М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ВИПАДОК 13 ПРАКТИКИ /CASE REPORT/
УДК 616.831-001-036.875+616.714.2 ОО!: 10.22141/2224-0713.6.84.2016.83127
ЛОМЕЙ Я.1., РАВМНКО 1.Я., ЛОМЕЙ Ю.Я., 1ГНАТОВ О.1.
Стрийська центральна районна л/карня Льв/всько! облает/, м. Стрий, Укра/на
«РОЗКОЛОВСЯ, НАЧЕ ГАРБУЗ» — ПОВТОРНА ЗАКРИТА ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА: ПЕРЕЛОМ СКЛЕПЫНЯ ЧЕРЕПА (клшчний випадок, власне спостереження автор1в)
Резюме. Екзогент ттоксикацп, зокрема вживания алкоголю, часто призводять до отримання травм, роблять Их клтчш прояви иевиражеиими, ускладиюють перебк I подовжують перюд одужаиия, а також зумовлюють затзнле звернення за медичиою допомогою потерплих. ПодП в иашому випадку вдбувалися в такш поЫдовност1: вживания потерплим алкоголю—отримання закритог черепно-мозковог травми через необережтсть—затзнле звертання за медичною допомогою — оперативне втручання — одужання з резидуальними явищами — г1ркий урок прозршня дорогою ц1ною.
Ключовг слова: вживання алкоголю, закрита черепно-мозкова травма, лтшний перелом склетння черепа, етдуральна гематома, трепанащя черепа, одужання.
Питання травматизму хвилювало людство з давнк-давен. Не втратило воно свое! актуальност й у наш бу-ремний час, навпаки, ще бтьше загострилося. Це можна пояснити бтьшою мобтьнютю, перемщенням велико! маси людей у простор! ! щоразу ¡з бтьшою швидюстю, зростаючим парком засоб1в пересування (автомобш, пойди, лггаки тощо), штенсифшащею та ускладненням виробничих процес1в, природними й техногенними катакл1змами, катастрофами, вшськовими конфл1ктами, вживанням алкоголю та шших токсичних речовин, втомою та втратою пильност1 сучасною людиною, не-вгамовним бажанням отримати необх1дний результат якнайшвидше, негайно. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) становить 30—40 % у загальнш структур! травматизму, а серед поеднаних на '!! частку припадае до 80 % [1]. Вщомо, що вживання алкоголю призводить до формуван-ня залежност1, п1двищуе ризик розвитку тяжких захворю-вань, сприяе травматизму та психолопчному й ф1зичному насильству. За даними ВООЗ, у бврош спостер1гаеться найвищий у св1т1 р1вень вживання алкоголю на душу населения, причому деяк! кра!ни мають особливо висок! р1вш. Це стосуеться, на превеликий жаль, 1 Укра!ни: у се-редньому кожна людина в1ком 15 рок1в 1 старше щороку випивае 6,2 л чистого спирту [2].
На пщтвердження негативного впливу вживання алкоголю на поведанку й здоров'я людей наводимо клЫчний випадок 1з нашо! практично! роботи.
У травматолопчне вщдтення Стрийсько! центрально! районно! л!карн! 12.09.2015 р. о 18 годин! надшшов потерпший Н., 32 р., з! скаргами на головний бшь,
головокружiння, нудоту, перiодичне блювання, загальну слабк!сть.
З опитування стало вiдомо, що 12.09.2015 р. десь о третш годиш ночi пацieнт, перебуваючи в сташ алкогольного сп'янiння, упав на сходах i вдарився головою об стшу. Напередоднi святкував у компан!! друзiв день народження. Втрачав свщомють на перiод до 30 хв, часто було блювання. Вдома стан не покращувався, i родичi доправили потерпшого в лiкарню. Впадае у вiчi при-ховування механiзму одержання травми. Десять роив тому переню вдавлений перелом там'яно! кустки черепа лiворуч. Туберкульоз, венеричнi захворювання, вiрусний гепатит, цукровий дiабет, виразкову хворобу шлунка й дванадцятипало! кишки заперечуе. Курить, перюдично зловживае алкоголем. Алерго- та медикаментозний анам-нези не обтяжеш.
Status praesens objectives. Загальний стан потерп!лого середньо! тяжкостi. Правильно! будови т!ла, нормального харчування. У свщомосп, словесному контакту доступний, адекватний, самокритичний, на запитання в!дпов!дае по суп, орieнтований у простор! й чаш, особистость 1нтелектуально-мнестичних порушень не виявлено. Мов-
Адреса для листування з авторами: Ломей Ярослав 1ванович Стрийська центральна районна л1карня
вул. Ольги Басараб, 15, м. Стрий, Льв]вська область, 82401, Украша E-mail: redact@i.ua
© Ломей Я.1., Равл!нко 1.Я., Ломей Ю.Я., 1гнатов О.1., 2016 © «М!жнародний невролог!чний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
лення чггке. Нюх, ковтання та слух не порушен! Зiницi середнього po3Mipy, рiвнi, D = S, фотореакци пригнiченi. Горизонтальний нiстагм. Шкiрнi покриви звичайного забарвлення, чисть Периферичш лiмфовyзли достyпнi пальпацй', не збiльшенi. АТ 130/80 мм рт.ст. Пульс 76 уд/хв, ритмiчний, задовiльних якостей. Тони серця приглyшенi, чистi. У легенях дихання везикулярне, хрипiв не чути. Язик вологий, обкладений бiлим нальотом. Живiт м'який, безболiсний при пальпацй', рiвномiрно бере участь у акп дихання. Перитонеальних симптомiв не виявлено. Печiнка й селез1нка не збтьшен! Сечовипускання самостiйне. Ви-порожнень з моменту травми не було.
Status localis: забш м'яких тканин, набряк i пальпаторна болючiсть у там'яних (середня третина), лобнiй дiлянках голови.
Попереднш дгагноз: закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ). Перелом склешння черепа? Забш головного мозку (ГМ) середньо! тяжкостi. Епщуральна гематома в лобно-тiм'яних длянках голови?
Пiсля отримання шформовано! згоди в потерпiлого на обстеження та лкування йому проведено 12.09.2015 р., у день надходження, лабораторно-клiнiчнi, шструментальш обстеження та призначено лiкyвання.
Загальний аналiз кровi: еритроцити — 4,2 Т/л, Hb — 132 г/л, лейкоцити—7,4 Г/л: еозинофти—2 %, нейтрофтьш паличкоядерш — 4 %, сегментоядернi — 72 %, лiмфоцити — 15 %, моноцити — 7 %. Швидюсть осщання еритроцитiв — 3 мм/год. Глюкоза кровi — 4,5 ммоль/л. Коагулограма кровi: протромбiновий час — 13 с, протромбшовий шдекс — 115 %, час рекальцифшаци плазми — 1 хв 40 с, загальний
фiбриноген — 3,0 г/л, гематокрит — 50 %. Група KpoBi — 0(1), Rh(+) — позит. Бiохiмiчний аналiз KpoBi: загальний бiлipубiн — 14 мкмоль/л, прямий бiлipубiн — 4,2 мкмоль/л, непрямий бiлipубiн — 9,8 мкмоль/л, тимолова проба — 0,8 од. АЛТ — 0,5 мкмоль/л, АСТ — 0,3 мкмоль/л, сечови-на — 5,5 ммоль/л, креатинш — 63,0 мкмоль/л. Умют етанолу в кpoвi — 0,5 промте (апарат «Алконт 01 СУ», остання пoвipка 09.06.2015 р.).
Загальний аналiз сечi: питома вага — 1015, кол!р свпло-жовтий, бтка й цукру не виявлено, лейкоцити — 1—2, еритроцити — 0 у пoлi зору, поодинокий плоский ештелш, урати (+).
ЕКГ ритм синусовий, 76 уд/хв. Нормограма. Порушення пpoцесiв реполяризацй по заднiй стiнцi лiвoгo шлуночка.
Рентгенография opганiв грудно! клiтки — без особли-востей.
Кpанioгpами й дат комп'ютерно! томограф!! (КТ) головного мозку додаються (рис. 1—3).
На кранюграмах пoтеpпiлoгo Н. удвох проекц1ях, прямш i боков1й, у дшянщ середньо! третини л!во! там'яно! та лобно! к!сток лiн!йна тшь довжиною до 57 мм з чггкими неpiвними контурами. У л!в!й т!м'янш дшянщ черепа вдавлення склепiння черепа до 20 мм з рентгенолопчними ознаками консол!дованого перелому, перенесеного рашше.
При КТ-досл!дженш на сер!! акшальних томограм в!дзначаеться: в лобнш дол! — вогнище гшерденс!! розм!рами 35,0—71,0 мм, щшьшстю 63—74 од. Н. Л!воруч у тм'ян!й дол! — вогнище гшерденсй розм!рами 9,0—4,0 мм, щшьшстю 62—79 од. Н. Рельефнють борозд головного мозку згладжена. Боков! мозков! шлуночки асиметричного
Рисунок 1. Кранюграми (бокова й пряма проекцп) патента Н.
/ЯЦ, * Дк ^^и
■ 1 L а й if Н К1 ''^^^ЛгЯ к« cgl^B л, я
Рисунок 2. КТ головного мозку патента Н. вД 12.09.2015 р. (акс'альш, коронарн зр'зи)
Рисунок 3. КТ головного мозку пацента Н. вД 12.09.2015 р. (саптальш, акс'альн зр'зи)
розмщення, нерозширенi. Ширина бокових шлуночк!в: правого — до 7,7 мм, а л!вого — до 6,9 мм. Третш шлуночок шириною до 5,7 мм. Водопров!д (прох!дний) та IV шлуночок oрieнтoванi по сагiтальнiй лш!!, нерoзширенi. Мозочково-мостовий кут виглядае нормальним з обох стoрiн. Стовбур мозку й мозочок мають нормальну шiльнiсгь. Умiсг oрбiт без змн. Спoстерiгаються прояви звапнення шишкопод!бного тла та судинних сплетень у задшх рогах бокових шлунoчкiв. Лiнiя просвилення в проекцй' лобно! кустки з переходом на лiву тiм'яну й потиличну кустки. Висновок: епщуральна гематома лобно-т!м'яних доль. Забiй пм'яно! дот л1воруч. Лiнiйний перелом лобно! истки з переходом на лiву тш'яну (поруч iз сагiтальним швом) i потиличну истки.
Консультащя нейрохирурга 12.09.2015 р., о 20 год 30 хв: скарги на головний б!ль у длянщ чола, затерпання обох рук, загальну слабисть. Неврoлoгiчний статус: зшищ рiвнi, S = D. Реакц!я !х на акомодац1ю та конвергенцш знижена. Рух очних яблук у повному oбсязi посилюе головний бть. Обличчя симетричне, девiацiя язикалшоруч. М'язовий тонус у руках i ногах знижений, сила м'яз1в в обох инщвках достат-ня (верхшх i нижн1х). Глибок! рефлекси на руках знижеш, D = S. Глибок! рефлекси з нщ як колшт, так i ахiллoвi, знижеш р!вном!рно. Глибока чутливють нижн1х к!нщвок не змiнена. Патoлoгiчних рефлекс1в та меншгеальних ознак не виявлено. Д!гноз: ЗЧМТ. Перелом склепiння черепа (лштний перелом лобно!, л!во! там'яно! поруч !з сагiтальним швом !з переходом на потиличну истки). Гостра епщуральна гематома в проекц!! середньо! третини саг!тального синуса. Заб!й головного мозку середнього ступеня тяжкост!. Заб!й м'яких тканин голови.
Л!кування: ст!л № 15, л!жковий режим, холод на голову в мющ забою, Sol. L-lysini aescenati 0,1% 5,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9% 15,0 внутршньовенно (в/в) струмин-но, Sol. Maniti 15% 200,0 в/в крапельно, Sol. Furosemidi 1% 2,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9% 10,0 в/в струминно, Sol. Infulgani 100,0 в/в крапельно, Ceftriaxoni 1,0 — 2 рази на день внутршньом'язово (в/м), нейробюн 3,0 в/м, Dexametazoni 8,0 мг 2 рази на день в/м, гордокс 100 тис. ОД + Sol. Natrii chloridi 0,9% 100,0 в/в краплинно, Vit. Е по 1 крапл! 3 рази на день, карбамазешн 1 табл. 2 рази на день.
В!д проведення оперативного втручання пащент 12.09.2015 р. утримуеться.
Однак 13.09.2015 о 14:00 у зв'язку з наростанням явищ компрес!! головного мозку проведена операц!я: пстково-пластична трепанац!я черепа, видалення гостро! еп!дурально! гематоми. Шсляоперацшний пер!од переб!гав гладко, без ускладнень. 23.09.2015 р. пац!ент у задов!льному стан! (з резидуальними явищами нер!зко виражено! вегетативно! симптоматики) виписаний додому з в!дпов!дними рекомендац!ями: амбулаторне лкування й спостереження в невропатолога за мюцем проживання, повторне КТ-обстеження головного мозку через три мюящ.
Контрольна сп!ральна КТ головного мозку через три мюящ, в!д 09.12.2015 р. (рис. 4): суб- та супратентсрально без патолопчних зм!н. Стовбур головного мозку не дефор-мований, простежуеться розширення велико! цистерни розм!ром до 20 мм. Серединш структури не зм!щен!. Шлу-ночкова система пом!рно дилатована. Конвекситальн! субарахно!дальн! простори в!льш, поширен! дифузно.
Ретробульбарно, штра- та супраселярно без вогнищевих змiн. Звапнення шишкоподiбного тта, судинних сплетень. У кiстковому режимi простежуеться остеодефект лобно-тiм'яних часток головного мозку бiлатерально. Висновок: розширення велико! цистерни головного мозку. Остеодефект лобно-пм'яних часток бiлатерально.
Катамнез: через 9 мюящв пацiент перебувае у в!дносно задовiльному станi: перюдично турбуе головний бiль, за-гальна слабкiсть, дратiвливiсть з посиленням !х на сонц!, при змiнi погоди. Засво!в г!ркий урок, позбувся згубних для здоров'я шидливих звичок (куршня, алкоголю).
Отже, травматичних ушкоджень зазнають найбтьш активнi члени суспiльства й особи молодого вшу, що при-зводить до тривало! втрати !х дiездатностi. У чоловiкiв потенцiйна небезпека травмування з отриманням поеднаних ушкоджень у 2,5 рази вища за таку в ж!нок. ЧМТ — найпоширешший вид ушкоджень у травматолог!!. 1з розвитком цившзац!! !х к!льк!сть весь час збiльшуеться [3]. Найчаспше травми можна отримати в результат! падшня, сильного удару головою чи по голов!, у б1йц1 чи при авар!!. Розр!зняють вiдкритi й закрип ЧМТ Вони подiляються на так! види: тр!щина (перелом) склешння черепа; перелом основи черепа; струс головного мозку; забiй ГМ рiзного ступеня тяжкостi; стиснення (компресiя) ГМ; дифузне аксональне ушкодження ГМ [4]. Закрип ушкодження черепа рiзноманiтнi. Вони можуть супро-воджуватися лiнiйними переломами (трщинами) кiсток черепа, вдавленими i осколковими переломами кiсток склепiння з переходом !х на к!стки основи черепа. При цьому найбтьш часто лшшш переломи поширюються на додатков! пазухи носа, решпчасту пластинку решичасто! кiстки й пiрамiду скронево! истки. Переломи можуть продовжуватися по шву черепа, призводячи до розриву й розширення його просвиу, тобто до розширення шва. Найбтьш складна рентген-дагностика лштних переломiв. 1х характерними ознаками на кранюграмах е прозорiсть лiн!! перелому, !! прямолiнiйнiсть чи зигзагоподiбнiсть при трщинах у лобнш дщянщ черепа. Вогнища забою мозку й внутр!шньочерепна гематома виявляються на сторон! тр!щини в базальних в!дд!лах ГМ. Епщуральш гематоми найбтьш часто знаходяться поблизу м!сця перелому черепа, особливо якщо лш!я перелому проходить через борозну оболонково! артер!!. Патогенез ЧМТ — це складне поеднання функцюнальних ! морфолопчних змш, зумовле-них мехашчною д!ею на череп ! ГМ, тобто прямим ударом з мюцевим ушкодженням черепа та ГМ ! так званим про-тиударом (прямолшшне, ротащйне й акаальне змщення, дислокац!я ГМ у порожниш черепа), г!дродинам!чним ударом в!д перемщення церебросшнально! р!дини в шлу-ночках ГМ, лкворопровщних шляхах ! субарахно!дальних просторах, внутршньочерепною гшертенз!ею тощо [1]. Важливе значення для д!агностики ушкоджень ГМ мае ретельно з!браний у потершлого анамнез ! дан! про об-ставини, мехашзм отримано! травми. Останне пащенти !нод! св!домо (кримшальна в!дпов!дальнють) прихову-ють, не можуть вказати через тяжисть загального стану, ретроградну амнезш. Особливо затруднена щагностика ушкоджень ГМ при одночаснш екзогеннш штоксикац!! (алкогольнш, медикаментознш тощо). Багато характерних
симптомiв ЧМТ зустрiчаються при вираженш алкогольнiй штоксикац!! [5]. По суп обидва стани е свого роду травмою для ГМ: один проявляеться специфiчною даею алкоголю, а шший — механiчним ушкодженням ГМ iз подальшим розвитком складного каскаду патолопчних змiн у ньому Ал-когольне сп'яншня, штоксикащя призводить до зашзнтого звертання потерптого за медичною допомогою, втрати дорогоцiнного часу через неадекватну поведiнку й зни-жену самокритичшсть щодо власного стану. Усi про-
яви списуються на стан алкогольного сп'яншня, людина сподаваеться, що це з плином часу саме по собi минеться. Але тут все виходить навпаки, з часом стан потерплого лише обтяжуеться. Дiагноз коморбщного, поеднаного ушко-дження ГМ (алкоголь i ЧМТ) базуеться на оцшщ динамiки невролопчних симптомiв у процеш лквщацй токсично! да алкоголю, а також на результатах визначення вмюту алкоголю в кровi та спинномозковш рiдинi. Очищення органiзму в!д алкогольно! штоксикац!! дае iстинну картину
Рисунок 4. КТ головного мозку патента Н. вД 09.12.2015 р.
прояв!в ЧМТ у раз! поеднаного ушкодження ГМ цими дво-ма патолопчними факторами впливу на нього одночасно.
Отже, наш потершлий, перебуваючи в стан! алкогольного сп'яншня, отримав повторну ЗЧМТ, причому остан-ня за сво!м пошкодженням ! наслщками е бтьш тяжкою за попередню. Нечасто в медичнш практиц зустр!чаються така травма черепа — лшшний перелом лобно! истки, по ходу саптального шва й потилично! к!стки. Череп, його склеп!ння, по суп розколовся навшл, наче гарбуз. Тож яко! сили був нанесений удар по голов!, якщо виникли так! ушкодження? Фактично мозок отримав потршний удар: алкоголь, тютюн, механ!чна травма.
Встановлено, що близько 16 % населення еп!зодично вживають алкоголь у великих к!лькостях, це так званий зап!йний алкогол!зм, який найб!льше шкодить здоров'ю, призводячи до поступових !нволютивних та дегенератив-них змш центрально! нервово! системи. Ситуащя в Укра!ш вщповщае свгговш офщшнт статистищ. Кшьисть людей, як! постшно вживають алкоголь, перевищуе 700 тис. У 2013 р. ми вийшли на перше мсце у свт за дитячим алкоголзмом. Та найпршим е те, що в нас набирае оберпв алкогол!зм серед ваптних жшок, що спричинюе розвиток широкого спектра фетальних розладав [2]. В!домо, що зловживання алкоголем призводить до розлад!в псих!ки та повед!нки ! е пров!дним чинником ризику !х розвитку. За даними ВООЗ, споживання алкоголю псно пов'язане з попршенням псиичного стану здоров'я населення. Переачний громадянин нашо! кра!ни спускае на спиртне й тютюн в!д 6,5 до 8 % сво!х доход!в. Дан! Держкомстату та МОЗ Укра!ни св!дчать: з причин, безпосередньо пов'язаних з алкоголем, щор!чно помирають 12—13 тис. ошб, унасл!док опосередкованих чинник!в — близько 100 тис. ошб. У 30 % випадк!в алкоголь зумовлюе передчасну смерть наших чоловшв [6].
Отже, треба проводити широку саниарно-просви-ницьку роботу серед населення, причому серед як дорос-лих, так i дггей, з метою формування навичок здорового способу життя, уникнення згубного впливу шк!дливих звичок (алкоголь, куршня тощо) на здоров'я [7], у тому числ! травматичних ушкоджень у стан! алкогольного сп'яншня.
Список дператури
1. БМЕ: в 30т./Заред. акад. Б.В. Петровського. — 3-те вид. — М.: Радянська енциклопеды, 1986. — Т. 27. — С. 292-313.
2. Стрепетова О.В. Успшний досв[д застосування ксенону в комплексi штенсивного лжування алкогольних розлад1в / О.В. Стрепетова // Новини медицини i фармаци. — 2014. — № 7(62). — С. 88-94.
3. MangatT. Попередня оцшкаризику та ефективностi раннього включення холму альфосцерату в лжування травм головного мозку / Tomasz Mangat, Arkadiusz Wilk, Radoslaw Manowicz, Andrzey Koziarski, Grzegosz Zielinski, Jan Krzsysztof Podgorski // Медицина невiдкладних статв. — 2014. — № 8(63). — С. 37-39.
4. Черепно-мозговая травма/Под ред. проф. О.Н. Древаля. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 288с.
5. Дифференциальная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей/ Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака. — Изд. 3-е, испр. и дополн. — СПб. : Гиппократ, 2004. — С. 744.
6. Дудник С. Замкнуте коло психiчного здоров'я укратщв / С. Дудник//Ваше здоров'я. — 2016. — № 19-20 (1355-1356). — С. 4-5.
7. Ломей Я.1. Травматичне пошкодження середньог третини правог стегновог артери зi спонтанним гемостазом/Я.1. Ломей, Р.В. Радиш, Ю.Я. Ломей // Травма. — 2014. — Т. 15, № 6. — С. 81-83.
Отримано 14.06.16 ■
ЛомейЯ.И., Равлинко И.Я., ЛомейЮ.Я., Игнатов А.И.
Стрийская центральная районная больница Львовской области, г. Стрий, Украина
«РАСКОЛОЛСЯ, КАК ТЫКВА» — ПОВТОРНАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ПЕРЕЛОМ СВОДА ЧЕРЕПА
(клинический случай, собственное наблюдение авторов)
Резюме. Экзогенные интоксикации, в частности употребление алкоголя, часто приводят к получению травм, делают их клинические проявления невыразительными, усугубляют и продлевают период выздоровления, а также обусловливают запоздалое обращение за медицинской помощью пострадавших. События в нашем случае проходили в такой последовательности: употребление потерпевшим алкоголя — получение закрытой
черепно-мозговой травмы по неосторожности — запоздалое обращение за медицинской помощью — оперативное вмешательство — выздоровление с резидуальними явлениями — горький урок прозрения дорогой ценой.
Ключевые слова: употребление алкоголя, закрытая черепно-мозговая травма, линейный перелом свода черепа, эпидуральная гематома, трепанация черепа, выздоровление.
Lomei Ya.I., Ravlinko I.Ya., Lomei Yu.Ya., IhnatovO.I. Stryi Central District Hospital of the Lviv Region, Stryi, Ukraine
«CRACKED AS A PUMPKIN» — RECURRENT CLOSED CRANIOCEREBRAL INJURY: FRACTURE OF THE CRANIAL VAULT
(Clinical Case, Own Observation of the Authors)
Summary. Exogenous intoxications, in particular alcohol consumption, often lead to injuries, make their clinical manifestations expressionless, aggravate the course and prolong the recovery period, as well as contribute to delay in seeking medical help by the victims. Events in our case took place in the following sequence: use of alcohol by the
victim — closed craniocerebral injury due to negligence — delayed seeking medical care — surgery — recovery with residual phenomena — bitter lesson of insight at a high price.
Key words: alcohol use, closed head injury, linear fracture of the cranial vault, epidural hematoma, craniotomy, recovery.