CC BY
36КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец, 2009 УДК [616.441:616.89-055.1/.2](045)
Для корреспонденции
Иванова Галина Павловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психиатрической эндокринологии Московского НИИ психиатрии Адрес: 107076, г. Москва, Потешная ул., д. 3 Телефон: (495) 963-14-13 E-mail: galina.p.ivanova@gmail.com
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
Роль гендерного фактора в развитии психоэндокринных нарушений у больных аутоиммунным тиреидитом
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»
Moscow Research Institute of Psychiatry
#
The role of gender factor in development of psycho-endocrinological disorders in autoimmune thyroiditis patients
G.P. Ivanova, L.N. Gorobets
In the current study, psychoendocrinological factors responsible for immune reactions were analyzed as also were their clinical variations in the structure of the thyroid gland and gender variations in patients with autoimmune thyroiditis in the euthyreoid state. A strong correlation was observed between the autoimmune process intensity, the peculiarities of morphological changes in thyroid gland and emotional changes in men as distinct from women who demonstrated a strong association with dishormonal changes.
Key words: autoimmune thyroiditis, sexual dimorphism, psychopathology, hormones
Проведены анализ психоэндокринных факторов, участвующих в реализации иммунного ответа, и их клиническое разграничение по структуре щитовидной железы и гендерному признаку у больных аутоиммунным тиреоидитом в фазе эутиреоза. Выявлена высокая сопряженность между активностью аутоиммунного процесса, особенностью морфологических изменений в щитовидной железе и изменениями психической сферы у лиц мужского пола, в отличие от женщин, у которых превалировала взаимосвязь с дисгормональными изменениями.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, половой диморфизм, психопатология, гормоны
В соответствии с современными представлениями, значимая роль в патологии человека отводится аутоиммунным процессам. Широкая распространенность аутоиммунных заболеваний в условиях современного экологического и социального стресса, прогрессирующие темпы роста, а также недостаточно эффективно разработанные методы патогенетической терапии обусловливают актуальность этой проблемы для современной клинической медицины.
Доказано, что адекватный иммунный ответ обеспечивается определенным гормональным гомеостазом, любые изменения которого приводят к изменению иммунологической реактивности [18]. Соответственно пик заболеваемости аутоиммунной патологией в основном приходится на периоды возрастных дисгормональных изменений. В связи с этим внимание клиницистов и исследователей привлекает более высокий удельный вес этих заболеваний среди женщин, чем среди мужчин.
Согласно эпидемиологическим данным, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), дебютирующий преимущественно в возрасте 40-60 лет, у женщин встречается в 40 раз чаще, чем у лиц мужского пола.
46
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
Ревматоидный артрит поражает женский пол в 3 раза чаще, чем мужской. Соотношение частоты выявляемости женщины/мужчины среди больных системной красной волчанкой составляет 9:1, синдромом Шегрена - 9:1, хроническим активным гепатитом - 3:1, склеродермией и полиомиозитом -соответственно 3:1 и 2:1 [11].
Изучение особенностей течения аутоиммунных процессов с учетом половой принадлежности наглядно представлено в ряде работ [13, 15], где отмечено, что гендерные различия в отношении аутоиммунных заболеваний, особенно выраженные у женщин в возрасте старше 35 лет, дают основание трактовать их развитие не как результат инволюции иммунной системы с возрастом, а как следствие неадекватной иммунологической реактивности на инволюцию репродуктивной системы. Показано, что гуморальная и клеточная составляющие иммунного ответа у женщин более выражены, чем у мужчин (длительнее продолжительность иммунного ответа, более низкий порог для его развития, а также выше пик антител). Этот факт подтверждает существование феномена, называемого в литературе иммунологическим половым диморфизмом, смысл которого сводится к более выраженной реакции женского организма на все экзогенные инвазивные факторы, которые включаются в той или иной мере в жизнедеятельность организма как на уровне системного, так и на уровне секреторного иммунитета [13, 15].
Однако в доступных нам литературных источниках в недостаточной степени освещены темы, касающиеся состояния психической сферы и ее роль во взаимодействии систем, регулирующих гомеоста-тический дисбаланс при аутоиммунных процессах с учетом гендерных различий. Поэтому в качестве модели для рассмотрения данного вопроса нами был использованхронический аутоиммунныйтирео-идит. Предполагаем, что при изучении этой патологии чрезвычайно важна глубокая проработка периода, соответствующего эутиреоидной фазе АИТ, так как именно в этом отрезке времени закладываются специфические особенности структурной и функциональной составляющей трех систем: нервной, эндокринной и иммунной в рамках общей системы адаптации, которые в соответствии с иммунной реактивностью организма будут реагировать по своему (индивидуальному) сценарию, определяющему течение и прогноз аутоиммунного процесса.
В кругу заболеваний с аутоиммунным механизмом развития АИТ (зоб Хашимото) занимает одно из основных мест. Интерес к АИТ продиктован высокой частотой его встречаемости среди патологий щитовидной железы (46%), а также причастностью к развитию первичного гипотиреоза [1].
С позиции этиологии это заболевание является продуктом взаимодействия биологических и соци-ально-средовых факторов [17, 21]. АИТ - типичное хроническое заболевание с постепенным началом, неспецифичностью ранних признаков и очень медленным, но неуклонным прогрессированием [7], в основе которого лежит определенная тенденция к постепенному нарастанию деструктивных процессов в щитовидной железе [21] с последующим развитием гипотиреоза, что определяет высокую социальную значимость проблемы рассматриваемого заболевания [3, 8]. К тому же именно при АИТ, в отличие от других аутоиммунных процессов, отмечается резко выраженная тенденция роста заболеваемости этой патологией среди лиц женского пола.
Эти факты определяют необходимость поиска ранней доклинической диагностики АИТ с акцентом на специфику мужской и женской нейроиммуноэн-докринной организации в целях разработки новых подходов к оптимизации терапии с учетом дифференциально-диагностических критериев, основанных на принципе полового диморфизма.
Цели настоящего исследования состоят в выявлении особенностей гендерных различий у больных АИТ на этапе, предшествующем периоду дис-гормональных нарушений в щитовидной железе, и оценке их значимости в генезе аутоиммунного тиреоидита.
Материал и методы
Объектом изучения послужили 319 больных с гипертрофической формой АИТ (зобом Хашимото) в фазе эутиреоза: с диффузной формой - 157 (49,2%) пациентов, которые составили 1-ю группу; с диффуз-но-узловой - 162 (50,8%) больных - 2-я группа. Из них 242 (75,9%) женщины репродуктивного возраста, средний возраст - 30,7±0,3 года и 77 (24,1%) мужчин, средний возраст - 33,2±0,8 года. Предполагаемая длительность заболевания от 5 до 8 лет. Обе группы были сопоставимы по основным клинико-демогра-фическим показателям.
К критериям включения относили: отсутствие сопутствующих аллергических, других аутоиммунных, тяжелых соматических заболеваниий, органического поражения головного мозга; отсутствие психотических расстройств, беременности и лактации, а также острых и хронических воспалительных процессов, влияющих на иммунологический статус пациента; отсутствие применения пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 мес перед исследованием; иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 мес до исследования; информированное согласие на участие в исследовании.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
В исследовании использовались следующие методы:
- клинико-анамнестический с применением стандартизованного опросника - интервью, модифицированного для эндокринологических больных. Ретроспективно оценивались преморбидные особенности личности больных АИТ с акцентом на изучение эмоционально-волевой и поведенческой сфер;
- клинико-психопатологический;
- клинико-психологический, включающий использование психометрической оценки степени выраженности психических расстройств с помощью таких диагностических шкал, как:
1) клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R. Derogatis и соавт. (1974) - SCL-90 для исследования субъективной оценки больными своего психического состояния;
2) Toronto Alexithimia Scale (TAS) - для выявления неалекситимического, невыраженного и алексити-мического типов личности;
3) Staite-Trait Anxiety Inventory (STAI) - для выявления высокого уровня реактивной тревоги (STAI-I) и личностной тревожности (STAI-II);
4) шкала оценки тревожных расстройств Гамильтона (НАМА);
5) Мюнхенский личностный тест (МРТ) von Zerssen (1988) - для многовекторной оценки личности в преморбидном периоде;
6) субъективная Шкала оценки астении (MFI-20) -в качестве скринингового метода для выявления астенического расстройства, наиболее специфический метод оценки астении, включающий в себя оценку различных ее аспектов: Astenia-1 - Total Astenia; Astenia-2 - Physical Astenia; Astenia-3 - Low Activity; Astenia-4 - Emotional Astenia; Astenia-5 -Low Motivation Astenia. Показателем астении считалась сумма баллов выше 12: легкая степень астении - от 12 до 15 баллов, умеренная - от 16 до 19 и выраженная астения - свыше 20 баллов;
- биохимические методы: иммунологический, характеризующий состояние основных звеньев иммунной системы, иммуноферментный анализ (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, свободный тироксин, пролактин, эстрадиол, прогестерон, ДГЭА-С, АТ-ТГ, АТ-ТПО);
- клинико-эндокринологический;
- ультразвуковое исследование щитовидной железы;
- статистический анализ с использованием программ STATISTICA 6.0, Basic statistic и Nonparametric Statistic (Spearman).
Обработка и стандартизированная интерпретация результатов тестирования осуществлялись с помощью компьютерной программы «SPSS 13.0».
Результаты и обсуждение
На основании клинико-психопатологического анализа больных с АИТ в эутиреоидную фазу был
выявлен характерный спектр непсихотических психических расстройств, представленный двумя основными синдромами: астеническим и аффективным.
В соответствии с МКБ-10 астенические проявления квалифицировались нами в диагностической рубрике «Другие невротические расстройства» ^48). Особенностью астенической симптоматики у обследованных были множественность и полиморфизм болезненных проявлений, перманентность, волнообразность течения, невозможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно изменившихся условий в плане умственных и физических нагрузок. Со стороны пациентов имело место критичное отношение к состоянию, стремление бороться, преодолевать болезненные ощущения.
Анализ клинической типологии астенических расстройств у пациентов с АИТ обнаружил традиционные клинические формы: гипер- и гипостени-ческую [5].
Клиническое разграничение с учетом морфологической структуры железы показало, что у обследованных 1-й группы клиническая картина гиперстенической формы астении, сохраняя характерные для нее особенности преобладания симптомов ирритативного характера, была менее выражена по сравнению с клинической картиной пациентов 2-й группы и ограничивалась незначительной несдержанностью, беспричинной нетерпеливостью, раздражительностью с элементами истерического поведения. Утомляемость, выявляемая клинически, не имела ассоциаций с нагрузками интеллектуального или физического плана, отличалась периодичностью возникновения в течение дня, в то время как у больных 2-й группы она носила постоянный характер, без существенного восстановления после отдыха. На первый план выступало отчетливое противоречие между жалобами на усталость и гиперактивной деятельностью, которая сохраняла свою интенсивность как в работе, так и в быту. Несмотря на элементы тревожности, в настроении прослеживались оттенки эйфории, оптимистической настроенности. У больных 2-й группы наряду с повышенной возбудимостью, чувством напряженности с невозможностью расслабиться, внутренним беспокойством, порой утратой самообладания, чувствительностью к нейтральным в норме внешним раздражителям преобладали элементы раздражительной слабости, характеризующиеся сочетанием повышенной раздражительности, возбудимости с утомляемостью, истощаемостью, выраженным слабодушием. Пациенты проявляли повышенную активность и деятельность, не имеющие, однако, упорядоченности и организованности. Часто ассоциировали себя с заведенной игрушкой. Вместе с этим снижалась работоспособность больных, но не толь-
48
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
ко за счет утомления, а главным образом - за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, т.е. в связи с первичной слабостью активного внимания. Отчетливо выявлялись диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма (непроизвольным наплывом ярких, образных воспоминаний о пережитом). Утреннее просыпание не имело освежающего эффекта, было насыщено тревогой, беспокойством и раздражительным недовольством. Цефалгические проявления были нечастыми и носили непривычный характер с ощущением тяжести в голове, давления в висках, стягивания по типу обруча.
Клиническая картина гипостенического варианта астении была представлена общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, которые носили волнообразный, циклический характер с периодами наплывов. Эти состояния при диффузно-узловой форме приобретали относительно устойчивый и выраженный характер. У пациентов 1-й группы отмечалось лишь укорочение периода активной работоспособности, изменение фона настроения с оттенком грусти, но без ослабления интересов. Пациенты 2-й группы с усилием мобилизовали себя на рабочий настрой, практически постоянно испытывая чувство усталости, некоторой подавленности, тревожности с ипохондрической настроенностью на соматических ощущениях, отсутствием аффекта витальной тоски, тревоги панического содержания. Сниженное настроение порой сочеталось со слезливостью и эмоциональной лабильностью. В ряде случаев отмечались жалобы ипохондрического содержания и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. Однако у пациентов отсутствовало стремление к уединению, наблюдалось снижение интереса к рабочей деятельности, а ухудшение самочувствия не имело суточной зависимости. Характерно, что переживание больными астенического состояния было более выраженным, чем ее проявления.
Приведенные данные свидетельствуют о значимых различиях в клинических проявлениях между группами больных с гипер- и гипостеническими формами астении при АИТ. Так, гиперстеничес-кий вариант характеризовался симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов и достоверно чаще проявлялся у мужчин (р<0,001). Второй, гипо-стенический вариант содержал более стабильные признаки, в большей степени соответствующие собственно субдепрессивному диапазону аффективного спектра и чаще выявлялся среди лиц женского пола (р<0,001). Аффективные реакции не достигали степени клинически оформленных
состояний и оценивались нами как эмоциональный компонент в составе астенического симпто-мокомплекса.
Согласно диагностическим указаниям МКБ-10, аффективные расстройства были представлены как «Другие депрессивные эпизоды» ^32.8).
Анализ клинических проявлений депрессии у обследованных 1-й группы показал наличие быстрой утомляемости, незначительного угнетения витальных функций (позднее засыпание, снижение аппетита), малую вовлеченность идеатор-н ой сферы п ри слабовыражен н ы х собствен н о аффективных симптомах. Жалобы депрессивного спектра включали: «изменение обычного жизнеощущения», «хандру», «скуку», «ленивость». Как показало исследование, в структуре депрессивного расстройства тревога занимала доминирующее положение. Тревожный аффект отмечался сквозным характером и волнообразным течением. Собственно аффективный компонент тревоги составляли субъективные переживания внутреннего волнения, напряжения. Тревога носила неопределенный, беспредметный характер и расценивалась как «свободноплавающая», не связанная с конкретной ситуацией. Идеаторный компонент тревоги был обусловлен повседневными заботами: как служебными, так и бытовыми, о чем свидетельствовало усиление тревоги под их влиянием. В этом случае идеаторные нарушения отражали полиморфизм фабулы, представленной вполне определенными опасениями различного плана. При этом социально значимые тревожные состояния отражали факт лишь временной «фикси-рованности» мышления на тревожных опасениях. Также имели место наслаивающиеся неблагоприятные экзогенные факторы (переутомление и т.д.), которые, усугубляя утомляемость, провоцировали усиление выраженности тревоги. Моторный (двигательный) компонент тревожного аффекта проявлялся в виде субъективного ощущения мышечной скованности, возникавшей периодично без четкой суточной зависимости. Таким образом, у пациентов 1-й группы тревожная триада была дисгармоничной за счет доминирующего аффективного компонента и слабой выраженности идеаторного и моторного.
В отдельных случаях имело место специфическое своеобразие клинического течения тревожного аффекта по типу абортивного тревожного пароксизма. При формировании аффекта была прослежена определенная последовательность включения в его структуру отдельных компонентов. Тревожный пароксизм начинался с периода неопределенной тревоги, протекающей с чувством внутреннего напряжения, беспокойства, сопровождающегося ощущением тревожного предчувствия (без выраженного нарастания интенсивности аффекта) и отсутствием интеллек-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
туальной оценки случившегося. Спустя 5-10 с от начала проявления аффективного компонента подключались вегетативные реакции, которые встречались в 34% случаев и выражались незначительной потливостью, бледностью кожных покровов, а также моторные реакции -по типу замирания, скованности с последующей суетливостью. Продолжительность тревожного аффекта варьировала от 2 до 3 мин и редуцировалась самостоятельно, без формирования последующего тревожного ожидания повторного приступа и гиперконтроля над собственным поведением. Тревожные пароксизмы случались с частотой от 1-2 раз в сутки до 4-6 раз в неделю.
По всей вероятности, описанную симптоматику следует расценивать как проявление психической дезадаптации в рамках нарушения функционального барьера суперсистемы адаптации на фоне хронического иммунного процесса, опосредованной изменением иммунных показателей и носящей неспецифический характер [10].
Депрессивные расстройства, выявленные у больных 2-й группы, характеризовались дисгармоничностью, несмотря на усложнение аффективной симптоматики. Согласно нашим наблюдениям, у больных 2-й группы в клинической картине доминировала соматическая тревожность, которая выражалась в форме неясного телесного дискомфорта, внутренней скованности, сменяющейся чувством общей физической слабости, различной выраженности ощущений напряжения в скелетной мускулатуре (главным образом в межлопаточной области, пояснице, плечевом поясе), которые сопровождались такими симптомами, как «одеревенелость», «затекание», а также различными вегетовисцеральными симптомами (тахикардия, стеснение в груди, одышка, внутренняя дрожь, гипергидроз, метеоризм). По мере нарастания депрессивной симптоматики соматическая тревожность трансформировалась в психическую, что выражалось в нестабильности настроения, беспокойных мыслях, повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на какой-либо деятельности, угнетении физиологических функций: снижении аппетита, расстройстве сна пре-сомнического периода, беспричинном пробуждении во второй половине ночи. Характерными были жалобы на непереносимость ранее нейтральных раздражителей, эмоциональную лабильность, нерешительность. Тем не менее отсутствовали идеи малоценности, самообвинения, снижение социальной активности и полная утрата интереса к повседневной деятельности.
Клиническая особенность тревоги, отмеченная среди обследованных 2-й группы, заключалась в том, что она в 69,3% случаев носила фабульный характер с конкретными опасениями и развивалась независимо от того, были
ли тревожные реакции свойственны субъекту в преморбидном периоде. Наиболее значимыми вероятными причинами усложнения тревожных расстройств являлись переживания, касающиеся как состояния собственного здоровья, так и преодоления больными некоего барьера индивидуальной эмоциональной толерантности по отношению к бытовым стрессорам. Значительную роль в структурировании психопатологии играли форма изложения врачом информации о заболевании и его прогнозе, а также ее интеллектуальная переработка. Конкретизация фабулы тревоги могла сопровождаться усилением двигательной активности, которая выражалась в повторных обращениях за советами и помощью к врачам, в тревожных мимических реакциях. Периодически степень внутреннего напряжения у больных достигала состояния, когда ее выраженность превосходила реальную значимость события. Внимание пациентов в этот момент было приковано непосредственно к самой тревоге, неадекватной вызвавшему ее поводу. Как правило, больные самостоятельно замечали произошедшие с ними перемены и расценивали их как нервозность, наличие внутренней скованности, озабоченности по мелочам, излишней тревожности. Однако, несмотря на предпочтительность тех или иных опасений для данного конкретного момента, стойкая фиксированность на них отсутствовала. Важно отметить, что тревога, хотя и была выраженной, но не эволюционировала до генерализации аффекта с формированием панических состояний. Очевидно, высокий удельный вес аффекта тревоги можно объяснить комплексом причин, среди которых ведущим выступает ответ ЦНС на влияние хронического иммунного стресса, сопровождающегося снижением порога стрессоустойчивости [2].
В спектре психологических переживаний больных имело отражение соматического неблагополучия, основанное на ощущениях «кома в горле», «затруднения при глотании». Эти симптомы представляют определенные трудности при их дифференцировании, так как они могут относиться как к разряду соматических, обусловленных увеличением объема щитовидной железы при АИТ, так и психических расстройств. Болезненные проявления не являлись специфичными, но были наиболее доступны для понимания и служили пусковым механизмом к осознанию пациентами у себя болезни. Тенденция к ипохондрической переработке этих ощущений отмечалась лишь в 6% случаев. При этом следует отметить, что наличие у пациентов ипохондрических включений находило психологическое отражение только в отношении к заболеванию, но не в изменении восприятия понятия «мое будущее», т.е. на психологическом уровне наличие ипохондрии не вовлекало изменение эмоциональных отношений
50
■ I
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
к экстраморбидным, не связанным с болезнью сферам жизни.
Неприятные локальные ощущения, тревожные опасения, связанные с вероятностью разрастания узловых образований и перспективой их малигни-зации, приводили к формированию фобической симптоматики, характеризующейся конкретным содержанием и вегетативными проявлениями, которые также становились объектом для болезненной фиксации на состоянии здоровья. Актуально значимыми являлись лабораторные показатели уровня антител, которые по своим значениям часто превосходили нормативные в тысячи раз.
С большой настойчивостью пациенты пытались разрешить существующую на их взгляд проблему. В этой связи больные активизировались в плане многократного проведения анализов для уточнения диагноза и причины заболевания. Ожидание очередных результатов вызывало у них обеспокоенность, тревожное ощущение неизвестности. Выражая недоверие к диагнозу, они переходили от одного врача к другому в поисках истины, стремясь перепроверить информацию в других клиниках. Больные активно обсуждали свои сомнения в отношении лечения с другими пациентами. При этом они сопоставляли состояние других больных АИТ с проводившимся им лечением и формировали на этой основе свои собственные выводы. Пациенты пытались прибегнуть к различным нетрадиционным и даже экзотическим способам лечения. Характерно, что у всех больных сохранялась критичность к ситуации и отсутствовали мысли навязчивого характера. Наличие ипохондрических проявлений в данном случае характеризовало степень субъективной обеспокоенности пациента болезнью и его поведение в процессе лечения. В значительной мере подобные действия со стороны больных можно объяснить отсутствием четко разработанной лечебной тактики и терапевтических методик для ведения больных АИТ в фазе эутиреоза с учетом морфологической структуры железы.
Следует особо подчеркнуть, что внимание больных 2-й группы не было направлено на болезнь как на наличие серьезного болезненного процесса. Пациенты оставались социализированными, выдвигая идеи достижения высокого уровня социального функционирования, вопреки болезни. Основная идея заключалась в необходимости разобраться с болезнью и продолжить работу.
Было проведено сравнительное психометрическое тестирование по выявлению психопатологических отклонений, формирующихся в условиях эутиреоидной фазы хронического аутоиммунного тиреоидита с учетом полового диморфизма. Дифференцированная оценка астенических проявлений по пяти субшкалам шкалы 1У^1-20 с позиций анализа особенностей ее аспектов в группах мужчин и женщин приведена в табл. 1.
Как видно из данных табл. 1, астенические нарушения различной степени выраженности обнаружены у мужчин и женщин по следующим подшкалам: «общей астении» - (А-1), «физической астении» -(А-2), «снижение активности» - (А-3) и «психической астении» - (А-4). По результатам оценки степени выраженности астении выявлено, что проявления легкой астенизации преобладали у мужчин (р<0,0001); астения умеренного характера - у женщин (р<0,0001); выраженные астенические нарушения регистрировались только среди лиц женского пола (р<0,0001). Ф
Сравнительное исследование астенических нарушений по гендерному признаку в зависимости от морфологических трансформаций в структуре щитовидной железы обнаружило статистически значимые различия по субшкалам (А-1), (А-2), (А-4) как в 1-й, так и во 2-й группах, причем у женщин они носили более выраженный характер проявления. Сопоставление уровня значений астении по кластеру «снижение мотивации» свидетельствовало о том, что у лиц женского пола по данной шкале отклонение обнаружено лишь во 2-й группе и соответствовало легкой степени патологии. У лиц мужского пола астенизация по указанной субшкале
Таблица 1. Гендерные различия показателей значений астении у мужчин и женщин с АИТ и с учетом структуры щитовидной железы
Показатель астении Пациенты с АИТ в целом 1-я группа 2-я группа Контрольные значения
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
Astenia-1 15,9±0,74 22,2±0,95 (р0<0,005) 15,5±1,22 21,1 ± 1,3 (р1<0,05) 16,6±0,91 23,5±1,2 (р2<0,05) 7,3±1,33
Astenia-2 13,2 ±0,49 17,7±0,61 (р0<0,005) 13,3±0,65 17,3 ± 0,9 (р1<0,05) 13,0±1,35 18,3±0,7 (р2<0,01) 5,8±0,61
Astenia-3 13,3±0,29 14,1±0,30 13,3±0,77 13,7±0,5 13,3±0,99 14,7±0,4 5,8±0,63
Astenia-4 12,8±0,37 15,1 ±0,42 (р0<0,005) 12,5±0,68 14,7±0,3 (р1<0,05) 13,1±1,03 15,7±0,5 (р2<0,01) 6,1±0,57
Astenia-5 11,9±0,52 11,8±0,69 12,0±0,81 10,5±1,0 11,6±1,48 12,4±0,7 5,1±0,49
П р и м е ч а н и е. р0 - достоверность различий между мужчинами и женщинами общей группы; р1 - достоверность различий между мужчинами и женщинами 1-й группы; р2 - достоверность различий между мужчинами и женщинами 2-й группы.
Российский психиатрический журнал № 6, 2009 51
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
отмечалась в 1-й группе, но не регистрировалась во 2-й и по степени выраженности была идентична астении у женщин.
Результаты дифференцированной оценки психопатологических изменений у мужчин и женщин с применением таких шкал, как Гамильтона (НАМА), Спилбергера (STAI), SCL-90, Мюнхенского личностного теста (МРТ), TAS, с учетом морфологической структуры железы приведены в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, средний балл оценки тревоги по шкале НАМА у всех обследованных
пациентов с АИТ соответствовал симптомам тревоги. С учетом гендерного фактора достоверные различия по уровню тревоги получены в 1-й и 2-й группах (р<0,001). Так, в 1-й группе наблюдений средний балл тревоги был выше у лиц мужского пола и отражал умеренную степень - 15,1 баллов, в отличие от женщин, где средний балл тревоги соответствовал легкой форме тревожного состояния - 9,1 баллов (р<0,001). Во 2-й группе значения показателей тревоги возрастали и у мужчин, где регистрировался выраженный характер тревоги -
Таблица 2. Гендерные различия по психопатологическим показателям и с учетом морфологической структуры щитовидной железы
#
Показатели психопатологические Общая группа пациентов с АИТ 1-я группа 2-я группа Контрольные значения
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
Алекситимия (ТА8) 65,09±11,73 69,70±13,89 (Р0<0,05) 59,61 ±11,73 69,12±13,89 (р1<0,0001) 71,02±14,67 70,24±17,40 60,21 ±17,07
Экстраверсия 19,28±5,73 18,33±5,50 18,55±5,73 18,13±5,50 20,08±5,54 18,54±5,47 15,23±3,18
Нейротизм 22,11 ±3,86 20,18±6,06 20,58±3,86 20,42±6,06 23,78±2,85 19,97±5,85 (р2<0,0001) 15,32±4,45
Устойчивость к фрустрации 10,41±3,69 7,34±4,46 (р0<0,0001) 11,05±3,69 6,34±4,46 (р1<0,0001) 9,73±3,52 8,29±5,03 10,09±4,83
Ригидность 14,46±5,48 13,59±3,28 15,78±5,48 13,22±3,28 (р1<0,0001) 13,05±4,44 13,95±4,18 13,88±3,87
Изоляция 7,71 ±2,31 5,74±3,56 (р0<0,0001) 7,40±2,31 5,50±3,56 (р1<0,001) 8,05±2,65 5,96±3,44 (р2<0,005) 8,01±2,30
Эзотерика 5,87±1,70 6,55±1,70 (р0<0,05) 4,93±1,70 6,66±1,70 (р1<0,0001) 6,89±2,01 6,45±2,03 5,21±1,88
Шизоидность 13,58±3,02 12,28±3,40 (р0<0,005) 12,33±3,02 12,16±3,40 14,95±3,68 12,41±3,57 (р2<0,005) 12,20±2,12
Социальные нормы 15,27±2,36 13,47±3,13 (р0<0,0001) 15,43±2,36 13,29±3,13 (р1<0,0001) 15,11±2,47 13,65±3,11 (р2<0,05) 14,92±2,28
Мотивация 9,27±0,90 8,26±0,69 (р0<0,0001) 8,10±0,90 8,42±0,69 (р1<0,05) 10,54±4,36 8,13±0,77 (р2<0,001) 7,74±1,74
Личностная тревожность 48,90±10,18 41,96±9,78 (р0<0,0001) 45,05±10,18 38,88±9,78 (р1<0,005) 53,08±6,78 45,05±9,69 (р2<0,0001) 29,96±4,35
Ситуационная тревога 50,31 ±9,13 47,25±6,72 (р0<0,005) 46,30±9,13 44,40±6,72 54,65±5,33 50,11 ±6,04 (р2<0,0001) 33,02±3,69
Соматизация 0,43±0,19 0,47±0,18 0,36±0,19 0,39±0,18 0,51±0,29 0,54±0,26 0,18±0,09
Обсессивно-компульсивное состояние 0,35±0,15 0,47±0,18 0,30±0,15 0,32±0,17 0,41 ±0,17 0,38±0,23 0,12±0,09
Интерперсональная сенситивность 0,44±0,14 0,43±0,22 0,42±0,14 0,41 ±0,22 0,48±0,21 0,47±0,26 0,14±0,09
Депрессия 0,45±0,16 0,39±0,18 (р0<0,05) 0,42±0,16 0,38±0,18 0,48±0,19 0,39±0,1 (р2<0,05) 0,11 ±0,08
Тревога (8С1_-90) 0,93±0,31 0,87±0,26 0,71±0,31 0,79±0,26 1,11 ±0,32 0,95±0,33 (р2<0,05) 0,20±0,18
Агрессия 0,20±0,10 0,22±0,11 0,17±0,10 0,21 ±0,11 0,24±0,14 0,23±0,12 0,09±0,04
Фобическая тревога 0,17±0,11 0,10±0,09 (р0<0,0001) 0,16±0,11 0,09±0,09 (р1<0,005) 0,19±0,12 0,12±0,08 (р2<0,0001) 0,06±0,07
Паранойяльность 0,18±0,14 0,15±0,12 0,19±0,16 0,15±0,12 0,16±0,11 0,16±0,14 0,04±0,08
Психотизм 0,03±0,05 0,05±0,08 0,03±0,05 0,05±0,08 0,05±0,07 0,06±0,12 0,00±0,00
Прочие модальности 0,31 ±0,12 0,22±0,13 (р0<0,0001) 0,27±0,12 0,20±0,13 (р1<0,005) 0,36±0,14 0,25±0,12 (р2<0,0001) 0,14±0,06
Тревога (НАМА) 18,38±0,06 12,17±0,09 (Рс<0,001) 15,12±0,05 9,09±0,07 (р1<0,001) 21,64±0,17 15,25±0,11 (р2<0,001) 5,64±0,05
Ф
П р и м е ч а н и е. р0 - достоверность различий между мужчинами и женщинами общей группы; р1 - достоверность различий между мужчинами и женщинами 1-й группы; р2 - достоверность различий между мужчинами и женщинами 2-й группы.
52 Российский психиатрический журнал № 6, 2009
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
21,6 баллов, и у женщин, соответствующий умеренному уровню - 15,2 баллам (р<0,001).
Результаты тестирования по методике Staite-Trait Anxiety Inventory (STAI) выявили достоверные различия между пациентами женского и мужского пола как по уровню личностной тревожности (STAI-II) (р<0,0001), так и по ситуационной тревоге (STAI-I) (р<0,005) независимо от структуры щитовидной железы. При этом значения показателей STAI-I у мужчин и женщин соответствовали высокому уровню тревоги - 50,31±9,13 и 47,25±6,72 баллов (р<0,005); значения показателей STAI-II - у пациентов женской группы регистрировали умеренный характер - 41,96±9,78 баллов, а у мужчин -выраженный - 48,90±1,8 баллов (р<0,0001). Отличительной особенностью также являлась характеристика степени выраженности тревоги с учетом морфологической структуры железы. Так, у лиц мужского пола показатели STAI-I и STAI-II соответствовали уровню выраженной тревоги как в 1-й, так и во 2-й группах, в то время как в женской группе эти показатели в 1-й группе соответствовали умеренному проявлению тревоги, а во 2-й группе - выраженному. Вероятно, полученные у мужчин высокие значения показателя личностной тревожности как свойства личности, определяющего индивидуальные особенности реагирования на фрустрацию, свидетельствуют об их большей чувствительности к стрессам, в отличие от женщин с АИТ.
Анализ разности средних значений по шкале SCL-90 с учетом гендерного фактора выявил различия по трем подшкалам: депрессии, фобической тревоги и прочим модальностям с преобладанием значений у мужчин по уровню депрессии (р<0,05) и прочим модальностям (плохой аппетит, затруднение при засыпании, частые пробуждения) (р<0,0001), а у женщин - по фобической тревоге (р<0,0001) независимо от морфологических особенностей железы.
В профиле показателей SCL-90 мужской группы получены значимые различия между 1-й и 2-й группами с тенденцией к усилению степени их клинической выраженности по кластерам: соматизации (соматоформные расстройства), обсессивно-ком-пульсивным состояниям, агрессии,тревоги и прочим модальностям (р<0,0001), а у лиц женского пола -по подшкалам: соматизации, тревоги, фобической тревоги и прочим модальностям (р<0,0001). Статистически значимые различия выявлены между мужчинами и женщинами в 1-й группе по кластерам фобической тревоги (р<0,005) и прочим модальностям (р<0,0001); во 2-й группе - по депрессии (р<0,05), тревоге (р<0,05), фобической тревоге и прочим модальностям (р<0,0001). При этом уровень значения показателей у мужчин были выше, чем у женщин в обеих группах.
Тестирование по Мюнхенскому личностному тесту (МРТ) также продемонстрировало определенные
отличия среди мужчин и женщин по таким премор-бидным личностным характеристикам, как толерантность к фрустрации (р<0,0001), стремление к изоляции (р<0,0001), эзотерические тенденции (р<0,05), шизоидность (р<0,005), приверженность социальным нормам (р<0,0001) и мотивации (р<0,0001). Так, у мужчин с АИТ были достоверно выше значения показателей по всем перечисленным подшкалам, за исключением показателей по подшкале «эзотерические тенденции».
По шкале TAS в общей выборке, алекситими-ческий тип личности был выявлен у 160 (50,2%) обследованных. Нами установлено, что алексити-мия достоверно чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин (р<0,05).
Клинико-психологическое тестирование убедительно показывает, что среди лиц мужского и женского пола существует определенная индивидуально-типологическая тропность к заболеванию АИТ.
В ходе исследования был проведен сравнительный анализ гормонального статуса больных АИТ с учетом полового диморфизма.
Статистически значимые различия между женщинами и мужчинами выявлены по уровню лю-теинизирующего гормона (LH) (р<0,0001), фолли-кулостимулирующего гормона (FSH) (р<0,0001), прогестерону (PROG) (р<0,0001), кортизолу (CORT) (р<0,0001), тиреотропному гормону ^SH) (р<0,0001) и свободному тироксину (T4f) (р<0,0001), значения которых не выходили за пределы референтных границ. Уровень показателей FSH, PROG, CORT и ТSH был выше у женщин, а LH и T4f - у мужчин, что отмечалось как в 1-й, так и во 2-й группах у лиц обоего пола (табл. 3).
Изменения изучаемых гормональныхпоказателей у женщин и мужчин в сравниваемых группах по морфологической структуре железы приведены в табл. 4, 5.
Согласно результатам исследования, выявлены статистически значимые отклонения уровня пролактина (ПРЛ) у мужчин и женщин по отношению к контрольным значениям с тенденцией к гиперпролактинемии (ГПРЛ) (р<0,0001). По нашим наблюдениям, случаи гиперпролактине-мии регистрировались чаще в группе женщин -у 47,2%, чем у мужчин - 31,9% (р<0,01), что согласуется с исследованиями других авторов о частоте гиперпролактинемии при аутоиммунных заболеваниях [4, 9]. К тому же известно, что ГПРЛ в основном выявляется у гипотиреоид-ных больных с АИТ, отражая характер влияния недостатка тиреоидных гормонов на секрецию пролактина [16]. Также получены различия у мужчин и женщин по значениям уровня ПРЛ как между 1-й и 2-й группами (р<0,0001), так и между каждой из них с контрольной (р<0,0001). При этом значения гормонального показателя у пациентов 2-й группы были достоверно
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 3. Гендерные различия по показателям гормонального профиля (значения уровня гормонов пересчитаны на относительные единицы по отношению к средним значениям)
Показатель гормональный Пациенты с АИТ в целом 1-я группа 2-я группа
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
PRL, мМЕ/л 2,19 2,05 1,82 1,80 2,60 2,29
LH, мМЕ/мл 0,88 1,16 (р0<0,0001) 0,90 1,09 (р1<0,0001) 0,88 1,24 (р2<0,0001)
FSH, мМЕ/мл 1,23 0,94 (р0<0,0001) 1,09 0,84 (р1<0,0001) 1,39 1,05 (р2<0,0001)
PROG, нмоль/л 1,15 0,61 (р0<0,0001) 1,20 0,50 (р1<0,0001) 1,10 0,73 (р2<0,0001)
DHEA-S мкг/мл, 0,77 0,86 0,88 0,86 0,66 0,87 (р2<0,0001)
CORT, нмоль/л 1,42 1,03 (р0<0,0001) 1,37 0,92 (р1<0,0001) 1,48 1,15 (р2<0,0001)
ESTR, пг/мл 1,20 1,22 1,07 1,13 1,35 1,31
Tst, нмоль/л 0,80 0,80 0,85 0,85 0,75 0,76
TSH, мкМЕ/мл 1,40 1,11 (р0<0,0001) 1,34 1,03 (р1<0,0001) 1,47 1,19 (р2<0,0001)
T4f, пмоль/л 0,88 1,02 (р0<0,0001) 0,91 1,09 (р1<0,0001) 0,86 0,95 (р2<0,0001)
Tg Ab, Ед/мл 608,45 614,96 0,45 0,47 0,59 0,47
TPO Ab, Ед/мл 1003,50 1010,77 0,30 0,23 0,30 0,24
П р и м е ч а н и е. р0 - достоверность различий между мужчинами и женщинами общей группы; р1 - достоверность различий между мужчинами и женщинами 1-й группы; р2 - достоверность различий между мужчинами и женщинами 2-й группы.
Таблица 4. Гормональные показатели у женщин с АИТ и с учетом структуры щитовидной железы
Показатель гормональный Женщины с АИТ в целом 1-я группа 2-я группа Средние контрольные показатели для женщин Референтные значения
PRL, мМЕ/л 764,56±13,89 (р0-к <0,0001) 672,54±320,35 856,59±418,02 (р1-2 <0,0001) 374,20±185,52 (рк-1<0,0001, Рк-2<0,0001) 70-700
LH, мМЕ/л 6,82±5,50 (Ро-к<0,005) 6,38±1,66 7,27±1,39 (р1-2 <0,0001) 5,87±1,82 (рк-2<0,0001) 1-8,72
FSH, мМЕ/л 7,47±6,06 6,61 ±2,55 8,25±1,93 (р1-2 <0,0001) 5,87±1,35 (Рк-1<0,05) 2-11
PROG, нмоль/л 3,02±4,46 (Ро-к<0,005) 2,48±1,64 3,57±1,37 (р1-2 <0,0001) 4,91 ±1,16 (рк-1<0,0001, Рк-2<0,0001) 0,2-6
DНЕA-S мМЕ/л, 1,74±3,28 2,33±0,82 1,16±1,14 2,13±0,98 0,8-3,9
CORT, нмоль/л 430,96±3,56 382,87±144,65 479,06±134,07 (р1-2 <0,0001) 416,70±136,23 (Рк-2<0,05) 150-660
ESTR, пг/мл 78,86±1,70 (Ро-к<0,001) 73,10±19,73 84,62±21,59 (р1-2 <0,0001) 64,60±17,80 (Рк-1<0,05, Рк-2<0,0001) 30-120
Tst, нмоль/л 2,40±3,40 (Ро-к<0,01) 2,54±1,12 2,26±1,11 3,07±0,93 (Рк-2<0,001) 0,2-4
TSH, мМЕ/л 2,72±3,13 (Ро-к<0,01) 2,53±0,75 2,91±0,68 (р1-2 <0,0001) 2,45±0,86 (Рк-2<0,005) 0, 23-3,4
T4f, пмоль/л 15,66±0,69 16,73±3,31 14,59±3,11 (р1-2 <0,0001 15,28±3,40 (Рк-1<0,05) 10-23,5
Tg Ab, мЕ/л 362,69±9,78 (Ро-к<0,0001) 244,12±79,46 481,27±102,64 (р1-2 <0,0001) 19,83±8,38 (рк-1<0,0001, рк-2<0,0001) 0-30
TPO Ab, мЕ/л 411,39±6,72 (Ро-к<0,0001) 304,93±112,99 517,85±105,4 (р1-2 <0,0001) 19,40±5,18 (рк-1<0,0001, рк-2<0,0001) 0-65
П р и м е ч а н и е. р1-2 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами; рк-1 и рк-2 - достоверность различий между контрольной и 1-й и 2-й группами; ро-к - достоверность различий между показателями общей группы и контрольной.
54 Российский психиатрический журнал № 6, 2009
■ I
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
Таблица 5. Гормональные показатели у мужчин с АИТ и с учетом структуры щитовидной железы
Показатель гормональный Мужчины АИТ в целом 1-я группа 2-я группа Средние контрольные значения для мужчин Референтные значения для мужчин
PRL, мМЕ/л 561,63±174,19 (Ро-к <0,0001) 462,68±184,18 660,59±229,31 (Р1-2 <0,0001) 253,70±132,06 (Рк-1 <0,0001, Рк-2 <0,0001) 50-500
LH, мМЕ/мл 3,68±1,57 3,72±1,63 3,64±1,76 4,15±1,83 0,8-8,4
FSH, мМЕ/мл 6,33±1,42 (Ро-к<0,05) 5,58±2,57 7,08±1,72 (Р1-2 <0,005) 5,11±2,37 (Рк-2 <0,005) 1-12
PROG, нмоль/л 3,81 ±0,34 3,97±0,86 3,65±1,54 3,31±1,31 (Рк-1<0,05) 0,4-5
DHEA-S мкг/мл, 2,11 ±0,84 (Ро-к <0,01) 2,41±0,99 1,81 ±0,87 (Р1-2 <0,005) 2,74±,93 (Рк-2 <0,005) 1,0-4,2
CORT, нмоль/л 443,79±153,21 427,43±141,27 460,16±105,87 311,85±99,34 (Рк-1<0,001, Рк-2 <0,0001) 150-660
ESTR, пг/мл 40,05±9,13 35,40±11,54 44,70±11,58 (Р1-2 <0,005) 33,00±11,53 (Рк-2 <0,005) 15-60
Tst, нмоль/л 18,76±4,98 (Ро-к<0,05) 19,88±5,68 17,65±4,62 23,45±7,35 (Рк-1 <0,05, Рк-2 <0,005) 10-38
TSH, мкМЕ/мл 2,93±0,29 (Ро-к <0,005) 2,80±0,47 3,07±0,30 (Р1-2 <0,005) 2,09±1,03 (Рк-1 <0,005, Рк-2 <0,0001) 0,23-3,4
T4f, пмоль/л 14,04±2,36 14,41±3,06 13,67±2,74 15,82±3,91 (Рк-1 <0,01) 10-23,5
Tg Ab, Ед/мл 601,45±94,52 (Ро-к <0,0001) 542,23±94,52 680,05±78,08 (Р1-2 <0,0001) 25,14±16,16 (Рк-1 <0,0001, Рк-2 <0,0001) 0-30
TPO Ab, Ед/мл 903,50±99,95 (Ро-к <0,0001 958,78±99,95 1051,86±60,44 (Р1-2 <0,0001) 20,60±7,47 (Рк-1 <0,0001, Рк-2 <0,0001) 0-65
П р и м е ч а н и е. р1-2 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами; рк-1 и рк-2 - достоверность различий между контрольной и 1-й и 2-й группами; ро-к - достоверность различий между показателями общей группы и контрольной.
выше, чем у пациентов 1-й группы (р<0,0001). На основании исследования механизмов имму-номодулирующего действия пролактина на системном уровне доказано, что основная биологическая роль ГПРЛ при стрессе связана с участием гормона в предотвращении негативного действия других стресс-реализующих факторов на защитные функции организма [12, 14].
Проведенные исследования свидетельствовали о существенном превышении диагностических порогов концентрации антител к тиреоглобулину ^ АЬ) (р<0,0001) и тиреопироксидазе (ТРО АЬ) (р<0,0001) как у обследованных мужчин, так и у женщин, отражая тем самым активность процессов органоспе-цифической аутоагрессии.
При анализе полученных результатов была также выявлена тенденция к снижению уровня средних значений тестостерона (Тв1:) у мужчин (р<0,05) и женщин (р<0,001), как в целом, так и по группам, по сравнению со средними контрольными показателями. У мужчин эти изменения наблюдались и в 1-й (р<0,05), и во 2-й (р<0,005) группах, а у женщин
Российский психиатрический журнал № 6, 2009
только во 2-й (р<0,001), без отклонения от границ референтных значений. Подобное колебание Tst можно расценивать как вклад в прогрессирование процессов иммунологической реактивности в отношении щитовидной железы при АИТ, учитывая про-тективные эффекты андрогенов при аутоиммунных заболеваниях [20].
По результатам исследования базальных уровней DHEA-S установлено, что у мужчин имели место достоверные отклонения этого гормона по отношению к контрольным показателям как в целом (р<0,01), так и во 2-й группе (р<0,005). Также регистрировались различия по содержанию в крови DHEA-S между 1-й и 2-й группами, с более низкими значениями гормона во 2-й, чем в 1-й, не выходящие за нижнюю границу нормативного диапазона (р<0,005). Как показано в работе N. Shanks и соавт., снижение уровня дегидроэпиандростерона свидетельствует об истощении анаболических возможностей организма по мере нарастания иммунологической реактивности и значительном напряжении адаптационной системы [19].
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 6. Факторы, влияющие на формирование иммунного ответа, у больных с АИТ с учетом полового диморфизма
Женщины Мужчины
факторы в p-level факторы в p-level
Тревога 0,346718 0,071692 Тревога 0,537163 0,007379
Личностная тревожность 0,104795 0,047936 Личностная тревожность 0,475566 0,010087
PRL (пролактин) 0,69454 0,00627 Депрессия 0,283248 0,05174
LH (лютеинизирующий гормон) -0,287015 0,009879 Tst (тестостерон) -0,234136 0,038737
ESTR (эстрадиол) -0,531691 0,004322
DHЕA-S (дигидро-эпиандростерон) 0,300282 0,036594
П р и м е ч а н и е. р - значение множественной линейное регрессии.
#
Исследование базальных концентраций гонадо-тропинов и эстрадиола у женщин показало, что они варьировали в пределах референтных значений, однако их средние цифры содержания в сыворотке крови находились у верхней нормативной границы и превышали средние значения контрольных показателей. Эта тенденция прослеживалась как в 1-й, так и 2-й группах, отражая дисрегуляторные процессы в организме женщин с АИТ и готовность половых стероидных гормонов к воздействию на органы и ткани иммунной системы рецепторно-опосредованным путем [6].
Для выявления факторов, влияющих на формирование иммунного ответа, нами был проведен многофакторный анализ с использованием метода пошаговой множественной регрессии. При этом принималась во внимание причастность как биологических, так и психопатологических механизмов (табл. 6).
Проведенный многофакторный анализ свидетельствует о том, что психический и эндокринный факторы оказывают свое существенное влияние на характер и течение иммунного процесса в эутиреоидную фазу АИТ как по отдельности, так и в определенном сочетании, что в свою очередь говорит о тесной взаимосвязи трех регулирующих гомеостаз систем. При этом наибольшее прогностическое значение для формирования иммунной реактивности в женской группе имеет указанное в таблице сочетание гормональных факторов. Обращает на себя внимание тот факт, что
подавляющее большинство маркеров относится к гонадотропинам и половым стероидным гормонам, обладающим иммунотропными эффектами. Иная картина представлена в мужской группе, где ведущими факторами выступают психопатологические маркеры: личностная тревожность, депрессия и общая тревога. Полученные данные указывают на некоторую причастность измененного эмоционального фона у мужчин к иммунному дисбалансу, из чего следует, что проявления психической дезадаптации в основе своей являются комплексом гомеостатических и адаптационных реакций и всегда имеют под собой материальную базу, никогда не протекая на чисто функциональной основе.
Таким образом, результаты исследования показали что развитие и прогрессирование АИТ в фазе эутиреоза определяется сложным, недостаточно изученным сочетанием генетически детерминированных дефектов психоиммуноэндокринных нарушений, лежащих в основе патогенеза, а половой признак является одним из определяющих и направляющих характер и течение иммунного процесса. Поэтому полученные дифференциально-диагностические критерии, влияющие на иммунный ответ в эутиреоидную фазу АИТ с учетом особенностей гендерных различий, позволят разработать алгоритм своевременной диагностики, профилактики и коррекции данного заболевания, а также найти новые подходы к оптимизации терапии, что будет отвечать запросам практической психиатрии, тиреидологии и иммунологии.
Сведения об авторах
Иванова Галина Павловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психиатрической эндокринологии Московского НИИ психиатрии E-mail: galina.p.ivanova@gmail.com
Горобец Людмила Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психиатрической эндокринологии Московского НИИ психиатрии E-mail: gorobetsln@mail.ru
56
Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец
Литература
1. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы изучения проблемы физиологии и патологии щитовидной железы // Тер. арх. - 1997. - № 10. - С. 5-11.
2. Ветлугина Т.П., Семке В.Я. Клиническая психонейроиммуно-логия на современном этапе.// Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2001. - № 3. - С. 34-36.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых // Пробл. эндокринол. - 2003. - № 6. - С. 50-54.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцева Т.И. Синдром гиперпролактинемии. - М.; Тверь, 2004. - С. 70-74.
5. Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. - М., 1952. - С. 32-34.
6. Мирзаханова М.И. Состояние гипофизарно-яичниковой системы и тиреоидного статуса у женщин с ревматоидным артритом в зависимости от степени активности процесса. // Бюл. ассоциации врачей Узбекистана. - № 1. - 2005. - С. 33-36.
7. Рафибеков Д.С., Калинин А.П. Аутоиммунный тиреоидит. -Бишкек: КГМА, 1996. - С. 158.
8. Савина Л.В., Белоножкин С.Л., Кадыгроб Г.В. и др. Роль экологических факторов в формировании заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом // Пробл. эндокринол. -1999. - № 5. - С. 26-29.
9. Субхангулов З.М., Давлетшин Р.А., Давлетшина Г.К. и др. Пролактин и его взаимоотношение с цитокинами при аутоиммунном тиреоидите // Иммунология и клин. иммунология. - 2007. - Т. 28, № 5. - С. 300-303.
10. Ader R, Cohen N, Felden D. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system // Lancet. - 1995. - Vol. 345, N 8942. - Р. 99-103.
11. Anderson D.J. Immunologic aspects of menopause // J. Immunol. (Tokyo). - 2000. - P. 353-356.
12. De Bellis A, Bizzarro A, Pivonello R. et al. Prolactin and autoimmunity // Pituitary. - 2005. - Vol. 8, N 1. - P. 25-30.
13. Druckmann X. Review: Female sex hormones, autoimmune diseases and immune response // Gynecol. Endocrinol. - 2001. -Vol. 15, suppl. 6. - P. 69-76.
14. Freeman M, Kanyicska B, Lerant A. et al. Prolactin: Structure, function and regulation of secretion // Physiol. Rev. - 2000. -Vol. 80, N 4. - P. 1523-1631.
15. Grossman Ch.J., Me Cruden A.B., Stimson W.H. Bilateral Communication between the Endocrine and Immune Systems. -Springer-Verlag, 1994. - P. 36-43.
16. Lahat N., Miller A, Shriller R. et al. Differential effects of prolactin upon activation and differentiation of human B lymphocytes // J. Neuroimmunol. - 1993. - Vol. 47. -P. 35-40.
17. Nagataki S., Yamashita S., Tamai H. Immunogenetics of Autoimmune Endocrine Disease. - Boca Raton: CRC, 1990. -P. 51-72.
18. Oldenhave A, Netelenbos C. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the ctauge? // Lancet. - 1994. - Vol. 343. -P. 651-652.
19. Shanks N., Windle R.J., Perks P.A. Early-life exposure to endotoxin alters hypothalamic-pituitary-adrenal function and prediposition to inflammation // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -2000. - Vol. 97. - P. 5645-5650.
20. Ueshiba H., Matoba H., Segava M. et al. 80 years of Hashimoto Disease. - Excerpta Medica, 1993. - P. 187-189.
21. Volpe R. Immunoregulation in autoimmune thyroid disease // N. Engl. J. - 1994. - Vol. 4. - P. 373-377.
