CC BY
83
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Роль антигистаминных препаратов в лечении аллергического ринита
Н.М. Ненашева
Д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, Москва
— круглогодичный АР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпи-дермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.
Современная классификация АР, предложенная международными сообществами (EAACI/WAO, ARIA 2008, 2010) [1], которой в настоящее время отдается предпочтение, разделяет АР:
— по характеру течения: на ин-термиттирующий (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году) и персистиру-ющий (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году);
— по тяжести течения: легкой степени тяжести (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон); средней/тяжелой степени тяжести (симптомы вызывают нарушения сна, работоспособности, мешают учебе, занятиям спортом);
— по стадии: обострение или ремиссия.
Аллергический ринит (АР) одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во всех странах мира и поражающее от 15 до 40% лиц всех возрастов. Аллергический ринит не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности. Кроме того, важность проблемы АР обусловлена его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносину-
сит, аллергический конъюнктивит, экссудативный средний отит [1].
Классификация и патогенез АР
Аллергический ринит классифицируется по форме, характеру, тяжести течения и стадии заболевания.
Выделяют следующие формы АР.
— сезонный АР возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Pénicillium, Alternaria, Aspergillus и др.;
Антиген
Рис. 1. Патогенез АР. ФАТ — фактор активации тромбоцитов.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Механизм развития АР представляет собой классический пример немедленной аллергической реакции, обусловленной иммуноглобулином Е (^Е). Схематическое изображение механизма развития АР представлено на рис. 1.
Аллергическое воспаление в слизистой носа развивается в результате взаимодействия аллергена со специфическими ^Е-антителами. Главными участниками аллергической реакции являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки, а одним из основных медиаторов — гистамин. Как видно на рис. 1, гистамин принимает активное участие в формировании как ранней, так и поздней фазы аллергической реакции, обусловливая подавляющее большинство клинических проявлений АР. Будучи важнейшим медиатором аллергической реакции немедленного типа, гистамин обладает широким спектром биологической активности. Действие гистамина осуществляется путем активации клеточных поверхностных специфических Н1-, -рецепторов. Основные эффекты гистамина в результате активации ^-рецепторов проявляются повышением проницаемости сосудов, отеком, гиперсекрецией и спазмом гладкой мускулатуры. Собственно, именно эти эффекты гистамина и блокируют антигиста-минные препараты (АГП).
Диагностика и лечение АР
Диагностика АР и сопутствующего ему аллергического конъюнктивита основывается на следующем:
3 § я &
Я ^ & ч
н и &
х « ^ о
« о
й ^ и К
ч
о о
се
о
о
Я
о
и К
о Я
& се
о и
^ К Я §
& о &
0) К
К ^^
X 0
Л ^ £
Ю
со
к Я Я
Л
ч
се
со
се
К
^^ Добавить антигистаминные препараты и/или антагонисты лейкотриеновых рецепторов к ИнГКС
Г к
И ИнГКС
к
И Антигистаминные препараты пероральные или назальные*
х в
8 I
к Н 2
я &
о 3 К § О К
К
к к
св &
£ Ё и о о М 0 о
к И
И Н
13 £
я о
о 8
К *
ч
Рис. 2. Терапия АР. 1, 2, 3 — терапия в зависимости от тяжести симптомов АР. * Пероральные АГП могут лучше переноситься, но топические имеют более быстрый эффект. ** Пересмотреть диагноз, если заболевание не контролируется в течение 1—2 нед. ГКС — глюкокортикостероиды, ИнГКС — интраназальные глюкокортико-стероиды.
• анамнез: семейный анамнез, время появления симптомов, их сезонная вариабельность, профессиональный маршрут;
• клиническая картина: описание симптомов (ринорея, чихание, зуд в носу, нарушение носового дыхания и, зачастую, обоняния);
• специфическое аллергологическое обследование: кожные пробы с аллергенами, определение аллер-генспецифических ^Е-антител, назальные и конъюнктивальные провокационные тесты с аллергенами.
Основные принципы терапии
АР заключаются в:
• предотвращении или сокращении контакта с аллергенами и триггерами;
• фармакотерапии;
• специфической иммунотерапии аллергенами;
• обучении пациента.
В недавно опубликованной позиционной статье Европейской
академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААС1), посвященной ринитам у детей, представлен алгоритм терапии АР, который вполне применим и у взрослых пациентов (рис. 2) [2].
Гистамин принимает активное участие в формировании как ранней, так и поздней фазы аллергической реакции, вызывая подавляющее большинство клинических проявлений аллергического ринита.
Роль АГП в лечении АР
Итак, препаратами первого выбора у пациентов с легкими симптомами сезонного и круглогодичного АР как интермиттирующего, так и персистирующего течения являются АГП. В таблице представлена классификация АГП и их химическое наименование. Существуют две группы АГП: седативные — I поколения (АГП I) и неседативные —
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Антигистаминные препараты I и II поколения
Седативные (I поколения) Неседативные (II поколения)
Дифенгидрамин Клемастин Прометазин Мехитазин Хлоропирамин Диметинден Гидроксизин Ципрогептадин Хифенадин Сехифенадин Лоратадин Цетиризин Фексофенадин Эбастин Акривастин Азеластин Олопатадин Дезлоратадин Левоцетиризин Рупатадина фумарат
II поколения (АГП II). Антигистаминные препараты I поколения имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Н1-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.); короткой продолжительностью действия (требуют 2—4-кратного применения); липофильно-стью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие); развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Применение АГП I ограничивается их побочными эффектами, а также неблагоприятным, потенцирующим взаимодействием этой группы АГП с алкоголем, психотропными и снотворными средствами. Кроме того, АГП I противопоказаны при сопутствующей БА.
Антигистаминные препараты II поколения практически лишены седативного действия или обладают незначительным действием, как правило не отличающимся от эффекта плацебо. Они не влияют на холинергические и адренерги-
ческие рецепторы, или это влияние незначительно. Эти препараты эффективны в отношении купирования симптомов АР, аллергического конъюнктивита и крапивницы.
В экспериментальных исследованиях было выявлено, что спектр фармакологической активности АГП II не ограничивается лишь связыванием с Н1-гистаминовыми рецепторами. Они также подавляют высвобождение провоспали-тельных медиаторов (гистамина, лейкотриенов), снижают экспрессию адгезионных молекул (ГСАМ-1 и Р-селектина) и некоторых ци-токинов (интерлейкина-4 (ИЛ-4), ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-13, гранулоци-тарно-макрофагального колоние-стимулирующего фактора). Все эти данные позволяют предполагать у современных АГП противовоспалительный эффект.
Антигистаминные препараты II поколения эффективны в терапии аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, а также оказывают положительное влияние на сопутствующую бронхиальную астму.
Учитывая, что АГП II лишены недостатков своих предшественников, они могут применяться у больных АР и сопутствующей БА. В недавний обзор, посвященный эффективности АГП II при АР и сопутствующей БА, было включено 14 плацебоконтролируемых или двойных слепых исследований этих препаратов, проведенных в период с 1995 по 2010 г. [3]. Показано, что АГП II не только способствуют редукции симптомов АР, но и значи-
мо уменьшают симптомы БА (свистящее дыхание и хрипы, кашель, заложенность в груди) и сокращают потребность в короткодействующих Р2-агонистах. Так, например, при применении дезлоратадина у пациентов с сезонным АР и легкой БА наблюдалась не только редукция симптомов ринита, но и существенное уменьшение астматических проявлений, снижение потребности в короткодействующих Р2-агонистах по сравнению с показателями группы плацебо уже в первые дни лечения [4].
Таким образом, применение пероральных АГП II является эффективной стратегией терапии АР и аллергического конъюнктивита, а также оказывает положительное влияние на сопутствующую БА.
Учитывая особенности течения АР, наличие таких феноменов, как "минимальное персистирующее воспаление" и "эффект праймин-га", АГП II следует назначать сразу при появлении первых симптомов сезонного АР, продолжать прием на протяжении всего сезона цветения и отменять через 2—4 нед после окончания периода палинации [5]. В случае круглогодичного АР терапию АГП II следует проводить на постоянной основе в течение всего периода клинических проявлений заболевания. При тяжелых проявлениях АР целесообразно назначение комбинированной терапии интраназальными глюкокортико-стероидами и АГП II, которую также следует проводить постоянно, применяя препараты каждый день.
Одним из эффективных и наиболее популярных представителей АГП II является препарат дезлора-
.ф!шЛ>1 С*И
http://atm-press.ru
и
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
тадин, давно и успешно применяемый в нашей стране. Дезлоратадин, являясь первичным активным метаболитом лоратадина, эффективно блокирует патогенное действие гистамина, подавляя каскад аллергической реакции, включая высвобождение провоспалительных ци-токинов. Важной характеристикой препарата является его безопасность. Дезлоратадин в рекомендованных дозах не оказывает воздействия на центральную нервную систему, практически не обладает седативным и снотворным действием, не влияет на скорость пси-
хомоторных реакций, не влияет на интервал QT. Безопасный профиль препарата позволяет применять его у маленьких детей начиная с возраста 1 года. Кроме того, следует отметить скорость наступления эффекта и его длительность: действие дезлоратадина начинается в течение 30 мин после приема (таблетки или раствора) и продолжается в течение 24 ч.
Недавно в нашей стране появился дезлоратадин под торговым названием Дезал, доступный в виде таблеток 5 мг, рекомендованных к применению у подростков с 12 лет
и взрослых, и в виде раствора 0,5 мг/мл — для детей с 1 года. Препарат Дезал показан для лечения симптомов АР и крапивницы у детей, подростков и взрослых.
Список литературы
1. Bousquet J. et al.; World Health Organization; GA(2)LEN, AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8.
2. Roberts G. et al. // Allergy. 2013. V. 68. Р. 1102.
3. Bachert C., Maspero J. // J. Asthma. 2011. V. 48. P. 965.
4. Baena-Cagnani C.E. // Allergy. 2001. V. 56. Suppl. 65. P. 21.
5. Ненашева Н.М. // Практическая пульмонология. 2014. № 1. С. 2.
ПРАКТИЧЕСКАЯ
[Vi ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
-I N> им и
-----"
*
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"РРЙКТННЕСКЙЯ пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год ВМЕСТО журнала "Атмосфера. Пульмонология и аллергология". Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 440 руб., на один номер - 220 руб.
Подписной индекс 81166.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 300 руб., на один номер - 150 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку на наши журналы можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал нашего издательства можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
http://atm-press.ru
