CC BY
35
4. Более частые случаи паховых грыж у лиц пожилого возраста связаны с дегенеративными и дистрофическими изменениями внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции.
Литература
1. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / М О.Б.илонов, К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. - М. : Медицина, 1990. - 560 с.
Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / Жебровский В.В. - М. : ООО МИА, 2005. - 384 с.
Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения) / В.Д. Бекоев, В.А. Криль, А.А. Троянов [и др.] // Хирургия : Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - № 2. - C. 45-47. Антипов Н.В. «Случай комплекса патологических состояний, связанных с нарушением формирования стенок пахового и бедренного промежутков» / Н.В. Антипов, И.В.Фесак, А.Б.Зарицкий [ и др.] // Питання експериментальноТ та кшшчноТ' медицини - 2010 - Вип 14, Т.1. - С. 266-270.
Реферат
ОСОБЛИВОСТ1 В1КОВИХ ЗМ1Н В ТОПОГРАФО-АНАТОМ1ЧН1И БУДОВ1 ПАХОВОГО ПРОМ1ЖКУ.
Антпов М.В., Фесак 1.В., Зарицький О.Б., Жиляев Р.О.
Ключовi слова: Пахова грижа, паховий канал, анато1^я, BiKOBi змши.
Метою дослщження було: вивчити особливост вкових змш в топографо-анатомическом будовi пахового промiжку. В результат дослщження, яке було виконано на 60 трупах людей обох статей, було виявлено, що в основi часпшого виникнення пахових гриж у л^ых людей лежать дегенеративн змши внутршнього косого м'яза живота i поперечно! фасцп. Було встановлено, що у оаб вщ 20 до 40 рош внутршнш косий м'яз живота був найбтьш виражений i брав участь у формуванн передньо! стшки пахового каналу. Тодi як у оаб старше 60 рош м'язова частина вказаного м'яза була не виражена, що створювало додатковi передумови до формування пахових гриж.
Summary
SIGNS OF AGE-RELATED CHANGES IN TOPOGRAPHIC AND ANATOMIC STRUCTURE OF INGUINAL REGION.
Antipov N.V., Fesak I.V., Zaritskiy A.B, Zhylyayev R.A.
Keywords: inguinal hernia, inguinal canal, anatomy, age-related changes.
This research was aimed to study the signs of age-related changes in the topographic and anatomical structure of inguinal region. The investigation carried out on 60 corpses of both sexes has shown the degenerative changes in internal abdominal oblique muscle and transverse fascia often result in the occurrence of inguinal hernia. It has been found out the persons aged 20 - 40 years old have the most apparent internal abdominal oblique muscle which participates in the formation of anterior wall of inguinal canal. Muscular portion of above-mentioned muscle is not too apparent in the persons over 60 that predisposes to the formation of inguinal hernias.
2
3
4
УДК 616.147.22-007.64:611.74:611.146.7
Антипов Н.В., Бердников М.А., Зарицкий А.Б., Штутин А.А., Колесникова И.А.
РОЛЬ ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРОВ ЯИЧКОВЫХ ВЕН В ПАТОГЕНЕЗЕ ВАРИКОЦЕЛЕ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Цель исследования: определить особенности формирования фасциальных футляров яичковых вен и их значимость в этиопатогенезе варикоцеле. Топографо-анатомически и макро-микроскопически исследован 151 труп мужчин, из них 126 с признаками варикоцеле. Яичковые вены имели отношение к фасциальным футлярам мышц лишь на небольшом протяжении, что не обеспечивало достаточный венозный отток от органа. При наличии варикоцеле фасция Тольдта не формировалась в превалирующем количестве случаев с обеих сторон. В ряде случаев яичковые вены проходили в хорошо выраженных фасциальных футлярах мочеточников, при этом варикоцеле не наблюдалось.
Ключевые слова: варикоцеле, забрюшинное пространство, фасция Тольдта, яичковые вены
Работа выполнена по плану НИР кафедры «Экспериментально-морфологическое обоснование вариантов строения сосудисто-нервных образований и органов, значимых при выполнении оперативных вмешательств в областях туловища и конечностей человека», № Госрегистрации 0110U000163.
Введение яичковыми венами, в том числе и на уровне за-
При выполнении и разработке новых оператив- брюшинного пространсгва [1 Д9)]. Морфогенез л°-ных вмешательств в п^лах забрюшинного про- зовидного сплетения и яичк°вых вен изучен д°СТа-
странства, а также выбора доступ^ к ним необ^о- точно< но, несмо!ря на некот°рь'е современные
„,;:,„ „..„„„.Г. ,, разработки способов лечения [8], попрежнему не
дима топографо-анатомическая и эмбриотопогра- с - * -
г г разработан единыи патогенетически обоснованный
фическая оценка венозных коллекторных систем, н ^ г, машюпоши,™ ишип^аппот
подход [5], полностью игнорируется роль фасци-сосудистых анастомозов, и клетчаточных про- ivj, н
„ „ п л m ального футляра яичковой вены и его связей с дру-
странств [2,4,9]. Интерес представляют особенно- _ ^ ^
_и гими образованиями в регуляции венозного оттока
сти формирования варикоцеле, роль в его этиопа- ии^ивапилии □ вопиотли
^ ^ ^ от органа. Что касается анастомозов яичковых вен,
тогенезе венозной системы оттока из мошонки, а
то их морфология, роль и значение изучались на
также роль структур, синтопически связанных с
всех уровнях [1,2,3], тем не менее, остается большим число рецидивов и осложнений после проведения классических операций [5,6].
Цель исследования
Определить особенности формирования фасциальных футляров яичковых вен и их значимость в этиопатогенезе варикоцеле.
Материалы и методы
Топографо-анатомически и макро-микроскопически исследованы 139 свежих нефиксированных, а так же 12 фиксированных трупов мужчин, умерших в возрасте 24-81 года; из них 114 свежих нефиксированных и 12 фиксированных трупов имели признаки варикоцеле хотя бы с одной из сторон. Контрольную группу составили 25 свежих нефиксированных трупов без признаков варикоцеле с какой-либо стороны. Исследования проводились с использованием методов препарирования и морфометрии с последующей фотосъемкой выявленных вариантов. Раздельно, артерии и вены части трупов до их вскрытия инъецировались светокон-трастными массами, такими как ультрамарин и оранжевый-Ж с добавлением 4%-го раствора желатины при температуре 30-34° С. Работа выполнена на базе Донецкого областного бюро судебно-медицинской экспертизы и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ДонНМУ им. М. Горького.
На всех трупах выполнялся клюшкообразный разрез длиной 8-10 см, который проводился от основания мошонки дугообразно вверх, а затем параллельно и выше на 1,5 см паховой связки. Ткани рассекались послойно. У наружного кольца пахового канала выделялись те. testicularis с их анастомозами, покидающие этот канал в составе семенного канатика. Последние фиксировались толстой шелковой лигатурой. Паховый промежуток исследовался последовательно, начиная от передне-верхней ости подвздошной кости до наружного края пирамидальной или прямой мышцы живота. Констатировалось наличие или отсутствие варикоцеле.
Для изучения дальнейшего хода яичковых сосудов на трупах проводилась срединная ла-паротомия, разрез выполнялся от основания мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Ткани рассекались послойно. Определялись варианты отношения брюшины к слепой кишке и отделам ободочной кишки. Оценивалась синтопия органов брюшной полости, затем органы отводились в сторону при помощи абдоминальных зеркал, после чего обнажались магистральные сосуды и мочеточники, определялись их характеристики. Оценивалась вариантная топография клетчаточных пространств за-брюшинной области и особенности формирования фасциальных футляров яичковых вен, на-
личие paracolon. Выявлялись варианты прохождения vv. testiculares в забрюшинном пространстве и их отношение к фасциальным образованиям.
Полученные количественные данные обработаны с использованием методов вариационной статистики. Полученный массив данных обработан статистическим пакетом программ Medstat.
Результаты и их обсуждение
Варикоцеле изолированно слева наблюдалось в 88 случаях (69,8%), справа - в 17 (13,5%), и имело характер двухстороннего в 21 (16,6%) наблюдении. При левостороннем вари-коцеле v. testicularis имела диаметр слева 3,64±1,03 мм, справа - 2,82±0,63 мм. При правостороннем варикоцеле диаметр вены слева составлял 3,18±0,45 мм, справа - 3,54±0,89 мм. При варикоцеле с двух сторон v. testicularis sinis-tra имела диаметр 3,73±0,94 мм, справа, -3,65±0,75 мм.
Vv. testiculares имели широко развитую систему анастомозов на всем их протяжении.
При обработке протоколов наших исследований были выявлены корреляции варикоцеле с той или иной стороны с наличием брыжеек соответственно нисходящего и восходящего отделов ободочной кишки, а так же слепой кишки. При этом не наблюдалось наличие позадиобо-дочной фасции (фасции Тольдта), а яичковые вены проходили в собственно забрюшинном пространстве, имея лишь собственный истонченный фасциальный футляр, формируемый внутрибрюшной фасцией.
Таким образом, с левой стороны, при наличии варикоцеле, определяемого пальпаторно или обнаруженного через непосредственную визуализацию гроздевидного сплетения во всех случаях в полости живота после выхода из пахового канала, если ориентироваться по току крови, только на небольшом протяжении прилежала к мышцам таза, имея общий с ними фасциальный футляр. В 67 наблюдениях (61,47%) v. testicularis sinistra переходила в собственно забрюшинное пространство, находясь в его жировой клетчатке, имея лишь собственный истонченный фасциальный футляр, образованный внутрибрюшной фасцией. В указанных ситуациях обнаружить фасцию Тольдта не удавалось, зато констатировалось наличие брыжейки нисходящей ободочной кишки. В 38 случаях (34,86%) вена переходила с мышц таза в фасцию Тольдта, которая была значительно разрыхлена, что в значительной степени облегчало выделение сосуда. В 10 случаях (9,17%) вена переходила с мышц таза в отроги фасциального футляра мочеточника, который был фиксирован также к разрыхленной позадиободочной фасции.
Рис. 1. Макропрепарат забрюшинного пространства слева мужчины 56 лет. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки имеет брыжейку. V. testicularis sinistra лежит в собственно забрюшинном пространстве, находясь в едином фасциальном футляре с мочеточником. 1. V. testicularis sinistra. 2. Левый мочеточник
С правой стороны наличие варикоцеле определялось по аналогии с левой. Так же во всех случаях после выхода из пахового канала в полость живота на небольшом протяжении яичко-вая вена визуализировалась в общем фасци-альном футляре с мышцами таза. Проксималь-нее в 23 случаях (60,53%) v. testicularis проходила в клетчатке собственно забрюшинного пространства, сформированной позадиободочной фасции определить не удавалось, но определялось наличие брыжейки нисходящего отдела ободочной кишки. В 5 (13,16%) из указанных ситуаций констатировалось наличие брыжейки так же слепой кишки. Слабо выраженная рыхлая фасция Тольдта содержала v. testicularis dextra в 12 наблюдениях (31,58%), и еще в 3-х (7,9%) вена проходила еще и в разрыхленных отрогах фасциального футляра мочеточника, спаянного с fascia retrocolica.
Рис. 2. Макропрепарат забрюшинного пространства справа мужчины 42 лет. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки имеет брыжейку. V. testicularis sinistra лежит в собственно забрюшинном пространстве. 1. Colon descendens. 2. V. testicularis sinistra. 3. Нижний полюс левой почки. 4. V. renalis sinistra.
Среди вариантов контрольной группы были
получены следующие данные:
Fascia retrocolica sinistra сформировалась в 19 случаях из 25, при этом была представлена плотной тканью, имеющей манифестно выраженные перемычки и отроги, левая яичковая вена выделялась из нее с трудом, проходя непосредственно в ее толще и имея с ней прочные связи, фиксируясь своим собственным фасци-альным футляром. В 6-ти случаях сохранилась брыжейка восходящего отдела ободочной кишки, фасцию Тольдта определить не удавалось, при выделении v. testicularis было констатировано ее прохождение в левом околомочеточни-ковом пространстве, при этом она прилегала непосредственно к мочеточнику
Рис. 3. Макропрепарат забрюшинного пространства слева мужчины 38 лет. Фасция Тольдта сформирована, v. testicu-laris sinistra плотно фиксирована к ней своим фасциальным футляром, находясь в ее толще.
Позадиободочная фасция справа сформировалась в подавляющем количестве случаев (22 из 25) и имела аналогичные свойства fascia retrocolica sinistra, при этом правая яичковая вена была прочно фиксирована к ней фасциальным футляром. В 3-х случаях вена плотно прилегала к мочеточнику, так же находясь в едином фасциальном футляре с ним, при этом сохранились брыжейки восходящего отдела ободочной кишки и слепой кишки, позадиободочную фасцию выделить не удалось.
Выводы
1. Отсутствие фасции Тольдта, как и отсутствие контакта яичковых вен с фасциальными футлярами мочеточников создает морфологические предпосылки к развитию варикоцеле.
2. При отсутствии фасции Тольдта фиксация яичковой вены к мышцам таза при переходе из пахового канала в полость живота не обеспечивает достаточную регуляцию оттока крови по вене, при сокращении указанных мышц.
3. Тесный контакт яичковой вены с мочеточником, при наличии их общего фасциального футляра обеспечивает благоприятные условия для оттока крови по указанной вене.
Литература 6. Евдокимов В.В. Нарушение сперматогенеза при варикоцеле -
патогенез и прогноз лечения / В.В. Евдокимов, Т.О. Селива-
Антипов Н.В. Анастомозы яичковых вен, значимые при вари- нов // Андрология и генитальная хирургия. - 2006. - №3. - С.
коцеле / Н.В. Антипов, М.А. Бердников, А.Б. Зарицкий // УкраТ- 16-17
нський м°рфол°пчний альманах. - 2011. - Т.9, №3. - С. 21-23. 7. Кадыров З.А. Клинико-анатомический анализ методов опера-
Антипов Н.В. Вариант аномального формирования органов и тивного лечения варикоцеле / З.А. Кадыров, Ф.Ш. Мингбола-
сосудов забрюшинного пространства / Н.В. Антипов, А.Б. За- тов // Андрология и генитальная хирургия. - 2005. - №4. - С.
рицкий, М.А. Бердников [ и др.] // Проблемы, достижения и пе- 34-35
рспективы развития ^ик^оло™^™™ наук и практичес- 8. Пат. 55491, УкраТна, МПК А 61 В 17/00 Спосiб лiкування вари-
кого здравоохранения. - 2010.-Т.146, №2. - С. 30-32.
коцеле / Анттов М.В., Бердников М.О., Зарицький О.Б., Хацко
3. Артюхин А.А. Анатомические и микроанатомические особен- В.В., Жиляев Р.О., заявник i власник патенту Донецький наць ности венозной системы органов мошонки и семенного кана- ональний медичний ушверситет iM. М. Горького. - № u 2010 тика / А.А. Артюхин // Бюллетень экспериментальной биоло- 08715 ■ заявл 12 07 2010 ■ опубл 10 12 2010 Бюл № 23
гии и медицины. - 2007. - Т.143, №1. - С. 106-111. 9. Скорейко П.М. Ана^я лозоподiбного сплетення та яечкових
4. Ахтемшчук Ю.Т. Нариси ембрютопографп / Ахтемiйчук Ю.Т. - вен у ранньому перад онтогенезу людини : дис. ... канд. ме-ЧеPнiвцi, 2008. - 200 с. дичних наук : 14.03.01 / Петро Михайлович Скорейко ; 1вано-
5. Ахтемшчук Ю.Т. Топографо-анатс^чне обфунтування хiрургi- Франкiвський державний медичний ушверситет МОЗ УкраТни, чних операцiй з приводу варикоцеле / Ю.Т. Ахтемшчук, П.М. кафедра нормально! анатомп. - Тернопiль, 2007. - 18 с. Скорейко // УкраТнський морфолопчний альманах. - 2005. - Т.
3, №3. - С. 4-7.
Реферат
РОЛЬ ФАСЦ1АЛЬНИХ ФУТЛЯР1В ЯеЧКОВИХ ВЕН У ПАТОГЕНЕЗ! ВАРИКОЦЕЛЕ Анппов М.В., Бердников М.О., Зарицький О.Б., Штутш О.А., Колеснiкова 1.А. Ключовi слова: варикоцеле, заочеревинний прос^р, фасцiя Тольдта, яечковi вени
Цть дослiдження: виявити особливостi формування фасцальних футлярiв яечкових вен та тх зна-чимiсть у етiопатогенезi варикоцеле. Топографо-анатомiчно та макро-мiкроскопiчно дослiджено 151 труп чоловтв, з них 126 з ознаками варикоцеле. Яечковi вени мали вщношення до фасцiальних фут-лярiв м'язiв лише на невеликому протяз^ що не забезпечувало достатнш венозний вiдтiк вiд органу. За наявност варикоцеле фасцiя Тольдта не сформувалася у переважаючш кiлькостi випадюв з обох бокiв. У рядi випадкiв яечковi вени проходили у добре виражених фасцальних футлярах сечоводiв, при цьому варикоцеле не спостер^алось.
Summary
ROLE OF TESTICULAR VEINS FASCIAL SHEATHS IN VARICOCELE PATHOGENESIS Antipov M.V., Berdnykov M.O., Zarytskiy O.B., Shtutin O.A., Kolesnikova I.A. Key words: varicocele, retroperitoneal space, Toldt's fascia, testicular veins
The aim of the investigation is to identify peculiarities of the testicular veins fascial sheaths formation and their significance in varicocele pathogensis. Topographic, anatomical, and macro-microscopical study was carried out on 151 male cadavers, and 126 of which have signs of varicocele. Testicular veins were connected with muscles fascial sheaths only over a short interval that did not supply sufficient venous outflow from the organ. If varicocele was revealed, Toldt's fascia had not formed bilaterally in the most of cases. In a number of cases, testicular veins were localized in the well apparent urether fascial sheaths, and in those cases varicocele was not observed.
2
