CC BY
159
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Роль компьютерной томографии в диагностической оценке лечения лимфомы Ходжкина.
Даценко П.В., Гомболевский В.А., Щербахина Е.В.,Темирханов З.С., Котляров П.М.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/gombo_v12.htm Статья опубликована 29 июня 2012 года.
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86 , ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Минзравсоцразвития России.
Котляров Петр Михайлович - проф., д.м.н., руководитель отдела лучевой рентгеновской диагностики Тел: (495) 334-81-86 marnad@list.ru
Даценко Павел Владимирович - д.м.н., в.н.с. отдела лучевой терапии Тел.: (495) 333-92-10, pDacenko@rambler.ru
Гомболевский Виктор Александрович -м.н.с. отдела лучевой рентгеновской диагностики Тел.: (926) 394-81-49, g_victor@mail.ru
Щербахина Елена Вадимовна - врач-рентгенолог отдела лучевой рентгеновской диагностики Тел: (495) 334-88-08 elenasherbahina@mail.ru
Темирханов Залимхан Султаханович - заочный аспирант отдела лучевой рентгеновской диагностики Тел: (495) 334-88-08 temirhanovzalimhan@mail.ru
Ответственный за переписку - Гомболевский Виктор Александрович, моб.тел. (926) 394-8149, g_victor@mail.ru
Резюме
По результатам комбинированного лечения 427 пациентов с лимфомой Ходжкина с химиотерапией по схемам ABVD, ВЕАСОРР и CEA/ABVD сформулирован ряд основополагающих принципов терапии по критерию развития нодального рецидива.
Разработанная в РНЦРР классификация оценки эффективности химиотерапии I линии при ЛХ позволяет выделить группы пациентов с высоким риском нодального рецидива ЛХ, вероятность которого при низкой степени регрессии (0-79%) повышается в 20-30 раз.
Мультиспиральная методика с использованием тонких срезов, методики высокого разрешения, компьютерной обработки информации, благодаря возможности создания объемной реконструкции во фронтальных и сагиттальных плоскостях позволяет более точно оценить степень регрессии, чем при стандартном рентгенологическом исследовании. КТ аксиальные сканы на одинаковых уровнях органов грудной клетки также несут важную информацию, позволяющую правильно интерпретировать результаты лечения.
Приведенные клинические примеры и результаты исследования приведут к переоценке критерия процентной регрессии, как важнейшего фактора риска безрецидивной выживаемости.
Ключевые слова: Лимфома Ходжкина, критерии оценки ответа, компьютерная томография
Role of CT in a diagnostic assessment of treatment for Hodgkin’s lymphoma.
Dacenko PV, Gombolevskii VA, Sherbahna EV, Temirhanov ZS, Kotlyarov PM.
Federal State Enterprise «Russian Scientific Center of Roentgen radiology» of Russian Health Development Ministry.
Summary
The results of the combined treatment of 427 patients with chemotherapy according to schemes ABVD, ВЕАСОРР and CEA/ABVD were analyzed so that to formulate a number of basic principles of therapy using criterion of nodal relapse development.
We developed the classification of efficiency assessment in the 1st line chemotherapy for Hodgkin’s disease, which allows to define the groups of patients with high risk of nodal relapse. The probability of nodal relapse is 20-30 times higher in patients with poor regress of the tumor (0-79 %) after that treatment.
The multispiral technique using thin slices, high resolution techniques, computer processing of the information with volume reconstruction in frontal and sagittal planes allow to estimate the regress degree more precisely, than in the standard X-ray examination. CT axial scans at identical levels of the thorax also provide the important information allowing correct interpretation of the treatment effect.
The described clinical examples and the results of the research will lead to re-evaluation of the criterion of percentage regress, as the major risk factor for disease-free survival.
Key words: Hodgkin lymphoma, Response Evaluation Criteria, computed tomography.
Оглавление:
Введение
Материал и методы
Результаты
Заключение
Список литературы
Введение
В клинической онкологии для изучения эффективности лечения принято использовать критерии оценки ответа солидных опухолей RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) и RECIST 1.1. В классификации выделяется 4 вида противоопухолевого ответа: полный (исчезновение всех очагов поражения), частичный ответ (по крайней мере, 30% уменьшение опухолевой массы), стабилизация (уменьшение менее 30% или увеличение до 20%), прогрессирование заболевания (более чем 20% увеличение опухолевой массы или появление новых очагов). Для оценки противоопухолевого ответа должен быть точно рассчитан наибольший поперечный размер (диаметр), по крайней мере, в одном измерении [7,10]. В классификации RECIST критерии частичного ответа находятся в широком диапазоне от 30% до 95%, что снижает их прогностическую значимость, как и при более ранних системах прогностических факторов [7,9,10] .
В современной классификации оценки эффективности при неходжкинских лимфомах (International Working Group to Standardize Response Criteria in NHL) резидуальные лимфатические узлы после более чем 75% регрессии расцениваются как недоказанная полная ремиссия (CRu), а ее авторами созданы критерии оценки эффективности IWC:
- к полной ремиссии (CR) относится сокращение размеров лимфатических узлов и конгломератов до ’’нормальных размеров”: при исходных размерах >1,5 см - сокращение до <1,5 см; при > 1,1-1,5 см - сокращение до <1,0 cм;
- для полной недоказанной ремиссии: сокращение конгломератов более чем на 75%;
- для частичной ремиссии (PR): >50% уменьшение конгломератов;
- для стабилизации: уменьшение узлов менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение менее чем на 25%;
- для прогрессирования: >25% увеличение размеров одного или более опухолевых очагов или появление новых поражений.
В ФГУ “РНЦРР” для ЛХ разработана более жесткая классификация [2,3]. В данной рабочей классификации оценки эффективности химиотерапии I линии лишь пациенты с выраженным противоопухолевым ответом (80% - 100% регрессия) после лекарственного лечения относятся к группе благоприятного прогноза по критерию безрецидивной выживаемости [4,5].
Целью исследования стало изучение возможностей компьютерной томографии для оценки регрессии внутригрудных лимфатических узлов при лечении лимфомы Ходжкина
путем сравнения площадей пораженных конгломератов до начала и после окончания химиотерапии на одинаковых уровнях аксиальных, фронтальных и саггитальных срезов. Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
Комбинированное лечение проведено у 427 пациентов лимфомой Ходжкина, в качестве химиотерапии 1 линии использовались схемы ABVD, ВЕАСОРР, CEA/ABVD. В последующем применялась многопольная методика лучевой терапии. Лимфатические области облучались с использованием 3 существующих вариантов радиационных полей: расширенные поля (EFRT), вовлеченные поля (IFRT) и вовлеченные узлы (INRT).
Противоопухолевый ответ оценивался по разработанной в ФГБУ “РНЦРР” классификации [2,3,6], в которой по степени регрессии опухолевой массы выделены 3 группы:
- CR или PR>80% (адекватный ответ: 80% - 100% регрессия);
- PR 0-79% (неадекватный ответ);
- пациенты с прогрессированием ЛХ на фоне химиотерапии (химиорезистентная форма).
По критериям классификации оценки эффективности химиотерапии I линии, разработанной в РНЦРР, адекватный ответ (CR или PR>80%) зафиксирован в 79,6%, PR 079% - в 11,2%, прогрессирование - в 9,2%.
После верификации заболевания и окончания химиотерапии 1 линии проводилась компьютерная томография области органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием. Обследование проходило на современных компьютерных томографах Toshiba Aquillion ONE и Toshiba Asterion. Протокол обследования включал в себя сканирование области органов грудной клетки без контрастирования и после внутривенного болюсного введения рентгеноконтрастного вещества (100мл «Ультравист 350»). Сканирование на фоне внутривенного введения проведено в артериальную (примерно через 6-8 секунд после введения; точка пика контраста в проекции нисходящей аорты) и венозную фазы (примерно через 30-40 секунд от начала болюса). Полученные КТ данные были обработаны и проанализированы с помощью программного комплекса Vitrea FX 2.
Размер и форма пораженного лимфатического узла (конгломерата) не являются прямолинейно зависимыми друг от друга, так как пораженный лимфатический узел обычно имеет неправильную форму, меняя ее в процессе лечения, а значит сравнивать его изменения до и после лечения по одним наибольшим размерам не всегда является объективным. Оценивались площади пораженных лимфатических узлов (конгломератов) на одинаковых уровнях аксиальных срезов до и после лечения с помощью возможностей трехмерной обработки компьютерной томографии. Измерение площади производились перемножением
двух максимальных перпендикулярных размеров пораженных лимфатических узлов на одинаковых уровнях аксиальных срезов.
В процессе статистической обработки вычисляли экстенсивные коэффициенты (%), характеризующие отношение частей к целому, а также средние арифметические величины (М) и средние ошибки средних арифметических величин ^) по амплитуде вариационного ряда.
В качестве операционной характеристики информативности КТ служила чувствительность (Se), то есть способность диагностического метода давать правильный результат, который определялся как доля истинно положительных результатов среди проведенных исследований. Чувствительность выражали в процентах, показатель определяли путем деления числа истинно положительных результатов на число проведенных исследований и умножением на 100 [1].
В информационную базу данных включено более 400 различных параметрических и непараметрических факторов на каждого пролеченного больного. Использовались расчеты кумулятивной выживаемости методом Каплан-Майера и многофакторный анализ регрессии Кокса. Вычисление непосредственных результатов по одному из вышеуказанных методов статистической обработки выполнялся с помощью программы SPSS 17.0.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
Для констатации адекватного ответа при первичном поражении до 5-10 см требуется сокращение конгломератов (лимфатических узлов) по наибольшему поперечному размеру до 1-2 см соответственно, менее выраженная регрессия считается неадекватным ответом. Периферические лимфатические узлы (конгломераты) размером менее 5 см после окончания химиотерапии I линии не должны пальпироваться, иначе эффект считается неадекватным (по данным УЗИ могут определяться мелкие, отдельно расположенные узлы). При висцеральной лимфаденопатии резидуальные узлы <1 см могут быть отнесены к 100% регрессии, а наличие конгломерата любого размера после окончания лекарственного этапа не может считаться полным ответом. При множественных отдельно расположенных и нерезко увеличенных узлах одной зоны пятикратное сокращение их количества расценивается как адекватный ответ. Наиболее удобной и информативной представляется оценка противоопухолевого ответа у каждого пациента по одной из зон с наименьшим эффектом после лекарственного этапа лечения.
Для оценки степени регрессии внутригрудных лимфатических узлов ранее использовались данные прямых рентгенограмм, и при двустороннем поражении медиастинальных лимфатических узлов метод сравнения максимального поперечного
диаметра до начала и после окончания химиотерапии представляется наиболее удобным. Однако широкое внедрение в клиническую практику спиральной компьютерной томографии привело к тому, что у значимой части пациентов до начала специального лечения стандартная рентгенография не проводится. Несомненно, компьютерная томография является более точным диагностическим методом, однако до сих пор не создано КТ-критериев оценки противоопухолевого ответа при наличии множественных увеличенных лимфатических узлов в одной области.
В то же время медиастинально-торакальный индекс, который является критерием массивности поражения медиастинальных лимфатических узлов, определяется по прямым рентгенограммам, поэтому проведение стандартного рентгенологического исследование у первичного пациента лимфомой Ходжкина следует признать обязательным.
Поскольку в практике российского здравоохранения при лимфоме Ходжкина практически не принято проводить процентную оценку противоопухолевого ответа и многие онкогематологии и радиологи не знают, как это делается, будет интересно привести ряд клинических примеров. На них мы постараемся показать, как проводится оценка противоопухолевого эффекта с помощью рентгенологического и компьютерного методов исследования.
При двустороннем поражении медиастинальных лимфатических узлов для процентной оценки противоопухолевого ответа часто достаточно бывает стандартного рентгенологического исследования до начала и после окончания химиотерапии. У Пациентки Б. до начала химиотерапии на рентгенограммах органов грудной клетки в переднем средостении определялась тень патологического образования, занимающая верхний и средний этажи, ширина тени средостения на уровне передних отрезков вторых рёбер около 11 см. Слева к образованию прилежала другая тень, размерами до 9 см., вдающаяся в левый гемиторакс.
После химиотерапии отмечается выраженная положительная динамика. Ширина тени средостения на уровне передних отрезков вторых рёбер около 6 см, однако остаётся наличие тени в ретростернальном пространстве, обуловленной остаточными узлами переднего средостения слева. Степень регрессии по критерию максимального поперечного диаметра соответствует 80-90% (адекватный ответ). Прямые рентгенограммы при адекватном ответе представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Лимфома Ходжкина. Прямые рентгенограммы до начала и после окончания химиотерапии при 80-90% регрессии опухолевой массы.
У другого пациента на представленных рентгенограммах до начала и после окончания химиотерапии видна положительная динамика в виде уменьшения медиастинальных лимфатических узлов, однако степень регрессии по критерию максимального поперечного диаметра соответствует 60-70% (неадекватный ответ). Прямые рентгенограммы при
неадекватном ответе представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Лимфома Ходжкина. Прямые рентгенограммы до начала и после окончания химиотерапии при 60-70% регрессии опухолевой массы.
В данной ситуации процентная оценка противоопухолевого ответа может быть осуществлена и без использования компьютерной томографии, а ее проведение показано лишь для точного определения размеров и локализации остаточной опухоли.
Гораздо сложнее оценить противоопухолевый ответ при одностороннем поражении, при котором по данной прямой рентгенограммы сложно определить медиальные границы опухоли, которые наслаиваются на тень средостения. Особенно трудно это сделать, если опухоль тесно прилежит к сердечной тени. У Пациентки Г. до начала химиотерапии на рентгенограммах органов грудной клетки все переднее и среднее средостение занято большой тенью патологического образования, размер его в поперечнике около 20 см. Трахея и органы средостения смещены кзади. В левой плевральной полости небольшое количество жидкости. После химиотерапии отмечается выраженная положительная динамика в виде уменьшения размеров опухоли. Ширина тени средостения на уровне передних отрезков 2-х ребер составляет 8,5см. Прямые рентгенограммы представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Лимфома Ходжкина. Прямые рентгенограммы до начала и после окончания химиотерапии.
Если провести расчет процентной регрессии по размерам максимального поперечного диаметра, то в данном случае противоопухолевый ответ будет не высоким из-за значительного расширения сердечной тени. С помощью спиральной компьютерной томографии можно легко измерить наибольший поперечный размер опухоли и спроецировать его на прямую рентгенограмму после окончания химиотерапии (см. рис 3). В данном случае степень регрессии по критерию максимального поперечного диаметра соответствует 80% (адекватный ответ).
Подобную оценку легко подтвердить и с помощью компьютерной томографии при сравнении поперечных сканов на уровне максимального опухолевого поражения до начала и
после окончания химиотерапии. На серии КТ у той же пациентки до начала лечения в переднем средостении определялся конгломерат, вдающийся в левый и правый гемиторакс, доходящий до грудной стенки, с поражением верхней доли правого легкого и компрессией паренхимы средней доли, без границы с мягкими тканями с обеих сторон и перикардом. Конгломерат распространяется до уровня диафрагмы с поперечными размерами 165х90х111мм. Отдельно от конгломерата в средостении - множественные лимфатические узлы до 35мм, в корнях легких справа до 15мм, слева до 10мм. После химиотерапии отмечается выраженная положительная динамика в виде уменьшения размеров образования в переднем средостении. В средостении определяются отдельные увеличенные лимфатические узлы до 14 мм. Поперечные сканы на одном уровне при адекватном ответе представлены на рисунке 4.
Рис. 4. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. 80% регрессия опухолевой массы по данным компьютерной томографии.
В данном случае спиральная компьютерная томография подтвердила наличие у пациентки после лекарственного этапа лечения адекватного ответа с помощью сравнения площадей.
Не менее сложным представляется оценка противоопухолевого ответа у первичных пациентов с массивным поражением легочной ткани. У больной Г. рентгенологически определяется тотальное затемнение левого легкого и средней доли правого легкого, жидкость в плевральных полостях. При контрольном рентгенологическом исследовании после химиотерапии срединная тень представляется не расширенной. Корни легких структурны. Прямые рентгенограммы представлены на рисунке 5.
Рис. 5. Лимфома Ходжкина. Прямые рентгенограммы до начала и после окончания химиотерапии.
В данном случае сравнение прямых рентгенограмм до начала и после окончания химиотерапии свидетельствует о достижении полного эффекта (100% регрессия опухолевой массы). Однако оценить истинные размеры поражения рентгенологически очень сложно (поражение легочной ткани или жидкость).
По данным КТ грудной клетки у той же пациентки отмечается массивное уплотнение легочной паренхимы верхней доли левого легкого с практически полным отсутствием визуализации бронхов, коническим сужением ВДБ, уплотнением средней доли правого легкого, усиления легочного рисунка в прикорневых отделах нижней доли левого легкого. Размеры лимфатических узлов в средостении до 2-3 см. Жидкость в плевральных полостях с обеих сторон и перикарде. На серии КТ ОГК после химиотерапии отмечается выраженная положительная динамика в исчезновении уплотнения легочной паренхимы верхней доли левого легкого и средней доли правого легкого, улучшение визуализации бронхов левого легкого, исчезновения жидкости в плевральной полости, уменьшения жидкости в перикарде, уменьшения размеров лимфатических узлов средостения до 6-8мм. Поперечные сканы на одном уровне при адекватном ответе представлены на рисунке 6.
Рис. 6. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких. МСКТ до и после лечения. 100% регрессия опухолевой массы по данным компьютерной томографии.
В данном случае спиральная компьютерная томография подтвердила наличие у пациентки после лекарственного этапа лечения полного ответа.
Нестандартная оценка противоопухолевого ответа проводится и в случае наличия у первичного больного нескольких конгломератов, занимающих разные этажи переднего средостения. У пациентки Щ. в переднем отделе средостения определяется тень патологического образования, состоящего из нескольких больших узлов, которые вдаются в правый и левый гемиторакс. В паратрахеальной области справа узел размером около 5х6см. В левый гемиторакс вдается конгломерат размером около 16х9см. Справа в плевральной полости незначительное количество жидкости. При контрольном рентгенологическом исследовании после окончания химиотерапии отмечена регрессия лимфатических узлов справа и остаточные узлы прекардиально. Прямые рентгенограммы представлены на рисунке
7.
Рис. 7. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Прямые рентгенограммы до начала и после окончания химиотерапии.
В данном случае в результате сравнения прямых рентгенограмм до начала и после окончания химиотерапии можно с высокой долей вероятности судить о достижении адекватного ответа (более чем 80% регрессия опухолевой массы).
Спиральная компьютерная томография, благодаря возможности создания объемной реконструкции во фронтальных и саггитальных плоскостях. позволяет более точно оценить степень регрессии. На серии КТ в переднем средостении (больше слева) выявляется образование мягкотканной плотности с неровными контурами, без границы с утолщенным перикардом, выбухающее в левый гемиторакс, размерами около 86*84* 128мм (протяженность), деформирующее язычковый бронх. Рядом паратрахеально справа второе образование 50*42*66мм. Другие отделы средостения без увеличенных лимфатических узлов. На серии КТ ОГК, выполненной после химиотерапии, отмечается образование, располагающееся ретростернально преваскулярно без границы с перикардом с ровными контурами размерами на уровне бифуркации 24х47мм. По сравнению с данными до лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения по площади на фронтальных снимках опухолевого конгломерата на 80%. Фронтальные снимки на одном уровне при адекватном ответе представлены на рисунке 8.
Рис. 8. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. МПР МСКТ до и после лечения. 80% регрессия опухолевой массы, представленная при объемной реконструкции во фронтальной плоскости.
На представленных рентгенограммах у пациента П. до начала химиотерапии определяется поражение лимфатических узлов перитрахеобронхиальных групп с обеих сторон (больше справа). Контуры узлов не совсем четкие, структура относительно однородна, размер от 1до 2 см. в диаметре. Помимо указанных изменений в обоих легких (больше справа), определяются очаговоподобные тени от 1 до 2см с инфильтрацией прикорневых отделов. При контрольном исследовании после химиотерапии отмечена положительная динамика, слева выраженных изменений не выявлено, справа отмечается уменьшение изменений в легком. В целом, по представленным рентгенограммам точно оценить процентную регрессию затруднительно. Прямые рентгенограммы представлены на рисунке 9.
Рис. 9. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Прямые рентгенограммы до начала и после окончания химиотерапии.
Спиральная компьютерная томография позволила в данном случае зафиксировать отсутствие адекватного ответа. На серии КТ в корнях легких определяются бронхопульмональные лимфатические узлы размерами до 20мм с неровными нечеткими контурами с тяжами в прилежащую легочную паренхиму. Кроме того, в легких определяются очаги с нечеткими неровными контурами размерами до 17мм. В средостении определяются сливающиеся между собой параэозофагеальные узлы (до 20мм), бифуркационные до 28мм, преваскулярно конгломерат 31мм без границы с утолщенным перикардом. После окончания химиотерапии на серии КТ ОГК по сравнению сданными КТ до химиотерапии отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров лимфатических узлов в корнях легких до 10-13мм, параэзофагеальных до 13мм, бифуркационных до 13-17мм, преваскулярно отдельные лимфатические узлы до 17мм (ранее конгломерат размерами до 31мм), часть узлов по прежнему без границы с утолщенным перикардом. Сохраняется визуализация ранее определяемых очагов в легких и зон инфильтрации преимущественно перибронхиальной. Поперечные сканы на одном уровне при адекватном ответе представлены на рисунке 10.
Рис. 10. Лимфома Ходжкина с поражением легкого. 60-70% регрессия опухолевой массы по данным компьютерной томографии.
На поперечных сканах видно, что размеры образования в прикорневых отделах правого легкого после окончания химиотерапии остались прежних размеров. Учитывая более значимую степень регрессии в других зонах, в целом, противоопухолевый ответ можно оценить как 6070%.
Очень сложно оценить по данным прямых рентгенограмм процентную регрессию при “малом” поражении средостения (медиастинально-торакальный индекс менее 1/3) из-за наслоения небольшой опухоли на срединную тень. В данной ситуации лишь сравнение размеров увеличенных узлов (конгломератов) с помощью компьютерной томографии может решить поставленную задачу.
Варианты оценки противоопухолевого ответа с помощью КТ при “малом” поражении средостения представлены на рисунках 11-13.
Рис. 11. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. МСКТ до и после лечения. 0-10% регрессия опухолевой массы для “малых” опухолей.
Im: 12ÍE3 Ак: FÍJE О
lUtag l.ft
1JÛÛ 211 Л
S а ШКАЛ::
ТП:Л.В .
ÉT: soOjo riîSPr“4-------
ÖP- 5
TS: nrn/s .
SPR
Lln:DCM i' Lin :DCM .'!d JP W:4M L:40
AcqTm:1DA2:40M
б« 3«
-F613
JULUÜÜJLJL
JJ
DFQV:40.0 * 40ДЄ№-
Im: 16/Б2 Aä: Hl 861.0
Mag 1.ІХ
R !
I
120.Í 17ß.ü і 5-0 iflftiÄRI ТЛ: 0.0
ËT: $00.0 msÖP: '
GP; s TS: mm/s
Lln:PCM/Uit:DCldfli3lD І І і і I iJ-i Vf.-130 L:40 p
Acq Tin: 1131:200(1
61ÎÏÎH
FCH
3PJ
DFOV: 3J.6 и J-З.Єсні-
Рис. 12. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. МСКТ до и после лечения. 60% регрессия опухолевой массы для “малых” опухолей.
fen ЗЇ/ЙїЗ Лс:Н1в4БЛ
Mag: 1 1 к |
q Tm: 13-сіе--43 ûm
/
ÆFm-W
ET: 500.0 шзС-р
CP; S ^__________________
TS: mmte ~ —
SPR:
Un:DCM /Un:DCNLÎJCMl__ W:S5Û L.35
-A 1 I:«.
612 X 512 "Fdpa
y- ~. _
. ^
SIS s ІУ2 F3W
D
m i' -
I 125 0HV m.t iriA
____—- ; 1 U ГПГЛІ J 1
' Tif D IJ
3.5 f і і
J N —rj-..........-іи..)^|ПДі \ I
DrOV. I *:i
■ 9/
ПРГіу- ??. П у. ЛЯ П-ґіггі
Рис. 13. Лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных лимфатических узлов. МСКТ до и после лечения. 80% регрессия опухолевой массы для “малых” опухолей.
Описанные подходы использовались в оценке степени регрессии опухолевой массы для различных лимфатических коллекторов, при этом критериями оценки служили пальпаторные данные и инструментальные методы обследования, включающие рентгенологический, ультразвуковой и компьютерный. Важность выделения групп с различным противоопухолевым эффектом показана далее.
Нодальные рецидивы в шейно-надключичном и внутригрудном лимфатических коллекторах в зависимости от степени регрессии опухолевой массы после химиотерапии у первичных больных лимфомой Ходжкина
Диагностировано 714 первично пораженных шейно-надключичных и внутригрудных лимфатических коллекторов у 427 пациентов лимфомой Ходжкина. После проведения химиотерапии 1 линии в 270 областях зарегистрирована 100% регрессия (З7,8%), в З75
областях - 80-99% регрессия, в 69 областях - 0-79% регрессия (неадекватный ответ). После окончания лекарственного этапа лечения все 714 пораженных лимфатических коллекторов были подвергнуты радиационному воздействию.
В последующем диагностировано 34 нодальных рецидива (4,8%). Вероятность нодального рецидива в группе с 0-79% регрессией оказалась в 21.3 раз выше (Ехр(В)) по сравнению с группой со 100% регрессией опухолевой массы (95% С1: 8.56 - 52.97, р=0.000). В коллекторах с 100% и 80-99% регрессией опухолевой массы каких либо различий по количеству нодальных рецидивов не отмечено: Ехр(В) - 0.911 (95% С1: 0.30 - 271, р=0.867). Результаты анализа представлены в таблице 1.
Табл. 1. Вероятность нодального рецидива в группах с различной степенью регрессии опухолевой массы
Регрессия Р Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)
Нижняя Верхняя
100% 0,000 - - -
80-99% 0,867 0,911 0,306 2,711
0-79% 0,000 21,301 8,565 52,970
Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группах с адекватным ответом (регрессия: 100% и 80-99%) составила 97,8% и 98,1% соответственно, в группе с 0-79% регрессией -только 69,6% (р=0.000). После констатации СЯ в 270 лимфатических коллекторах нодальный рецидив в последующем диагностирован в 6 (2,2%), из 375 коллекторов с РЯ>80% - в 7 (1,9%), из 69 коллекторов с РЯ 0-79% - в 21 (30,4%) случае. Данные кумулятивной выживаемости представлены на рисунке 14.
Нодальный рецидив (р=0.000)
РЕГРЕССИЯ
—і 1100% -"80-99% -ті 0-79%
ГОДЫ
Рис. 14. Кумулятивная выживаемость по критерию нодального рецидива в группах с различной степенью регрессии опухолевой массы.
Нодальные рецидивы в подмышечном, парааортальном и подвздошно-паховом лимфатических коллекторах в зависимости от степени регрессии опухолевой массы после химиотерапии у первичных больных лимфомой Ходжкина
Данные лимфатические коллекторы, в отличие от шейно-надключичного и внутригрудного, поражаются при лимфоме Ходжкина гораздо реже. Диагностировано 309 первично пораженных подмышечных, парааортальных и подвздошно-паховых лимфатических коллекторов у 427 пациентов лимфомой Ходжкина. После проведения химиотерапии 1 линии в 270 областях зарегистрирована 100% регрессия (37,8%), в 375 областях - 80-99% регрессия, в 69 областях - 0-79% регрессия (неадекватный ответ). После окончания лекарственного этапа лечения все 714 пораженных лимфатических коллекторов были подвергнуты радиационному воздействию.
В последующем диагностировано 13 нодальных рецидивов (4,8%). Вероятность нодального рецидива в группе с 80-99% регрессией оказалась в 4.8 раз выше (Ехр(В)) по сравнению с 100% регрессией опухолевой массы (95% С1: 1.21 - 19.34, Р=0.026), в группе с 079% регрессией - в 21.3 раза (95% С1: 8.63 - 121.32, Р=0.000). Результаты анализа представлены в таблице 2.
Табл. 2. Вероятность нодального рецидива в группах с различной степенью регрессии опухолевой массы
Регрессия Р Ехр(В) 95,0% СІ для Exp(B)
Нижняя Верхняя
100% 0,000 - - -
80-99% 0,026 4,837 1,210 19,342
0-79% 0,000 32,361 8,636 121,320
Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группах с адекватным ответом (регрессия: 100% и 80-99%) составила 98,4% и 92,2% соответственно, в группе с 0-79% регрессией -только 64,3% (р=0.000). После констатации СЯ в 244 лимфатических коллекторах нодальный рецидив в последующем диагностирован в 4 (1,6%), из 51 коллектора с РЯ>80% - в 4 (7,8%), из 14 коллекторов с РЯ 0-79% - в 5 (35,7%) случаях. Данные кумулятивной выживаемости представлены на рисунке 15.
Нодальный рецидив (р=0.000)
РЕГРЕССИЯ 1100% 180-99% -ГПО-79%
0,00
1,00
2,00 ГОДЫ
3,00
4,00
Рис. 15. Кумулятивная выживаемость по критерию нодального рецидива в группах с различной степенью регрессии опухолевой массы.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
В настоящее время критерии оценки эффективности лечения не позволяют индивидуально предсказывать дальнейшее течение заболевания и возникновение рецидива.
Разработанная в РНЦРР классификация оценки эффективности химиотерапии I линии при ЛХ позволяет выделить группы пациентов с высоким риском нодального рецидива ЛХ, вероятность которого при низкой степени регрессии (0-79%) повышается в 20-30 раз.
Огромное значение для правильной интерпретации степени регрессии имеет спиральная компьютерная томография. Спиральная компьютерная томография благодаря возможности создания объемной реконструкции во фронтальных и саггитальных плоскостях позволяет более точно оценить степень регрессии, чем при стандартном рентгенологическом исследовании. КТ аксиальные сканы на одинаковых уровнях органов грудной клетки также несут важную информацию, позволяющую правильно интерпретировать результаты лечения. Мультиспиральная методика с использованием тонких срезов, методики высокого разрешения, компьютерной обработки информации позволяет выводить наибольшие размеры пораженной области, которые в последующем можно использовать для контроля успешности проводимого лечения.
В отечественной практике при лимфоме Ходжкина не принято проводить процентную оценку противоопухолевого ответа и многие онкогематологии и радиологи не понимают важность ее оценки. Мы надеемся, что приведенные клинические примеры и результаты исследования приведут к переоценке этого важнейшего фактора риска безрецидивной выживаемости.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., СероваН.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины. Учебное пособие. Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2008. 32 с.
2. Даценко П.В., Паньшин Г.А., Сотников В.М., и др. Анализ факторов риска раннего рецидива при лимфоме Ходжкина (часть 1): прогностическая модель.
Дата последнего доступа: 10 марта 2012 года по адресу:
http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/dats_v11.htm
3. Даценко П.В., Паньшин Г.А., Сотников В.М., и др. Анализ факторов риска раннего рецидива при лимфоме Ходжкина (часть 2): проверочная выборка .
Дата последнего доступа: 10 марта 2012 года по адресу: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/dats2 v11.htm
4. Даценко П.В., Паньшин Г.А., Сотников В.М., и др. Новые программы комбинированного лечения лимфомы Ходжкина // Онкогематология. 2007. № 4.С.27-35.
5. Паньшин Г.А., Даценко П.В., Сотников В.М., Мельник Ю.Д. Прогностические модели при лимфоме Ходжкина // Вопросы онкологии. 2006. Т.52. №5. С.538-543.
6. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Даценко П.В., и др. Пятилетние результаты нового режима химиотерапии CEA/ABVD в рамках комбинированного лечения распространенной лимфомы Ходжкина (неблагоприятная прогностическая группа) // Вопросы онкологии.2006. Т.52. №5.С.531-537.
7. Wiedenmann S, Schiller P, Paulus U et al. Treatment of early and intermediate stage Hodgkin's lymphoma in the German Hodgkin.s Lymphoma Study Group // Ann Oncol. 2002. v. 13(suppl. 1).p. 84-85.
8. Keil S, Behrendt FF, Stanzel S, et al. RECIST and WHO criteria evaluation of cervical, thoracic and abdominal lymph nodes in patients with malignant lymphoma: manual versus semi-automated measurement on standard MDCT slices.// Rofo. 2009 Sep; . V.181(9) p.:888-95
9. Gisselbrecht C, Mounier N, Andre M et al. How to define intermediate stage in Hodgkin's lymphoma? // Eur. J. Haematol. Suppl. 2005. v. 75 (Suppl. 66) . p. 111-114.
10. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST Guidelines) // J Natl Cancer Inst. 2000. v. 92 p. 205-16.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
