CC BY
77
УДК 613.846:616.89-008.441.33-089:614.253.1
РОЛЬ ВРАЧА общей ПРАКТИКИ в предупреждении табачной зависимости
©2009 г. Т. Г. Светличная, Н. С. Сивидова
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
В статье представлен анализ результатов медико-социологического одномоментного поперечного исследования практики организации лечебно-профилактической работы врачей первичного звена здравоохранения с никотинзависимыми пациентами в условиях городского социума. Изучено мнение курящих и бросивших курить о факторах, позитивно и негативно влияющих на отказ от курения. Полученные в результате исследования данные могут быть использованы для оптимизации содержания здравоохранен-ческих программ по предотвращению заболеваемости и преждевременной смертности, связанных с курением.
Ключевые слова: нездоровый образ жизни, табачная зависимость, врач общей практики, антиникотиновая пропаганда, никотинзаместительная терапия.
В настоящее время одной из главных угроз для здоровья и благополучия людей становится нездоровый образ жизни, ведущей характеристикой которого является продолжающийся рост табакокурения. Наиболее очевидным последствием широкого распространения курительного поведения становится прогрессирующее увеличение числа больных хронической обструктивной болезнью и раком легких, что ведет к росту потребности в профилактике и лечении этих заболеваний. В условиях практически повсеместного изменения рациона питания увеличение числа курящих стимулирует повышение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя сохранению высокого уровня инвалидизации населения и преждевременной смертности. Вместе с тем курение вследствие оказываемого им скрытого негативного воздействия на легочную функцию сопровождается и многими другими последствиями. Так, из-за плохой переносимости общей анестезии и более высокой подверженности курильщиков легочным инфекциям в послеоперационном периоде значительно удлинняются сроки их пребывания в больнице и увеличиваются расходы. Ситуация усугубляется в условиях распада традиционных структур семьи, что обусловливает необходимость существенного расширения масштабов оказания медицинской паллиативной и социальной помощи.
В последние годы развитыми странами мира предпринимаются активные действия по повышению эффективности программ профилактики и лечения табачной зависимости. В результате в этих странах наблюдается постепенное снижение уровней распространенности курения среди населения. К сожалению, в нашей стране из-за недостаточного внимания к проблеме табакокурения со стороны представителей власти, профессионалов-медиков и общественности разработка и внедрение таких медико-социальных программ практически не проводится, вследствие чего в стране сохраняется крайне высокий уровень распространенности курения среди всех социально-демографических групп населения.
Хорошо известно, что борьба с табакокурением является очень сложной и многоплановой проблемой. Из-за сильной выраженности возникающей в процессе курения никотиновой зависимости многие люди не в состоянии самостоятельно бросить курить даже в том случае, когда они твердо решили это сделать. Этим в значительной степени продиктована настоятельная необходимость использования при отказе от курения специальных мер медицинского воздействия на организм курящего человека для облегчения преодоления им этого очень серьезного по своим последствиям расстройства здоровья.
Медицинской практикой к настоящему времени накоплен уже достаточно большой опыт борьбы с табачной зависимостью [2, 5—7]. Так, для ее комплексного лечения наряду с иглорефлексотерапией и различными методами фармакологического воздействия широко применяются многочисленные психотерапевтические методики: внушение в состоянии бодрствования и/ или сна, рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, поведенческая терапия, нейролингвистическое программирование и др. Однако с позиций доказательной медицины и достижения конечного результата [6, 7] имеются лишь два эффективных метода лечения табачной зависимости - беседы врача и никотинзаместительная терапия.
Согласно современному подходу к профилактике и лечению табачной зависимости роль и значение врача первичного звена здравоохранения в решении этой проблемы трудно переоценить. Опыт клинической практики показывает, что с явлением табакизма, который становится причиной развития целого ряда серьезных заболеваний, сталкивается практически каждый врач независимо от специальности. В связи с этим хорошие теоретические знания и практические навыки оказания медицинской помощи лицам с никотиновой зависимостью становятся обязательным условием его профессиональной подготовки. Так, в США лечение табакокурения сегодня является профессиональной обязанностью всех медицинских специалистов [4]. К сожалению, в нашей стране медицинские работники до сих пор недостаточно осведомлены об этом наиболее распространенном виде интоксикации и расстройства здоровья человека [4, 8]. Ситуация усугубляется высокими темпами роста распространенности табакизма среди российских врачей, величина которого сопоставима со средними показателями по стране. Как и во всей популяции, в этой социально-профессиональной группе также отмечается значительный разброс показателя между мужчинами (42 и 41 % соответственно) и женщинами (8 и 13 % соответственно). Для сравнения, в США коэффициенты распространенности курения среди врачей в 3,2 раза меньше аналогичных показателей, сложившихся в популяции (9 и 29 % соответственно) [4].
Наличие табачной зависимости у врача негативно отражается на содержании и результатах оказываемой им лечебно-профилактической помощи никотинзави-симым пациентам. Его слабая мотивация на устранение явления табакизма в сочетании с низким доверием пациентов к врачебным рекомендациям по отказу от курения является одной из основных причин более частого рецидивирования хронических болезней, развития фатальных осложнений и преждевременной смертности у этой группы пациентов.
Материалы и методы
С целью изучения практики организации лечебнопрофилактической работы врачей первичного звена здравоохранения с никотинзависимыми пациентами
в условиях городского социума нами проведено медико-социологическое одномоментное поперечное исследование. Эпидемиологическое обследование проводилось выборочным методом с помощью анкетирования по специально разработанной статистической Карте изучения распространенности табакокурения. Объектом для изучения послужили 530 пациентов в возрасте от 18 до 95 лет одного из терапевтических участков крупной городской поликлиники, обратившихся на прием ко врачу общей практики в течение полугода и составивших 30,2 % от общей численности населения участка. Мнение пациентов о факторах, позитивно и негативно влияющих на отказ от курения, нами изучено в группе курящих и бросивших курить, которая составляла чуть менее половины опрошенных — (41,0 ± 2,1) %. Нами была проведена оценка стажа и интенсивности курения, а также степени мотивации к отказу от курения с помощью стандартного теста по методике, рекомендованной
А. Г. Чучалиным [7].
Объем выборочной совокупности и группы признаков программы по числу наблюдений репрезентативны. Оценка достоверности показателей и средних величин проведена расчетом средней ошибки и средней ошибки разности. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2000.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ полученных результатов показал, что среди курящих и куривших когда-либо преобладали мужчины (82,9 %; m = ±2,8). Продолжительность курения в среднем составляла (27,5 ± 17,3) года. Большинство (62,5 %) опрошенных имели большой стаж курения (20 лет и более), каждый пятый (20,8 %) характеризовался средней продолжительностью курительного стажа (от 10 до 19 лет) и только у 16,7 % пациентов был выявлен относительно небольшой стаж курения (до 9 лет). При этом большинство курящих — практически все (92,3 %) женщины и больше половины (54,8 %) мужчин хотели бы отказаться от этой пагубной привычки. Вместе с тем уровень их мотивации к отказу от курения значительно варьирует в зависимости от возраста, социального статуса, экономического положения и др. Так, более чем у половины никотинзависимых пациентов (55,1 %) отмечается исчезающе малая мотивация к отказу от курения, у 42,5 % курящих она выражена весьма слабо и только у 2,3 % пациентов отчетливо осознана как жизненно важная необходимость. Из числа желающих бросить курить большинство (73,3 %) уже предпринимали неоднократные попытки отказа от курения. Однако, как правило, они либо не имели желаемого эффекта, либо эффект был непостоянным и непродолжительным. Основными причинами неудач являлись сильно выраженная степень табачной зависимости и отсутствие квалифицированной медицинской помощи на фоне слабой мотивации курильщиков к отказу от курения.
По нашим данным, относительное число курящих пациентов, которым когда-либо в течение жизни врачом были даны рекомендации по отказу от курения, весьма невелико и составляет лишь 52,2 % (т = ±4,5), что соответствует данным других авторов (40 — 82,5 %) [1, 3]. При этом весьма удивляет тот факт, что 10,6 % курящих врачи (обычно это хирурги и онкологи) когда-либо давали рекомендации по продолжению употребления табака, обосновывая свой совет возможным ухудшением состояния здоровья пациентов. Однако в последнее время появляется все больше убедительных доказательств, свидетельствующих о неправомерности такой врачебной позиции. В частности, имеются данные о лучшей переносимости хирургического и химиотерапевтического лечения, а также повышении выживаемости после него в результате отказа пациентов от курения даже в случае далеко зашедших стадий онкологического процесса.
Основной причиной неудовлетворительного положения дел в этой области является недостаточно точное и последовательное выполнение врачами технологических стандартов по профилактике и лечению табачной зависимости. Их главное требование заключается в обязательном выяснении врачом наличия у пациента табачной зависимости при любом его обращении за медицинской помощью и назначении соответствующего лечения. Несоблюдение подавляющим большинством врачей установленных норм и правил объясняется недостаточным уровнем их профессиональной подготовки к оказанию данного вида медицинской помощи.
Подтверждением сделанного нами вывода служит тот факт, что из общего числа пациентов, получивших врачебные рекомендации об отказе от курения, большинство — (56,1 ± 3,7) % имели их лишь однажды, в том числе 42,6 % пациентов - в виде краткой беседы с врачом, 13,5 % - в виде соответствующей печатной продукции. Не вызывает сомнений тот факт, что эффективность терапевтического воздействия прямо зависит от частоты и интенсивности проводимых врачом с пациентом бесед. Это важное требование технологического стандарта выполняется врачами весьма нечасто, лишь в отношении каждого пятого (17,5 %) пациента. В 15,9 % случаев пациенту предлагается обратиться к узкому специалисту (психотерапевт, нарколог) для проведения альтернативных методов лечения табачной зависимости (иглорефлексотерапия, кодирование, гипнотерапия и др.). Никотинзамести-тельная терапия назначается очень редко, только в каждом десятом (10,5 %) случае (рисунок). Для сравнения, в Финляндии курящие пациенты используют препараты никотинзаместительной терапии гораздо чаще — в 40 % случаев [3].
Естественно предположить, что такой преимущественно односторонний и непоследовательный характер врачебного воздействия на сознание и поведение никотинзависимых пациентов не только не способствует достижению желаемого результата, но
даже препятствует ему. Ситуация усугубляется низким уровнем комплаентности пациентов, подавляющее большинство которых — (77,3 ± 5,3) % не следуют данным им врачебным рекомендациям. Ведущей причиной (67,4 %) отсутствия комплайнса является сильно выраженное сопротивление никотинзависимых пациентов попыткам врача по изменению их образа жизни. Последнее проявляется у одних (59,1 %) нежеланием обсуждать с врачом данную проблему без каких бы то ни было дополнительных объяснений, у других (8,3 %) - появлением в процессе беседы с ним повышенной раздражительности и даже агрессии. При этом каждый пятый (22,0 %) пациент, продолжающий курительную практику, руководствуется в своем поведении весьма позитивными соображениями о сохранении желаемой им физической формы. Оставшиеся 10,6 % не следуют указаниям врача из-за того, что последний сам страдает выраженной никотиновой зависимостью.
13,5
□ проводилась однократная беседа о вреде, последствиях курения, давались устные рекомендации по отказу от курения
■ снабжались печатными рекомендациями, рекламными материалами, листовками
□ проводились повторные беседы о вреде курения, методах борьбы, оказывалась поддержка
□ назначалось фармакологическое лечение табачной зависимости
□ пациент был направлен к другим специалистам
Структура наиболее часто применяемых врачами общей практики методов лечения табачной зависимости, %
Тем не менее каждому второму (49,3 %) из числа курящих рано или поздно удается решить вставшую перед ним проблему и бросить курить. Однако большинство (70,9 %) приходит к принятию данного решения лишь после возникновения серьезных нарушений в состоянии здоровья. При этом 46,2 % пациентов принимают это решение самостоятельно, а 24,7 % прекращают курить после подробных врачебных разъяснений относительно возможных последствий табачной зависимости. Еще 13,2 % отказываются от ведения нездорового образа жизни только под настойчивым давлением всех членов семьи. И лишь незначительная их часть (5,9 %) делает это под влиянием антиникотиновой пропаганды средств массовой информации.
Таким образом, на основании проведенного нами медико-социологического исследования можно сделать следующие выводы:
• основной вклад в отказ от курения вносят врачи первичного звена, взаимодействие с которыми представляет собой наиболее постоянный, а иногда и единственный контакт населения с системой здравоохранения;
• одной из ведущих причин сохранения высоких уровней распространенности курения в популяции являются сопоставимые с ними по частоте коэффициенты табакокурения среди врачей, являющихся «модельной» группой для населения в отношении ведения здорового образа жизни. Поэтому сам факт курения врача сегодня следует рассматривать с более широких позиций — как нарушение им не только медицинской этики, но и своего профессионального долга;
• вследствие недостаточной профессиональной подготовки подавляющего большинства врачей в области профилактики и лечения табачной зависимости, а также несовершенства здравоохраненческих антиникотиновых программ профилактические и оздоровительные возможности отказа от курения остаются до сих пор практически нереализованными.
Список литературы
1. Психотерапия табачной зависимости / Д. Б. Анискин // Лечащий врач. - 1999. - № 5. - С. 51-54.
2. Дзюбайло А. В. Психология лечебного процесса никотиновой зависимости у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Дзюбайло // Вестник СамГУ. - 2006. - № 6/2(46). - С. 214-223.
3. Кваша Е. А. Роль медицинских работников в борьбе с курением / Е. А. Кваша // по данным сайта М1р://%'%'%г. rql.kiev.ua/cardio
4. Левшин В. Ф. Табакокурение - один из ведущих факторов риска раковых и нераковых заболеваний. Медицинская помощь в профилактике и отказе от табакокурения /
В. Ф. Левшин // по данным сайта hppt://www. prop.ru
5. Литвинова Т. Н. Бросить курить и выиграть здоровье
/ Т. Н. Литвинова, Л. Н. Киртанасова // Главный врач Юга России. - 2007. - № 1(9). - С. 26-30.
6. Чучалин А. Г. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением / А. Г. Чучалин, Г. М. Сахарова, К. Ю. Новиков. - М., 2001. - С. 1-15.
7. Шидловский А. С. Курение - мода, болезнь, стратегия агрессии / А. С. Шидловский // Вестник ННГУ. - 2003. - № 1(4). - С. 256-267.
8. Научно обоснованные рекомендации ВОЗ по лечению табачной зависимости : публикация Европейского регионального Бюро ВОЗ для Всемирного банка. — Копенгаген, 2001. - С. 1-8.
ROLE OF GENERAL PRACTITIONER IN TOBACCO DEPENDENCE PREVENTION
T. G. Svetlichnaya, N. S. Sividova
Northern State Medical University, Arkhangelsk
In the article, an anlysis of results of a medical-sociological cross-sectional study of organization of medical and preventive work of primary healthcare physicians with nicotine-dependent patients in conditions of urban society has been given. Opinions of smoking and quitting persons about factors influencing smoking cessation positevely and negatively have been studied. The study findings can be used for optimization of content of health programs on prophylaxis of morbidity and premature mortality associated with smoking.
Key words: unhealthy mode of life; tobacco dependence; general practitioner; antismoking propaganda, nicotine-replacement therapy.
Контактная информация:
Светличная Татьяна Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Северного государственного медицинского университета
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51
Тел. (8182) 28-57-84; e-mail: [email protected]
Статья поступила 27.1 1.2008 г.
