CC BY
97
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Самоэффективность как необходимый элемент формирования компетенции в медицинском образовании: взгляд врача-педагога
C.B. Гацура, O.A. Гацура, Е.Ю. Майчук
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
В статье авторы обращаются к концепту самоэффективности применительно к высшему медицинскому образованию, обосновывают его значение для формирования компетентного врача, дают обзор существующих инструментов для оценки общей, академической и профессиональной самоэффективности. Приведены данные о первом отечественном опыте оценки авторами общей академической самоэффективности в медицинском вузе с помощью опросника CASES. Обоснована целесообразность разработки и внедрения оригинальных шкал для оценки эффективности обучения клиническим дисциплинам в российской академической практике, включая инфекционные болезни.
Ключевые слова:
профессиональное медицинское образование, самоэффективность, инфекционные болезни
Self-efficacy as a necessary element of formation of competence in medical education: the opinion of a physician-teacher
5.K Gatsura, O.A. Gatsura, E.Yu. Maychuk
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
The authors of this paper address the concept of self-efficacy in higher medical education, substantiate its importance for vocational training of a competent physician and provide a brief overview of existing instruments used to assess general, academic and professional self-efficacy. Results of the first experience of CASES implementation in Russia to measure general academic self-efficacy among medical high school students are presented. Development and implementation of original survey scales is suggested for further evaluation of training efficiency in clinical disciplines including infectious diseases in Russian academic practice.
Keywords:
vocational medical education, self-efficacy, infectious diseases
Современные социально-экономические условия диктуют необходимость повышения качества и интенсификации медицинского образования с учетом требований действующего Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС). Развитие компетенций позиционируется как цель ФГОС, а ключевое понятие этого документа - компетенция - подразумевает не только способность, но и готовность применить на практике полученные в процессе обучения знания и навыки. Безусловно, эффективная профессиональная деятельность выпускника медицинского вуза требует от него полного освоения требуемого объема знаний и навыков, предусмотренных программой.
Другим не менее важным результатом обучения будущего врача должно стать формирование самоэффективности, т.е. его уверенности в своей способности эти знания и навыки успешно применить в процессе профессиональной деятельности.
Что такое самоэффективность?
Понятие «самоэффективность», введенное классиком мировой психологии Альбертом Бандурой еще в 1977 г. [1], обозначает «суждение людей о собственной способности организовать и осуществить последовательность дей-
ствий для достижения определенных результатов» и около 40 лет широко используется во всех областях, начиная с международных отношений и заканчивая спортом высоких достижений.
Как показано на рисунке, ожидаемый результат -это следствие представления индивида о результате определенного поведения, а ожидаемая эффективность (успешность) - убежденности в собственной способности успешно произвести определенное действие для получения конкретного результата.
«Люди повседневно корректируют собственное психосоциальное функционирование посредством механизмов деятельности личности. Не существует механизма, более важного и универсального, чем уверенность в личной эффективности: пока люди не поверят, что смогут достичь желаемого своими усилиями, у них невелик стимул к действию. Таким образом, уверенность в собственной эффективности является главной основой для действия. Люди строят собственную жизнь, основываясь на своей уверенности в личной эффективности» [2]. Таким образом, для успешного выполнения задания недостаточно обладать соответствующими знаниями и умениями - у человека обязательно должна присутствовать уверенность в достижении желаемого результата своими действиями в обычных или нестандартных условиях. Эффективное функционирование требует как соответствующих навыков, так и уверенности в собственной способности их должным образом применить. Оба эти компонента успешной деятельности не только совместно развиваются по мере роста и развития личности - они взаимно влияют друг на друга, что получило название «реципрокной каузации» [2].
Согласно концепции А. Бандуры [2], самоэффективность влияет на выбор поля деятельности, интенсивность и настойчивость прилагаемых индивидом усилий. Люди с низкой самоэффективностью в отношении выполнения какого-либо задания будут склонны избегать его, в то время как те, кто уверен в собственном успехе, скорее за него возьмутся. Высокая самоэффективность также сопровождается большей настойчивостью в преодолении сопутствующих трудностей, что особенно важно для личной успешности индивида. Таким образом, для достижения успеха человеку требуется сформированное чувство целеспецифичной самоэффективности в сочетании с достаточной гибкостью для преодоления неизбежных жизненных препятствий. Важно, что автор теории в определении самоэффективности подразумевает уверенность в собственной успешности при достижении определенной цели в конкретных обстоятельствах [2].
Инструменты для оценки самоэффективности
Поскольку самоэффективность является внутренним ощущением уверенности личности в своих силах перед поставленным вызовом, то естественным (если не единственным) методом ее оценки является грамотно составленный опросник. Вопросы в подобных анкетах предлагают оценить собственную уверенность респондента в успешном вы-
ЛИЧНОСТЬ
ДЕЙСТВИЕ
РЕЗУЛЬТАТ
ОЖИДАЕМАЯ УСПЕШНОСТЬ
ОЖИДАЕМЫМ РЕЗУЛЬТАТ
Схематически представленные различия между ожидаемой успешностью действия и ожидаемым результатом [1]
полнении того или иного действия в конкретных условиях. С методической точки зрения оптимальным вариантом считается использование 5-9-ступенчатой оценочной шкалы Лайкерта. Размер опросника зависит от масштаба изучаемого явления и его сложности, хотя в большинстве случаев считается, что в окончательный вариант анкеты достаточно включить 6-10 четко сформулированных вопросов [3].
В частности общая самоэффективность подразумевает уверенность респондента в своей способности совладать с широким кругом незнакомых ситуаций и насчитывает несколько инструментов для оценки. Наиболее в отечественной практике широко распространена шкала общей самоэффективности Р. Шварцера и М. Ерусалема, адаптированная в российском варианте В.Г. Ромеком [4]. Другой популярный в России опросник М. Шерера и Дж. Маддукса в адаптации А.В. Бояринцевой [5] позволяет оценить не только общую, но и социальную самоэффективность. Имеются и другие, менее известные у нас шкалы для оценки воспринимаемой общей самоэффективности [6].
Изучение и развитие самоэффективности широко распространено при подготовке кадров для работы во многих сферах деятельности, включая спорт, военное дело, бизнес, здравоохранение и образование. Особое значение имеет целенаправленное формирование самоэффективности, как академической, так и профессиональной, в процессе подготовки специалиста в стенах высшей школы. Для более подробного знакомства с современным состоянием этого вопроса можно использовать подготовленное и изданное Томским государственным университетом учебное пособие «Психологические практики диагностики и развития самоэффективности студенческой молодежи» [7].
Обращение к концепту самоэффективности особенно актуально в настоящее время, когда выпускник медицинского вуза должен приступить к практической деятельности сразу после получения врачебного диплома. Это обстоятельство накладывает особую ответственность не только на начинающего врача, но и на его альма-матер, отвечающую за профессиональную эффективность своего выпускника.
Следует отметить, что в области медицинского образования самоэффективность (академическая и профессиональная) пользуется неизменным вниманием специалистов в качестве объекта изучения и педагогического воздействия в процессе профессиональной подготовки врача. Независимо от сторонних оценок успехов студента, именно его собственная уверенность в способности к успешным действиям в заданной ситуации является залогом сложившейся профессиональной самоидентификации и главным мерилом собственной удовлетворенности обучением.
Общая академическая самоэффективность. Первый опыт авторов
По мнению авторитетного ученого Барри Циммермана, самоэффективность является важнейшей мотивацией к обучению [8], поэтому мы решили обратиться к общей академической самоэффективности как предиктору успешности профессионального обучения студента, в том числе медицинского вуза.
Для оценки общей академической самоэффективности обучающихся в вузах любого профиля широко применяется популярный во всем мире, но неизвестный в России опросник Стивена Оуэна и Робина Фромана (College Academic Self-Efficacy Scale - CASES), включающий 33 вопроса по основным направлениям внутривузовской деятельности студентов [9]. Составители опросника оценивали академическую самоэффективность в баллах от 1 до 5 и рассматривали средний балл по всем вопросам как количественную характеристику изучаемого конструкта.
Авторы настоящей статьи с любезного разрешения профессора Оуэна взяли на себя смелость перевести на русский язык оригинальный вариант (см. Приложение) и провели пилотное исследование среди 656 студентов лечебного и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Следует отметить, что предложенные вопросы не вызывали трудностей при восприятии нашими респондентами, а сама шкала показала высокую внутреннюю согласованность в русскоязычном варианте (а=0,87). Как и ожидалось, самоэффективность и академическая успеваемость продемонстрировали статистически достоверную прямую взаимосвязь. Средние величины изучаемого показателя у студентов III курсов лечебного и стоматологического факультета, а также у студентов III и VI курсов лечебного факультета оказались практически идентичными, что не позволило выявить каких-либо различий академической самоэффективности в зависимости от специальности и года обучения респондентов. Тем не менее мониторинг и коррекция академической самоэффективности в процессе обучения представляются важными предпосылками повышения результативности усилий медицинского вуза в профессиональной подготовки будущих врачей.
Самоэффективность в профессиональном медицинском образовании
Энтони Артино-младший в 2012 г. в своей оригинальной статье «Академическая самоэффективность: от педагогической теории к практике обучения» показал значение и возможности измерения, мониторирования и коррекции самоэффективности студентов-медиков в процессе обучения в вузе [10]. Именно эта работа может быть рекомендована для первоначального знакомства заинтересованного читателя с обсуждаемой здесь проблемой.
В недавней публикации, посвященной оценке интегральной самоэффективности студента медицин-
ского вуза по шкале ключевых компетенций (Medical Achievement Self-efficacy Scale - MASS), состоящей из 18 пунктов с 5 вариантами ответов, авторы сделали вывод, что полученные показатели с высокой степенью достоверности предсказывают уровень успеваемости респондентов [11].
В приложении к исследовательской работе c аналогичной целью другие исследователи использовали шкалу научной самоэффективности (Research Self-Efficacy Scale - RSES), которая позволила выявить повышение воспринимаемой уверенности студентов после интенсивных летних курсов по планированию и выполнению научных исследований [12].
Инструмент для более детального изучения самоэффективности в отношении проведения клинических исследований был предложен Б. Миллз и соавт. [13] и состоял из 92 вопросов, касающихся 10 аспектов деятельности респондентов, на момент опроса обучавшихся в профильной магистратуре. Индекс самоэффективности был признан важным промежуточным показателем будущей научной продуктивности, что позволило авторам рекомендовать его для текущего контроля и оценки успешности выполнения учебных программ.
К оценке самоэффективности зарубежные врачи-педагоги постоянно обращаются для получения обратной связи и повышения качества подготовки будущих медицинских работников. В частности уверенность в собственной эффективности применялась для оценки компетенций в сфере коммуникаций с коллегами [14] и пациентами [15, 16], практического применения пациент-ориентированного подхода студентами и врачами [17], овладения базисными мануальными навыками на старших курсах обучения медсестринскому делу [18].
Последние достижения в применении концепта самоэффективности при обучении студентов-медиков и других медицинских работников регулярно освещаются ведущими академическими журналами ("Medical Teacher", "Academic Medicine", "Perspectives on Medical Education" и др.), в которых ежегодно публикуются десятки статей, посвященных обсуждаемому вопросу. Целый ряд серьезных исследований на эту тему представлен в материалах ежегодных конференций Международной ассоциации по медицинскому образованию за последние годы (http://amee.org/conferences/amee-past-conferences).
К сожалению, в доступных отечественных источниках нам не удалось найти указаний на сколько-нибудь значимый опыт изучения и использования самоэффективности студентов в процессе обучения в высшей медицинской школе. В то же время самоэффективность студента-медика представляет несомненный практический интерес, отражая не только результат образовательных усилий вуза, но и общественную полезность будущего врача как профессионала в области здравоохранения. Выпускник с отличной академической успеваемостью, но низкой самоэффективностью не будет уверен в собственной способности оказания помощи людям в экстренных ситуациях, например, человеку, внезапно потерявшему сознанию на улице, или женщине, у которой начались роды. Отсутствие должной самоэффек-
тивности в избранной специальности также может стать главным побудительным фактором к отказу от врачебной карьеры.
Разработка, валидизация и применение опросников для оценки самоэффективности будущего врача как критерия успешности его профессиональной подготовки должны проводиться с учетом специфики конкретного предмета и условий применения полученных знаний и навыков.
Ценным подспорьем врачу-педагогу, который возьмется за разработку подобных опросников, несомненно, послужит опубликованное в журнале «Medical Teacher» руководство Европейской ассоциации по медицинскому образованию (AMEE) № 87 «Разработка опросников для исследований в сфере образования» [3]. Важный момент, на который делается акцент в этом руководстве, - точное определение масштаба объекта, в отношении которого проводится данное исследование.
Например, применительно к учебной дисциплине «Инфекционные болезни» при оценке уверенности обучающегося в освоении базовых клинических компетенций опросник может быть сфокусирован на оценку умений:
■ проводить полный физикальный осмотр пациента;
■ распознавать основные симптомы/синдромы (например, экзантема/энантема), характерные для инфекционной патологии;
■ проводить полный комплекс дифференциально-диагностических мероприятий у больного с подозрением на инфекционную патологию.
Таким образом, самоэффективность наряду со знаниями и умениями можно рассматривать как критерий профессиональной годности специалиста, а целенаправленную ее выработку в процессе обучения - в качестве несомненного преимущества отдельного вуза в условиях нарастающей конкуренции на рынке образовательных услуг.
Приложение
Шкала академической самоэффективности (Owen, Froman, 1988)
Насколько Вы уверены в собственной эффективности, выполняя следующие виды деятельности:
(Для каждого пункта отметьте цифру, отражающую уровень Вашей уверенности в себе: 1 - совсем не уверен; 2 - не вполне уверен; 3 - затрудняюсь с ответом; 4 - скорее уверен; 5 - совершенно уверен.)
1. Конспектируя лекцию....................1 2 3 4 5
2. Участвуя в дискуссии во время занятий.......1 2 3 4 5
3. Отвечая на вопрос перед аудиторией........1 2 3 4 5
4. Отвечая на вопрос перед группой...........1 2 3 4 5
5. Выполняя тестовые задания...............1 2 3 4 5
6. Отвечая на открытые вопросы письменно.....1 2 3 4 5
7. Готовя высококачественную реферативную
работу................................1 2 3 4 5
8. Внимательно слушая лекцию на сложную тему .1 2 3 4 5
9. Курируя другого студента.................1 2 3 4 5
10. Объясняя непонятный материал другому
студенту.............................1 2 3 4 5
11. Задавая в аудитории вопрос
преподавателю........................1 2 3 4 5
12. Зарабатывая хорошие оценки по большинству предметов............................1 2 3 4 5
13. Работая над материалом до полного
усвоения.............................1 2 3 4 5
14. Обращаясь в деканат....................1 2 3 4 5
15. Участвуя во внеучебной деятельности
(спорт, клубы).........................1 2 3 4 5
16. Добиваясь уважения преподавателя........1 2 3 4 5
17. Регулярно посещая занятия...............1 2 3 4 5
18. Постоянно посещая цикл по скучному
предмету.............................1 2 3 4 5
19. Убеждая преподавателя в Вашем интересе
к предмету............................1 2 3 4 5
20. Понимая содержание тестовых заданий.....1 2 3 4 5
21. Понимая излагаемый в аудитории материал . .1 2 3 4 5
22. Производя несложные математические вычисления...........................1 2 3 4 5
23. Пользуясь компьютером.................1 2 3 4 5
24. Осваивая содержание курса по точным
наукам...............................1 2 3 4 5
25. Лично знакомясь с преподавателем........1 2 3 4 5
26. Соотнося материал данного цикла
с предыдущими........................1 2 3 4 5
27. Оспаривая мнение преподавателя
в аудитории...........................1 2 3 4 5
28. Применяя материал лекции на практических занятиях.............................1 2 3 4 5
29. Рационально пользуясь библиотекой.......1 2 3 4 5
30. Получая высокие баллы на занятиях........1 2 3 4 5
31. Занимаясь учебой, а не зубрежкой.........1 2 3 4 5
32. Разбираясь в трудных разделах учебника . . . .1 2 3 4 5
33. Осваивая неинтересный Вам материал......1 2 3 4 5
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России: Гацура Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета
E-mail: svgats@mail.ru
Гацура Оксана Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения лечебного факультета E-mail: oagats@mail.ru
Майчук Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультета E-mail: emaichuk@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change // Psychol. Rev. 1977. Vol. 84, N 2. P. 191-215.
2. Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York : W.H. Freeman and Company, 1997. 604 p.
3. Artino A.R. Jr., La Rochelle J.S., Dezee K.J., Gehlbach H. Developing questionnaires for educational research: AMEE Guide No. 87 // Med. Teach. 2014. Vol. 36. P. 463-474.
4. Шварцер Р., Ерусалем М., Ромек В. Русская версия шкалы общей самоэффективности Р. Шварцера и М. Ерусалема // Иностранная психология. 1996. № 7. C. 71-76.
5. Бояринцева А.В. Тест на самоэффективность / Митина Л.М. // Психология развития конкурентоспособной личности. М. : Изд-во МПСУ; Воронеж : МОДЕК, 2003. С. 217-219.
6. Chen G., Gully S.M., Eden D. Validation of a new general self-efficacy scale // Organ. Res. Methods. 2001. Vol. 4, N 1. P. 62-83.
7. Краснорядцева О.М., Кабрин В.И., Муравьева О.И. и др. Психологические практики диагностики и развития самоэффективности студенческой молодежи : учебное пособие. Томск : ИД ТГУ, 2014. 274 с.
8. Zimmerman B.J. Self-efficacy: an essential motive to learn // Contemp. Educ. Psychol. 2000. Vol. 25. P. 82-91.
9. Owen S.V., Froman R.D. Development of a college academic self-efficacy scale. Paper presented at the 1988 annual meeting of the National Council on Measurement in Education. New Orleans, 1988. URL: http:// files.eric.ed.gov/fulltext/ED298158.pdf
10. Artino A.R. Jr. Academic self-efficacy: from educational theory to instructional practice // Perspect. Med. Educ. 2012. Vol. 1, N 2. P.76-85.
11. Turan S., Valcke M., de Maeseneer J. et al. A novel Medical Achievement Self-Efficacy Scale (MASS): a valid and reliable tool // Med. Teach. 2013. Vol. 35. P. 575-580.
12. Dumbauld J., Black M., Depp C. et al. Association of learning styles with research self-efficacy: study of short-term research training program for medical students // Clin. Transl. Sci. 2014. Vol. 7, N 6. P. 489-492.
13. Mills B.A., Caetano R., Rhea A.E. Factor structure of the Clinical Research Appraisal Inventory (CRAI) // Eval. Health Prof. 2014. Vol. 37, N 1. P. 71-82.
14. Hagemeier N., Hess R. Jr., Hagen K., Sorah E. Impact of an interprofessional communication course on nursing, medical, and pharmacy students' communication skill self-efficacy beliefs // Am. J. Pharm. Educ. 2014. Vol. 78, N 10. P. 1-10.
15. Mandrusiak A., Isles R., Chang A. et al. Senior physiotherapy students as standardized patients for junior students enhances self-efficacy and satisfaction in both junior and senior students // BMC Med. Educ. 2014. Vol. 14. P. 105. doi: 10.1186/1472-6920-14-105.
16. Ghaffarifar S., Ghofranipour F., Ahmadi F. et al. The causal relationship between interns' knowledge and self-efficacy and their value in predicting the interns' communication behavior with patients // Int. J. Community Based Nurs. Midwifery. 2015. Vol. 3, N 4. P. 263-271.
17. Zachariae R., O'Connor M., Lassesen B. et al. The self-efficacy in patient-centeredness questionnaire - a new measure of medical student and physician confidence in exhibiting patient-centered behaviors // BMC Med. Educ. 2015. Vol. 15. P. 150. doi: 10.1186/s12909-015-0427-x
18. Abdal M., Alavi N.M., Adib-Hajbaghery M. Clinical self-efficacy in senior nursing students: a mixed-methods study // Nurs. Midwifery Stud. 2015. Vol. 4, N 3. Article ID e29143. doi: 10.17795/nmsjournal29143
REFERENCES
1. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977; Vol. 84 (2): 191-215.
2. Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York: W.H. Freeman and Company, 1997: 604 p.
3. Artino A.R. Jr., La Rochelle J.S., Dezee K.J., Gehlbach H. Developing questionnaires for educational research: AMEE Guide No. 87. Med Teach. 2014; Vol. 36: 463-74.
4. Shwarzer R., Jerusalem M., Romek V. Russian version of the General Self-Efficacy Scale. Inostrannaya psikhologiya [Foreign Psychology]. 1996; 7: 71-6. (in Russian)
5. Boyarintseva A.V. Self-efficacy test. In: Mitina L.M. Psychology of the competitive personality development. Moscow: Psychological and Sociological Institute; Voronezh: NPO «MODEK» Publishers, 2003: 217-9. (in Russian)
6. Chen G., Gully S. M., Eden, D. Validation of a new general self-efficacy scale. Organ Res Methods. 2001; Vol. 4 (1): 62-83.
7. Krasnoryadtseva O.M., Kabrin V.I., Muravyova O.I., et al. Psychological approaches to evaluation and development of self-efficacy in young students: educational manual. Tomsk: Tomsk State University Publishing House, 2014: 274 p. (in Russian)
8. Zimmerman B.J. Self-efficacy: an essential motive to learn. Contemp Educ Psychol. 2000; Vol. 25: 82-91.
9. Owen S.V., Froman R.D. Development of a college academic self-efficacy scale. Paper presented at the 1988 annual meeting of the National Council on Measurement in Education. New Orleans, 1988. URL: http:// files.eric.ed.gov/fulltext/ED298158.pdf
10. Artino A.R. Jr. Academic self-efficacy: from educational theory to instructional practice. Perspect Med Educ. 2012. Vol. 1 (2): 7685.
11. Turan S., Valcke M., de Maeseneer J., et al. A novel Medical Achievement Self-Efficacy Scale (MASS): a valid and reliable tool. Med Teach. 2013; Vol. 35: 575-580.
12. Dumbauld J., Black M., Depp C., et al. Association of learning styles with research self-efficacy: study of short-term research training program for medical students. Clin Transl Sci. 2014; Vol. 7 (6): 489-92.
13. Mills B.A., Caetano R., Rhea A.E. Factor structure of the Clinical Research Appraisal Inventory (CRAI). Eval Health Prof. 2014; Vol. 37 (1): 71-82.
14. Hagemeier N., Hess R. Jr., Hagen K., Sorah E. Impact of an interprofessional communication course on nursing, medical, and pharmacy students' communication skill self-efficacy beliefs. Am J Pharm Educ. 2014; Vol. 78 (10): 1-10.
15. Mandrusiak A., Isles R., Chang A., et al. Senior physiotherapy students as standardized patients for junior students enhances self-efficacy and satisfaction in both junior and senior students. BMC Med Educ. 2014; Vol. 14: 105. doi: 10.1186/1472-6920-14-105.
16. Ghaffarifar S., Ghofranipour F., Ahmadi F., et al. The causal relationship between interns' knowledge and self-efficacy and their value in predicting the interns' communication behavior with patients. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2015; Vol. 3 (4): 26371.
17. Zachariae R., O'Connor M., Lassesen B., et al. The self-efficacy in patient-centeredness questionnaire - a new measure of medical student and physician confidence in exhibiting patient-centered behaviors. BMC Med Educ. 2015; Vol. 15: 150. doi: 10.1186/s12909-015-0427-x
18. Abdal M., Alavi N.M., Adib-Hajbaghery M. Clinical self-efficacy in senior nursing students: a mixed-methods study. Nurs Midwifery Stud. 2015; Vol. 4 (3). Article ID e29143. doi: 10.17795/ nmsjournal29143
