CC BY
73
Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике
и / о о
хронической бронхолегочной патологии у детей
^ И.А. Мустафаев1, А.В. Богданова2, О.Н. Титова2
1 НИИ легочных заболеваний МЗ Республики Азербайджан, Баку 2 НИИ пульмонологии ГБОУВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова " МЗ РФ
В исследование было включено 113 детей с бронхиальной астмой, 139 детей с хроническим облитерирующим бронхиолитом и 103 ребенка с бронхолегочной дисплазией в возрасте от 1 мес до 15 лет. Результаты исследования свидетельствуют о наличии рентгенологических изменений, характерных для каждого заболевания, и позволяют рекомендовать компьютерную томографию для уточнения генеза и тяжести заболеваний мелких бронхов у детей. Ключевые слова: бронхиальная астма, облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дис-плазия, рентгенография, компьютерная томография.
Болезни органов дыхания в Российской Федерации составляют половину общей заболеваемости в детском возрасте и 1/3 — в подростковом [1]. Неуклонное увеличение распространенности заболеваний бронхолегочной системы наблюдается и в Азербайджане [2]. Среди всех хронических бронхолегочных заболеваний наибольшие сложности возникают при диагностике хронических заболеваний мелких бронхов, клиническим проявлением которых служит бронхообструкция. Во многом это объясняется сохраняющейся тенденцией к использованию синдромального подхода, что, в частности, выражается в применении термина "синдром бронхиальной обструкции" [3]. Нельзя не согласиться с тем, что столь широкое использование синдромального подхода значительно облегчает работу педиатра, позволяет быстро устранить бронхообструкцию, но не предотвращает возникновения очередных аналогичных состояний, нередко более тяжелых и длительных. Всё это отдаляет выявление истинной патологии, уточнение причин формирования болезни и затруд-
Контактная информация: Мустафаев Ильгар Алмас оглы, ilgarm2004@mail.ru
няет достижение контроля ее течения, нередко определяя неблагоприятный исход, как непосредственный, так и отдаленный [4]. В детской пульмонологии заболевания бронхолегочной системы, протекающие с бронхообструктивным синдромом, занимают ведущее место [4, 5]. Патологический процесс локализуется в мелких бронхах [3]. К указанным болезням мелких бронхов (БМБ) относятся бронхиальная астма (БА), острый бронхиолит, хронический облитерирующий бронхиолит (ХОБ), бронхолегочная дисплазия (БЛД), муковисцидоз, бронхо-эктатическая болезнь [5—9]. Несмотря на патогенетические различия, клиническое течение этих заболеваний имеет сходные черты, в частности наличие бронхооб-структивного синдрома, что осложняет не только их своевременное выявление, но и дифференциальную диагностику [1]. Диагностика и дифференциальная диагностика БМБ у детей в настоящее время проводятся с использованием большого числа инструментальных методов исследования [10, 11]. Важную роль играют методы лучевой диагностики, и прежде всего рентгенологическое исследование [11, 12]. В последние десятилетия в респираторной медицине
-Лечебное дело 1.201116
шды исследования
Таблица 1. Количество больных, которым были проведены лучевые методы исследования
Метод
РГ
КТ
всё чаще применяется компьютерная томография (КТ), которая позволяет углубленно и детально изучать патологические изменения бронхолегочной системы [9, 12, 13].
Цель исследования — оценить роль лучевых методов в дифференциальной диагностике БМБ.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 139 детей с ХОБ, 103 ребенка с БЛД и 113 детей с БА в возрасте от 1 мес до 15 лет. Для каждого больного была создана тест-карта, отражающая данные анамнеза жизни, клинического течения заболевания, результаты радиологических, функциональных и лабораторных методов исследования. Анализировались такие рентгенологические признаки, как транспульмональные тяжи, фиброз, спайки, гиперинфляция (эмфизема), неравномерность вентиляции за счет бессистемного чередования участков повышенной и пониженной плотности, наличие дистелектазов или ателектазов, усиление интерстициального рисунка, перибронхиальные изменения, бронхо-эктазы. Обзорная рентгенография (РГ) органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях проводилась на аппарате фирмы Siemens, КТ — на аппарате фирмы Toshiba. Рентгенологические исследования, включая КТ, были выполнены на базе НИИ легочных заболеваний и НИИ акушерства и гинекологии МЗ Азербайджана и детской больницы № 6 Баку, а также лаборатории детской пульмонологии при НИИ пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ. Стати-
62 Лечебное дело 1.2016-
стическая обработка материала проведена с использованием критерия х2.
Результаты и обсуждение
В настоящем исследовании изучение результатов РГ и КТ по отдельности не проводилось. Следовательно, в дальнейшем будет подразумеваться оценка результатов обоих диагностических методов. Для сравнительной оценки результатов исследования дети условно были разделены на 3 группы: 1-я группа — больные ХОБ, 2-я группа — больные с БЛД и 3-я группа — больные БА. Лучевые методы диагностики (РГ/КТ органов грудной клетки) применялись у 94/59% больных ХОБ, у 100/68% больных с БЛД и у 88/2,7% больных Б А (табл. 1). Исследования проводились в стадии обострения заболевания.
Как видно из табл. 1, РГ и КТ были выполнены у большинства пациентов с ХОБ и БЛД. Компьютерная томография в группе БА была выполнена только у 3 пациентов (2,7%) в связи с тяжестью течения заболевания и частыми обострениями. По данным проведенного исследования существенных изменений в легких не обнаружено.
При сравнительном анализе результатов РГ были выявлены особенности, представленные в табл. 2. Необратимые признаки (транспульмональные тяжи, участки фиброза, плевропульмональные спайки) не встретились ни в одном случае при БА, но наблюдались у 12 больных ХОБ и у 16 больных с БЛД. Статистическая значимость различий показателей 3-й группы (БА) с показателями 1-й группы (ХОБ) составила р < 0,001 (%2 = 16,42), с показателями 2-й группы (БЛД) - р < 0,001 (х2 = 19,35). Гиперинфляция (перерастяжение легочной ткани, приводящее к эмфиземе) была выявлена у 40 детей с БЛД, у 28 детей с ХОБ и только у 2 детей с БА. При сравнении групп оказалось, что этот признак достоверен при ХОБ (1-я группа) с вероятностью р < 0,001 (X2 = 18,35) и БЛД (2-я группа) - р < 0,001 (X2 = 44,92). При сравнении 1-й и 2-й групп
1-я группа 2-я группа 3-я группа
(ХОБ) (БЛД) (БА)
n % n % n %
131 94 103 100 100 88
82 59 70 68 3 2,7
Рентгенологические признаки 1-я группа (ХОБ) 2-я группа (БЛД) 3-я группа (БА)
Необратимые изменения (транспульмональные тяжи, фиброз, спайки) 12** 16** 0
Гиперинфляция 28** 40** 2
Неравномерность вентиляции (наличие "воздушных ловушек") 38** 41** 1
Ателектазы или дистелектазы 7* 35** 0
Усиление интерстициального рисунка 66 53 40
Перибронхиальные изменения 66** 14* 4
Бронхоэктазы 8** 0 0
* р < 0,05; ** р < 0,001 - статистически значимые различия с показателями 3-й группы. Примечание. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые различия между показателями 1-й и 2-й групп (р < 0,01).
указанный признак наиболее часто встречался при БЛД с достоверностью р < 0,01 (X2 = 10,23).
Следующий анализируемый признак — неравномерность вентиляции (наличие "воздушных ловушек", локальных эмфизематозных вздутий). Он с высокой достоверностью встречался у больных 1-й группы (ХОБ) (п = 38) и 2-й группы (БЛД) (п = 41) при р < 0,001 в обеих группах (%2 = 31,35 и X2 = 34,16 соответственно). Одним из наиболее часто встречающихся признаков у больных с БЛД при сравнении с больными ХОБ оказалось наличие ателектазов и дистелектазов — 35 случаев (р < 0,001; X2 = 59,99) против 7 случаев при ХОБ. Однако при сравнении группы ХОБ с группой БА достоверность была невысокой (р < 0,05; X2 = 4,14). При сравнительной оценке между 1-й (ХОБ) и 2-й (БЛД) группами было установлено, что наличие ателектазов с наибольшей вероятностью встречается при БЛД, чем при ХОБ (р < 0,001; X2 = 34,56). Такой рентгенологический признак, как усиление интерстициального рисунка, почти с одинаковой частотой встречался во всех трех группах и, следовательно, не являлся патогномоничным для определенной нозологической формы. У 66 больных 1-й группы (ХОБ) и у 14 больных 2-й группы (БЛД) с достоверностью р < 0,001 и р < 0,05 (X2 = 63,69 и X2 = 6,16 соответственно) отмечались перибронхиальные изменения. До-
стоверность различий между группами БЛД и ХОБ составила р < 0,001 (X2 = 39,18). В настоящем исследовании бронхоэктазы были обнаружены у 8 детей 1-й группы (ХОБ), что являлось достоверным признаком при сравнении 1-й группы со 2-й (БЛД) и 3-й (БА) группами (р < 0,001).
Заключение
Таким образом, у детей с хронической бронхолегочной патологией лучевые методы обследования имеют высокую диагностическую ценность. Несмотря на ведущий клинический признак — синдром бронхиальной обструкции, имевший место при всех БМБ, были выявлены определенные рентгенологические изменения, характерные для той или иной рассматриваемой патологии. Так, при БА рентгенологические изменения обратимы и ограничиваются признаками усиления интерстициального рисунка, перибронхиальными изменениями, и в редких случаях, при тяжелой неконтролируемой БА, отмечается эмфизема. Для ХОБ и БЛД характерны как обратимые, так и необратимые изменения. Характерными для ХОБ признаками являются транспуль-мональные тяжи, фиброз, спайки, гиперинфляция (эмфизема) с превалированием неравномерности вентиляции в виде "воздушных ловушек". В большинстве случаев имеют место усиление интерстициального рисунка и перибронхиальные изменения.
-Лечебное дело 1.201116
етоды исследования
Наличие бронхоэктазов — нередкий признак, встречающийся при тяжелых, упорно рецидивирующих формах ХОБ. Указанные изменения имеют место также при БЛД. Однако одним из частых признаков, характерных для БЛД, является наличие ателектазов и дистелектазов. Результаты
проведенного исследования позволяют предложить использование КТ при БМБ с целью уточнения генеза и тяжести течения заболевания у детей.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Differential Diagnosis of Chronic Respiratory Diseases in Children Using Radiological Methods I.A. Mustafaev, A.V. Bogdanova, and O.N. Titova
The study included 113 children with asthma, 139 children with bronchiolitis obliterans and 103 children with bronchopulmonary dysplasia aged from 1 month to 15 years. The study showed that each disease had characteristic radiological pattern. Therefore we can recommend computed tomography for differential diagnosis and severity assessment of small airway diseases in children.
Key words: asthma, bronchiolitis obliterans, bronchopulmonary dysplasia, X-ray, computed tomography.
