CC BY
73
УДК: 616.34-007.274-036.11-072.1-089 РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
А.А. АСРАРОВ, М.Ш. ХАКИМОВ, С.Р. БАЙМАКОВ, УК. НАСРИТДИНОВ, Ж.С. АБДУЛЛАЕВ, С.И. КУЧКОРОВ THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN THE TREATMENT OF ACUTE COMMISSURAL INTESTINAL OBSTRUCTION
A.A. ASRAROV, M.SH. KHAKIMOV, S.R. BAYMAKOV, U.K. NASRITDINOV, J.S. ABDULLAEV, S.I. KUCHKOROV
Ташкентская медицинская академия
Проанализированы результаты обследования и лечения 91 больного с острой спаечной кишечной непроходимостью, причинами которой у 75 из них были различные абдоминальные, у 16 - гинекологические заболевания. Для оценки результатов лечения больные были разделены на две группы. 47 больным по показаниям по поводу острой спаечной кишечной непроходимости были выполнены видеолапароскопические операции, у 44 пациентов контрольной группы осуществлены традиционные хирургические операции. Использование видеолапароскопической хирургии позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов. Общее количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 2,4 раза. Летальных исходов в основной группе не было, в контрольной группе летальность составила 4,5%.
Ключевые слова: спаечная непроходимость, видеолапароскопическая хирургия, лечение, лапароскопический адгезиолизис.
Observation and treatment results of 91 patients with acute commissural intestinal obstruction were analyzed. The causes in 75 of them were various abdominal ones and in other 16 - gynecologic ones. Patients were randomized to 2 groups for estimation results. 47 patients were performed videolaparoscopic surgeries subject to 47 acute commissural intestinal obstruction, 44 patients of the control group were undergone traditional surgeries. The use of videolaparoscopic surgery allowed to reduce frequency of the postoperative complications and lethal outcomes significantly. Total amount of lethal outcomes was decreased in 2.4 times. There was no lethality in the main group, but in the controle one it made up 4.5%.
Key-words: commissural intestinal obstruction, videolaparoscopic surgery, treatment, laparoscopic adhesiolysis.
Своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при острой кишечной непроходимости (ОКН) являются крайне актуальной проблемой современной неотложной абдоминальной хирургии в связи с неуклонным ростом числа больных, значительным количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью [6]. Пациенты с ОКН, наиболее частой причиной которой является спаечный процесс брюшной полости, составляют до 10% от общего числа больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости [1,2].
Частота острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) за последние 20 лет увеличилась в 2 раза, и эти цифры не имеют тенденции к снижению. Больные с ОСКН составляют 3,5% от общего числа хирургических пациентов в стационарах [4]. Рецидивы ОСКН после проведенного рассечения спаек наблюдаются у 20,3-71,0% больных. Послеоперационная летальность колеблется от 1,3 до 6,5% [3,4].
Если учесть, что болезнь поражает преимущественно людей трудоспособного возраста и требует больших материальных затрат на нередко малоэффективное консервативное лечение, данная проблема представляется еще более актуальной. Оперативное лечение пациентов с данной патологией является весьма трудной задачей, так как никогда нельзя быть уверенным в том, что лапа-ротомия, произведенная по причине спаечной болезни, будет последней для больного и ликвидирует процесс
спайкообразования в будущем. Дискуссионным остаются вопросы и о необходимости полного устранения спаек брюшной полости во время оперативного вмешательства, так как имеется угроза развития рецидива СКН из-за оставшихся спаек [9]. В то же время известно, что травматичность тотального разделения спаек и сращений может обусловливать повторное спайкообразо-вание в брюшной полости [8,11]. На сегодняшний день не существует надежных средств консервативного лечения и профилактики спаечного процесса в брюшной полости .
В конце ХХ века в хирургии произошли значительные изменения, обусловленные бурным развитием технологий малоинвазивных оперативных вмешательств, прежде всего лапароскопических. На заре развития лапароскопической хирургии спаечная болезнь считалась абсолютным противопоказанием к лапароскопии [5]. Однако с накоплением опыта и развитием эндоскопических технологий хирурги сначала стали выполнять диагностические и лечебные лапароскопические вмешательства у пациентов, оперированных ранее на органах брюшной полости, а затем перешли к лапароскопическому лечению острой кишечной непроходимости. Видеолапароскопический адгезиолизис на 70-80% уменьшил вероятность образования спаек в брюшной полости. И, хотя лапароскопические операции связаны с уменьшением длительности пребывания в больнице, более быстрым восстановлением и уменьшением коли-
чества некоторых осложнений по сравнению с открытой хирургией, лапароскопическая технология при лечении пациентов с ОСКН нуждается в дальнейшей разработке [4,7,11].
Сложным вопросом является установление до операции формы механической тонкокишечной непроходимости, вызванной спайками с брюшины, при которой лапароскопическая технология будет эффективной и безопасной [8].
Большинство исследователей указывают на высокую эффективность (от 60 до 100%) диагностической лапароскопии при тонкокишечной непроходимости, тогда как эффективность лапароскопических лечебных мероприятий значительно ниже (40-88%) [9].
С целью определения условий для выполнения лапароскопического рассечения спаек Н. ТБитига в 2006 году предложил классификацию спаек по локализации и оценил частоту их встречаемости. Первый лапароскопический адгезиолизис при ОСКН был проведен в 1972 году Р. Мои^ [10]. Следом за этим использование лапароскопической технологии для лечения ОСКН было предпринято и другими хирургами, считавшими показаниями к ее использованию наличие единичной шнуро-видной спайки как причины непроходимости без клинических признаков ишемии или некроза кишечника.
Для проведения неотложного лапароскопического адгезиолизиса фундаментальными стали считать три фактора [5]:
- показания к раннему хирургическому лечению;
- исключение больных, перенесших множественные операции на брюшной полости в анамнезе;
- исключение пациентов с подозрением на странгуляцию или заворот тонкой кишки, с ишемией или некрозом кишки.
Частота лапаротомных конверсий варьирует в диапазоне от 0 до 63% [5,9] в зависимости от критериев отбора больных, степени выраженности спаечного процесса, выраженности и распространенности перитонита и степени владения хирургическими лапароскопическими навыками.
Цель. Оценка результатов диагностики и оперативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости открытыми и лапароскопическими методами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического лечения 91 пациента с ОСКН, получавшего стационарное лечение во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии в 2008-2015 гг. Среди оперированных было 56 мужчин в возрасте от 16 до 82 лет и 35 женщин в возрасте от 15 до 75 лет. 28 (30,8%) больных по поводу ОСКН обратились впервые, 63 (69,2%) пациента в анамнезе имели от 2-х до 6 госпитализаций по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Причинами спаечной болезни у 75 больных были различные формы острого аппендицита (31), острая кишечная непроходимость (13), язвенная болезнь (10), травмы живота (15) и другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости (6). У 16 больных причиной спайкообразования явились гинекологиче-
ские заболевания.
Для оценки результатов лечения ОСКН пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 47 больных, которым по показаниям были выполнены эндохирургические операции по поводу ОСКН, 2-ю группу, которая служила контролем, составили 44 пациента, которые перенесли традиционные хирургические операции.
Нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностические элементы видов острой кишечной непроходимости и показания к тому или иному методу оперативного лечения. Предложенный алгоритм состоит из последовательно выполняемых этапов:
1. При поступлении больных в стационар собирается анамнез для выяснения или исключения причины спаечной кишечной непроходимости, производится обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование для выявления уровня пареза кишечника и наличия свободной жидкости.
2. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (на-зогастральный зонд, очистительные, сифонные клизмы), консервативные мероприятия, направленные на разрешение острой кишечной непроходимости необходимо проводить в течение двух часов после госпитализации пациента.
3. При разрешении явлений кишечной непроходимости выполняется рентгенологический контроль с пассажем бария. Решение о дальнейшей тактике принимается после повторной рентгенографии брюшной полости (через 1,5-2 и 3,5-4 ч). При механической непроходимости в тощей кишке через 1,5-2 часа определяется стойкое депо бария в определенном сегменте тонкой кишки. Если контрастное вещество через 4 часа выявляется в слепой кишке, но основное количество остается в тонкой кишке, тактика определяется с учетом клиники.
4. При сохранении схваткообразных болей и вздутия живота, продолжающейся рвоте показано срочное оперативное вмешательство.
5. Если через 3,5-4 часа после приема взвеси бария контраст не достигает слепой кишки, следует считать, что у больного имеет место грубое механическое препятствие, что требует срочной операции.
6. В качестве операционного доступа у больных контрольной группы применялась срединная лапаратомия. Операцию проводили с полным разделением всех сращений брюшной полости (у 39 б-х) (тотальный адгезиолизис); частичным разделением сращений брюшной полости (частичный адгезиолизис) с устранением кишечной непроходимости на отдельных участках (у 2 б-х); наложением межкишечных анастомозов в обход спаечных конгломератов (у 2 б-х); наложением межкишечного анастомоза при гангрене тонкого кишечника с гнойным перитонитом (у 1 б-го).
7. При выполнении эндовидеохирургической операции наиболее ответственным этапом является первичное вхождение в брюшную полость и введение троакаров. Методика проведения пункции брюшной полости тупоконечным троакаром или вхождение в брюшную полость по методике Hassan позволяют практически
А.А. Асраров, М.Ш. Хакимов, С.Р. Баймаков, УК. Насритдинов Ж.С. Абдуллаев, С.И. Кучкоров
полностью избежать развития наиболее тяжелых пунк-ционных осложнений. Оптимизация отдельных моментов видеолапароскопической техники обеспечивает максимальную техническую безопасность при выполнении манипуляций. Послеоперационное ведение больных обеих групп осуществлялось по единой общеизвестной тактике.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке эффективности изменения видеолапароскопии нами проведено сравнение полученных результатов у больных основной и контрольной групп в ближайшем послеоперационном периоде. Основными критериями оценки ближайшего послеоперационного периода считали общее состояние больных, интенсивность болевого синдрома, физическая активность, время появления активной перистальтики, отделяемое из назоинтестинального зонда, количество койко-дней, проведенных в стационаре.
Видеолапароскопический адгезиолизис, в отличие от традиционного оперативного вмешательства, характеризовался минимальной интраоперационной кро-вопотерей при малой продолжительности операций, которая составила 98,8±15,6 минуты. Для сравнения: длительность операции при традиционном методе составила 135,9±16,7 минуты.
Минимальная травма органов брюшной полости и передней брюшной стенки способствует благоприятному течению послеоперационного периода. В послеоперационном периоде болевой синдром был минимальным, у 42 больных он легко купировался одно-, двукратным введением анальгетиков. После традиционного вмешательства болевой синдром, который отмечался у всех больных, сохранялся на протяжении 2-3-х суток. Уменьшение болевого синдрома способствовало достаточно быстрому восстановлению физической активности больных. После лапароскопических операций пациенты начали ходить в первые сутки, после открытых операций - на 2-3-и сутки.
Наиболее заметным преимуществом видеолапароскопической методики являлось быстрое восстановление нормальной перистальтики кишечника, значительно меньшая выраженность послеоперационного пареза. Следует отметить, что интубация тонкой кишки не проводилась.
В послеоперационном периоде у 27 больных контрольной группы отмечался парез кишечника (до 2-3-х сут). У 30 пациентов, которым была проведена назоин-тестинальная интубация кишечника, в первые сутки по зонду выделялось кишечное содержимое в объеме до 1-1,5 л. Назоинтестинальный зонд удаляли на 2-3-и сутки. У пациентов основной группы энтеральное питание стало возможным на 2-3-и сутки, контрольной - на 4-5-е сутки. Стул у больных основной группы появился на 2,8±0,8 суток после операции, контрольной - на 4,5±0,6 суток.
Благодаря гладкому течению послеоперационного периода сроки пребывания больных основной группы в отделении интенсивной терапии сократились с 1,5±1,2 до 1,0±0,9 суток. Значительно уменьшились сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде.
После видеолапароскопических вмешательств количество койко-дней в среднем составляло 5,1±1,8 суток, а при традиционном методе - 10,8±1,7 суток.
При использовании видеолапароскопической хирургии значительно меньше были частота и тяжесть послеоперационных осложнений. Так, в контрольной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 15,9% больных, в основной - у 6,4%, т.е. в 2,4 раза меньше ( табл .).
Таблица. Характер и частота послеоперационных осложнений, абс. (%)
Лапароско- Тради-
Осложнение пические ционные
операции операции
Интраоперационное вскрытие просвета кишки 1 (2,1) -
Ранняя спаечная непроходи-
мость 1 (2,1) 2 (4,5)
Эвентрация - 1 (2,2)
Кишечный свищ - 1 (2,2)
Раневые осложнения 1 (2,1) 3 (6,7)
Всего 3 (6,4) 7 (15,9)
ОБСУЖДЕНИЕ
Показанием к экстренной операции видеолапароскопического адгезиолизиса считается наличие «акустического окна» для пункции брюшной полости при множественных операциях на органах живота и достоверных признаков ОСКН.
Абсолютным противопоказанием к видеолапароскопическому вмешательству служат:
- наличие признаков некроза кишки;
- наличие запущенной кишечной непроходимости (перитонит);
- множественные рубцы передней брюшной стенки, отсутствие «акустического окна»;
- сердечно-легочная недостаточность;
- наличие спаечных конгломератов кишечника с грубой деформацией его просвета.
Сравнительный анализ результатов видеолапароскопического и традиционного методов лечения показал, что эндоскопический адгезиолизис имеет существенные преимущества перед традиционной лапаротомией.
На диагностическом этапе верифицировали диагноз, определяли хирургическую тактику.
Видеолапароскопическое рассечение спаек с ликвидацией ОСКН у 42 больных не представляло технических трудностей, у 5 больных в процессе разделения спаек были выявлены кишечные конгломераты без грубой деформации его просвета.
Лапароскопический адгезиолизис, выполненный только по показаниям, позволил уменьшить травматич-ность и длительность операций. Летальных исходов в основной группе не было, в контрольной группе летальность составила 4,5%.
Таким образом, образование спаек в брюшной полости и спаечная кишечная непроходимость настолько разнообразны и сложны, что выбор хирургической тактики в каждом конкретном случае зависит от получен-
ных результатов обследования и клинических симптомов.
ВЫВОДЫ
1. Лапароскопический адгезиолизис при острой спаечной непроходимости является приемлемым методом лечения, но при этом должен выполняться только опытным хирургом у тщательно подобранных пациентов. Проведение строгого отбора пациентов с учетом данных диагностики прогностических факторов является необходимым условием для предотвращения осложнений или лапаротомной конверсии.
2. Лапароскопический адгезиолизис при ОСКН успешен в тех случаях, когда его выполняют по показаниям в ранние сроки пациентам с небольшим количеством предыдущих лапаротомий. Это позволяет сократить время госпитализации и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
3. Широкая лапаротомия и тотальный адгезиолизис способствуют не только усилению спайкообразования, но и возникновению других осложнений (эвентрация, ранняя спаечная непроходимость, нагноение послеоперационной раны), что приводит к удлинению послеоперационного периода.
4. Ограничением лапароскопического адгезиолизиса при ОСКН являются межкишечные сращения и спаечные конгломераты кишечника с грубой деформацией его просвета .
5. Эндоскопическая методика позволяет максимально щадяще восстановить проходимость кишечника, обеспечивая уменьшение количества абдоминальных осложнений, сокращение послеоперационного периода и быстрое восстановление полной физической активности больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиджанов Ф.Б., Жамилов У.Р., Санакулов Ж.М. Острая кишечная непроходимость на почве фито-безоара. Вестн экстр медицины 2011; 3: 44-46.
2. Алтиев Б.К., Атаджанов Ш.К., Исабаев Ш.Б. Проблемы диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Вестн экстр медицины 2010; 1: 88-92.
3. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Чуприс В.Г. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Вестн хир им И.И. Грекова 2010; 168 (1): 27-30.
4. Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г., Довнар И.С. и др. Спаечная кишечная непроходимость: тактика, лечение, профилактика рецидивов. Журн Гродненского гос мед ун-та 2012; 2.
5. Радзиховский А.П., Колесников Е.Б., Мендель Н.А. Лапароскопическая диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости. Хирургия Украины 2010; 2: 89-94.
6. Хаджибаев А.М., Ходжимухамедова Н.А., Хаджиба-ев Ф.А. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости. Казанский мед журн 2013; 3: 377-381.
7. Benoist S., De Watteville J.C., Gayral F. Place de la co-elioscopie dans les occlusions aigues du grele. Gastroenterol Clin Biol 2011; 20: 357-61.
8. Brahim G., Hichem H., Farouk S. Traitement lapa-roscopique des occlusions mecaniques du grele. La Tunisie Medicale 2011; 89: 274-7.
9. Duron J. Laparoscopic treatment of small bowel obstruction. Adhesion 2012; 5: 16-9.
10. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. Wld J Emerg Surg 2009; 4: 3.
11. Grafen F.C., Neuhaus V., Schob O., Turina M. Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks ArchSurg 2010; 395 (1): 57-63.
Уткир чандикли ичак тутилишини даволашда лапароскопиянинг роли
А.А. Асраров, М.Ш. Хакимов, С.Р. Баймаков, У.К. Насритдинов, Ж.С.Абдуллаев, С.И.^уч°оров
Уткир чанди°ли ичак тутилиши билан текширилган ва даволанган 91 беморнинг натижалари та^лил °илинган. Чанди°ли ичак тутилишини сабаблари 75 та *олатда абдоминал ва 16 та *олатда гинекологик амалиётлар булган. На-тижаларни та^лил °илиш учун беморлар икки гуру^га булинган. Биринчи - асосий гуру^га 47 бемор кирган булиб улар-га чанди°ли ичак тутилишини бартараф этиш ма°садида видеолапароскопик жарро^лик амалиётлари бажарилган. Иккинчи - контроль гуру^ига 44 та бемор киритилган ва уларда одатий хирургик амалиётлар бажарилган. Видеолапароскопик жарро^ликдан кейин амалиётдан кейинги асоратлар сони ва улим курсаткичи сезиларли равишда °ис°арган. Амалиётдан кейинги асоратлар умумий сони 2,4 маротаба °ис°арган. Улим ^олатлари асосий гуру^да кузатилмаган, контроль гуру^ида эса 4,5% ни ташкил °илган.
Калит сузлар: чанди°ли ичак тутилиши, видеолапароскопик жарро^лик, даволаш, лапароскопик адгезиолизис.
Контакт: Хакимов Мурод Шавкатович, профессор, заведующий кафедрой факультетской и госпитальной хирургии ТМА. 100109, Ташкент, ул. Фароби, 2. Тел.: +99890-917-56-37.
