CC BY
12
Палфёрова Е. А. — Роль терапевта поликлиники в улучшении качества медикаментозной профилактики
АМБУЛАТОРНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
РОЛЬ ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Палфёрова Е. А.
Бутурлиновская ЦРБ Воронежской области; кафедра клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Москва
Резюме
В рамках рандомизированного клинического исследования изучена возможность повышения эффективности медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью обучения и динамического амбулаторного наблюдения терапевтом поликлиники. Через 12 месяцев от начала вмешательства удалось повысить приверженность пациентов лечению (комплаентность). В обследуемой популяции зарегистрировано достоверное улучшение показателей контроля липидов крови. Большинство пациентов добились целевых значений артериального давления. Кроме того, улучшилось самочувствие и качество жизни больных СД 2.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистая патология, профилактика, лечение, тера-
Больные сахарным диабетом 2 типа (СД 2) относятся к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), и главное значение для улучшения прогноза таких пациентов имеет комплексное фармакологическое воздействие, направленное на коррекцию уровня гликемии, концентрации липидов крови, значений артериального давления (АД) и снижение тромбогенного потенциала крови [1 — 5].
Для успешного решения этих задач требуются не только грамотные рекомендации и контроль их исполнения, но и личные качества врача как специалиста — призвание и энтузиазм.
Однако наблюдения за врачами показали, что в значительной части случаев с их стороны имеется заметная инертность — недостаточная приверженность существующим стандартам лечения и нередкое отсутствие готовности к интенсификации терапии (из-за страха побочных эффектов, осложнений, боязни увеличения стоимости лечения, отсутствия субъективной убежденности в необходимости жесткого контроля показателей у конкретного пациента) [6]. Другая проблема связана с низкой комплаент-ностью больных: в настоящее время приходится констатировать тот факт, что при хронических заболеваниях около половины назначенных лекарственных средств пациентами не принимаются [7—9]. Создание мотивации к длительному лечению — непростая задача и напрямую зависит от квалификации врача. Этому способствует санитарно-просвети-тельская работа среди населения для повышения уровня знаний в области медицины, терапевтичес-
кое обучение пациентов (ТО) по структурированным программам [10], личный психологический контакт. Само внимание врача к проблеме компла-ентности, соответствующий опрос больного и оценка показателя в динамике способствуют его повышению [11]. Так, в исследовании Faragon J.J. и соавт. в результате вмешательства при посещении врача или телефонном контакте удалось повысить долю больных сахарным диабетом, получающих аспирин, с 33 % до 82 % [12].
Практическая реализация современных подходов к профилактике и лечению патологии системы кровообращения у больных СД 2 типа предусматривает интегрированный мультидисциплинарный подход с участием специалистов разного профиля, в том числе терапевтов амбулаторно-поликлинического звена.
Целью работы было изучение возможности улучшения качества медикаментозной профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью обучения и динамического наблюдения, осуществляемых терапевтом поликлиники.
Материал и методы
В амбулаторно-поликлинических условиях проведено рандомизированное клиническое исследование, включавшее в себя 100 больных СД 2 с высоким риском развития ССО. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Пациенты группы воздействия (50 чел.) получили обучающие материалы, содержащие общую информацию о заболеваниях и вызываемых ими осложнени-
57
■Ф—
Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008
Таблица 1
Исходные клинико-демографические характеристики исследуемых
Показатель/значение Группа вмешательства (п = 50), % Группа контроля (п = 50),% Значения р
Средний возраст, годы 63,3 ± 9,3 62,94 ± 10,1 0,644
Пол, м/ж 19/31 12/38 0,072
Давность верификации диагноза СД 2, годы 8,7 ±8,3 9,46 ±7,1 0,767
Легкая форма СД 2 6 (12) 4 (8) 0,610
Средне-тяжелая форма СД 2 33 (66) 38 (76) 0,639
Тяжелая форма СД 2 17 (34) 8 (16) 0,354
Давность установления диагноза АГ, годы 10,9 ± 8,4 10,86 ±9,7 0,938
ИБС: стенокардия 33 (66) 21 (42) 0,453
ИМ в анамнезе 10 (20) 2 (4) 0,064
МИ в анамнезе 7 (14) 4 (8) 0,124
ИМТ > 25 кг/м2 47 (94) 48 (96) 1,000
Обозначения: ИМ - инфаркт миокарда, МИ - мозговой инсульт, ИМТ - индекс массы тела.
ях и рекомендации по самоконтролю за своим состоянием (как правильно принимать препараты, питаться, следить за весом, общим состоянием, биохимическими показателями крови, АД, какая рекомендуется физическая активность, в каких случаях обращаться к врачу и пр.). Во время визитов на прием к терапевту проводилось обсуждение и разъяснение полученной информации с использованием наглядных пособий, напоминание и повторение пройденного, анализировались результаты ее практического применения. Ведение пациентов из группы контроля осуществлялось так, как обычно принято в общей практике.
Каждые 3 месяца оценивалось клиническое состояние пациентов сравниваемых групп, антропометрические характеристики, уровень АД, гликемии и липидов крови, качество жизни пациентов. АД измерялось в положении сидя по стандартной методике, фиксировалась средняя величина 3-х измерений. Качество жизни (КЖ) определяли на основании данных самооценки пациентов по шкалам SF-36 [13]. В статье представлен средний балл КЖ — среднеарифметическая величина 8 показателей.
Математическая обработка результатов исследования осуществлялась методами вариационной статистики. Различие величин считалось достоверным при значении р < 0,05.
Результаты и обсуждение По исходным клиническим и демографическим характеристикам больные группы вмешательств и группы контроля статистически значимо не отличались (табл.1); 100 % из них имели артериальную гипертонию (АГ), повышенный холестерин липопроте-идов низкой плотности сыворотки крови (ХС ЛПНП > 2,6 ммоль/л), сердечно-сосудистые заболевания или не менее 3 факторов риска последних.. В исследование не включались лица, имеющие тяжелые осложнения диабета (ХПН, гангрена нижних конечностей) или клинически значимую сопутствующую патологию — из-за повышения риска летальности, болезненности и влияния на качество жизни.
К концу года из исследования выбыли четверо лиц контрольной группы (перемена места жительства, отказ от участия), и окончательный анализ проводился по данным 96 пациентов.
Таблица 2
Динамика медикаментозного лечения
Группы препаратов, (п - %) Группа вмешательств Группа контроля
Исходно (п = 50) Через год (п = 50) р Исходно (п = 50) Через год (п = 46) р
иАПФ 33 - 66 47 - 94 <0,0001 32 - 64 37 - 80,4 0,033
Бета-блокаторы 17 - 34 31 - 62 0,003 16 - 32 18 - 39,1 0,126
Диуретики (с антиги-пертензивной целью) 26 - 52 46 - 92 <0,0001 31 - 62 33 - 71,7 0,09
Гипотиазид* 16 - 61,5 27 - 58,7 13 - 41,9 14 - 42,4
Индапамид* 10 - 38,5 19 - 41,3 18 - 58,1 19 - 41,3
АК (амлодипин) 5 - 10 10 - 20 0,056 8 - 16 6 - 13 1,000
Среднее число ЛС 1,62 2,68 1,74 2,04
Аспирин 30 - 60 49 - 98 <0,0001 28 - 56 33 - 71,7 0,047
Статины - 11 - 22 0,022 1 - 2 4 - 8,7 0,115
Примечания: иАПФ - ингибиторы АПФ, ББ - р-адреноблокаторы, АК - антагонисты кальция, среднее число ЛС - препарты ан-тигипертензивного действия на 1 пациента, * - в % от общего числа больных, принимающих диуретики с гипотензивной целью.
58
"О"
Палфёрова Е. А. — Роль терапевта поликлиники в улучшении качества медикаментозной профилактики
Таблица 3
Динамика липидов крови
Показатель/значение Группа вмешательства Груп па кон т ро ля
Исходно Через год р Исход но Че рез год р
ОХС, ммоль/л 6,01± 1,5 5,21 ± 0,63 0,001 6,18 ± 1,12 6,02 ± 0,9 0,095
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,94 ± 0,7 3,18 ± 0,57 0,010 4,02 ± 1,0 3,94 ± 0,6 0,327
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,95 ± 0,3 1,01 ± 0,11 0,115 1,0 ± 0,24 1,02 ± 0,2 0,721
ТГ, ммоль/л 2,77 ± 1,2 2,31 ± 0,42 0,004 2,52 ± 1,3 2,99 ± 1,1 0,826
КА (ОХС/ЛПВП) 6,19 ± 1,4 5,15 ± 0,8 0,054 6,1 ± 1,14 5,9 ± 0,4 0,469
К окончанию срока исследования зарегистрировано улучшение приверженности лечению пациентов обеих групп. Как свидетельствуют данные табл. 2, в группе вмешательства отмечено статистически значимое увеличение частоты приема иАПФ, диуретиков, бета-блокаторов, аспирина и статинов; на 65,4 % возросло среднее число принимаемых ан-тигипертензивных средств. В группе контроля достоверно увеличилось лишь число больных, регулярно принимающих иАПФ и аспирин. Среднее число используемых антигипертензивных препаратов повысилось на 17,2 % от исходного. (Сведения о приеме лекарственных средств получены путем опроса пациентов).
Анализ динамики липидов крови
Результаты анализа динамики биохимических показателей отражены в табл. 3: к окончанию срока исследования в группе вмешательства достоверно снизились уровни ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, но средние величины последних существенно превышали целевые значения. Целевых значений ХС ЛПНП добились только 3 человека из числа получавших статины. В контрольной группе также наметилась тенденция к улучшению параметров липидемии, не преодолевшая, однако, порога статистической значимости. Концентрации ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л не наблюдалось ни в одном случае.
САД
□ группа вмешательства
ДАД
■ группа контроля
Рис. 1. Снижение значений АД через год наблюдения (в % от исходных).
Анализ динамики контроля АГ
За время участия в исследовании значения АД достоверно улучшились у пациентов обеих групп, но только в группе вмешательства практически приблизились к целевым. Динамика показателей АД представлена в табл. 4 и на рис. 1. Снижение АД, в особенности САД, произошло в большей степени в группе вмешательства. Стали поддерживать АД на желаемом уровне 62 % больных СД 2 из группы вмешательства и 30,4 % из контрольной группы. То есть, за счет обучения и амбулаторного наблюдения за пациентами терапевтом поликлиники контроль АГ улучшился вдвое.
Таблица 4
Динамика показателей АД
Показатель Группа вмешательств Груп па кон т ро ля р
Исходно Че рез год Ä n (%) Исход но Че рез год Ä n (%)
САД, мм рт. ст. 155,8 ±17,3 130,1 ±12,2 - 25,7 (16,5) 156,3 ±15,5 147,4 ± 14,9 - 8,9 (5,7) *
ДАД, мм рт. ст. 90,1 ±9,7 81,3 ± 7,7 - 8,8 (9,8) 91,8 ± 8,3 87,95 ± 9,1 - 3,85 (4,2) *
Доля больных с целе
вы ми зна че ни я ми
АД, n - % 3 - 6 31 - 62 3 - 6 14 - 30,4 **
Примечания: D - прирост (убыль) показателя через год наблюдения, * - значения р < 0,0001 между группой вмешательства и группой контроля через год от начала исследования, ** - значение р < 0,005.
Таблица 5
Динамика качества жизни
Исход но Че рез год
1 груп па 2 груп па р 1 груп па Ä 2 груп па Ä р*
Средний балл 38,4±22,7 41,65±22,8 0,391 54,6±24,7 +42,2 45,3± 9,5 +8,9 0,034
Примечание: 1 группа - группа вмешательства, 2 группа - контрольная; А - прирост (убыль) среднего балла КЖ в каждой группе через год наблюдения; * - значение р между сравниваемыми группами через год от начала исследования
59
■Ф—
Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008
Анализ динамики качества жизни
В начале исследования между пациентами обеих групп не отмечалось достоверных различий в самооценке качества жизни по опроснику SF-36. Через год выявлено статистически значимое улучшение показателей в группе вмешательства по 5 шкалам. В целом, в результате обучения и динамического наблюдения терапевтом поликлиники прирост среднего балла качества жизни больных СД 2 из группы вмешательств в 4 раза превосходит аналогичный параметр пациентов контрольной группы.
Выводы
1. В результате врачебной тактики, примененной в исследовании, удалось повысить приверженность пациентов лечению, достоверно улучшить показате-
Литература
1. И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанов и др. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение. Пособие для врачей. М 2003: 79-80; 83; 106-109.
2. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphony-lureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes// Lancet 1998; 16: 716-30.
3. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel ???)// JAMA 2001:2486 -2497.
4. American Diabetes Association. Position statement — management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care// 2002; 25: S74 - S77.
5. Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes (Technical Review)// Diabetes Care 1997; 20: 1767 - 1771.
6. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia// Ann Intern Med 2001; 135: 825 - 834.
7. JP Feuer, B Zinman. Комплаенс и эффективность длительной
ли метаболического, гемодинамического контроля и качества жизни.
2. Своевременная коррекция гипотензивной терапии, энтузиазм и настойчивость врача в достижении поставленных целей позволили добиться желаемого уровня АД у 30,4 % участников контрольной группы. Обучение пациентов методам самоконтроля, привлечение их к самостоятельному управлению АГ способствовало достижению целевых значений АД у 62 % пациентов группы вмешательства.
3. Для повышения эффективности профилактики и лечения ССЗ больные СД 2 наряду с лекарственными средствами должны обеспечиваться соответствующей медицинской литературой обучающего характера.
терапии у пациентов с диабетом 2 типа// Медикография, выпуск 62, том 21, № 4, 1999: 36 - 40.
8. Конради А. О., Полуничева Е. В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции// Артериальная гипертензия, т 10, № 3, 2004 г.
9. Lip GY, Beevers GD, Doctors, nurses, pharmacists and patients. The rational evaluation and choice in hypertension (REACH) survey of hypertension delivery// Blood pressure 1997; 6:6 — 11.
10. Терапевтическое обучение больных. Отчет рабочей группы ВОЗ. Москва, 2001г: 1 — 96.
11. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients// J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36 (suppl. 3): S23 — S 26.
12. Faragon JJ, Wait NM, Hobson EH. et al. Improving Aspirin Prophylaxis in Primary Care Diabetes Population// Pharmacotherapy 2003; 23 (1): 73 — 79.
13. Ware JE, Sherburne CD, The MOS 36-item short-form health survey (SF 36): Conceptual framework and item selection// Med Care 1993; 30: 473 — 85.
Abstract
As a part of a randomized clinical trial, the potential ofpatients' education and monitoring by ambulatory therapeutists for improving pharmaceutical prevention and treatment effectiveness in Type 2 diabetes mellitus (DM-2) was evaluated. After 12 months, patients' compliance and lipid level control improved significantly, as well as self-rated health and quality of life.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus, cardiovascular disease, prevention, treatment, therapeutist, ambulatory clinic.
Поступила 20/11-2007г.
60
-е-
