CC BY
42
Я.О. Близнюк, М.Л. Кирилюк
ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ ТА ОСТЕОПЕН1ЧНИЙ СИНДРОМ У ЧОЛОВ1К1В
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацИ ендокринних оргатв 7 тканин МОЗ Украгни, Кигв
Остаными роками дедалi бiльше визнаеться актуальнiсть проблеми остеопорозу (ОП), який посщае одну з провiдних позицш у структурi неiнфекцiйних захворювань у свт [1, 4]. Згiдно з даними ВООЗ, проблема ОП як причини швалщизацп та смерт хворих вщ переломiв кiсток займае чет-верте мiсце серед неiнфекцiйних захворювань, поступаючись хворобам серцево-судинно''' системи, онколопчнм патологГ'' та цукровому дiабету [4, 18]. Це обумовлено поширенктю ОП, його багатофак-торною природою, тзньою дiагностикою та невчас-ним початком л^ування. Остеопороз визначаеться як захворювання, що розвиваеться поступово, характеризуеться втратою скелетно''' маси, пошкод-женням м^роструктури кктково''' тканини зi збiльшенням крихкост кiсток i, як наслiдок, пщвищеним ризиком виникнення переломiв, частота яких збтьшуеться з вiком [42, 88].
Цукровий дiабет (ЦД), як i остеопороз, належить до хроычних захворювань зi значними медичними та соцiально-економiчними наслiдками [12]. За прогнозами ВООЗ, ктьккть хворих на ЦД до 2025 р. у розвинених кра'нах збтьшиться на 41% (з 51 млн. до 72 млн. оаб). У глобальному масштабi збтьшення кiлькостi хворих на ЦД складе 122% - зi 135 млн. до 300 млн. оаб [66].
До певного часу панувала думка про вщсутнкть або незначний вплив стат на розвиток ЦД як пер-шого, так i другого типу. Проте накопиченi дан свiдчать про наявнiсть важливих ефекпв статi для обох типiв захворювання. Так, для ЦД 1-го типу у популя^ях европейського походження у вковому дiапазонi вiд 15 до 40 роюв спiввiдношення чоловiкiв i жiнок складае 3:2. Бiльше того, передача нащадкам ЦД 1-го типу ймовiрнiша вiд батькiв iз цим захворюванням, нiж вiд матерiв [83]. Що стосуеться ЦД 2-го типу, то у першш половин мину-лого стол^тя спостерiгалося виражене превалю-вання цього захворювання у жшок, проте в наш час у бтьшосп популяцiй це захворювання однаково поширено серед чоловiкiв i жшок. Вважають, що чолов^и е бтьш схильними до гiподинамГ'' та ожиршня, що зумовлюе вiдмiнностi чутливостi до
шсулшу та особливостi локалiзацií жирових вщкладень. Встановлено, що передача нащадкам ЦД 2-го типу ймовiрнiша у жшок. Це свщчить про ймовiрнiсть впливу статевих гормонiв на виникнення ЦД [84]. Отже, результати дослщжень останнiх рокiв свiдчать про наявнкть ранiше невщомо''' ланки в патогенезi ЦД - йдеться про залучення до роз-витку захворювання та його ускладнень статевих гормоыв i чинникiв, якi регулюють механiзм ТхньоТ дП' в органiзмi [85].
Порушення обмiну речовин за ЦД призводить до змши функцюнально''' активностi всiх органiв i систем. Вдосконалення методiв лiкування хворих на ЦД сприяло збтьшенню тривалостi 'х життя та, отже, пiдвищенню частоти ускладнень ЦД. Саме вони визначають яккть життя, а нерщко i життевий прогноз у таких пацкнлв [87]. Цукровий дiабет характеризуеться появою гострих i хронiчних ускладнень, що рiзняться за швидкiстю розвитку та тяжкктю. Як правило, вони несприятливо вплива-ють на якiсть життя хворого та призводять до бтьш ранньо''' швалщизацп та смерт [86].
Останым часом до групи хроычних ускладнень ЦД дедалi частiше включають патолопчну змiну кктково''' тканини. Остеопороз за ЦД належить до вторинного та складае близько 15% уах випадюв ОП [5]. Залежнкть мiж ЦД i здоров'ям кiсток е предметом дискуай вже досить давно. Переконливi данi свiдчать, що за ЦД кнуе тенденцiя до змши кктково''' маси та мiкроархiтектонiки кктково''' тканини. Так, за даними денситометричних дослщжень, за ЦД
1-го типу остеопеычний синдром трапляеться у 50-60% випадюв, а у кожного п'ятого патента рееструеться ОП [13]. Цукровий дiабет як першого, так i другого типiв зв'язують i з високим ризиком виникнення переломiв, хоча мiнеральна щiльнiсть кктково''' тканини, як вважають бiльшiсть авторiв, знижуеться за ЦД 1-го типу та пщвищуеться за ЦД
2-го типу.
У патогенезi ОП на ™ цукрового дiабету видiляють кiлька основних ланок [104]: абсолютний дефщит шсулшу знижуе вироблення остеобластами колагену та лужно''' фосфатази, необхiдних для утво-
рення кiсткового матриксу i його мшералiзацN, зменшуеться також стимуля^я остеобластiв, опо-середкована iнсулiноподiбними (насамперед iнсулiноподiбним чинником росту 1, 1ЧР-1) та iншими чинниками росту й цитокшами; прямий вплив високо' концентрацп глюкози за рахунок кiнцевих продук^в глiкування може посилювати резорбцiю кктки остеокластами; внаслiдок знижено' секрецГ'' шсулшу може мати мiсце брак активних метаболтв вiтамiну Э, що веде до зни-ження всмоктування каль^ю в кишечнику та поси-лення секреци i активностi паратирео'дного гормону (ПТГ), що, зрештою, створюе негативний баланс кальцiю в органiзмi та посилюе резорбцiю кктково' тканини. Значною е також роль ускладнень ЦД у розвитку остеопенп: мiкроангiопатiя судинного русла кiсток може порушувати 'х кровопостачання. Гiпогонадизм, надто у пащетчв, якi потерпають вiд ЦД iз раннього вiку, перешкоджае досягненню нормального пiку кктково' маси як у юнаюв, так i у дiвчаток. За ЦД 1-го типу мае мкце дефiцит сомато-тропного гормону (СТГ), необхiдного для станов-лення пiку кктково' маси та розвитку скелета. За ЦД
1-го типу часто мае мкце дефщит маси тта, який е важливим чинником ризику низько' маси кктки, що, можливо, опосередковано зниженням про-дукцп естрогенiв та 'х метаболiзму в жировiй тканинi [14, 104].
1нсулш справляе анаболiчний вплив на ккткову тканину, причому яккно рiзнi ефекти ЦД 1-го та 2-го титв на кiсткову масу характеризуются протилеж-ними станами секреци шсулшу (ппо- та гiперiнсулiнемiя). Наявнкть пiдвищеного ризику перелому за ЦД 2-го типу, незважаючи на гiперiнсулiнемiю, що лежить в основi патогенезу, дало привщ дослiдникам замислитися про вiдмiнностi в якосп кктково' тканини за ЦД 1-го та
2-го типу.
За ЦД 1-го типу важливим чинником, що впливае на кктковий обмш, е дефщит IЧР-1 та шсулшу, який справляе остеогенний ефект, сти-мулюючи пролiферацiю та диференцiювання остеобласпв [63]. Було також висунуто припу-щення про автоiмунний характер ураження кктковоТ тканини за ЦД 1-го типу, що Грунтувалося на спостереженш значного зниження МЩКТ вже у першi мiсяцi та роки вщ початку захворювання [64, 65].
Вщомо, що гормональний контроль росту та розвитку кктковоТ тканини, и реак^я на рiзнi стиму-ли залежать вщ енергетичного обмiну, що забезпечуеться шсулшом та iншими пептидами з
iнсулiноподiбною активнiстю. Iнсулiн стимулюе бюсинтез бiлка, транспорт амiнокислот, рiст ^тин у рiзних тканинах, справляе анаболiчний ефект на метаболiзм кктково' тканини i прямий стимулюю-чий вплив на синтез колагену та палуронату. 1нсулш посилюе всмоктування кальцiю в кишечнику, сприяе збтьшенню захоплення амшокислот i вклю-ченню 'х у ккткову тканину, пщвищуе кiлькiсть остеобласпв [98]. 1нсулш потрiбний для пщтримки та забезпечення процесiв диференцiювання остеобласпв, 'х здатностi вiдповiдати на iншi гормональнi стимули. Вiн також збтьшуе активнiсть остеокластiв. Тобто, недостатнiсть шсулшу може призвести до порушення формування кктково' тканини та и демiнералiзацГ'' [98].
Отже, iнсулiн не впливае на ккткову резорбщю, проте стимулюе синтез кктково' матрицi, викликае пролiферацiю та реплiкацiю остеобластiв i пiдвищення клiтинно''' вiдповiдi на ПТГ - один iз найважливiших модуляторiв нормального росту кiстки. У зв'язку з цим зрозумто, що абсолютна або вщносна iнсулiнова недостатнiсть створюе умови для формування остеопени [96]. За даними Красившо' 1.Г. i спiвавт. [97], остеопенiя виявляеться у 57,1% випадкiв серед пацiентiв iз ЦД 1-го типу та у 41,5% - iз ЦД 2-го типу.
За декомпенсованого ЦД пщвищуеться вмкт сорбiтолу, який е полкщроксильованим спиртом, що утворюеться з глюкози. Доведено, що сорб^ол накопичуеться не лише в тканинах судин i нервово' системи, але й у кктковш тканинi. Накопичення сорбiтолу призводить до набряклосл остеобластiв, а по™ до 'х загибелi та демiнералiзацN [99]. Крiм того, кетоз також е одним iз пускових чинни^в розвитку дiабетично''' остеопенГ'', викликаючи посилене видтення з сечею електролтв, у тому числi й каль^ю [100].
Одним iз провiдних чиннимв порушення кiсткового обмiну визнано пперглтем^ [51]. Проте в деяких дослщженнях показано, що iнтенсифiкацiя глiкемiчного контролю не збтьшувала i не зменшувала ан i ризику переломiв, анi частоти падiнь у пацiентiв iз ЦД 2-го типу [49, 50]. Пщтвердженням тому, що гiперглiкемiя може бути провщним патогенетич-ним чинником, е результати дослщжень, якi про-демонстрували стабЫза^ю та навiть полiпшення показниюв МЩКТ у пiдлiткiв, хворих на ЦД 1-го типу, за умов досягнення та збереження протя-гом тривалого часу задовтьних показнимв глiкемií [52].
Наразi встановлено, що крiм прямо' дм на
функцiю остеобластiв, гiперглiкемiя стимулюе нако-пичення адипоцитiв у кктковому мозку довгих трубчастих кiсток, що сприяе зменшенню кiлькостi остеобластiв, призводячи зрештою до стоншування кортикального шару [53].
Опублiковано дан про вплив гiперглiкемГ'' на попередники ендотелiальних клiтин, що вистила-ють стшки судин. Зменшення кiлькостi цих цирку-люючих клiтин може призводити до уповтьнення ангюГенезу, що е невщ'емною складовою вiдновних процесiв у мкцях переломiв [54]. Бiльше того, за результатами мехаычного тесту на згинання у трьох точках виявлено, що ЦД призводить до зменшення ригщносп кктки, резистентносп до згинання та зламу, тобто тих параметрiв, по яких прийнято оцшювати мщнкть кiстки, и" «якiсть» [55, 56]. Одним iз можливих механiзмiв, що призводять до знижен-ня мщносп кктково''' тканини, е ушкодження волокон колагену кшцевими продуктами гл^ування [55]. Так, в експериментi на мишах встановлено зво-ротний кореляцшний зв'язок мiж пiдвищенням рiвня кшцевих продуктiв глiкування та показника-ми МЩКТ i мiцнiстю кiстки [57].
Водночас гiперглiкемiя не е единим чинником, що пояснюе взаемозв'язок ЦД з остеопорозом, шакше ф^сувалися б схожi показники ураження кктково''' тканини за ЦД обох титв, тодi як бiльшiсть дослiджень демонструють бтьшу поширенiсть остеопорозу серед пацiентiв iз ЦД 1-го типу [58-60]. Для пояснення кнуючих вiдмiнностей розглядають-ся багато чинниюв, у тому чи^ iнсулiнотерапiя, рiвень ендогенного iнсулiну, вк початку захворювання, показники НЬА1с, проте причину остаточно не встановлено. За результатами порiвняння пацiентiв iз ЦД 1-го або 2-го типу на шсулшотерапп було зроблено висновок, що екзогенний шсулш не е чинником, який негативно впливае на показник МЩКТ [58]. Водночас у дослщжены ЕИег-УаткИег С. i спiвавт. [61] у пацiентiв iз ЦД 1-го типу висок зна-чення добово''' дози iнсулiну асоцiювалися зi зни-женням МЩКТ.
До чинниюв, що сприяють розвитку остеопорозу у хворих на ЦД 2-го типу, вщносять вк, наявнiсть переломiв в анамнезi та тривале приймання кортикостеоро'дних препаратiв, а до проективних - фiзичну активнiсть i надмiрну масу тiла [47].
Основними патофiзiологiчними механiзмами пiдвищення ризику переломiв за ЦД е: формуван-ня дефщитного пiку кктково''' маси за умов машфестацп цукрового дiабету в перюд росту та розвитку скелета, розвиток ускладнень ЦД ^ як наслщок, зниження фiзично''' активностi, наявнiсть
Aia6e™4HoT ретинопатп та зниження зору, втрата альбумшу за клiнiчно значущо''' нефропатп, пери-ферична нейропатiя та пщвищений ризик падiнь, мiкроангiопатiя та порушення метаболiзму в кiстковiй тканинi. ^м цього, у разi погано''' компенсацп ЦД збiльшуeться екскрецiя кальцiю та знижуеться кишкова абсорбцiя кальцiю, що у свою чергу компенсаторно пщвищуе секрефю ПТГ [14, 16].
У дiагностицi ОП «золотим» стандартом е засто-сування двохенергетично''' рентгешвсько''' абсорбцюметрп (DEXA), що дозволяе вимiрювати МЩКТ у будь-якш дiлянцi скелета, а також визнача-ти вмiст солей каль^ю, жиру та м'язову масу в оргашзми аксiальна комп'ютерна томографiя вимiрюе МЩКТ поперекових хребцiв, роздтяючи трабекулярнi та кортикальнi кiстковi структури, вимiрюючи об'емнi показники у г/см3. Одночасно з абсолютними показниками щтьносп кiстки у г/см3 дослщжувано'Г дтянки у результатах денситометрП' автоматично обчислюеться Z-критерiй у вiдсотках вiд статевовково'Г популяцшно'Г норми й у величинах стандартного вщхилення (СВ) вщ не'''. Також розраховуеться i Т-критерш - у вiдсотках або величинах СВ вщ пково'Г кктково''' маси оаб вщповщно'Г стaтi. За Т-критеркм оцiнюеться вираженiсть ОП [43-46].
З 2005 р. почали використовувати показник абсолютного ризику перелому, який включае оцшку ключових чинникiв ризику (вк, МЩКТ, попереднi переломи, застосування глюкокортико'^в), для визначення 10^чно'Г ймовiрностi перелому. Ризик ймовiрного перелому е високим у рaзi значення абсолютного ризику >20%, середым - вщ 10% до 20%, низьким - менше вiд 10% [35].
Певне i важливе значення мають лабораторш методи дослiдження ОП, хоча жоден iз них окре-мо не корелюе зi щiльнiстю кктково''' тканини. Бiохiмiчнi маркери кiсткового метaболiзму дослщжують для оцiнки швидкостi перебiгу процеав кiсткового ремоделювання та дiaг-ностики ОП iз високим або низьким темпом ккткового обмiну або дисбалансу його складових - кктково' резорбцп та ккткоутворення. До мaркерiв ккткоутворення вщносять активнкть загально''' лужно'' фосфатази (ЛФ) у кровi та IT ккткового iзоферменту, остеокальцин (проте'н, що синтезуеться остеобластами), пропептид людського колагену 1-го типу [80].
У цтому результати бiльшостi дослiджень свщчать про зниження переважно мaркерiв ккткоутворення [75-77], тодi як значення мaркерiв
кктково''' резорбцГ'' у бтьшосп праць не в^^зняли-ся вщ таких контрольно' групи. Тобто, кктковий метаболiзм за ЦД характеризуеться зниженням ккткоутворення на тлi нормально' кктково' резорбцп. Це пiдтверджуеться тим, що пкля переломiв у пацiентiв iз ЦД швидкiсть консолiдацГ'' кiсток е набагато нижчою, ыж у пацкн^в без пору-шень вуглеводного обмшу. До позаскелетних чинникiв ризику переломiв за ЦД належать падiння, як у таких пацiентiв трапляються набагато часпше та спричинюються тяжкими гiпоглiкемiями, пору-шенням зору та ычною полiурiею [17].
Зниження вмiсту остеокальцину е найчаспшою та постiйною величиною у дослщженн маркерiв кiсткового метаболiзму. У дослiдженнi [78], що включало 18 пацкн^в iз ЦД 1-го типу без хрошчних ускладнень захворювання i 21 особу контрольно' групи, виявлено вiрогiдне зниження вмiсту остеокальцину (28,4±16,4 нг/мл уб 41,2±14,6 нг/мл) i кiстковоспецифiчноí ЛФ (51,3±11,8 ОД/л уб 61,7±10,6 ОД/л). Проте не було виявлено кореляцп маркерiв кiсткоутворення з показниками МЩКТ. Отримаш Шепелькевич А.П. [78] результати оцшки вмiсту маркерiв кiсткового метаболiзму в сироватц кровi пацiентiв iз ЦД 1-го типу (210 хворих, чоловшв - 127) порiвняно з контрольною групою свщчать про наявнкть патолопчних змiн процесiв кiсткового метаболiзму у виглядi зниження кiсткоутворення (ЛФ - 120,5 МО/л уб 145,0 МО/л; остеокальцин - 13,19 нг/мл уб 21,4 нг/мл) i пiдвищення кктково' резорбцГ (СТх - 0,4±0,25 пг/мл уб 0,25±0,1 пг/мл); а також неузгодженост змiн процесiв ккткового ремо-делювання у пацiентiв iз ЦД 1-го типу (53,1% уб 19,9%) iз переважною змiною показнимв кктково' резорбцп. Отже, встановлено зв'язок зни-жених показникiв маркерiв (ЛФ, остеокальцину) кiсткоутворення з МШКТ осьового скелета у пацiентiв iз ЦД 1-го типу; крiм того, рiвнi ЛФ менше вiд 98 МО/л i остеокальцину менше вщ 13 нг/мл можуть розглядатися як чинники ризику розвитку низько' кктково' маси у пафенлв iз ЦД 1-го типу [78].
£ думка [22], що за ЦД 1-го типу переважае змен-шення утворення кктково''' тканини та ктькосп остеокласпв. Обговорюеться патогенетична роль глюкокортикощв, паратирео'дного та статевих гормошв, кальцитонiну, активних метаболтв в^амшу Э, локальних чинниюв i мiкроанriопатí''. До механiзму розвитку остеопенп залучено такi локальнi чинники, як 1ЧР-1, 1ЧР-2, простагландини, цитокши (включаючи iнтерлейкiни). Дiабетична
мiкроангiопатiя мае ктотне значення у MexaHi3Max розвитку дiабетичноï остеоартропатп та мкцево' демiнералiзацiï. За ЦД мiнеральна щiльнiсть ккток бiльшою мiрою знижуеться у жшок, нiж у чоловiкiв [22].
В шшш працi [25] проведено дослщження маси м'язово', сполучно' та жирово' тканин як в усьому тЫ, так i в нижнiх кшщвках у хворих на ЦД 1-го типу (63 чоловки). У 18-20 роюв у пацiентiв були незначн сенсомоторнi розлади. Масу всiх м'яких тканин було знижено на 10%. У такому зниженн ктотне значення мало зменшення маси м'язово' та сполучно' тканин, масу жирово' тканини було зменшено лише на 2%. У 36-45 роюв на ™i помiрно виражених сенсомоторних розладiв (прояви мiкроангiопатiï та нейропатй) масу вах м'яких тканин у тЫ було зменшено на 14%. Це зниження вщбувалося за рахунок ктотного (16%) зменшення маси м'язово' та сполучно' тканин, тодi як ктьккть жирово' тканини було зменшено на 5%. Таю ж змши вщбувалися i в нижнiх кiнцiвках: масу вах м'яких тканин зменшено на 14%, м^в i сполучно' тканини - на 17%, жирово' - на 4%. У 56-60 роюв хворi мали виражеш сенсомоторш розлади (прояви мiкро-, макроанпопатп та нейропатй). Змши м'яких тканин були бтьш суттевими: у всьому тЫ зменшення маси склало 18% за рахунок ктотного зменшення (21%) маси м'язово' та сполучно' тканин iз практично незмшною ктькктю жирово' тканини (2%). У нижшх кшщвках масу вах м'яких тканин було зменшено на 24%, м'язово' та сполучно' - на 28%, жирово' - на 2%. Зменшення маси м'язово', сполучно' тканин е прогностично неспри-ятливим чинником у патогенезi ЦД 1-го типу, осктьки сприяе розвитку остеопенп та остеопоро-зу [25]. Зменшуеться не лише маса м'яких тканин, але й МЩКТ: за тривалосп захворювання 3-5 роюв констатуеться остеопешя, через 6-10 ромв з'являються початковi ознаки остеопорозу, через 11-15 роюв - остеопороз середнього ступеня. У цей перюд вщзначено виражеш сенсомоторш розлади, що вказують на вплив периферично' полшейропатп на масу м'яких тканин i мшеральну щшьнкть кiсток [24].
Проведено оцшку функцюнально-метабо-лiчного стану кктково' тканини у хворих на ЦД 1-го типу (n=61, 39% чоловки) [101]. У 49,2% випадюв виявлено зниження вмкту загального Са в сиро-ватцi кровi у середньому до 1,97±0,07 ммоль/л. У решти хворих цей показник був у дiапазонi нор-мативних значень i не вiдрiзнявся вiд контрольного. Рiвень iонiзованого Са складав у середньо-
му у хворих 0,92±0,02 ммоль/л, що нижче вiд контрольних значень. Зi збiльшенням трива-лост захворювання вiдбувалося зниження концентрацП' юызованого Са. За легкого перебiгу ЦД в уах пацiентiв показники юшзованого Са були в межах нормальних значень, за ЦД 1-го типу середнього ступеня спостеркалося зниження iонiзованого Са до 0,96±0,02 ммоль/л. Тяжкий перебiг ЦД характеризувався вира-женою гiпокальцiемiею. Середш показники неорганiчного Р у сироватц кровi складали 1,4±0,02 ммоль/дл, що не вiдрiзнялося вiд контролю (1,47±0,04 ммоль/л). Виявлено позитивну кореляфю концентрацП' Р iз тривалiстю ЦД i середньодобовою глiкемiею. За декомпенсацп ЦД встановлено помiтну гiперфосфатемiю (1,6±0,04 ммоль/л). Екскрецiю Р iз сечею у хворих на ЦД 1-го типу було пщвищено до 1,46±0,02 г/добу. Максимальне пщвищення рiвня екскрецп Р iз сечею зареестровано для декомпенсованого ЦД (1,58±0,02 г/добу). Отримаш данi свiдчать, що у 53% хворих ЦД 1-го типу порушено кальцш-фосфорний обмш [101]. Тривала декомпенсафя ЦД на тлi абсолютного дефщиту iнсулiну призво-дить до виражених катаболiчних процесiв, що вщбиваеться i на кiстковiй матрицi. Про значен-ня декомпенсацп ЦД у порушены кальцш-фосфорного обмiну та у патогенезi дiабетично''' остеопенп свщчать зниження концентрацП' Са та збтьшення вмiсту Р у сироватцi, збтьшення екскрецп Са i Р iз сечею, а також досягнення нор-мальних рiвнiв Са у кровi пiсля компенсацп метаболiчних дисфункцiй. Змши в обмiнi Са i Р, викликаш недостатнiстю iнсулiну, можуть дiяти безпосередньо на кiстку, викликаючи посилення и резорбцп та вторинне вщносно цього процесу пiдвищення екскрецп Са iз сечею. Крiм того, виявлено пщвищення секреци кальцiй-регулюючих гормонiв: ПТГ i кальцитонiну (КТ). Збiльшення секреци ПТГ разом iз гiпокальцiемiею та шсулшовою недостатнiстю е одними з основних чиннимв патогенезу дiабетичноl' остеопенп. Пiдвищений рiвень КТ у кровi хворих на ЦД 1-го типу розглядають як компенсаторну реакфю, спрямовану на зниження кктково''' резорбци та вщновлення кальцiевого гомеостазу. Вiрогiдних вщмшностей мiж рiвнем Р у хворих на ЦД рiзних вiкових груп, а також у чоловшв i жiнок не виявлено [101].
Остеопороз за ЦД 2-го типу е частим ускладнен-ням, причому тривалкть i компенсацiя ЦД е одними з провщних чинникiв, що визначають показники
МЩКТ у цих хворих [94]. Якщо ЦД 1-го типу характеризуеться зниженням показниюв МЩК, то за ЦД 2-го типу у низц дослщжень зниження МЩКТ не вщзначали або виявляли бiльшi показники порiвняно з контролем. Водночас за ЦД 2-го типу, як i 1-го, е високий ризик переломiв, що вказуе на попршення «якостi» кiстки. Виявлено, що МЩКТ у проксимальному вщдЫ стегна е значно нижчою у пацктчв iз ЦД 1-го типу [48].
За даними популяцшного дослiдження [46], у чолов^в i жiнок iз ЦД 2-го типу вщзначаеться вiрогiдно бтьший ризик перелому стегна порiвняно з контролем [44]. Проте у низц шших дослiджень виявлено високi показники МЩКТ у хребцях без суттевого збтьшення ризику переломiв у чолов^в i жiнок iз ЦД 2-го типу [45]. Також було вщзначено за результатами обстеження 187 пацктчв iз ЦД 2-го типу бiльшi показники МЩКТ у дiлянцi шийки стегна та низький ризик перелому хребфв.
У дослщжены [90] вщзначено зниження вмкту остеокальцину у 28 пацкнлв iз погано контрольо-ваним ЦД 2-го типу, у яких тсля досягнення нормогл^емп спостерiгалося вiрогiдне пiдвищення цього показника.
Порушення фосфорно-кальцiевого обмiну можливi на рiзних етапах розвитку ЦД. 1'х ступiнь у хворих на ЦД 2-го типу залишаеться наразi предметом наукових дискусш [19, 20]. Деяю автори повiдомляють про нормокаль^емю за ЦД [82], але iншi вiдзначають пiдвищення рiвня кальцю у таких хворих [81]. Даы про рiвень неорганiчного фосфору в кровi хворих на ЦД також е суперечливими. Повщомляеться про нормофосфатем^, гiпер-фосфатемiю та нав^ь про гiпофосфатемiю за дiабету [2, 91, 92].
Олшник М.А. обстежено 36 хворих iз ЦД 2-го типу втом 51-65 рокiв, серед яких чоловшв було 20 (55,5%), жшок - 16 (44,5%). Тривалкть ЦД складала у середньому 9,5±2,5 року [21]. Цiльовий рiвень загального Са у кровi було прийнято у межах низько-нормальних значень: 2,10-2,37 ммоль/л; цтьовий рiвень РО4 у кровi - 1,13-1,78 ммоль/л [18]. 1стотно''' рiзницi в концентрацГГ Са i Р04 у сироватцi кровi, а також 'х екскрецп iз сечею залежно вiд ступеня компенсаци дiабету не виявлено [21]. Не вщзначалося залежностi мiж показниками фосфорно-кальцквого обмiну та вiком пацiен-лв. Цiльовий рiвень кальцiю було визначено у 13,8% спостережень, ппокальфемт - у 5,6%, пперкальцкмт - у 80,6%. Рiвень РО4 у кровi був у межах цiльових значень у 33,3% випадюв,
гiпофосфатемiю вiдзначено у 2,8%, ппер-фосфатемiю - у 63,9%. Вмкт Са-РО4-продукту вищий за цтьовий у 4,44 ммоль/л зафiксовано у 74,7% спостережень. Лише у 2,8% випадюв ус три параметри (РО4, Са, Са-РО4-продукт) були в межах норми. Визначено досить високий ступшь кореляцп' екскреци кальцiю з екскрецiею креатинiну, що свщчить про посилення резорбцй кктковоТ тканини. З огляду на той факт, що практично в уах хворих було виявлено порушення фосфорно-кальцквого обмшу та ознаки посилення резорбцй' кктковоТ тканини, тобто порушення ккткового ремоделювання, авторами зроблено висновок про розвиток остеопорозу у хворих на ЦД 2-го типу [21].
У хворих на ЦД знижуеться тубулярна реабсорбфя Mg в нирках, що веде до зниження його рiвня в плазмi кровк Гiпомагнiемiя може попршувати паратиреоТдну функщю. Виражена гiпомагнiемiя асоцiюеться зi зниженням секреци штактного ПТГ. Зареестровано зниження рiвня iнтактного ПТГ у хворих на ЦД, тобто вщносний ппопаратиреощизм, який корелюе з тривалiстю ЦД i ступенем ппергткемп [93].
Одним iз пояснень вiдмiнностей в ураженн кктковоТ тканини е бiльш раннш дебют ЦД 1-го типу, коли, як правило, пацкнти не встигають набрати пiкову кiсткову масу, на вщмшу вiд ЦД 2-го типу [62]. Натомкть порiвняно з пацкнтами iз ЦД 2-го типу хворi iз ЦД 1-го типу та дебютом захворювання пкля 30 роюв все одно мали нижчi показники МЩКТ [58].
Остеопороз у чоловшв часто залишаеться нерозпiзнаним, що зумовлено тим, що у чолов^в досягаеться бтьш високий тк кктковоТ маси та велик розмiри довгих трубчастих ккток в дiаметрi, швидккть втрати кктковоТ маси у них нижче, шж у жiнок, немае е^валенту менопаузи. Водночас чоловiки мають меншу тривалiсть життя [29].
Бтьше, нiж у половинi випадкiв причиною розвитку остеопорозу у чоловшв е щюпатичний остеопороз [3]. Питома вага вторинного ОП, основною причиною якого е ендокринн порушення, стано-вить близько 40%. Вщзначають, що у чолов^в вто-ринний ОП також характеризуеться меншим ризи-ком i ктькктю переломiв, шж у жiнок, але бiльшою захворюванктю [2].
За сучасною класифiкацiею вторинного ендо-кринного ОП видiляють 3 основних патогенетич-них групи порушень МЩКТ [6]: ппогонадн стани (дефщит i/або порушення рецепцп андрогенiв, ожиршня/кахекая, гiперпролaктинемiя, панп-
поттуТтаризм, синдром Клайнфелтера), глюко-кортико'щ-шдукований ОП (синдром Кушинга -ендогенний вaрiaнт, приймання глюкокортикощв - екзогенний вaрiaнт), iншi ендокринн порушення (надниркова недостaтнiсть, aкромегaлiя, ЦД, пперпаратиреоз, тиреотоксикоз) [6].
Через високу частоту ОП у чолов^в потрiбно проведення диференцшноТ дiaгностики мiж пер-винним i вторинним ОП, аби встановити чинники, як сприяють розвитку захворювання, та можливi вториннi причини втрати кктковоТ маси (табл. 1) [33].
Таблиця 1
Лабораторж тести у чоловЫв з остеопорозом [33]
загальний aнaлiз кровi
кaльцiй сироватки кровi
aльбумiн
Тести для виключення вторинного остеопорозу печiнковi трaнсaмiнaзи
креатинш сироватки кровi та клiренс креатиншу
лужна фосфатаза
тиреотропний гормон
тестостерон (загальний i втьний)
паратиреоТдний гормон
рiвень вiтaмiну D у сироватф кровi
Додaтковi тести електрофорез бiлкових фрaкцiй кровi
кaльцiй у добовiй сечi
втьний кортизол у добовiй сечi
У чоловiкiв вiком понад 50 роюв дiaгноз ОП розглядаеться у рaзi зниження МЩКТ за Т-критерiем на 2,5 СВ. У рaзi показниюв Т-критерiю вiд -1,5 до -2,5 СВ визначають знижену МЩКТ, а дiaгноз ОП у такому випадку встановлюють лише за наявносп у пацкнта низькотравматичних переломiв. Для чолов^в вiком до 50 рокiв застосовують Z-критерм, зниження його на 2 i бтьше СВ вщ очкуваного значення для даного вку може свiдчити про нaявнiсть вторинноТ причини втрати кiстковоï маси [29]. Пщкреслюють, що у чоловiкiв вком до 50 рокiв дiaгноз ОП можна встановити лише за даними МЩКТ [33].
Метою дослщження [144] було виявлення взаемозв'язку чинниюв ризику (вк, шдекс маси тта, тривалкть ЦД, стан кiсткового метaболiзму та
метаболiчного контролю, piBeHb статевих гормошв i стан кктковоТ тканини) у 40 чолов^в (20 - i3 ЦД 1-го типу, 20 - i3 ЦД 2-го типу). Тривалкть захворю-вання становила понад 5 роюв, рiвень HbAlc >8,7. PiB^ кальцiю, фосфору, лужноТ фосфатази були в межах норми. За даними рентгешвсько!' остео-денситометрп (за допомогою мiжнародного Т-критерiю) серед хворих на ЦД 1-го типу ОП виявлено у 4 пацкнлв (Т -2,6), остеопешю - у 6 (Т -1,5). Серед пацкнлв i3 ЦД 2-го типу ОП виявлено в 1 хворого (Т -2,5), остеопешю - у 4 (Т -1,4). У пацкнлв з ОП i остеопенкю в групах i ЦД 1-го та 2-го титв виявлено негативну корелящю стану кктковоТ тканини з шдексом маси тта, маркерами ккткового метаболiзму. Позитивну кореляцiю виявлено мiж тривалктю ЦД i МЩКТ, а також рiвнем глiкованого гемоглобiну та МЩКТ. Автором зроблено висновок, що у чолов^в iз ЦД остеопати трапляються частiше, нiж у чоловiкiв загальноТ популяцп. Частота остеопатiй за ЦД 1-го типу е вищою, шж за ЦД 2-го типу, i це, ймовiрно, пов'язано з нижчим рiвнем iнсулiну в плазмi [144].
Некрасова М.Р. i ствавт. [105] доводять, що ЦД 1-го типу е чинником ризику остеопорозу бтьшою мiрою для чолов^в, нiж для жшок. У жiнок середнiй рiвень Т-критерiю в ультрадистальнiй дiлянцi променевоТ кiстки становив -1,22 СВ, у медiа-дистальнiй - -1,00 СВ; у чолов^в - -1,04 СВ i -0,88 СВ вщповщно. Додатковим чинником, що сприяе зни-женню МЩКТ у чоловiкiв, е палшня тютюну. З 62 обстежених чолов^в цю звичку мали 42%. Серед оаб, якi палять тютюн, зниження МЩКТ виявлено у понад 70% випадюв, а серед чоловЫв без цieï звички - у 42%. Шанс розвитку остеопешчного синдрому у чолов^в, якi палять тютюн, переви-щив такий для оаб без цкТ звички у 3,9 разу. У жшок подiбних вщмшностей не виявлено [105].
Патофiзiологiчнi аспекти розвитку ОП у чолов^в, хворих на ЦД, остаточно не вивчено. Проте багатофакторну природу цього ускладнення можна вважати доведеною.
Одним iз найважливших гормональних регуляторiв кiсткового метаболiзму у чоловшв е тестостерон. Вiковий дефiцит андрогешв впливае на розвиток остеопенп та остеопорозу. З 40^чного вiку у чоловшв починаеться фiзiологiчна втрата кктковоТ маси. Спочатку вщбуваеться незначна втрата, 0,3-0,5% на р^. За умов розвитку синдрому PADAM у чоловшв втрата кктковоТ маси прискорюеться до 2-3% на р^, триваючи у такому темп до 75-80 ромв. Гiстоморфометрична гетерогеннiсть ппого-
надального ОП у чоловшв вiдображаe поступо-вий перехщ вiд остеокласт- до остеобластза-лежних втрат кктковоТ маси. Дефщит тестостерону може також зменшувати секрецiю кальцитонiну та порушувати синтез кальци-трiолу [111]. Незважаючи на те, що ефектившше перешкоджають росту маркерiв метаболiзму естрогени, тестостерон самостшно впливае на кiсткову тканину, стимулюючи перюстальний рiст кiстки, причому ступшь впливу залежить вiд чутливостi андрогенових рецепторiв на остеокластах [112].
Недостатнкть тестостерону порушуе всмокту-вання кальщю, пригнiчуe синтез 1,25-дигщро-ксивiтамину D, знижуе рiвнi кальцитонiну й естрадюлу в кровi. Причому недостатнiсть тестостерону може бути абсолютною та вщносною. Це пов'язано зi збтьшенням рiвня секс-гормон-зв'язуючого глобулiну (СГЗГ), що у комплекс зi зни-женим рiвнем естрaдiолу призводить до зменшен-ня кiсткового формування та збтьшення кктковоТ резорбци [7, 8]. Дiя андрогешв на кктку е полiфaкторною та здiйснюeться по рiзних напря-мах: локальний вплив шляхом ароматизаци в естрогени, безпосередне збтьшення кортикального розмiру через стимуля^ю лiнiйного та рaдiaльного росту, двофазний ефект на ендохондральне форму-вання кктки (iнiцiaцiя пубертату й епiфiзaльне закриття зон росту), андрогено-естрогеновий баланс щодо впливу на перiостaльний ркт. За даними лiтерaтури, андрогени збтьшують пролiферaцiю остеоблaстiв i синтез колагену 1-го типу, а також посилюють продук^ю соматотропного гормону та 1ЧР-1. За участю ароматази андрогени трансформу-ються в естрогени й опосередковано через естрогеновi рецептори впливають на ккткову тканину [9-11].
Проaнaлiзовaно результати дослiджень вiкових змш МЩКТ скелета здорових осiб вком 3-85 рокiв [23]. У дкей, якi не досягли статевоТ зртосп, величи-ни МЩКТ були однаковими у хребтк У них, на вщмшу вiд дорослих, вiдзнaчaлaся пряма залежнкть мiж кiстковою масою та довжиною тта, яка зникала з настанням пубертатного перюду. Потiм МЩКТ пщвищувалася бiльшою мiрою у дiвчaток, нiж у хлопчикiв внaслiдок бтьш раннього статевого дозрiвaння. Пiсля статевого дозрiвaння щiльнiсть кортикальноТ кiстки значуще корелювала з антро-пометричними шдексами довжини тiлa, його масою та об'емом м^в i сполучноТ тканини. Щтьнкть трабекулярноТ кiстки хребцiв збтьшувалася лише на пiзнiших стaдiях статевоТ зртосп [23].
Важливу роль у розвитку андрогенноТ недо-стaтностi вiдiгрaе соматична патолопя, оскiльки у чоловiкiв за ïï нaявностi рiвень тестостерону в кровi е нижчим, нiж у здорових чолов^в того ж вку. У численних дослiдженнях вiдзнaчено одночаснкть виникнення ЦД 2-го типу та вдового ппогона-дизму, що супроводжуеться зниженням секреци як загального, так i втьного тестостерону [106, 107]. Виявлено зв'язок мiж рiвнем загального тестостерону в плaзмi кровi та розвитком ЦД 2-го типу [108]. Показано, що хворих на ЦД рiвень тестостерону на 10-15% нижчий вщ такого здорових оаб тих же вкових груп [109]. У Массачусетському дослiдженнi стaрiння чолов^в, де вивчали поширенiсть пору-шень статевоТ функцп у зaгaльнiй популяцп та у хворих на ЦД, встановлено взаемозв'язок мiж рiвнями втьного тестостерону, глобулшу, що зв'язуе стaтевi стерощи, та ризиком розвитку шсулшорезистентносп й ЦД 2-го типу. Тобто, було доведено роль в^ових гормональних змш, таких як зниження секрецй' тестостерону, у розвитку ЦД 2-го типу [110].
У дослщженш [43] серед 523 обстежених чолов^в середнього вку у 79,9% випадкв виявлено кл^чш ознаки андрогенного дефщиту, у 73,8% - чинники ризику остеопорозу. За результатами кктковоТ денситометрп остеопешю виявлено у 43,2% спостережень, а остеопороз - у 31,3%. ЦД дiaгностовaно у 19,5% випадкв. Встановлено, що у чоловЫв iз соматичною пaтологiею за нaявностi кл^чних i лабораторних ознак андрогенного дефщиту поширенкть остеопорозу е значно вищою, шж у чоловiкiв з Ух вiдсутнiстю. За дефiциту aндрогенiв низька МЩКТ виявляеться у понад 87% випадкв, за його вщсутносп - приблизно у 12% [43].
Незалежно вщ нозолопчних форм андрогенного дефщиту та рiвня порушення гормонального гомеостазу клiнiчнi прояви дефщиту кктковоТ маси е однотипними, що дозволяе використовувати стандартну шструментальну оцшку щтьносп кiстки.
Показаннями для проведення оцшки МЩКТ у чоловiкiв е [34]:
- вк 70 рокв i бiльше;
- вiк до 70 рокв i нaявнiсть чинникв ризику переломiв (попереднi переломи у вщ до 40 рокiв, надто хребфв; системна глюкокортикощна терaпiя понад 3 мкящ; захворювання, що спричиняють втрату кктковоТ маси; родинний анамнез остеопорозу; зловживання алкоголем, палшня тютюну; низький (<20 кг/м2) шдекс маси тта; застосування
антиандрогенно''' терапП);
- будь-який в i к за наявност в aHaMHe3Í перело1^в низького рiвня травми;
- вживання л^арських 3aco6iB, що впливають на кктковий метаболiзм;
- захворювання, що впливають на кктковий метаболiзм.
За даними низки дослiджень, у пацкн^в i3 ЦД 1-го типу виявляються нижчi показники МЩКТ у дтянщ стегна та поперековому вiддiлi хребта порiвняно з контролем [26-28]. Метаболiчнi проце-си у кiстковiй тканин залежать вiд структури кiстки та вщбуваються у трабекулярнiй кiстковiй тканин активнiше, нiж у кортикальнiй. За результатами порiвняння особливостей розвитку дефщиту кктково''' маси у чолов^в i жшок iз ЦД вiдзначено лише той факт, що у чолов^в знижуеться МЩКТ як у трабекулярнш зонi скелета, так i в кортикальшй, тодi як у жшок у пременопаузний перюд - лише у кктках переважно трабекулярно''' будови [15].
Найбтьш характерними для ОП е переломи проксимальних вiддiлiв стегна, тт хребцiв i дис-тальних вiддiлiв кiсток передплiччя, хоча можуть траплятися переломи будь-яко''' локалiзацi'''. Переломи ккток у старших вкових групах значно часп-ше мають мiсце у жiнок [89]. Так, частота переломiв стегна серед чолов^в вiком 50 рокiв i бтьше ста-новить 77,0 на 100 тис. населення, що в 1,5 разу нижче, шж у жшок. Частота переломiв стегна збтьшуеться з вком, спочатку повiльно, але пкля 65-74 рокiв спостерiгаеться Г'' експоненщальний рiст як у чоловiкiв, так i у жшок [30]. Разом iз тим, переломи хребфв у чолов^в спостерiгаються так само часто, як i у жшок. За даними багатоцентро-вого европейського дослщження EVOS, 'х поширенкть у вщ 50 рокв i бтьше становила 12,2% у чоловiкiв i 12,0% - у жшок [31]. Слщ враховувати, що переломи 1-2 хребщв у чоловЫв можуть бути наслщками травм або значних фiзичних наванта-жень, у той час як множинш переломи хребцiв часпше пов'язанi з ОП [29]. Незважаючи на нижчу поширенiсть переломiв, смертнкть пiсля них, у тому чи^ пiсля перелому шийки стегна, е вищою у чоловшв, що пояснюють тим, що переломи у чолов^в вiдбуваються на 10 рокiв тзшше, нiж у жiнок. Крiм того, чоловки з такими переломами мають прший стан здоров'я, що призводить до розвитку ускладнень пкля переломiв [32].
Кл^чна картина остеопорозу на ™i ЦД е рiзноманiтною. Найчастiшими першими клiнiчними симптомами ОП е бть у спинi, попереково-крижовш або крижовiй дiлянках. Вiдчуття втоми, потреба у
багатократному вiдпочинку впродовж дня у положены лежачи, перелом променевоТ кктки у типовому мкщ та юфотична деформацiя, що з'являються задовго до болю, найчаспше не сприй-маються пацieнтами як симптоми хвороби [102].
Вираженкть больового синдрому може бути рiзною не лише у рiзних хворих, але й в одного хворого у рiзнi промiжки часу. Особливiстю болю за ОП е те, що тривале приймання нестероТдних протиза-пальних засобiв ТТ не купiруе. У низц випадкiв мож-ливо чергування перiодiв загострення з ремiсiями, коли больовий синдром стае менш вираженим. Проте за ремiсiею в усiх випадках ОП, коли не проводиться л^ування, неминуче настае загострення. Майже у 5 % випадюв ОП перебкае безсимптомно або малосимптомно та виявляеться вже за наявносп переломiв кiсток [103].
У дослiдженнi [95] ОП, включаючи його почат-ковi прояви, було виявлено у 10 пацкнлв iз 22 хворих на ЦД 1-го типу (47,6%), часлше у жшок (36,4%), шж у чоловшв (9,1%). Прояви ОП виявлено у пацкнлв, мiнiмальний в^ яких був 19 рокiв, тривалкть ЦД - понад 11 роюв. Ус пaцiенти з ОП мали незадовтьний рiвень компенсацп ЦД (глтований гемоглобiн понад 8,7%), що пщтверджуе роль хрошчноТ ппергл^емп у розвитку ОП. Бшьшкть пaцiентiв з ОП мали iншi пiзнi ускладнення ЦД: 90% - дiaбетичну нейропалю, 80% - нефропaтiю i 70% - ретинопалю. Отже, у половини пацкнлв iз ЦД 1-го типу з незадовть-ним контролем гл^емп було виявлено ОП, але лтування цього ускладнення не отримував жоден патент. Авторами пiдкреслюеться, що хворим iз ЦД 1-го типу необхщно проводити профiлaктичне лiкувaння ОП пкля 5 рокiв захво-рювання на ЦД, а компенсацп гл^емп придтяти головну увагу.
Сучaснi методи л^ування хворих на остеопо-роз не завжди задовольняють лiкaрiв i пацкнлв, оскiльки терaпевтичнi впливи здiйснюються не на причину захворювання, а на його наслщки. Недостатня ефективнiсть застосовуваного комплексного л^ування обумовлюе пошук i розроб-ку ефективнiших методiв [41].
Основними завданнями лiкувaння ОП е: упо-вiльнення або припинення втрати маси кктки (в iдеaлi ТТ прирiст), зaпобiгaння виникненню нових переломiв кiсток, нормaлiзaцiя процесiв ккткового ремоделювання, зменшення або зникнення больо-вого синдрому, полiпшення стану хворого та роз-ширення його руховоТ aктивностi, вiдновлення прaцездaтностi та полтшення якостi життя [1].
Видiляють три аспекти л^увальних зaходiв за ОП. Патогенетичний принцип е основним в лкуванш, його спрямовано на нормaлiзaцiю складових ккткового ремоделювання - пригшчення пщвищеноТ кктковоТ резорбци або стимулящю кiсткоутворення. Етiологiчний аспект - л^ування основного захворювання за вторинного остеопорозу. Третш напрям - симптоматична тератя [74].
Поза сумнiвом, у л^уванш ОП хворих на ЦД компенса^я цукрового дiaбету е обов'язковою умовою, що дозволяе запобкти розвитку остеопенП' та ОП. 1ншими важливими чинниками профтактики вважають: пiдтримку фiзично активного способу життя, виключення палшня тютютну, помiрне вжи-вання кави, обмежене вживання сол^ оптимальний вмкт в ш кaльцiю та фосфору, достатне надходжен-ня в оргашзм вiтaмiну D, вчасну дiaгностику та корек^ю синдрому мальабсорбцП' [36, 71, 73].
За даними низки aвторiв, серед чоловЫв спостерiгaeться брак споживання каль^ю з Тжею [37, 38]. У пацкнлв iз низьким рiвнем вiтaмiну D у кровi, крiм розвитку вторинного гiперпaрaтиреозу, цей стан асощюеться з м'язовою слaбкiстю та пщвищенням ризику пaдiнь, що е незалежним чинником переломiв. У деяких випадках призначення лише кальцю та вкамшу D знижуе втрату кктковоТ маси та частоту переломiв [38, 39]. Норми споживання кальфю становлять 1000 мг/добу для чоловшв вiком до 50 роюв i 400 МО вiтaмiну D, а пкля 50 роюв - 1500 мг каль^ю i 800 МО вкамшу D [36]. Показано, що вкамш D за ефективнктю рiвний або нaвiть перевершуе деяк препарати з групи кaльцитонинiв i бкфосфоналв, що зaпобiгaють втрaтi кктковоТ тканини [70].
Патогенетична тератя - основний принцип л^ування ОП рiзними групами препaрaтiв, спря-мованих на пригшчення кктковоТ резорбцй', на стимуляфю ккткового формування або на нормaлiзaцiю обох мехaнiзмiв ремоделювання, а також на нормaлiзaцiю мiнерaльного гомеостазу. Медикаменти мають добиратися залежно вщ фор-ми ОП, особливостей порушення гомеостазу Са та метaболiзму кктки як у виглядi монотерапп, так i у комбшацп [68, 72]. Уа препарати для лiкувaння ОП умовно подтяють на три групи - засоби, що пере-важно знижують резорбщю кктковоТ тканини: естрогени, селективш модулятори естрогенних рецепторiв (СМЕР), кальцитонши, бiсфосфонaти; медикаменти, що переважно посилюють кктко-утворення: фториди, aнaболiчнi стероТди, андрогени, фрагменти (1-34, 1-38) синтетичного пара-тиреоТдного гормону, препарати вкамшу D, сома-
тотропний гормон; препарати, що багатопланово впливають на кiсткову тканину та на обидва проце-си ккткового ремоделювання: вiтамiн Э i його активнi метаболiти, осеш-гщроксиапатитний комплекс, трифлавон [68]. Для запоб^ання прогресу-ванню дегенеративного процесу в суглобовому хрящi та субхондральнiй кктщ використовують хондропротекторнi препарати [69].
Серед л^арських засобiв наразi перевагу нада-ють бiсфосфонатам (БФ) як препаратам першо' лiнГ'' лiкування ОП. Пероральш БФ необхiдно вживати натще одразу пкля вставання з лiжка, таблетки потрiбно запивати 1 склянкою чисто' води, а пкля вживання БФ необхщно перебувати у вертикальному положены (стоячи або сидячи) протягом щонай-менше 30 хв. [40]. Пщ час л^ування БФ слщ призна-чати препарати кальцiю в дозi 500-1000 мг i в^амшу Э 400-800 МО на добу, проте 'х не рекомендуеться вживати одночасно, осктьки препарати кальцiю знижують всмоктування вггамшу Э у травному трактк З обережнiстю призначають за наявносп вираженого больового синдрому нестерощш протизапальнi препарати, оскiльки вони посилю-ють гастротоксичнiсть БФ [29].
За наявносп низького рiвня тестостерону потрiбна його корекцiя, що е основою пато-генетично' терапп. Наразi кнуе кiлька груп препаратiв, якi рiзняться як за складом, так i за способом введення. Найперспектившшою формою замкно' терапП' е трансдермальне введення тестостерону, що дозволяе уникнути первинного метаболiзму в печшщ, ранньо' шактивацП', а також запобкти невиправданому супрафiзiологiчному пiку концентрацГ'' в кровк Необхiдно пам'ятати, що стабтьно''' концентрацГ'' в сироватцi тестостерон досягае протягом перших 3 мкящв застосування, а значущий приркт МЩКЕ очкують не ранiше, нiж через 12 мкящв постшно''' замкно' терапГ'' [11]. У дослщжены [113] брали участь 92 пацкнти, 46 з яких отримували трансдермальну форму тестостерону в дозi 5,0 мг щодня (група 1), 46 пацкн^в -тестостерону ундеканоат внутрiшньом'язово по 1000 мг за ш'ек^ю (група 2); штервал мiж першою i другою ш'екщями складав 6 тижнiв, наступш iнтервали мiж iн'екцiями - 12 тижшв. Вiк пацiентiв -вщ 57 до 73 рокiв, тривалкть ЦД 2-го типу - вщ 3 до 10 рокiв. Через 36 тижшв вiд початку лкування у 63,5% випадкiв у груп 1 та у 67,4% у груп 2 вiдзначено збiльшення щтьносп кктково' маси вiд початкових показникв на 0,25 СВ, в шших випадках значущих змiн в кктковш тканинi не виявлено. Отриманi дан демонструють, що для корекцГ''
андрогенного дефщиту у пацieнтiв i3 ЦД 2-го типу можуть з устхом застосовуватись як гель, так i iн'eкцiйна форма тестостерону, використання яких справляе позитивний вплив на лтщний спектр, масу тiла, компенсацiю ЦД, ОП [113].
Отже, остеопороз на тлГ ЦД е досить поширеним i, на жаль, не завжди дiагностованим станом. За даними рiзних авторiв, ураження кктковоТ системи за ЦД трапляеться у 7-77% випадкв [5, 14, 15]. Водночас дат л^ературних джерел про вплив тяжкосп та тривалосп ЦД на частоту й поширенкть дiабетичноí остеопенп та остеопорозу е досить суперечливими. Неоднозначними е також резуль-тати дослщжень впливу ста^ на частоту розвитку цього ускладнення. Оды автори вважають, що роз-виток кiсткових змш за ЦД не залежить вщ цього чинника, iншi дотримують протилежну точку зору [13, 20, 26, 28]. Вважаеться, що значний вплив на кктковий метаболiзм справляють гормональний дисбаланс i дефiцит iнсулiну, судины та неврологiчнi порушення, недостатнiсть остеогенезу за ЦД 1-го типу.
Можливкть розвитку незворотних порушень кiстковоí тканини у хворих на ЦД обумовлюе необхщнкть вирiшення питання ранньо'Г дiаг-ностики патологiчних змiн у кiстковiй тканиы та пошуку оптимальних способiв лкування. У зв'язку з тим, що популящя хворих iз ЦД постшно збiльшуеться, профiлактицi дiабетично''' остеопенГ'' мае придтятися бiльше уваги для забезпечення високо''' якостГ життя хворих [67].
Л1ТЕРАТУРА
1. Leslie W.D. Osteoporosis epidemiology 2013: implications for diagnosis, risk assessment, and treatment / W.D. Leslie, S.N. Morin // Curr. Opin. Rheumatol. - 2014. - Vol. 26, № 4. - P. 440-446.
2. Uebelhart B. Epidemiology and treatment of osteoporosis in men / B. Uebelhart, D. Uebelhart // Ther. Umsch. - 2012. - Vol. 69, № 3. - P. 192-196.
3. Lambert J.K. Male osteoporosis: epidemiology and the pathogenesis of aging bones / J.K. Lambert, M. Zaidi, J.I. Mechanick // Curr. Osteoporos. Rep.
- 2011. - Vol. 9, № 4. - P. 229-236.
4. Торопцова Н.В. Остеопороз: современный взгляд на проблему / Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская // Лечащий врач. - 2008. - № 4. - С. 38-40.
5. Prevalence and determinants of osteoporosis in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus / G. Leidig-Bruckner, S. Grobholz, T. Bruckner [et al.] // BMC. Endocr. Disord. - 2014. - Vol. 14. - P. 33.
6. Hudec S.M. Secondary causes of osteoporosis / S.M. Hudec, P.M. Camacho // Endocr. Pract. - 2013.
- Vol. 19, № 1. - P. 120-128.
7. Bone turnover markers and sex hormones in men
with idiopathic osteoporosis / P. Pietschmann, S. Kudlacek, J. Grisar [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. -2001. - Vol. 31, № 5. - P. 444-451.
8. Osteoporosis in men: a potential role for the sex hormone binding globulin / E. Legrand, C. Hedde, Y. Gallois [et al.] // Bone. - 2001. - Vol. 29, № 1. -P. 90-95.
9. Leder B.Z. Effect of aromatase inhibition on bone metabolism in elderly hypogonadal men / B.Z. Leder, J.S. Finkelstein // Osteoporos. Int. - 2005. - Vol. 16, № 12. - P. 1487-1494.
10. IGF-I and testosterone levels as predictors of bone mineral density in healthy, community-dwelling men / D. Rucker, S. Ezzat, A. Diamandi [et al.] // Clin. Endocrinol.
- 2004. - Vol. 60, № 4. - P. 491-499.
11. Martin A.C. Osteoporosis in men: a review of endogenous sex hormones and testosterone replacement therapy / A.C. Martin // J. Pharm. Pract.
- 2011. - Vol. 24, № 3. - P. 307-315.
12. Кукушка Е.В. Социальный аспект сахарного диабета в Украине / Е.В. Кукушка // Медицина третього тисячолктя: зб. тез млжвуз. конф. молодих вчених та студенлв, 20-21 CÍ4. 2009 р.). - Харюв: ФОП Андреев К.В., 2009. - С. 130.
13. Bone mineral density of both genders in type 1 diabetes according to bone composition / D.J. Hadjidakis, A.E. Raptis, M. Sfakianakis [et al.] // J. Diabetes Complications. - 2006. - Vol. 20, № 5. -P. 302-307.
14. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology / S. A. Kemink, A.R. Hermus, L.M. Swinkels [et al.] // J. Endocrinol. Invest. - 2000. - Vol. 23, № 5. - P. 295-303.
15. Bone mineral density and its determinants in diabetes: the Fremantle Diabetes Study / V. Rakic, W.A. Davis, S.A. Chubb [et al.] // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49, № 5. - P. 863-871.
16. Yamamoto M. Secondary osteoporosis or secondary contributors to bone loss in fracture. Bone metabolic disorders in patients with diabetes mellitus / M. Yamamoto // Clin. Calcium. - 2013. -Vol. 23, № 9. - P. 1327-1335.
17. Bone mineral density in patients with type 1 diabetes mellitus / A. Rozadilla, J.M. Nolla, E. Montaña [et al.] // Joint. Bone Spine. - 2000. - Vol. 67, № 3. - P. 215-218.
18. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / под ред. Н.А. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух, И.А. Зупанца. -Харьков: Золотые страницы, 2002. - 648 с.
19. SchwartzA.V. Diabetes mellitus: Does it affect bone? / A.V. Schwartz // Calcif. Tissue Int. - 2003. - Vol. 73, № 6.
- P. 515-519.
20. Zywiec J. Bone complications in diabetic subjects with good metabolic control and without any long-term complications certain problems. Part III: The influence of hypertension and type 2 diabetes mellitus co-incidence of calcium, phosphorus and magnesium metabolism / J. Zywiec, W. Grzeszczak, K. Pierzchata // Przegl. Lek. - 2001. - Vol. 58, № 7/8. - P. 778-781.
21. Олейник М.А. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных сахарным диабетом 2 типа / М. А. Олейник // Актуальн питання експери-
ментальноТ, кл^чноТ та профтактичноТ медици-ни: 3 мiжнар. наук.-практ. конф. молодих учених, 17-18 квп. 2012 р. - Вшниця, 2012. - С. 83-84.
22. Гречишкин А.К. Минеральная плотность костной ткани у больных с диабетическими поражениями нижних конечностей / А.К. Гречишкин, А.А. Свешников // Гений ортопедии. - 2009. - № 1. - С. 121-127.
23. Свешников А.А. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета мужчин / А.А. Свешников, Е.Н. Овчинников // Гений ортопедии. - 2010.
- № 3. - С. 162-167.
24. Гречишкин А.К. Минеральная плотность костей нижних конечностей при диабетических поражениях / А.К. Гречишкин, А.А. Свешников // Соврем. пробл. науки и образования. - 2009. - № 3. - С. 62-67.
25. Гречишкин А.К. Масса мышечной, соединительной и жировой тканей у больных сахарным диабетом 1 типа / А.К. Гречишкин, А.А. Свешников // Соврем. пробл. науки и образования. - 2009. - № 3. - С. 68-72.
26. Prevalence and predictors of osteopenia and osteoporosis in adults with Type 1 diabetes / E.J. Hamilton, V. Rakic, W.A. Davis [et al.] // Diabet. Med.
- 2009. - Vol. 26, № 1. - P. 45-52.
27. Young women with type 1 diabetes have lower bone mineral density that persists over time / L.D. Mastrandrea, J. Wactawski-Wende, R.P. Donahue [et al.] // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31, № 9.
- P. 1729-1735.
28. Bone mineral density and hip structural analysis in type 1 diabetic men / T. Miazgowski, S. Pynka, M. Noworyta-Zietara [et al.] // Eur. J. Endocrinol. -2007. - Vol. 156, № 1. - P. 123-127.
29. Горпинченко I. I. Остеопороз у чоловМв: погляд на проблему / I. I. Горпинченко // Здоровье мужчины.
- 2010. - № 1. - С. 19-22.
30. Михайлов Е.Е. Эпидемиология остеопороза и переломов / Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.
- С. 10-53.
31. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study / T.W. O'Neill, D. Felsenberg, J. Varlow [et al.] // J. Bone Miner Res. - 1996. - Vol. 11, № 7. -P. 1010-1018.
32. Alswat K. Gender differences in osteoporosis screening: retrospective analysis / K. Alswat, S.M. Adler // Arch. Osteoporos. - 2012. - Vol. 7, № 1/2. - P. 311-313.
33. Management of osteoporosis in men: an update and case example / A.A. Khan, A.B. Hodsman, A. Papaio-annou [et al.] // CMAJ. - 2007. - Vol. 176, № 3. -P. 345-348.
34. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: body composition analysis reporting / S. Petak, C.G. Barbu, E.W. Yu [et al.] // J. Clin. Densitom. - 2013. - Vol. 16, № 4. - P. 508-519.
35. Assessment of fracture risk / J.A. Kanis, F. Borgstrom, C. De Laet [et al.] // Osteoporos. Int. - 2005. - Vol. 16, № 6. - P. 581-589.
36. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / под ред.: Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк; Рос. ассоц. по остеопорозу.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 171 с.
37. Anderson J.J. Calcium intakes and femoral and lumbar bone density of elderly U.S. men and women: National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006 analysis / J.J. Anderson, K.J. Roggenkamp, C.M. Suchind-ran // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 97, № 12.
- P. 4531-4539.
38. Calcium and vitamin D supplementation in men / E. Gielen, S. Boonen, D. Vanderschueren [et al.] // J. Osteoporos. - 2011. - Vol. 2011. - P. 875249.
39. Hormonal relationships to bone mass in elderly Spanish men as influenced by dietary calcium and vitamin D / J. M. Moran, L.G. Lopez-Arza, J.M. Lavado-Garcia [et al.] // Nutrients. - 2013. - Vol. 5, № 12. -P. 4924-4937.
40. Дроздов В. Эффективность и безопасность лечения остеопении и остеопороза бифосфонатами /
B. Дроздов, Ю. Эмбутниекс // Врач. - 2010. - № 5. -
C. 67-71.
41. Таварткладзе Н.Е. Профтактика та л^вання вто-ринного остеопорозу (експериментально-кл^чне дослщження): автореф. дис ... канд. мед. наук: 14.01.21 / Тавартктадзе Наталiя £вгешвна; 1н-т травматологи та ортопеди АМН Укра'ни. - К., 2001. -19 с.
42. Проблеми остеопорозу / за ред. Л.Я. Ковальчука. -Тернопть: Укрмедкн., 2002. - 444 с.
43. Качество жизни мужчин после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая патология / А.А. Вёрткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева [и др.] // Проблеми остеологи. - 2006. - Т. 9, дод. - С. 35-36.
44. The risk of hip fractures in older individuals with diabetes: a population-based study / L.L. Lipscombe, S.A. Jamal, G.L. Booth, G.A. Hawker // Diabetes Care. -2007. - Vol. 30, № 4. - P. 835-841.
45. The change of bone mineral density in secondary osteoporosis and vertebral fracture incidence / Y. Hirano, H. Kishimoto, H. Hagino, R. Teshima // J. Bone Miner. Metab. - 1999. - P. 17, № 2. - P. 119-124.
46. Associations between components of the metabolic syndrome versus bone mineral density and vertebral fractures in patients with type 2 diabetes / T. Yama-guchi, I. Kanazawa, M. Yamamoto [et al.] // Bone. -2009. - Vol. 45, № 2. - P. 174-179.
47. Fracture risk in type 2 diabetes: update of a population-based study / L.J. Melton, C.L. Leibson, S.J. Achenbach // J. Bone Miner. Res. - 2008. -Vol. 23, № 8. - P. 1334-13342.
48. Mechanisms of impaired bone strength in type 1 and 2 diabetes / D. Merlotti, L. Gennari, F. Dotta [et al.] // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. - 2010. - Vol. 20, № 9. -P. 683-690.
49. Intensive glycemic control is not associated with fractures or falls in the ACCORD randomized trial / A.V. Schwartz, K.L. Margolis [et al.] // Diabetes Care.
- 2012. - Vol. 35, № 7. - P. 1525-1531.
50. Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes / A.V. Schwartz, E. Vittinghoff, D.C. Bauer [et al.] // JAMA. - 2011. - Vol. 305, № 21. - P. 2184-2192.
51. Beyond glycemic control in diabetes mellitus: effects of incretin-based therapies on bone metabolism /
E. Ceccarelli, E. G. Guarino, D. Merlotti [et al.] // Front Endocrinol. - 2013. - Vol. 4. - P. 73.
52. Alterations in bone characteristics associated with glycemic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus / J. Heap, M.A. Murray, S.C. Miller [et al.] // J. Pediatr. - 2004. - Vol. 144, № 1. - P. 56-62.
53. Increased bone adiposity and peroxisomal pro-liferator-activated receptor-gamma2 expression in type I diabetic mice / S. Botolin, M.C. Faugere, H. Malluche // Endocrinology. - 2005. - Vol. 146, № 8. - P. 3622-3631.
54. Decreased mobilization of endothelial progenitor cells contributes to impaired neovascularization in diabetes / L. Kang, Q. Chen, L. Wang [et al.] // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2009. - Vol. 36, N 10. -P. e47-e56.
55. Saito M. Collagen cross-links as a determinant of bone quality: a possible explanation for bone fragility in aging, osteoporosis, and diabetes mellitus / M. Saito, K. Marumo // Osteoporos. Int. -2010. - Vol. 21, № 2. - P. 195-214.
56. Type 1 diabetes in young rats leads to progressive trabecular bone loss, cessation of cortical bone growth, and diminished whole bone strength and fatigue life / M.J. Silva, M.D. Brodt, M.A. Lynch [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2009. - Vol. 24, № 9. -P. 1618-1627.
57. Role of collagen enzymatic and glycation induced cross-links as a determinant of bone quality in spontaneously diabetic WBN/Kob rats / M. Saito, K. Fujii, Y. Mori, K. Marumo // Osteoporos. Int. - 2006. -Vol. 17, № 10. - P. 1514-1523.
58. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes / J.T. Tuominen, O. Impivaara, P. Puukka, T. Ronnemaa // Diabetes Care. - 1999. -Vol. 22, № 7. - P. 1196-1200.
59. StrotmeyerE.S. Diabetes mellitus, bone mineral density, and fracture risk / E.S. Strotmeyer, J.A. Cauley // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. - 2007. - Vol. 14, № 6.
- P. 429-435.
60. Leidig-Bruckner G. Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? / G. Leidig-Bruckner, R. Ziegler // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2001. - Vol. 109, suppl. 2.
- P. S493-S514.
61. Low bone mineral density and its predictors in type 1 diabetic patients evaluated by the classic statistics and artificial neural network analysis / C. Eller-Vainicher, V.V. Zhukouskaya, Y.V. Tolkachev [et al.] // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34, № 10. -P. 2186-2191.
62. Adami S. Bone health in diabetes: considerations for clinical management / S. Adami // Curr. Med. Res. Opin.
- 2009. - Vol. 25, № 5. - P. 1057-1072.
63. Insulin stimulates osteoblast proliferation and differentiation through ERK and PI3K in MG-63 cells / J. Yang, X. Zhang, W. Wang, J. Liu // Cell Biochem. Funct.
- 2010. - Vol. 28, № 4. - P. 334-341.
64. Decreased bone mineral density and bone formation markers shortly after diagnosis of clinical type 1 diabetes mellitus / P. Gunczler, R. Lanes, M. Paoli [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 14, № 5.
- P. 525-528.
65. Bone mineral density and alterations of bone metabolism in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus / G. Karaguzel, S. Akgurin, S. Ozdem [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 19, № 6. - P. 805-814.
66. Diabetes: the policy puzzle: Is Europe making progress? / International Diabetes Federation Europe. - 3rd ed. - Brussels: IDF, 2011. - 159 p.
67. Булгакова С.В. Качество жизни пациентов с остеопо-розом / С.В. Булгакова, И.А. Шафиева, Н.В. Морковских // Науч.-практ. ревматология. - 2006. - № 2. - С. 78.
68. Риггз Б.Л. Остеопороз: Этиология, диагностика, лечение / Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мелтон; пер. с англ., под ред. Е.А. Лепарского. - СПб.: БИНОМ: Нев. диалект, 2000.
- 558 с.
69. Коваленко В. Сучасна хондропротекторна терашя: оцшка ефективносл у хворих на остеоартроз / В. Коваленко, О. Борткевич // Л^и УкраТни. - 2003. -№ 9. - С. 41-42.
70. Рожинская А.Я. Препараты витамина D в лечении и профилактике остеопороза / А.Я. Рожинская // Пробл. остеологи. - 1999. - № 3. - С. 105-106.
71. Branca F. Calcium, physical activity and bone health-building bones for a stronger future / F. Branca, S. Valtuena // Public Health Nutr. - 2001. - Vol. 4, № 1A.
- P. 117-123.
72. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза: (Лекарственные средства для лечения и профилактики) / Г.Я. Шварц. - М.: МИА, 2002. - 408 c.
73. РожинскаяЛ.Я. Диагностика и лечение остеопороза / Л.Я. Рожинская // Клин. геронтология. - 2007. - № 2.
- С. 37-46.
74. Беляева Е.А. Системный подход к медицинской реабилитации пациентов с остеопорозом / Е.А. Беляева, А.А. Хадарцев // Систем. анализ и управление в био-мед. системах. - 2010. - № 1. - С. 13-17.
75. Thrailkill K.M. Bone formation is impaired in a model of type 1 diabetes / K.M. Thrailkill, L. Liu, E.C. Wahl // Diabetes. - 2005. - Vol. 54, № 10. - P. 2875-2881.
76. Bone density and markers of bone remodeling in type 1 male diabetic patients / O. Alexopoulou, J. Jamart, J.P. Devogelaer [et al.] // Diabetes Metab. - 2006. -Vol. 32, № 5, pt. 1. - P. 453-458.
77. Bone density, body composition, and markers of bone remodeling in type 1 diabetic patients / S.M. Abd El Dayem, A.M. El-Shehaby, A. Abd El Gafar [et al.] // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2011. - Vol. 71, № 5. -P. 387-393.
78. Bone mineral density, osteocalcin, and bone-specific alkaline phosphatase in patients with insulin-dependent diabetes mellitus / F. Lumachi, V. Camozzi, V. Tombolan, G. Luisetto // Ann. NY Acad. Sci. - 2009. -Vol. 1173, suppl. 1. - P. E64-E67.
79. Шепелькевич А.П. Факторы риска низкой костной массы у пациентов с СД 1-го типа, ассоциированные с остеопорозом в общей популяции / А. П. Шепелькевич // Мед. журнал. - 2012. - № 4.
- С. 115-122.
80. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней / А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Ю.С. Полупанова, Е.В. Максименкова // Лечащий
врач. - 2006. - № 2. - С. 69-72.
81. Bone mineral density and bone metabolism in diabetes mellitus / B. Piepkorn, P. Kann, T. Forst [et al.] // Horm. Metab. Res. - 1997. - Vol. 29, № 11.
- P. 584-591.
82. Bone mineral metabolism is normal in non-insulin-dependent diabetes mellitus / M. Sosa, M. Dominguez, M.C. Navarro [et al.] // J. Diabetes Complications. 1996.
- Vol. 10, № 4. - P. 201-205.
83. Wändell P.E. Time trends and gender differences in incidence and prevalence of type 1 diabetes in Sweden / P.E. Wändell, A.C. Carlsson // Curr. Diabetes Rev. -2013. - Vol. 9, № 4. - P. 342-349.
84. Some risk factors for the development of type 2 diabetes in men and women of Belgrade population / J. Maksimovic, S. Sipetic, B. Djuric-Pejovic [et al.] // Srp. Arh. Celok Lek. - 2010. - Vol. 138, № 7/8. - P. 462-466.
85. Тронько М.А. Гендерн та CTaTeBi особливост цукро-вого дiабету / М.А. Тронько, О.В. Корпачева-Зшич. -К.: Книга плюс, 2008. - 208 с.
86. Проблема обл^ хроычних ускладнень у хворих на цукровий дiабет / П.Г. Прудиус, М.В. Власенко, Н.1. Гурша, С.Б. Майструк, // Мiжнар. ендокринол. журнал. - 2010. - № 8. - С. 49-52.
87. Сунцов Ю.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным / Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова, И.И. Дедов // Пробл. эндокринологии. - 2010. - № 1.
- С. 3-8.
88. Остеопороз хребта у людей рiзного в^ / В.В. По-ворознюк, А.В. Макогончук, Т.В. Орлик, Н.1. Дзерович // Ортопедия, травматология и протезирование. -
2008. - № 1. - С. 75-78.
89. Чечурин Р. Е. Сахарный диабет I типа и остеопороз: Обзор литературы / Р. Е. Чечурин, А. С. Аметов // Остеопороз и остеопатии. - 1999. - № 1. - С. 2-5.
90. The evaluation of bone mineral density and selected markers of bone turnover in patients with insulin dependent diabetes mellitus / T. Miazgowski, E. Andrysiak-Mamos, S. Pynka [et al.] // Przegl. Lek. -1997. - Vol. 54, № 7/8. - P. 533-539.
91. Zywiec J. Bone complication in diabetic subjects with good metabolic control and without any late complications: selected problems. Part I: calcium, phosphorus and magnesium metabolism / J. Zywiec, W. Grzeszczak, K. Pierzchata // Przegl. Lek. - 2001. -Vol. 58, № 5. - P. 426-430.
92. Bone metabolism in male patients with type 2 diabetes / L. Achemlal, S. Tellal, F. Rkiouak [et al.] // Clin. Rheumatol. - 2005. - Vol. 24, № 5. - P. 493-496.
93. Madihi Y. Prevention of hypomagnesemia in diabetes patients / Y. Madihi, A. Marikhi, H. Nasri // Int. J. Prev. Med. - 2013. - Vol. 4, N 8. - P. 982-983.
94. Мануленко В.В. Клинические особенности развития остеопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / В.В. Мануленко, А.Н. Шишкин, С.О. Мазуренко // Вестн. Санкт-Петербург. ун-та. Сер. 11. Медицина. -
2009. - Вып. 2. - С. 7-13.
95. Шепелина И.А. Влияние хронической гипергликемии у больных сахарным диабетом 1 типа на развитие остеопороза / И.А. Шепелина, С.Н. Иванова, С.С. Кузнецова // Бюл. Север. гос. мед. ун-та. - 2013.
- № 2. - С. 75-76.
96. Diabetes causes decreased osteoclastogenesis, reduced bone formation, and enhanced apoptosis of osteoblastic cells in bacteria stimulated bone loss / H. He, R. Liu, T. Desta [et al.] // Endocrinology. - 2004.
- Vol. 145, № 1. - P. 447-452.
97. Остеоартроз и остеопороз при сахарном диабете 2 типа / И.Г. Красивина, О.Б. Ершова, А.С. Носкова, А.А. Лаврухина // Клин. геронтология. - 2007. - № 2.
- С. 11-13.
98. Гирш Я.В. Клинико-патогенетические особенности костных осложнений и нарушения кальций-фосфорного обмена у детей и подростков при сахарном диабете 1 типа: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.09 / Гирш Яна Владимировна; Урал. гос. мед. акад. - Екатеринбург, 2006. - 45 с.
99. GabbayK.H.The sorbitol pathway and the complications of diabetes / K.H. Gabbay // N. Engl. J. Med. - 1973. -Vol. 288, № 16. - P. 831-836.
100. Bone calcium changes during diabetic ketoacidosis: a comparison with lactic acidosis due to volume depletion / A.K. Topaloglu, D. Yildizdas, H.L. Yilmaz // Bone. - 2005. - Vol. 37, № 1. - P. 122-127.
101. Белых О.А. Состояние кальций-фосфорного обмена у больных сахарным диабетом 1 типа / О.А. Белых, Е.А. Кочеткова, Б.И. Гельцер // Остеопороз и остеопатии. - 2005. - № 1. - С. 12-15.
102. Low back pain associated with sociodemographic factors, lifestyle and osteoporosis: a population-based study / Y. C. Chou, C. C. Shih, J. G. Lin [et al.] // J. Rehabil. Med. - 2013. - Vol. 45, № 1. - P. 76-80.
103. Gayraud M. Osteoporosis and pain / M. Gayraud // Soins. - 2009. - № 740. - P. 19-22.
104. Dhaon P. Type 1 diabetes and osteoporosis: A review of literature / P. Dhaon, V. N. Shah // Indian. J. Endocrinol. Metab. - 2014. - Vol. 18, № 2. - P. 159-165.
105. Некрасова М.Р. Предикторы развития остеопении при сахарном диабете типа 1 / М.Р. Некрасова, Л.А. Суплотова, О.В. Пронякова // Сахарный диабет.
- 2006. - № 1. - С. 58-61.
106. Horie S. Diabetes mellitus related common medical disorders: recent progress in diagnosis and treatment topics: I. Pathophysiology, diagnosis and treatment; 13. Late onset hypogonadism syndrome / S. Horie // Nihon Naika Gakkai Zasshi. - 2013. - Vol. 102, № 4. -P. 914-921.
107. Prevalence of late-onset hypogonadism in men with type 2 diabetes mellitus / M. Arafa, W. Zohdy, S. Aboulsoud, R. Shamloul // Andrologia. - 2012. -Vol. 44, suppl. 1. - P. 756-763.
108. Testosterone and type 2 diabetes in men / A. Mazur, R. Westerman, A. Werdecke, U. Mueller // Aging. Male.
- 2014. - Vol. 17, № 1. - P. 18-24.
109. Prevalence of low testosterone levels in men with type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study / A.A. Al Hayek, Y.S. Khader, S. Jafal [et al.] // J. Family Community Med. - 2013. - Vol. 20, № 3. - P. 179-186.
110. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging
Дата надходження до редакцп 12.01.2015 р.
study / R.K. Stellato, H.A. Feldman, O. Hamdy [et al.] // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23, № 4. - P. 490-494.
111. Bone and androgens / G. Weryha, A. Angelousi, D. Diehdiou, T. Cuny // Presse Med. - 2014. - Vol. 43, № 2. - P. 180-185.
112. Androgens and bone / D.H. De Oliveira, T.M. Fighera, L.C. Bianchet [et al.] // Minerva Endocrinol. - 2012. -Vol. 37, № 4. - P. 305-314.
113. Моргунов Л.Ю. Коррекция андрогенного дефицита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа препаратами тестостерона / Л.Ю. Моргунов // Андрология и генитальная хирургия. - 2007. - № 2. - С. 25-29.
114. Вартанян К.Ф. Возможные факторы риска развития диабетической остеопатии у мужчин с сахарным диабетом [Электронный ресурс] / К.Ф. Вартанян // Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии: тез. докл. Второй науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 80-летию со дня рождения профессора Михаила Григорьевича Колпакова, 15-17 окт. 2002 г. - Новосибирск, 2002. -Режим доступа: URL: http://www.ict.nsc.ru/ws/show_ abstract.dhtml?ru+49+4016. Заглавие с экрана.
РЕЗЮМЕ
Цукровий дiабет та остеопешчний синдром у чоловЫв
Я.О. Близнюк, М.Л. Кирилюк
В огляд1 представлен матерiали щодо епще-мюлогп, етюлогп, патогенезу, клЫки, дiагностики, сучасного лкування та мошторингу остеопешчного синдрому при цукровому дiабетi у чолов^в.
Ключовi слова: остеопешчний синдром, чоловки, цукровий дiабет.
РЕЗЮМЕ
Сахарный диабет и остеопенический синдром у мужчин
Я.О. Близнюк, М.Л. Кирилюк
В обзоре представлены данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, современному лечению и мониторингу остеопени-ческого синдрома при сахарном диабете у мужчин.
Ключевые слова: остеопенический синдром, мужчины, сахарный диабет.
SUMMARY
Osteopenic syndrome and diabetes mellitus in men. Review of literature Ya. Blyzniuk, M. Kyryliuk
The review presents data on the epidemiology, etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment and monitoring of osteopenic syndrome for patients with diabetes mellitus.
Key words: osteopenic syndrome, diabetes mellitus, men.
