CC BY
123
Сер. 12. 2009. Вып. 2. Ч. I
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
И. С. Паутов
риски ухудшения здоровья и их социальные детерминанты
взаимосвязь понятий «ухудшение здоровья» и «социальные риски»
В последнее время общество столкнулось с рядом вызовов, казавшихся невозможными после достижения достаточно высокого уровня благосостояния, особенно в западных странах и отчасти в СССР. Такие социальные феномены как ухудшение экологической обстановки, политическая, экономическая и социальная нестабильность, изменение характера социального взаимодействия породили социальные риски, т. е. вероятность наступления определенных социально значимых негативных событий, влияние которых испытывает не один человек, а значительные по численности социальные группы и общество в целом. Таким образом, по мнению ряда социальных исследователей, современное общество превращается в «общество риска», нормативный идеал которого — не достижение благосостояния, а минимизация рисков.
Наиболее детально концепцию «общества риска» разработал У Бек. В его представлении риск есть «ситуация неопределенности, которая активизирует [социальное] действие»1. Мы определяем социальный риск как потенциальную возможность наступления совокупности социально значимых негативных событий, вызывающих определенный социальный, экономический и иной ущерб для индивида и общества в целом. Ситуация риска является социально опасной, она затрагивает интересы широких слоев населения и требует от государства, общества и индивида проведения мероприятий по ее преодолению.
В настоящее время трактовки понятия «социальный риск» значительно расходятся. Одни исследователи склоняются к узкому пониманию социальных рисков, трактуя категорию «социальный» как «относящийся только к социальной сфере» (социальная стратификация, образование, здравоохранение, трудовые отношения, социальная политика). Другие отождествляют категорию «социальное» с понятием «общественное», относящимся к обществу в целом, ко всем сферам общественной жизни: экономической, политической, социальной, духовной. В такой трактовке понятие «социальные риски» включает широкий круг рисков: экономических, политических, технологических.
В связи с имеющимися разногласиями каждый исследователь по-своему определяет круг ситуаций, которые могут быть отнесены к социальным рискам. Мы считаем необходимым включить в этот круг ситуацию ухудшения здоровья. К рискам ухудшения здоровья следует отнести опасность наступления такого соматического или психического состояния, которое нарушает благополучие человека. Мы не используем понятие «наступление заболеваний», предпочитая пользоваться категорией «ухудшение здоровья», по следующим причинам.
1. Под ухудшением здоровья нами понимаются не только четко диагностируемые болезненные состояния, но и т. н. «пограничные состояния» между нормой и патологией, промежуточные состояния неблагополучия, которые, как правило, не входят в поле зрения медицины, не включаются в понятие заболевания, патологии. Таких пограничных состояний
© И. С. Паутов, 2009
становится больше в связи с изменением характера болезней. Для коррекции подобных состояний требуется не лечение, которое было бы в таких случаях слишком затратным и малоэффективным, а выработка рекомендаций по изменению образа жизни и поведения индивида, о чем будет сказано ниже.
2. Многие индивиды ощущают ухудшение собственного здоровья, но не обращаются к врачу, поэтому не регистрируются как больные, однако их также следует включить в группу тех, кто подвергается риску ухудшения здоровья. Невыявление больных является серьезной медицинской и социальной проблемой. Эксперты признают, что предоставление адекватной информации об «уровне заболеваемости ... затруднительно в методическом плане и... нерационально организовано в настоящее время»2. Поэтому сегодня, как никогда, высока потребность в репрезентативных выборочных медико-социальных обследованиях населения отдельных регионов и России в целом, с целью определения реального состояния здоровья и уровня заболеваемости и, соответственно, вероятности рисков ухудшения здоровья.
риски здоровья содержат основные признаки социального риска, выделенные нами выше в определении: вероятностный характер; возможный ущерб для индивида, социальной группы и общества; необходимость определенных усилий по нейтрализации риска, в том числе и со стороны самого человека, подверженного риску. Помимо этого, важной характеристикой любого риска является его детерминация — появление и исчезновение риска, изменение его количественных и качественных параметров под воздействием определенных факторов — явлений и процессов, которые принято называть «факторами риска». Существуют такие факторы и в отношении рисков ухудшения здоровья.
основные детерминанты рисков ухудшения здоровья
Вероятность наступления определенного патологического состояния может повышаться (понижаться) под воздействием тех или иных факторов, большинство из которых являются социально обусловленными. Подчеркнем, что биологическая детерминация заболеваний, по оценкам и самих медиков, и специалистов в области социологии и психологии здоровья, играет значительно меньшую роль. В широком смысле «различные типы обществ формируют различную структуру заболеваемости и смертности, состояние здоровья его членов»3. Исследователи выделяют структуру факторов (табл. 1), влияющих на здоровье индивида и общества. Эти же факторы способны влиять на вероятность наступления различных заболеваний (в данном случае мы не рассматриваем «специфическую этиологию», т. е. причины наступления конкретных типов патологии4), т. е. на уровень риска ухудшения здоровья.
Таблица 1
основные группы факторов, влияющие на состояние здоровья индивида, и степень их воздействия (по оценкам экспертов)
Группа факторов Степень воздействия
Образ жизни « 50 %
Состояние окружающей среды 20 %
Генетическая предрасположенность 15-20 %
Здраво охранение 10-15 %
Источник: Журавлева И. В. Отношение к здоровью индивида и общества. М., 2006. С. 130.
При этом допускается, что «это деление является достаточно условным». Так, в странах с «неразвитым здравоохранением значение данного фактора может увеличиваться в 2-3 раза» по сравнению с данными таблицы. Или, например, «природно-климатические условия на земном шаре отличаются существенным разнообразием, и ... их влияние не может быть однозначным»5.
Необходимо отметить, что мнение индивидов в отношении доминирующих факторов не совпадает с выводами экспертов. Так, в 2007 г. нами был проведен опрос читателей ярославской областной газеты «Здоровье», результаты которого показывают, что индивиды склонны связывать ухудшение здоровья с внешними факторами: стрессовыми ситуациями, отрицательными эмоциями (их отметили 76 % опрошенных) и неблагоприятной экологической обстановкой (65 %). Несколько менее важными для здоровья, по данным опроса, считаются образ жизни (49 % респондентов) и материально-бытовые условия (46 %). Не столь важным фактором, влияющим на здоровье, респонденты считают генетическую предрасположенность к заболеваниям — ее назвали менее трети ответивших на вопросы (30 %). Уровень медицинского обслуживания занял последнее место в этом списке (11 %).
Среди экспертов, как и среди населения, значимость образа жизни в структуре факторов риска ухудшения здоровья не вызывает дискуссии. Вместе с тем, однозначное понимание образа жизни пока отсутствует, вследствие чего специалисты предлагают самые различные, подчас противоположные меры по его изменению, в зависимости от своей трактовки данной дефиниции.
образ жизни как фактор, влияющий на состояние здоровья
В попытках определить понятие «образ жизни» мы можем увидеть две основные тенденции. Первая состоит в сведении образа жизни к рассмотрению поведения индивида в различных ситуациях. Именно с таким пониманием образа жизни связан широко распространенный сегодня термин «здоровый образ жизни», подразумевающий изменение поведения человека: «повышение его физической, социальной, трудовой активности, повышение нравственности и исключение вредных для здоровья сторон жизнедеятельности»6. Без сомнения, поведение человека может как снизить, так и повысить степень вероятности наступления заболеваний, однако данной категории недостаточно для описания всего спектра воздействия социальных условий на состояние здоровья человека.
Вторая тенденция подразумевает более широкое рассмотрение образа жизни, включение в данное понятие, помимо поведения, социально-экономических, социально-демографических характеристик индивида или социальной группы, т. е. рассмотрение образа жизни как совокупности социальных условий. Эти условия в значительной степени влияют на уровень интересующего нас социального риска.
Социально-экономические факторы включают в себя социальный статус индивида — его материальное положение, уровень образования, условия труда, жилищные условия, которые во многом определяют поведение индивида (его режим труда и отдыха, структуру питания, социальные связи, рекреационное поведение и т. д.). Так, по оценкам исследователей, «бедные семьи, где ограничены возможности пользования платными услугами, затрачивают большее количество времени на домашний труд» (мужчины — 30 час. в неделю, женщины — 53) чем обеспеченные (20 и 41 час в неделю соответственно)7. Таким образом, последние имеют значительно больше возможностей перераспределять свое время в пользу заботы о здоровье, досуга, т. е. деятельности, направленной на снижение риска ухудшения
здоровья. Аналогичная ситуация складывается и в структуре расходов семей, когда наименее обеспеченные семьи вынуждены тратить на питание до 60 % совокупного дохода семьи.
К социально-демографическим факторам риска ухудшения индивидуального здоровья, как правило, относят пол и возраст индивида. Причем пол выступает не только в качестве заданной изначально биологической детерминанты, но и социально-конструируемых стереотипов поведения в отношении к риску наступления заболеваний. Женщины, как правило, более критично и внимательно относятся к своему здоровью, чем мужчины. Возраст индивида — наиболее явный фактор, влияющий на риск ухудшения здоровья, причем по мере старения растет не только частота патологий, но и их глубина, степень сочетанности, т. е. параллельное развитие нескольких заболеваний, повышающее вероятность летального исхода. Например, в возрасте «40-49 лет среднее число заболеваний на человека в год составляет 1,3-1,6, в 50-59 лет — 1,7-2, в 60 лет и старше уже 2,2-2,8 заболеваний на человека в год»8. На графике 1 представлена динамика распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее частых причин смерти в настоящее время, по возрастным группам.
С другой стороны, возрастной фактор влияет и на общественное здоровье — с ростом доли пожилых снижаются общие показатели здоровья в популяции. Поэтому важной задачей современной социальной политики, социального обслуживания и здравоохранения является продление периода активности в жизни пожилых людей, обеспечение активного долголетия.
Хотя указанные нами факторы прямо или косвенно влияют на поведение человека, последнее все же сохраняет относительную автономию и может корректироваться самим человеком. Тип поведения, включающий потенциально опасные для здоровья действия, принято называть саморазрушительным, а отказ от таких опасных действий и проявление активности в сфере укрепления здоровья, называют самосохранительным.
Формирование самосохранительного поведения важно для снижения рисков ухудшения здоровья.
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
до 30 лет
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Заболевание сосудов мозга
50-59 60 лет
лет и стерше
График 1. Уровни заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями по возрастам (по результатам пробной переписи населения 1997 г.) Рассчитано на основе данных: Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М., 2002. С. 46.
По результатам ряда социологических и медицинских исследований было выявлено, что человек сам способен снизить уровень риска ухудшения здоровья, если он придерживается т. н. «самосохранительного поведения». Этим термином медики и социологи обозначают «систему действий и установок личности, направленных на сохранение здоровья и продление жизни»9. Это комплекс действий, в который, как правило, включаются:
1. Здоровый образ жизни (в узком смысле слова), предусматривающий высокий уровень физической активности, правильное питание и т. д.
2. Отказ от вредных привычек: курения, употребления алкоголя и наркотиков.
3. Регулярное посещение врачей с профилактической целью, а не только в случае наступления заболевания.
осуществление самосохранительного поведения индивидами предполагает наличие у них достаточно высокого уровня социальной компетентности в сфере сохранения здоровья. Социальная компетентность в указанной области, по нашему мнению, заключается в осознании индивидом ценности своего здоровья, в получении достоверной и своевременной информации о состоянии здоровья и о факторах, которые могут негативно на нем сказаться, а также в активности самого индивида по сохранению здоровья. Само по себе знание о состоянии здоровья и факторах риска не приводит к формированию социальной компетентности. Часто представления населения о норме поведения в отношении здоровья и их реальное воплощение не совпадают. Так, по данным опроса, проведенного в Оренбурге, Мурманске и Душанбе10, 64 % респондентов считают, что заботиться о здоровье необходимо «с детства», однако фактически в детском возрасте начинают заботиться о здоровье только 5-7 % опрошенных. Регулярно заботились о здоровье на момент опроса только 16 % респондентов, хотя считают, что это нужно делать, 77-78 %. Чаще всего человека заставляет заботиться о своем здоровье его ухудшение — более 50 % назвали эту причину. Т. е. забота о здоровье начинается только тогда, когда риски ухудшения здоровья уже реализованы. Такая ситуация не может считаться нормальной, если мы исходим из приведенной выше трактовки социального риска, которая была дана Беком. Получается, что действие активизируется лишь тогда, когда событие фактически уже состоялось. По нашему мнению, это происходит не только под влиянием объективных социально-экономических и социально-демографических факторов, но и в связи с существующим в настоящее время в России низким уровнем социальной компетентности в сфере самосохранительного поведения, что, несомненно, повышает уровень риска ухудшения здоровья.
Основные задачи по сохранению здоровья в нашей стране, в соответствии с федеральным законодательством11, возложены на институт здравоохранения. Но, несмотря на то, что в деятельности медицинских учреждений предусмотрена профилактическая составляющая, основной задачей данного института традиционно является все-таки лечение больных, а не сохранение здоровья здоровых. При этом прочие социальные институты, такие как образование, СМИ, институт семьи, играют крайне незначительную роль в формировании отношения к здоровью.
Таким образом, необходима разработка единой государственной политики в области формирования самосохранительного поведения граждан. В нее должны быть включены учебные заведения, СМИ и другие социальные институты. Важным аспектом работы данной системы должно стать формирование стереотипов здоровья внутри семьи. Однако нам сложно оценить потенциальную эффективность данных мероприятий в связи с тем, что у большинства россиян преобладает отношение к здоровью как к инструментальной ценности, необходимой для получения иных социальных благ, прежде всего, материального достатка.
Так, в опросе И. В. Журавлевой при ответе на вопрос «Согласились бы Вы переехать на работу в страну, климат которой вреден для здоровья» отрицательно ответили «лишь менее половины» опрошенных. Отвечая на вопрос о работе «на вредном производстве, лишь 27 % заявили, что не стали бы работать ни при каких условиях, а более половины работали бы, если позволяет здоровье и даже в случае болезни, ради возможного получения» материальных благ. На вопрос «Ходите ли вы на работу с недомоганием?» «Да, часто» ответили 30 %, «Иногда» — 59 %»12. Исследователь делает вывод, что «такое отношение к здоровью является следствием отсутствия выбора у населения средств для достижения необходимых жизненных благ, и здоровье оказывается единственным доступным ресурсом человека, даже не всегда осознаваемым».
Впрочем, в настоящее время сохраняется определенная доля граждан, которые уверены в возможности извлечения выгоды из болезни или инвалидности. Вероятно, это связано с сохранением патерналистских установок, характерных для советского периода. Однако ситуация в трудовой сфере все более способствует разрушению этих установок. Работник, имеющий трудовой стаж от 6 мес. до 5 лет, получает в соответствии с законодательством по листу нетрудоспособности пособие в размере 60 % средней заработной платы, имеющий стаж от 5 до 8 лет — 80 %13. А т. к. часть зарплаты выдается «в виртуальных конвертах», в виде премий, бонусов и других выплат, не учитываемых в налоговой отчетности, то работник теряет значительную часть дохода. Корпоративная культура как частных, так и ряда государственных организаций не поощряет уход на больничный. Поэтому зачастую работник вынужден выбирать между заботой о здоровье и активностью на работе. Делая выбор в пользу активности на работе в настоящем, работник должен понимать, что невнимание к здоровью может привести к развитию хронической патологии, к возможной утрате трудоспособности и другим негативным последствиям.
Лишь наступление комплекса негативных социально-экономических последствий развития болезненного состояния, как выяснилось, способно изменить отношение к болезни большинства современных россиян.
Возможные последствия реализации рисков ухудшения здоровья
Реализация рисков представляет собой наступление предполагавшегося нами негативного события. Последствия реализации рисков могут быть как прямыми (в случае ухудшения здоровья, прежде всего, — нарушение функционирования организма), так и опосредованными. В данном случае нас интересуют именно опосредованные следствия ухудшения состояния здоровья индивида. В настоящее время данная проблема недостаточно исследована, в связи с подчеркиванием именно «физиологических изменений в состоянии болезни», что характерно для биомедицинской парадигмы здоровья. Однако приходящая ей на смену социально-ценностная парадигма обращает внимание более на социальные последствия болезни.
Западные исследователи выделяют такие опосредованные следствия реализации рисков, связанных со здоровьем, как «снижение занятости и дохода, повышение медицинских расходов. Неэкономические последствия включают усиление социальной изоляции и более
14
частое попадание в дома-интернаты»14.
В нашем опросе читателей ярославской областной газеты «Здоровье» выявлялась степень значимости указанных выше социально-экономических последствий при реализации риска ухудшения здоровья. Наиболее значимым следствием ухудшения здоровья большинство респондентов (78 %) считают снижение уровня жизни, ухудшение материального
положения. Следующие по важности последствия наступления ухудшения здоровья — чувство одиночества и ненужности (49 % респондентов), потребность в уходе, трудности в самообслуживании (46 %), потеря возможности работать (43 %). В числе прочих последствий наступления заболевания наши читатели отметили сужение круга общения (27 %) и невозможность заниматься любимым делом (24 %). Большая часть читателей, ответивших на вопросы анкеты, опубликованной в газете, — пожилые люди, поэтому необходимо уточнить, что мы смогли определить степень значимости этих последствий лишь для группы пожилых. При этом исследований социально-экономических последствий риска ухудшения здоровья, репрезентативных по полу и возрасту, в современной России крайне недостаточно.
Отдельные исследования посвящены анализу ограничений, которые испытывает индивид, и которые стали следствием наступления того или иного заболевания. Несмотря на то, что по разным заболеваниям данные различаются, мы можем указать на одну общую тенденцию — наибольшее число людей, страдающих различными заболеваниями, отметило в качестве наиболее серьезного ограничения «невозможность заниматься желаемой работой». Т. М. Максимова указывает также, что «в настоящее время в среднем состояние здоровья является причиной различных жизненных ограничений у 3-5 % детей, у 9-12 % подростков, у 18-20 % взрослого населения»15.
Таблица 2
ограничения реализации социальных функций у лиц, страдающих наиболее распространенными хроническими заболеваниями (взрослые, в %)
Заболевание Отклонения в состоянии здоровья помешали...
получить образование заниматься желаемой работой иметь детей иметь второго ребенка
Бронхиальная астма 12,5 26,8 12,5 8,9
Хронический бронхит 5,4 21,2 3,2 3,6
Гипертоническая болезнь 6,4 20,7 3,7 3,9
Болезни органов пищеварения 6,3 18,7 5,0 5,1
Болезни почек 6,0 24,9 4,1 9,5
Ишемическая болезнь сердца 5,8 27,1 3,1 3,1
Сахарный диабет 1,3 23,7 6,6 1,3
Источник: Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М., 2002. С. 50.
Признавая значимость приведенных результатов, нужно отметить, что перечень последствий ухудшения здоровья, приведенный выше, не является исчерпывающим. Таким образом, по нашему мнению, необходимо проведение массового репрезентативного опроса здорового населения и заболевших (в качестве контрольной группы) для определения степени значимости тех или иных социально-экономических последствий реализации рисков здоровья. Кроме того, должно производиться последующее информирование населения об этих последствиях с помощью СМИ, аудиовизуальных и компьютерных технологий — наиболее востребованного источника информации в настоящее время. Поскольку здоровье для значительной
части населения является инструментальной ценностью, необходимой для получения социальных и материальных благ, важно показать вероятность лишения этих благ в случае ухудшения здоровья.
I Бек У. Общество риска: на пути к новому модерну. М., 2000. С. 37.
2Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М., 2002. С. 24.
3 Freund P. E. S., McGuire M. B., Podhurst L. S. Health, Illness, and the Social Body: a Critical Sociology. New Jersey, 2003. P. 2.
Freund P. E. S., McGuire M. B., Podhurst L. S. Health, Illness, and the Social Body: a Critical Sociology. New Jersey, 2003. P. 6.
Журавлева И. В. Отношение к здоровью индивида и общества. М., 2006. С. 132.
6 Матрос Л. Г. Социальные аспекты проблемы здоровья. Новосибирск, 1992. С. 104.
7 Балабанов А. С., Балабанова Е. С. Социальное неравенство: факторы углубления депривации // Социологические исследования. 2003. № 7. С. 34-43.
8Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М., 2002. С. 34.
9 Журавлева И. В. Отношение к здоровью индивида и общества. М., 2006. С. 65.
10 Отношение населения к здоровью / отв. ред. И. В. Журавлева. М., 1993. С. 83.
II Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1. URL: http://base.garant.ru/10104616.htm.
12 Журавлева И. В. Отношение к здоровью индивида и общества. М., 2006. С. 60-61.
13 Полякова М. С. Расчет пособия по больничному листу с 2007 года // Российский Налоговый Курьер. 2007. № 4.
14 Reville R. T., Schoeni R. F. The Fraction of Disability Caused at Work // Social Security Bulletin. 2003/2004. Vol. 65, N 4. P. 31-37.
15 Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения.
М., 2002. С. 51.
