CC BY
140
Роль магнитно-резонансной томографии плода в диагностике врожденных пороков развития
Коростышевская А.М., Савелов А.А.
Role of magnetic-resonance imaging of fetus in diagnostics of congenital defects
Korostyshevskaya A.M., Savelov A.A.
Институт «Международный томографический центр» СО РАН, г. Новосибирск
© Коростышевская А.М., Савелов А.А.
Ретроспективный анализ 78 МРТ плода показал 30% совпадений МРТ- и УЗ-диагнозов, 37% несовпадений, 33% — уточнения УЗ-диагноза и получение дополнительной информации в 63% случаев с помощью МРТ. Полученные результаты наглядно демонстрируют необходимость включения МРТ в алгоритм обследования беременной при обнаружении каких-либо изменений на УЗИ.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, врожденные пороки развития.
Retrospective analysis of 78 MR images of fetus has shown 30% of coincidence of MR-imaging and ultrasonographic diagnoses, 37% of different diagnoses, and 33% — adjustments of ultrasonographic diagnosis and obtaining of additional information with MR imaging in 63% cases. The results obtained demonstrate clearly that MR imaging should be included in the algorithm of pregnancy follow-up, if some signs are revealed by ultrasonography.
Key words: magnetic-resonance imaging, congenital defects.
УДК 616-007-053.1-073.756.8
Введение
нимизирован использованием сверхбыстрых импульсных последовательностей (до 400 мс на срез) [3]. Для оценки возможностей МРТ плода в клинической практике проведен анализ собственного опыта использования этого метода, сопоставлена его информативность с УЗ методом в диагностике врожденных пороков развития.
Общее число всех врожденных пороков развития (ВПР) достигает 5,5%, из них около 25% составляют пороки развития центральной нервной системы (ЦНС). ВПР являются одной из трех главных причин (наряду с незрелостью и асфиксией) высокой перинатальной смертности и инвалидности с детства [1, 2]. При этом по результатам патогистологических исследований за 2010 г. в Новосибирске, дородовая выяв-ляемость ВПР ультразвуковым (УЗ) методом составляет в среднем 45—55%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) плода — самый точный, абсолютно безопасный и неинвазивный метод диагностики ВПР, который уже более 25 лет широко применяется в акушерской практике за рубежом, позволяет детально рассмотреть плод, материнские структуры, родовые пути. До последнего времени получение качественных МРТ-изображений плода было затруднено из-за артефактов от его движения. Сейчас этот недостаток ми-
УЗИ плода выполнены на стационарных ультразвуковых сканерах экспертного класса (Voluson-730 Expert, GE). Изображение записывали и анализировали в режимах отображения сечений (sectional planes) и статической 3D-визуализации (render). Для верификации диагноза выполняли МРТ плода в Международном томографическом центре (МГЦ) СО РАН (г. Новосибирск) на 1,5Т томографе Achieva (Philips, Нидерланды) с использованием гибкой катушки Sense-Body (для тела) и технологии параллельного сканирования. Положение в магните Feet-fist, ориентацию изобра-
Материал и методы
жений и срезов определяли относительно положения плода. Для получения тонкосрезовых высококачественных Т2-ВИ и Т1-ВИ использовали сверхбыстрые последовательности типа HASTE, SSh-TSE-T2 (ТЕ = 80 и 60 мс), ^-GE соответственно в трех ортогональных плоскостях сканирования. Для диагностики кровоизлияний применяли методику EPI, для визуализации жидкостных структур, оценки количества ам-ниотической жидкости и положения плода применяли методику толстосрезовых высоковзвешенных Т2-ВИ (SSh MRCP). Для получения киноизображений, отображающих движения плода, акт глотания и ликворо-динамику, применяли импульсную последовательность Dynamic-Balaced-Fast-Field-Echo (DYN-B-FFE) со строго сагиттальным расположением широкого (10—15 мм) среза. Проведен ретроспективный анализ результатов 78 МРТ плода: головного и спинного мозга (60), грудной клетки (6), брюшной полости и малого таза (10), лицевых структур (2). Для верификации инфекционного поражения использовали клинические, биохимические и иммунологические тесты, для верификации грубых органических изменений — па-томорфологические данные.
Результаты и обсуждение
Средний возраст беременных составил 29 лет (максимальный 42 года, минимальный 20 лет), средний гестационный срок обследованных плодов — 26 нед (минимальный — 19, максимальный — 38). Лицевые аномалии, подозреваемые на УЗИ, в 2 случаях не подтвердились и были впервые выявлены на МРТ в 1 случае при сроке 19 нед беременности. Среди
а б
аномалий развития органов грудной клетки отмечается наиболее высокий процент совпадений УЗ- и МРТ-диагнозов (60%) с уточнением распространенности патологических изменений и варианта аномалий развития в 5 из 6 случаев: кистозно-аденоматозный порок развития (3), бронхогенная киста (2). Наиболее трудной диагностической задачей оказалась дифференциальная диагностика кистозно-аденоматозного порока развития 3-го типа и интраторакальной секвестрации легкого из-за неотчетливости источника питающего сосуда патологически измененной ткани легкого на раннем сроке гестационного развития (20 нед) (рис. 1,а).
При проведении МРТ брюшной полости и малого таза было выявлено около 30% случаев ложноположи-тельных результатов УЗИ с подозрением на непроходимость кишечника, сосудистое образование и диа-фрагмальную грыжу. В диагностике неясных кистоз-ных образований с помощью МРТ удалось уточнить их локализацию и происхождение во всех случаях: дупликационная киста, гидрома печени, киста почки (рис. 1,б,в). В одном случае гемолитической болезни плода была выявлена гепатомегалия и асцит. При исследовании малого таза плода с экстрофией мочевого пузыря была выявлена сопутствующая аномалия развития спинного мозга и позвоночника, пуповины (рис. 1,г).
Наиболее часто (77% случаев) МРТ плода проводится по поводу подозрения на аномалии развития ЦНС. Из них большее количество касается аномалий срединных структур (31%) с большим количеством (38%)
в
Рис. 1. Патология тела плода на МРТ (стрелки): а — кистозно-аденоматозный порок или секвестрация нижней доли левого легкого (21 нед); б — дупликационная киста (30 нед); в — гидрома печени (38 нед); г — комбинированный порок развития органов малого таза (экстрофия мочевого пузыря), спинномозгового канала и спинного мозга (дизрафия, миеломенингоцеле), пуповина из двух сосудов (20 нед)
ложноположительных результатов УЗИ. Так, среди этих случаев подозрения на аномалию развития мозолистого тела на МРТ были выявлены: деструктивные перивентрикулярные изменения, кисты прозрачной перегородки, вентрикуломегалия, внутри-желудочковое кровоизлияние, гипоксико-ишемическое поражение ЦНС, стеноз сильвиева водопровода. Говоря о преимуществах МРТ в исследовании срединных структур, следует отметить уникальную возможность метода в точной дифференциальной диагностике: гипогенезии и агенезии мозолистого тела (рис. 2,а,б), лобарной голопрозэнцефалии и септальной агенезии (рис. 2,в,г), агенезии мозолистого тела и стеноза сильвиева водопровода. Эти состояния похожи по органическим изменениям, но существенно различаются по степени тяжести и прогнозу для жизни и будущего умственного развития ребенка. Выявлено также большое число расхождений УЗ - и МРТ-
диагнозов, касающихся аномалий развития задней черепной ямки (ЗЧЯ). Так, подозрения по УЗИ на аномалию Дэнди—Уокера, кисту ЗЧЯ ни разу не подтвердились на МРТ, оказавшись более благополучными патологическими состояниями: гипогене-зией мозжечка, кровоизлиянием в структуре мозжечка, увеличенной большой цистерной. Достоинства МРТ не ограничиваются подтверждением, уточнением или исключением УЗ-диагноза. Авторами было показано, что в 63% случаев МРТ позволяет выявить дополнительную информацию о состоянии других органов и систем плода, материнских структур. Наиболее важным представляется диагностика сопутствующих аномалий развития: позвоночника и спинного мозга (диастематомиелия, менингоцеле, синдром натянутого спинного мозга), лицевых структур; сопутствующей патологии материнских структур, амниотической жидкости, пуповины.
Рис. 2. Возможности дифференциальной диагностики аномалий срединных структур мозга плода различной степени тяжести (стрелки): а — гипогенезия мозолистого тела (21 нед); б — агенезия мозолистого тела (31 нед); в — лобарная голопрозэнцефалия (20 нед); г — септальная
агенезия (21 нед)
Совпадение Несовпадение Уточнение
Патология □ Норма Рис. 3. Результаты сопоставления УЗ- и МРТ-диагнозов Суммируя опыт использования МРТ на базе МТЦ СО РАН и проведя ретроспективный сравнительный анализ результатов УЗИ и МРТ в диагностике прена-тальной патологии, получили следующие данные (рис. 3). Из 78 проведенных исследований в 23 случаях (30%) наблюдалось совпадение УЗ- и МРТ-диагнозов, из них 5 (22%) не имели патологии по результатам обоих исследований. В 29 (37%) случаях МРТ не подтвердила ранее установленный УЗ-диагноз, что во многих случаях кардинально влияло на тактику ведения-беременности и (или) раннего постнатального периода. Особенно важным представляется тот факт, что среди случаев расхождений УЗ- и МРТ-диагнозов высок процент (34%) полной отмены подозреваемого при УЗИ диагноза врожденного порока развития, что далее подтверждалось рождением здоровых детей без каких-либо отклонений в развитии. В оставшихся 26 случаях (33%) с помощью МРТ удалось уточнить вариант, степень тяжести, распространенность или локализацию выявленных при УЗИ изменений.
Сведения об авторах
Заключение
Таким образом, МРТ плода зарекомендовала себя как новый высокоинформативный метод диагностики самого широкого спектра врожденной патологии с высокой специфичностью характеристики патологических изменений. Во многих случаях ее результаты могут принципиально изменить диагноз, установленный при УЗИ, и оказать существенное влияние на тактику ведения беременности и прогноз для развития ребенка. Учитывая полученные данные, а также известные объективные ограничения УЗИ, новые требования к точности пренатальной диагностики, социальные и демографические проблемы общества, считаем правильным при подозрении на любую аномалию развития и (или) патологию плода по УЗИ рекомендовать направление беременных на МРТ. Это обеспечит наиболее раннюю и точную диагностику, своевременную коррекцию акушерской и (или) постнаталь-ной тактики, снижение количества инвалидов с детства из-за врожденной, не диагностированной вовремя патологии.
Литература
1. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. Триада-Х, 2004. 560 с.
2. Полунин В.С., Нестеренко Е.И., Попов В.В. и др. Медико-социальные факторы риска возникновения пороков развития спинного мозга // Рос. мед. журн. 2006. № 1. С. 3—6.
3. Garel C., Delezoide A.L., Elmaleh-BergesM. Contribution of fetal MR imaging in the evaluation of cerebral ischemic lesions // Am. J. Neuroradiol. 2004. V. 25, № 9. P. 1563— 1568.
Поступила в редакцию 23.02.2012 г.
Утверждена к печати 30.05.2012 г.
А.М. Коростышевская — д-р мед. наук, ст. науч. сотрудник лаборатории медицинской диагностики «МРТ технологии» Института «МТЦ» СО РАН (г. Новосибирск).
А.А. Савелов — канд. физ.-мат. наук, ст. науч. сотрудник, зав. группой магнитно-резонансной томографии Института «МТЦ» СО РАН (г. Новосибирск).
Для корреспонденции
Коростышевская Александра Михайловна, тел.: 8 (383) 334-23-53, 8-903-903-3436; e-mail: koro@tomo.nsc.ru
Уважаемые рекламодатели!
На страницах журнала можно разместить рекламу о медицинских и оздоровительных организациях и учреждениях, информацию о новых лекарственных препаратах, изделиях медицинской техники, продуктах здорового питания. Приглашаем вас разместить информацию о деятельности вашего учреждения на страницах журнала в виде научной статьи, доклада или в форме рекламы.
Тарифы на размещение рекламного материала
Площадь на полосе Черно-белая печать, руб. Полноцветная печать, руб.
1/1 210 х 280 мм (А4) 4000 10000
1/2 2500 7500
1/4 1500 5000
1/8 1000 2500
1/16 800 1000
Текстовая реклама 50 руб. за 1 кв. см
Скидки: 2 публикации — 5%, 4 публикации — 10%, 6 публикаций — 15%.
