертность от самоубийств в странах бывшего СССР за 30 лет (с 1981 по 2011 гг.). Анализ динамики этого показателя позволяет выделить два контрастно различающихся кластера стран. Первый, характеризующийся высокими уровнями самоубийств, представлен странами Прибалтики (Литва, Латвия, Эстония) и славянскими государствами (Россия, Украина, Беларусь). Сюда же может быть отнесен Казахстан. Второй, с уровнями самоубийств примерно в 5-8 раз ниже, представлен странами Кавказа и средне-азиатского региона (Армения, Грузия, Азербайджан, Узбекистан, Туркменистан, Таджикистан). В странах «большого кластера» социальные и экономические процессы с середины 80-х до конца 90-х годов сопровождались резкими колебаниями уровня самоубийств, в частности значительным подъемом с 1992 по 1995 г., главным образом среди мужчин. В странах «малого кластера» столь резких колебаний не наблюдалось. Однако сопоставление смертности от сердечно-сосудистой патологии в этих же группах стран свидетельствует об однотипном резком подъеме в обеих группах стран. Наблюдаемые особенности смертности от самоубийств и основных стресс-обусловленных заболеваний, а также потребления алкоголя, трактуются с позиций роли психо-социального стресса как основного повреждающего фактора в период социо-экономических преобразований. При сходном уровне стресса культурные особенности и способность сохранять свою идентичность народов играют решающую роль, определяя уровни самоубийств среди мужчин и женщин, а также потребление алкоголя и его роль как посредника между стрессом и самоубийством.
Ключевые слова: самоубийство, суицид, психо-социальный стресс, алкоголь
Резкие, можно сказать драматические, колебания уровня самоубийств на территории бывшего СССР, сильно контрастирующие с относительно благополучной и стабильной обстановкой в странах ЕС (рис. 1) неоднократно были предметом анализа исследователей и комментаторов, в основном с социологических позиций [3, 7, 14].
Страны бывшего
40 330
220
0.......1........1.......1-.—.—.—.-1
1970 1980 1990 2000 2010
Рис. 1. Общепопуляционные уровни самоубийств в странах ЕС и странах бывшего СССР (здесь и далее - на 100000 населения).
Подход к анализу проблемы в большинстве случаев основывается на том, что уровень самоубийств - косвенный индикатор общего неблагополучия в обществе [3]. Такие обобщённые оценки базируются на взглядах Дюркгей-ма, который рассматривал самоубийства (по крайней мере, часть из них) как результат аномии - состояния общества, характеризующегося ослаблением или потерей социальных регуляторов, например, вследствие вызванного разрушением, годами действующих культурных ценностей и социальных норм [5]. Исходя из концепции Дюркгейма, в периоды ослабления роли общественного порядка, неопределенности и идеологического хаоса уровень самоубийств растет. Наоборот, когда в обществе господствует устойчивость, стабильность, принятие единых ценностей, норм, регламентов и правил (что характерно для стран ЕС) уровень самоубийств снижается (рис. 1). Однако понятие общественного порядка и норм общественного поведения довольно расплывчато, и всегда есть соблазн найти более прямое и простое объяснение происходящим изменениям. Тем более, что самоубийство - настолько сложное и многостороннее явление, что при рассмотрении различных его аспектов, факторов риска и сопутствующих ему явлений, можно выявить множество корреляций, наталкивающих на, казалось бы, вполне логичные объяснения наблюдаемой динамики. Особенно часто в качестве такого фактора выступает уровень потребления алкоголя.
Представления о роли потребления алкоголя в провоцировании суицидального поведения базируются на данных исследований, согласно которым алкогольное опьянение присутствует в 25-40% случаев суицидальных попыток, а алкогольная зависимость является
вторым-третьим по значимости (после аффективных расстройств) фактором завершенного суицида [19, 28]. При объяснении провоцирующей роли алкоголя рассматриваются два типа факторов риска - отдаленные (алкогольная зависимость с большим стажем, сопутствующая психопатология, жизненный стресс) и ближайшие, непосредственные факторы риска (острая алкогольная интоксикация, алкогольный эксцесс, бытовое пьянство) [27]. Можно полагать, что первые создают потенциал для суицидов среди определенной наиболее пьющей части населения, в то время как вторые выступают как провоцирующие факторы более широкого плана. Что касается актуальной интоксикации, то она может оказаться решающей как для алкоголиков со стажем, так и для лиц без алкогольного диагноза, как у лиц с повышенным потреблением алкоголя, так и среди тех, кто употребляет алкоголь эпизодически. Это связано с пермиссивной ролью алкоголя, его способностью снижать критику, облегчать импульсивные и агрессивные действия, а в некоторых патологических случаях - вызывать кратковременное и резкое снижение настроения, на фоне чего самоубийство становится особенно вероятным. В то же время, необходимо учитывать сложный и неоднозначный характер взаимоотношений алкоголя, суици-дальности и стресса. В славянских республиках бывшего СССР в связи с традиционным паттерном потребления крепких напитков и своеобразной культурой потребления алкоголя, алкогольная проблема часто воспринимается как форма саморазрушения и едва ли не важнейшая причина высокого уровня завершенных самоубийств [8, 15]. Данная позиция подкрепляется тесной корреляцией между динамикой самоубийств и официальными цифрами потребления алкоголя в СССР в период с 1985 по 1995 г., на что впервые обратили внимание А. Варник и Д. Вассерман. В ранних работах этих авторов резкое снижение уровня самоубийств в период горбачевской перестройки однозначно увязывается со снижением потребления алкоголя вследствие антиалкогольных мер на национальном уровне [39, 41]. Эти авторы также обратили внимание на то, что снижение общего уровня самоубийств в этот период было обусловлено преимущественно снижением самоубийств среди мужчин [40]. В дальнейшем Ю.Е. Разводовский на примере Беларуси подтвердил тесную корреляцию между потреблением алкоголя и уровнем самоубийств, однако он отметил, что общее потребление алкоголя
на душу населения является в этом плане недостаточно информативным показателем, в то время как потребление крепкого спиртного (водки), а также динамика отравлений алкоголем наиболее тесно ассоциированы с суицидами [9, 10]. Аналогичный вывод содержится в работе С.И. Ворошилина, в которой основное внимание также уделяется не общему потреблению алкоголя, а крепким спиртным напиткам [2].
В то время как некоторые авторы склонны усматривать причину резкого снижения общей смертности и самоубийств в СССР вскоре после начала демократических преобразований как непосредственное следствие параллельно внедряемых антиалкогольных мер [35, 39-41], ряд публикаций больше внимания уделяют психо-социальному стрессу как истинной причине наблюдаемых колебаний смертности [11, 34, 43]. Этот вид стресса, влияние которого проявляется главным образом на популяцион-ном уровне, выступает промежуточным звеном между социальными процессами и проявлениями физического и психического здоровья населения. Многие авторы, изучавшие ситуацию с заболеваемостью и смертностью на постсоветском пространстве, подчеркивали, что период перехода от одной общественно-экономической формации к другой характеризуется резким ухудшением многих показателей здоровья населения [29, 33, 36]. В случае распада СССР демонтаж во многом более справедливой, но потерявшей общественную привлекательность социалистической модели и переход, к манившей своими благами капиталистической модели, усилил поляризацию социума, что стало дополнительным источником стресса. Все это сопровождалось экономическими трудностями, безработицей, обнищанием населения, потерей идентичности, что является слагаемыми психо-социального стресса. Стресс, в свою очередь, имеет тесные связи как с глубинными биологическими механизмами, так и с поведением людей, их мышлением, образом жизни, планами на будущее, восприятием экзистенциальных аспектов, степенью выраженности саморазрушительных тенденций и т.д. [34].
В настоящей публикации мы предлагаем новые соображения в пользу того, что наблюдаемые колебания уровня самоубийств и потребления алкоголя, несомненно, связанные между собой, в большей мере являются следствием психо-социального стресса, понимаемого как степень напряжения и фрустрации в обще-
стве. Можно полагать, что для данного случая особенно верна психокультуральная теория М. Фарбера, согласно которой уровень самоубийств в данной популяции прямо пропорционален степени лишений, испытываемых обществом, и доле уязвимых лиц в данной популяции [16]. В подтверждение точки зрения о первостепенной роли стресса нами использованы данные медицинской и демографической статистики (уровень самоубийств, смертность от основных стресс-зависимых заболеваний) в 15-ти независимых государствах, возникших на карте мира после распада СССР. Источником информации послужила Европейская база данных «Здоровье для всех» (European Health for All Database), предоставляемая ВОЗ. Для большинства «постсоветских» стран указанная база данных содержит сведения, начиная с начала 80-х годов прошлого века, т.е. еще с того момента, когда эти страны были республиками СССР, и кончая 2011-2012 гг.
Рассмотрим вначале колебания индексов самоубийств на макроуровне (вся страна в целом). Как видно из рис. 1, колебания усредненного уровня самоубийств четко отражают социально-экономические процессы и преобразования, происходившие в стране в этот период истории. Так, с началом перестройки (1985 г.), было отмечено значительное снижение уровня самоубийств до вполне приемлемого «европейского» уровня (20 на 100000 населения), которое длилось до 1991 г. Однако распад СССР спровоцировал резкий подъем уровня суицидов (на 60% по отношению к минимальному уровню 1985-1986 гг.), продолжавшийся до 1995 г., после чего на фоне стабилизации экономики наметилось некоторое снижение. Это снижение, однако, вновь сменилось подъемом, совпавшим с экономическим кризисом и дефолтом в России в 1998 г.
Рис. 2. Самоубийства в 15-ти бывших республиках СССР (общая картина (А) и подразделение на кластеры стран с низким (В) и высоким уровнем (С)) самоубийств)
После этого кратковременного подъема средний уровень самоубийств на всей постсоветской территории, как видно из диаграммы, постепенно снижался вплоть до настоящего времени, причем после 2008 г. он оказался ниже «критического» по стандартам ВОЗ и ниже самого низкого уровня, наблюдавшегося на пике «перестройки» в 1986 году.
В то же время, при рассмотрении ситуации внутри страны выявляется очень неоднородная картина и разнящаяся динамика индексов самоубийств по 15-ти бывшим республикам, а ныне - независимым государствам (рис. 2).
Как видно из представленных данных, эти различия достигают восьмикратного масштаба (например, еще в составе СССР в Литве уровень самоубийств составлял 32 на 100000, в то время как в Армении - 4 на 100000). Беглого взгляда на рис. 2 достаточно, чтобы увидеть два отчетливых кластера стран (республик) внутри СССР - кластера с высоким уровнем самоубийств (все республики Прибалтики, все славянские государства и Казахстан) и кластера с низким уровнем самоубийств (все республики Кавказа и три Среднеазиатские республики - Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан). На графике видно также наличие условного кластера со средним уровнем самоубийств, куда входят Молдова и Киргизстан.
Поскольку страны с высоким уровнем самоубийств в сумме имеют более 80% всего населения постсоветского пространства, они вносят подавляющий вклад в общее абсолютное число самоубийств. Исходя из этого, кластер, образованный этими странами, назван нами «большим», в то время как кластер стран с низким уровнем самоубийств - «малым». Наличие таких существенных различий между республиками еще недавно объединенных политически, экономически и идеологически, не вызывает особого удивления. Хорошо известно, что при оценке самоубийств на национальном уровне все страны мира имеют исторически стабильную ситуацию, которая, даже при наличии некоторых колебаний, в целом сохраняет ранговые места соответствующих стран в общем списке [32]. При этом на евроазиатском континенте стабильно просматривается градиент повышения суицидальной активности при движении с запада на восток и с юга на север [21, 42]. Такая же ситуация может быть выявлена при более детальном рассмотрении некоторых стран, рассматриваемых как единое целое.
А1
Армения
Азербайджан
Беларусия
Эстония
Грузия
Казахстан
Киргизия
Латвия
Молдавия
Россия
Таджикистан
Туркменистан
Украина
Армения
Азербайджан
Грузия
Таджикистан
Туркменистан
Узбекистан
Рис. 3. Уровни самоубийств в 15-ти бывших республиках СССР. Тендерный аспект. (А-А1: соотношение между мужскими и женскими самоубийствами в сопоставимых координатах; В-В1: самоубийства среди мужчин в странах «большого» и «малого» кластера; С-С1: самоубийства среди женщин в странах «большого» и «малого» кластера в координатах, лучше всего отражающих колебания в каждой из гендерных групп.
Например, в России имеются значительные различия в суицидальной активности зауральских регионов и европейской части, а также различия между севером европейской части и южными кавказскими регионами [4]. В некоторой степени это характерно и для Украины, западные регионы которой устойчиво отличаются в 23 раза более низкими уровнями самоубийств по сравнению с восточными [1]. Иными словами, в каждой большой стране можно найти свои градиенты суицидальности.
Тем не менее, именно историческая стабильность уровней суицида на национальном уровне является важным моментом в контексте нашего изложения. Можно довольно обоснованно утверждать, что страны «большого кластера» объединяет их северное расположение, зависимость их экономик от промышленного
развития и мировых тенденций, высокая степень урбанизации, многонациональный состав населения. Иными словами, это страны модернистского типа, тесно интегрированные в мировые экономические и социологические процессы. В этих странах многие культурные специфические черты постепенно ослабевают, уступая более глобальным тенденциям. Население этих стран исповедует в основном христианство, лишь в Казахстане мусульмане составляют большинство.
В «малый кластер» попадают страны разные по религиозному признаку, но все - с невысоким уровнем экономического развития, в основном сельскохозяйственные, с выраженной этно-культуральной спецификой, почти моноэтнические, с традиционным общественным устройством.
Беларусия
Эстония
Казахстан
Латвия
Литва
Россия
Украина
Узбекистан
Рис. 4 Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин (А-А1) и женщин в странах (В-В1) «большого» и «малого» кластера (в сопоставимых координатах).
А1
Армения
Азербайджан
Грузия
Таджикистан
Туркменистан
Узбекистан
В1
Армения
Азербайджан
Грузия
Таджикистан
Туркменистан
Узбекистан
С
: Беларусия Эстония Казахстан Латвия Литва I Россия Украина
-а-
Армения Азербайджан Грузия Таджикистан Туркменистан Узбекистан
I-
Рис. 5. Потребление различных видов спиртного в странах «большого» и «малого» кластера (в целом по стране, в пересчете на чистый алкоголь, литры на душу населения; А-А1 - крепкие спиртные напитки, В-В1 - вино, С-С1 - пиво).
Все эти страны находятся в южных периферических регионах (Кавказ и Средняя Азия). Их историческая судьба связана с потребностью сопротивляться глобальным тенденциям, по возможности сохраняя свою ментальность, культуру, образ жизни и особенности хозяйственного уклада. Несколько неожиданно и наименее понятно существование «среднего кластера»: довольно трудно выявить, что же объединяет Молдову и Киргизстан, кроме близкого уровня самоубийств. В связи с этим в дальнейших рассуждениях мы будем рассматривать только контрастно различающиеся группы стран. Мы отдаем себе отчет, что это является одним из ограничений нашего анализа, однако на данном этапе считаем необходимым представить наиболее логичную его часть.
Как следует из рис. 2, резкие колебания уровня самоубийств в ходе событий, связанных с началом демократических перемен и последующим распадом страны, были характерны исключительно для стран «большого кластера». В странах «малого кластера» (республиках Кавказа и Средней Азии) все происходящие перемены, столь сильно повлиявшие на суицидальное поведение славянских и прибалтийских этносов, никакого отклика, судя по уровню суицидов, не вызвали. Таким образом, на первый взгляд, можно говорить о существовании контрастно различающихся групп стран с такими характеристиками как «высокий уровень суицидов - выраженная реакция на психо-социальный стресс» и «низкий уровень суицидов - отсутствие реакции на психо-социальный стресс». Однако реакция социума на стресс в сфере общественного здоровья заключается не только в повышении уровня самоубийств, но и в смертности от других причин и заболеваний, связанных со стрессом. Дальнейший анализ покажет, что проявления стресса на самом деле были, но в другой сфере. Рассмотрим вначале различия в суицидальном поведении мужчин и женщин, а также другие проявления стресса в странах «большого» и «малого» кластера (рис. 3).
Как видно из представленных данных, индексы самоубийств в странах постсоветского пространства наиболее высоки среди мужчин стран «большого» кластера. Различия между уровнями женских самоубийств в странах с высоким и низким уровнем суицидов также весьма выражены (так, если взять в качестве примера те же страны - Литву и Армению, то уровни отличаются примерно в те же 8 раз). При этом диаграммы рисунка 3 в наиболее явной и очевидной форме указывают на два важнейших факта. Во-первых, это то, что социо-
экономические проблемы переходного периода в целом затрагивают женское население в значительно меньшей степени, чем мужское (рис. 3, А-А1). Во-вторых, при более детальном взгляде на суицидальное поведение мужчин и женщин в странах с высоким и низким уровнем самоубийств (рис. 3, В-В1 и С-С1) видно, что среди мужчин и женщин «малого» кластера существенной реакции на происходящие социо-экономические пертурбации действительно не наблюдается. В странах этого кластера имеет место постепенное снижение уровня самоубийств начиная от периода пребывания в составе СССР до настоящего момента.
С этими плавными позитивными изменениями резко контрастируют выраженные колебания уровня самоубийств среди мужчин в странах Прибалтики и в славянских странах (Россия, Украина, Беларусь). Среди женщин в этих странах также отмечаются аналогичные, но менее выраженные по амплитуде колебания. Интересно отметить, что к 2011 г. среди постсоветских стран с высоким уровнем самоубийств суициды как среди мужчин, так и среди женщин ниже, чем на момент их пребывания в составе СССР. Исключение составляет Беларусь, в которой этот уровень еще не достигнут. Для целого ряда стран (Российская Федерация, Казахстан, а также ныне входящая в состав ЕС Литва) еще не достигнут их самый низкий уровень самоубийств, характерный для периода начала перестройки (1986 г.).
Существенные различия в динамике суицидов в постсоветских странах можно попытаться объяснить с различных позиций. Первое, на что следует обратить внимание - это, конечно, экономический фактор. Всем известно, какие колоссальные потери понесли Россия, Украина, Беларусь, Казахстан и страны Прибалтики в результате экономической дезинтеграции, потери рынков сбыта, изменений стоимости энергоресурсов, и как это отразилось на жизни людей. Однако и страны Кавказского региона, и Средней Азии пострадали не в меньшей (а может быть и в большей) степени. Это заставляет задуматься о других проявлениях стресса в этих странах. Рассмотрим в связи с этим показатели смертности в указанных странах от заболеваний, традиционно связываемых со стрессом, в частности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Данные представлены на рис. 4, страны объединены в кластеры в соответствии с уровнем самоубийств.
Совершенно очевидно, что между странами «большого» и «малого» кластера различия практически исчезают. Так, если взять выбран-
ные нами «референтные» страны из контрастных кластеров (Литва и Армения), то среди мужчин смертность от данной патологии в Литве сравнима с таковой в Армении (на 1995 г. - 810 на 100000 против 740 на 100000). Среди женщин смертность в Армении на данный период даже выше, чем в Литве (530 и 480 на 100000 соответственно). Более того, представленные данные ясно указывают также на то, что смертность среди мужчин и женщин от данного типа связанных со стрессом заболеваний практически мало различается. Аналогичная картина выявляется при анализе смертности непосредственно от инфаркта миокарда и цереброваскулярных заболеваний.
Нам представляется, что эти данные следует трактовать как яркий показатель того, что психо-социальный стресс поразил все постсоветские страны примерно в равной степени. Это проявляется, прежде всего, в смертности от сердечно-сосудистой патологии, относящейся к разряду заболеваний с сильным психосоматическим компонентом, с хорошо известным стресс-зависимым механизмом формирования. Отсюда вытекает важный на наш взгляд вывод, касающийся смертности от самоубийств, различия в которой столь ярко отличают страны друг от друга. Эти различия на самом деле обусловлены не степенью психо-социального стресса, который затронул, как мы утверждаем, все страны примерно в равной степени, не различиями в стресс-реагировании, а культурно-обусловленной степенью «разрешенности» такого акта как самоубийство в данном социуме. Иными словами, проблема исторически сложившихся отличий в уровне самоубийств - это проблема культурной толерантности по отношению к такому виду саморазрушающего поведения как самоубийство. В связи с этим рискнем предположить, что наблюдающееся в последние 20 лет постепенное снижение уровня самоубийств в странах «малого кластера» связано, главным образом, со снижением доли славянского русскоязычного населения.
Если стать на эту позицию, то появление «большого» и «малого» кластера - это результат «канализирования» стресса, а не различий в стрессе как таковом. И мужчины, и женщины, и северные, и южно-азиатские народы в тот переломный период истории, который им пришлось пережить при распаде большой страны, обеспечивавшей безопасность, относительную экономическую стабильность, независимость от кризисных явлений в более глобальном экономическом контексте, испытали значительные трудности, негативные жизненные события,
экзистенциальные проблемы. Различия в суицидальном поведении обусловлены следованием определенным жизненным ролям и формам поведения, а так же этно-культуральными традициям и нормам, присущим данному этносу, которые сформировались исторически и отражают длительный ход истории каждого народа.
Неожиданное подтверждение нашим рассуждениям мы находим при обсуждении такого явления как «суицидальный парадокс». Он связан с гендерными отличиями в суицидальном поведении, которые, как известно, заключаются в значительном превышении уровней самоубийств среди мужчин над таковыми среди женщин. В связи с этим часто самоубийство как таковое рассматривается как «мужской феномен». Сущность парадокса заключается в том, что частота завершенных самоубийств достоверно выше среди мужчин, несмотря на достоверно более высокую частоту суицидальных мыслей, депрессии и суицидальных попыток среди женщин [17]. Однако это явление можно рассматривать как парадоксальное только при традиционном взгляде на проблему. Если, как предлагают некоторые авторы, суммировать все проявления суицидальной активности (т.е. и попытки, и завершенные самоубийства), то суицидальность мужчин и женщин оказывается практически на одном уровне [20]. На этом фоне значительное преобладание мужских самоубийств в популяции (в 5-6 раз у славянских народов) является следствием все той же культурной «разрешенности» самоубийства среди мужчин в данном социуме. Самоубийство рассматривается не только как «разрешенная», но иногда и как поощряемая мужская форма поведения (способ решить все проблемы, «сохранить честь», «уйти достойно» и т.д.).
С этой точки зрения следует рассматривать и самоубийства среди мужчин и женщин в малом кластере стран. Преобладание уровня самоубийств среди мужчин здесь менее выражено (всего в 2-3 раза). В то же время, нужно иметь в виду, что в целом культура этих стран не поощряет самоубийство. Это, очевидно, сказывается в большей степени на популяции мужчин, в связи с чем, мы наблюдаем и заметно более низкие индексы, и заметно сниженное отношение «мужчины / женщины» в странах «малого» кластера (табл. 1).
Таблица 1
Соотношение между мужскими и женскими самоубийствами (на 100000) в странах с низким и высоким уровнем самоубийств
Кластер
Пределы
Среднее
Малый (Армения, Азербайджан, Грузия, Таджикистан, Туркменистан) 2.64-3.64 3.22
Большой (Литва, Латвия,
Эстония, Россия, Беларусь, 4.76-6.00 5.28
Украина)
Использованный нами подход (условное деление всех стран постсоветского пространства на две группы, исходя из индексов самоубийств) позволяет несколько по-иному взглянуть и на потребление алкоголя в связи с динамикой уровня самоубийств (рис. 5). Как видно из рис. 5 потребление крепких спиртных напитков синхронно снижалось в России, Украине и Латвии с 1985 г. с минимумом в 1987 г. и последующим максимальным подъемом в середине 90-х годов. Далее наблюдается весьма неоднородная динамика, в результате которой к концу 2010 г. устанавливается почти совпадающий уровень потребления во всех странах, при том, что некоторые приходят к этому уровню после заметного спада потребления (Латвия, Беларусь, Литва), а некоторые - находятся на фазе медленно продолжающегося снижения (Россия, Казахстан). В странах малого кластера имеющиеся данные (с 1990 г.) свидетельствуют о разнонаправленных колебаниях, при этом уровень потребления крепких спиртных напитков здесь в целом в 2-3 раза ниже, чем в странах большого кластера. Если же обратиться к объемам потребления вина, то страны малого кластера по этому показателю близки или даже превышают страны большого кластера, что хорошо известно и понятно, поскольку в малый кластер попадают традиционные винодельческие регионы. Значительные колебания, наблюдаемые, например, в Грузии, вероятнее всего связаны с колебаниями производства, а не потребления, и обусловлены экономическими причинами.
Наиболее характерны, на наш взгляд, изменения потребления пива. На фоне резкого и (многократного) подъема начиная с середины 90-х годов в странах большого кластера, связанного очевидно с «вестернизацией» образа жизни в этих странах, страны малого кластера сохраняют крайне низкий уровень потребления этого алкогольного напитка, оставаясь приверженными своим традициям. Интересно также отметить, что при анализе причин смертности, непосредственно связанных с алкоголем (сюда включаются рак пищевода и гортани, алкогольная зависимость, хронические заболевания печени и цирроз), страны «большого кластера»
все же опережают страны «малого кластера», однако последние отличаются более высокой смертностью от заболеваний, связанных с курением (куда включены рак полости рта, гортани, легких и бронхов, заболевания сердца и сосудов, инсульты и хронические обструктив-ные заболевания легких). Это говорит о том, что при близком уровне психо-социального стресса в зависимости от культурных особенностей на первый план выступают негативные последствия от потребления различных психоактивных веществ.
Таким образом, как замечено С. И. Воро-шилиным [2] и другими авторами, хорошая корреляция между динамикой самоубийств и потреблением алкоголя в странах бывшего СССР прослеживается только в относительно короткий период истории (с 1985 по 1995 г.). Признавая объективность этой корреляции, следует в то же время иметь в виду, что официальная статистика, разумеется, не учитывает объемы потребления нелегального алкоголя, производство которых в бывшем СССР по разным данным составляло 25-40% от официальных объемов [24]. Как бы то ни было, именно в период максимальных колебаний психосоциального стресса, охватившего все страны на руинах бывшего СССР, уровень самоубийств и потребление алкоголя изменялись синхронно. Можно предполагать, что это обусловлено динамикой стресса как такового, впрочем, совпадающего (в силу объективных и субъективных обстоятельств) с политическими и экономическими мерами по ограничению производства и потребления алкоголя. Потребление алкоголя подвержено сильным культурным влияниям (стиль потребления, виды алкоголя, объемы нелегального производства), так же, как и вероятность суицидального поведения. Иными словами, здесь мы имеем совпадающий паттерн изменений, связанный, скорее всего, с динамикой психо-социального стресса. По мере нарастания социального оптимизма потребление алкоголя как важнейшего «социального лекарства» [12] снижается, а при нарастании стресса - растет. Это сопровождается «взаимоусиливающим» эффектом колебаний потребления алкоголя и уровня самоубийств -по мере снижения стресса и потребления индексы самоубийств снижаются, по мере нарастания - растут. Причины этого, скорее всего, связаны с «пермиссивным» влиянием алкоголя.
В связи с этим, необходимо обратить внимание на роль алкоголя как «социального лекарства», играющего роль медиатора между индивидуально переживаемым стрессом и по-
требностью в расслаблении, периодической наркотизации, ослаблении тревоги [12]. Потребление алкоголя может играть компенсирующую роль при депрессии и суицидальных тенденциях, особенно у молодых людей, но может оказывать неблагоприятное влияние в плане прогноза самоубийства в старшем возрасте [18, 37]. Наши исследования, посвященные психологическим характеристикам лиц, зависимых от алкоголя и совершивших суицидальные попытки, свидетельствуют о достоверно более высоком субъективном ощущении благополучия у молодых людей на фоне сформировавшейся зависимости. Благополучие, в свою очередь, обратно связано с безнадежностью, ощущение которой является одним из важнейших предикторов суицидальности [6, 13]. По другим данным, потребление алкоголя молодыми людьми до определенных возрастных пределов (20-25 лет) играет роль способа коррекции стресса и суицидальных мыслей [25].
Подводя итог, можно утверждать, что примененный нами подход (деление всех постсоветских стран на два кластера, исходя из традиционного исторически сложившегося уровня самоубийств) позволил еще раз подтвердить роль психо-социального стресса как фактора повышенной смертности на популяционном уровне в переходные периоды от одной социо-экономической системы к другой. Ряд публикаций на эту тему подчеркивают сложный и неоднозначный характер возникающих при этом явлений, связь между стрессом и потреблением алкоголя, неоднородность колебаний уровня смертности в связи с национальными особенностями перехода к рыночной экономике [30, 31]. Наш анализ показывает, что трактовка данных о различиях в динамике самоубийств в этот период истории более объяснима с учетом этно-культуральных особенностей, степени приверженности национальным традициям, способности сохранить свои ценности в условиях давления глобальных тенденций. В наибольшей степени это присуще периферическим экономически менее развитым странам с преимущественной ориентацией на сельскохозяйственное производство. Это заметно в том, что при сходной выраженности стресса, что проявляется в близкой или мало отличающейся смертности от инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от самоубийств в странах северной и южноазиатской части бывшего СССР отличается порой на порядок.
Связь с потреблением алкоголя наиболее четко просматривается в странах с высоким
уровнем самоубийств, причем данная связь, скорее всего, является отражением действия такого мощного фактора как психо - социальный стресс. Если учитывать роль алкоголя как социального лекарства, проявляющуюся в усилении потребления в ответ на проявления депрессии и латентной суицидальности, что обсуждается в ряде исследований [22, 26, 38], то совпадающая динамика суицидов и потребления алкоголя приобретает несколько иной оттенок. Потребление алкоголя как способ справляться со стрессом и, соответственно, его про-тективная роль в отношении самоубийств, возможно имеющая место у части популяции или у отдельных возрастных групп, в отдаленной перспективе приводит к негативным последствиям. Однако этот паттерн не может игнорироваться. Все это подчеркивает, что отношения между алкоголем и суицидальностью сложны и неоднозначны и сильно зависят от культуры, которая является медиатором между стрессом, суицидами и потреблением алкоголя.
Литература:
1. Антонюк В.В., Ермаков С.П., Семенова В.Г. Окружающая среда и здоровье населения Рос-сии,1998 (доступно по ссылке: http:// www.sci.aha.ru/ATL/ra73d.htm).
2. Ворошилин С.И. Алкогольный фактор среди причин роста самоубийств в СССР и в постсоветских государствах // Суицидология. - 2012. - № 2. - С. 24-33.
3. Гилинский Я., Румянцева Г. Динамика самоубийств в России (доступно по ссылке: http:// demoscope.ru/weekly/2004/0161/analit01.php)
4. Гилинский Я.И. Девиантология: социология преступности, наркотизма, проституции, самоубийств и других «отклонений». - СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. - 528 с.
5. Дюркгейм Э. Самоубийство: социологический этюд / Пер, с фр. с сокр. Под ред. В. А. Базарова. - М.: Мысль, 1994. - 399 с.
6. Емяшева Ж.В., Розанов В.А., Мидько А.А. Некоторые психологические особенности лиц, совершивших суицидальную попытку на фоне алкогольной зависимости // Суицидология. -2012. - № 3. - С. 29-37.
7. Змановская Е.В. Девиантология: (Психология отклоняющегося поведения): Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - 2-е изд., испр. - М.: «Академия», 2004. - 288 с.
8. Разводовский Ю.Е. Медико-социальные аспекты алкоголизма. - Гродно, 2005. - 128 с.
9. Разводовский Ю.Е. Потребление алкоголя и суициды в Беларуси // Вопросы наркологии. -2008. - № 6. - С. 67-72.
10. Разводовский Ю.Е. Самоубийства и алкогольные отравления в Беларуси // Социальная и
клиническая психиатрия. - 2008. - № 1. - С. 12-17.
11. Разводовский Ю.Е. Алкоголь и суициды: по-пуляционный уровень взаимосвязи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
- 2004. - № 2. - С. 48-52.
12. Розанов В.А. Экология человека. Изд. 3-е испр. и доп., Одесса, ВМВ, 2010. - 208 с.
13. Розанов В.А., Мидько А.А. Метафакторы Big-Five и феномен безнадежности в предикции суицидальности // Суицидология. - 2012. - № 2. - С. 34-43.
14. Смидович С. Г. Самоубийства в зеркале статистики // Социологические исследования. -1990. - № 4. - С. 74-79.
15. Шустов Д. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм. - М.: Когито-Центр, 2005. - 214 с.
16. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. -Днепропетровск: Пороги, 2006. - 470 с.
17. Beautrais A.L. Women and suicidal behavior // Crisis. - 2006. - Vol. 27. - P. 153-156.
18. Blow F.C., Brockmann L.M., Barry K.L. Role of alcohol in late-life suicide // Alcohol. Clin. Exp. Res. - 2004. - Vol.28 (5 Suppl). - P. 48-56.
19. Brady J. The association between alcohol misuse and suicidal behavior // Alcohol and Alcoholism.
- 2006. - Vol. 41. - P.473-478.
20. Canetto S.S. Prevention of suicidal behavior in females. In: Wasserman D., Wasserman C. Oxford Textbook on Suicidology and Suicide Prevention, Oxford University Press, NY. - P. 241-247.
21. Сantor C.H. Suicide in the Western world. In: In.: The International Book of Suicide and Attempted Suicide / Eds. K.Hawton& K. Heeringen). - J. Wiley & Sons.: Chichester, NY, etc., 2000. - P. 928.
22. Carrigan M.H., Ham L.S., Thomas S.E., Randall C.L. Alcohol outcome expectancies and drinking to cope with social situations // Addict. Behav. - 2008. - Vol. 33, № 9. - P. 1162-1166.
23. Cryzhanovskaya L., Pilyagina G. Suicidal behavior in Ukraine, 1988-1998 // Crisis. - 1999. - Vol. 20, № 4. - P. 1-8.
24. Feldbrugge F.J.M. The Soviet Second Economy in a Politicаl and Legal Perspective // The Underground Economiеs. Tax Evasion and Information Distortion / Ed. by E.L. Feige. Cambridge etc., Cambridge University Press, 1989.
25. Gonzalez V. M., Bradizza C. M., Collins R. L. Drinking to cope as a statistical mediator in the relationship between suicidal ideation and alcohol outcomes among underage college dDrinkers // Psychol. Addict. Behav. - 2009. - Vol. 23, № 3. -P. 443-451.
26. Gonzalez V.M., Hewell V.M. Suicidal ideation and drinking to cope among college binge drinkers // Addict Behav. - 2012. - Vol. 37, № 8. - P. 994-997.
27. Hufford M. Alcohol and suicidal behavior // Clin. Psychol. Rev. - 2001. - Vol. 21, № 5. - P. 797811.
28. Hunt I.M., Kapur N., Robinson J. et al. Suicide within 12 months of mental health service contact
in different age and diagnostic groups // British J Psychiatry. - 2006. - Vol. 188. - P. 135-142.
29. King L., Hamm P., Stuckler D. Rapid large-scale privatization and death rates in ex-communist countries: an analysis of stress-related and health system mechanisms // Int. J. Health Serv. - 2009.
- Vol. 39, № 3. - P. 461-489.
30. King L., Hamm P., Stuckler D. Rapid large-scale privatization and death rates in ex-communist countries: an analysis of stress-related and health system mechanisms // Int. J. Health. Serv. - 2009.
- Vol.39, № 3. - P.461-489.
31. Liu Y., Rao K., Fei J. Economic transition and health transition: comparing China and Russia // Health Policy. - 1998. - Vol. 44, № 2. - P. 103122.
32. Makinen I.H., Wasserman D. Suicide prevention and cultural resistance: stability in European countries' suicide ranking, 1970-1988 // Italian. J. of Suicidology. - 1997. - Vol. 7. - P. 73-85.
33. Mäkinen I.H. Eastern European transition and suicide mortality // Soc. Sci. Med. - 2000. - Vol. 51, № 9. - P. 1405-1420.
34. Martikainen P., Bartley M., Lahelma E. Psychosocial determinants of health in social epidemiology // International Journal of Epidemiology. - 2002.
- Vol. 31. - P. 1091-1093.
35. Nemtsov A. Suicides and alcohol consumption in Russia, 1965-1999 // Drug and Alcohol Dependence. - 2003. - Vol. 71. - P. 161-168.
36. Rutz W. Social psychiatry and public mental health: present situation and future objectives Time for rethinking and renaissance? // Acta Psy-chiatr. Scand. - 2006. - Vol. 113, (Suppl 429). -P. 95-100.
37. Sher L. The relationship between the frequency of alcohol use and suicide rates in young people // Int. J. Adolesc. Med. Health. - 2006. - Vol. 18, № 1. - P.81-85.
38. Thomas S.E., Randall C.L., Carrigan M.H. Drinking to cope in socially anxious individuals: a controlled study // Alcohol. Clin. Exp. Res. - 2003. -Vol. 27, № 12. - P. 1937-1943.
39. Värnik A., Wasserman D. Suicides in the former Soviet republics // ActaPsychiatr Scand. -1992. -Vol. 86, № 1. - P. 76-78.
40. Värnik A., Wasserman D., Dankowicz M. et al.. Age-specific suicide rates in the Slavic and Baltic regions of the former USSR during perestroika, in comparison with 22 European countries // Acta Psy-chiatr Scand Suppl. - 1998. - №. 394. - P.20-25.
41. Värnik A., Wasserman D., Dankowicz M., Ek-lund G. Marked decrease in suicide among men and women in the former USSR during perestroika // Acta Psychiatr Scand Suppl. - 1998. -Vol. 394. - P. 13-19.
42. Voracek M., Marusic A. Testing the Finno-Ugrian Suicide Hypothesis: Geographic variation of elderly suicide rates across Europe // Nord J. Psichia-try. - 2008. - Vol. 62, № 4. - P. 302-308.
43. Wilkinson R., Marmot M. (Ed.). Social determinants of health: the solid facts. World Health Organization, 2003. - 31 p.
SUICIDES, PSYCHO-SOCIAL STRESS AND ALCOHOL CONSUMPTION IN THE COUNTRIES OF THE FORMER USSR
V.A. Rozanov
Odessa National Mechnikov University, Ukraine
Using European Health For All Database suicide mortality in the countries of the former USSR has been analyzed for the 30 years period from 1981 to 2011. On the basis of changing pattern of suicide indices it is possible to divide al countries into two big clusters.First cluster, which is characterized by high suicide indexes, unites all Baltic republics (Lithuiania, Latvia, Estonia) and Slavonic countries (Russia, Ukraine, Belarus). Kazakhstan also may be included here. Second cluster, which demonstrates suicide rates 5-8 times lower, consists of the countries of Caucasus (Georgia, Armenia, Azerbaijan) and several countries of
Central Asia (Uzbekistan, Turkmenistan and Tajikistan). In the "big cluster" countries social and economic processes of the period of transition (from middle of 80th to middle of 90th) have caused dramatic changes of suicide rates with sharp rise especially in men. In the "small cluster" countries these changes were not so strongly marked or did not exist at all. On the other hand analysis of mortality from diseases of circulatory system revealed that in both groups of countries there was a sharp rise of the same intensity. The changes in suicide and other stress-related mortality indices as well as alcohol consumption levels are discussed from the point of view of mechanisms of "canalization" of psycho-social stress in the period of transi-tion.Under most equal pressure of stressful situationscul-tural peculiarities and ability to keep the identity play important role in determination of suicides levels in men and women, as well as of alcohol consumption and its role as mediator between stress and suicides.
Key words: suicide, psycho-social stress, alcohol.
УДК 616.89-008.441.4:343.615.1(391.92)
САМОПОВРЕЖДЕНИЯ И ВЛЕЧЕНИЯ К МОДИФИКАЦИИ ТЕЛА КАК ПАРЦИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ИНСТИНКТА САМОСОХРАНЕНИЯ
С.И. Ворошилин
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Россия
Контактная информация: Ворошилин Сергей Иванович, к.м.н., доцент кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Екатеринбург, e-mail: [email protected]
Расстройства инстинкта самосохранения включают расстройства двух относительно независимых инстинктов: инстинкта выживания и инстинкта сохранения целостности тела. Проявления влечения модификации тела в значительной степени зависят от принятых в обществе норм, которые меняются по законам моды (эволюции). Модификации, соответствующие принятым в данном обществе нормам не являются патологическими. Варианты модификации тела, которые приняты лишь небольшими маргинальными группами индивидуумов, часто обнаруживающих определенные особенности личности уровня акцентуаций, которые и определяют принятие ими модификаций, отклоняющихся от общепринятых норм, можно считать «пограничными нарушениями инстинкта сохранения целостности тела». К «патологическому влечению, проявляющегося крайними вариантами модификации, неприемлемыми даже в маргинальных группах, которые отличаются не столько степенью неприемлемости их в обществе, сколько обсессивно-компульсивным характером влечения у индивидуумов с такими влечениями и невозможностью их самостоятельно корригировать. Такие влечения следует относить к группе патологических привычек и влечений, т. е. к одному из проявлений нехимических поведенческих аддикций.
Ключевые слова: самоповреждение, модификация тела, аддикция, суицид.
Инстинкт самосохранения является одним из важнейших инстинктов человека, обеспечивающих, с одной стороны, стремление выжить в любых условиях и при любых обстоятельствах, а, с другой - сохранение целостности своего тела. Стремление к выживанию проявляет себя в готовности человека продолжать жить даже в самых тяжелых обстоятельствах как социально-психологических (потеря работы, имущества, близких, эмиграция, тюремное заключение и т.д.), так и медицинских (неизле-
чимое заболевание, беспомощность, обезображивание и т.д.) [3, 4]. Сила стремления к выживанию порождает ту борьбу мотивов, которая в случае возникновения стремления к самоубийству противодействует его совершению. Нарушения инстинкта самосохранения, кроме стремления к полному прекращению жизни, могут проявляться и в парциальной форме - самоповреждении. Иногда это стремление приводит к выраженному изменению тела, достигающего степени калечения, с раз-
