CC BY
82
УДК 616.155.1-077.1
© А.Х. Галимзянова, И.В. Кладова, Д.Ш. Дубина, В.Н. Кивва, А.Х. Ахминеева, Д. А. Горшков, А.К. Андреева,
Г.Р. Рахматуллина, 2010
А.Х. Г алимзянова, И.В. Кладова, Д.Ш. Дубина, В.Н. Кивва, А.Х. Ахминеева,
Д.А. Горшков, А.К. Андреева, Г.Р. Рахматуллина
РИСК ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ДИАЛИЗНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ. МОЖЕМ ЛИ МЫ ЕГО УМЕНЬШИТЬ?
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭРИТРОПОЭТИНОВ
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Проведено исследование, посвященное изучению проблемы травматизма и инфицирования медицинского персонала использованными инъекционными иглами и отношения медицинских работников к повреждению инъекционной иглой. Выявлены рейтинги травмоопасных манипуляций, психологических последствий травм иглой, информированности персонала о препаратах, снабженных устройством защиты иглы, о возможном инфицировании при травме и способах его предупреждения. Совокупность полученных данных указывает на необходимость более углубленного обучения средних медицинских работников, уделяя особое внимание вопросу формирования культуры профессиональной безопасности. Рассмотрены вопросы фармакоэпидемиологии препараторов эритропоэтина.
Ключевые слова: парентеральные инфекции, медицинские работники, эритропоэтин, фармакоэпидемиология, диализные отделения.
A.H. Galimzyanova, I.V. Kladova, D.Sh. Dubina, V.N. Kivva, A.H. Ahmineeva,
D.A. Gorshkov, A.K. Andreeva, G.R. Rahmatullina
RISK OF PARENTERAL INFECTIONS AMONG MEDICAL WORKERS OF DIALYSIS DEPARTMENTS: CAN WE DECREASE IT?
PHARMACOEPIDEMIOLOGIC ANALYSIS OF ERYTHROPOIETINS
The investigation was devoted to the problem of traumatism and infections among medical personnel due to used injecting needles and medical workers attitude to the damage by injected needle. The rates of trauma-dangerous manipulations, psychologic consequences of traumas, information of the personnel about preparations supplied with protective devices for needles, about possible infection under trauma and the means of its prevention. The received data show the necessity of deeper training of secondary medical personnel paying attention to problems of formation of professional safing culture. The questions of pharmacoepidemiology of preparations with erythropoietin were discussed.
Key words: parenteral infections, medical workers, dialysis department, pharmacoepidemiology, erythropoietin.
На сегодняшний день проблема профилактики парентеральных инфекций и, в первую очередь, ВИЧ, вирусного гепатита В, С и т.д. вряд ли нуждается в дополнительной актуализации. Стремительное увеличение количества инфицированных людей обуславливает ежедневно возрастающий риск для медицинских работников, осуществляющих те или иные манипуляции, связанные с кровью или инвазивными вмешательствами. К сожалению, даже строгое соблюдение всех имеющихся на сегодняшний день инструкций на этот счет, применение одноразового инструментария, медицинских перчаток, активное использование антисептиков и тому подобные мероприятия не позволяют обеспечить эффект абсолютной защищенности для медицинских работников.
В настоящее время существует весьма серьезная проблема, которой в нашей стране практически не уделяется никакого внимания. Это проблема инфицирования медицинского персонала использованными инъекционными иглами. При этом в мире проводятся серьезные исследования, посвященные этому вопросу, в которых участвует целый ряд стран [3]. В США в 2000 г. был принят даже федеральный закон относительно повреждения острыми предметами, что, в конечном итоге, привело к значительному снижению числа повреждений медицинскими иглами. Сходным путем пошли и в европейских странах. В 2006 г. Европейским Парламентом принята резолюция с рекомендациями Европейской Комиссии по
защите медицинских работников от инфицирования передающимися через кровь патогенами при повреждении иглой шприца.
Несмотря на отсутствие в нашей стране, каких либо статистических данных, очевидно, что медицинский персонал обладает повышенным риском травматизма и инфицирования. Недавно проведенный анализ позволил выявить тот факт, что наиболее потенциально опасными процедурами в отношении повреждения кожных покровов у медицинских работников является забор образцов венозной крови и подкожные инъекции [4].
Особой группой риска в этом отношении являются медицинские сестры и врачи гемодиализных отделений, что обусловлено специфическими особенностями применяемых методов лечения и используемого технологического оборудования. Более того, подавляющее большинство гемодиализных пациентов, с одной стороны, нуждаются во внутривенном или подкожном введении лекарственных средств и, в первую очередь, эритропоэтинов (ЭПО). С другой, хорошо известно, что именно у этой категории пациентов распространенность трансмиссивных инфекций особенно велика, поскольку в их анамнезе, как правило, имеют место повторные гемотрансфузии. Ведь возможность реально стимулировать эритропоэз в нашей стране с помощью препаратов эритропоэтинового ряда появилась всего несколько лет назад, в основном, благодаря введению государством системы дополнительного лекарственного обеспечения. Не случайно, по данным В.Г. Акимкина, самая высокая распространенность маркеров вирусного гепатита В отмечается именно у сотрудников диализных отделений. При этом она примерно в 2 раза выше, нежели у медицинских работников в целом [1].
Целью исследования являлось изучение проблемы травматизма и инфицирования медицинского персонала использованными инъекционными иглами и отношения медицинских работников к повреждению инъекционной иглой.
Материал и методы. В исследовании приняли участие медицинские сестры, поскольку именно они по роду своей деятельности наиболее часто соприкасаются с иглами и другими острыми инструментами, на поверхности которых могут присутствовать следы крови или других потенциально инфекционных материалов. Нами было проведено анкетирование медицинских сестер трех отделений (неврологического, хирургического и отделения хронического гемодиализа (ОХГД) крупного лечебного учреждения областного центра. В исследовании приняли участие 76 медицинских работников среднего звена. Стаж работы медсестрой составил в среднем 19,4±3,2 года (в отделении гемодиализа - 16,7±2,1 года). В ходе опроса предлагалось заполнить специально разработанную анкету, содержащую вопросы, касающиеся изучения условий травмирования инъекционными иглами, информированности персонала о возможном инфицировании и способах его предупреждения, информированности о препаратах, снабженных устройством защиты иглы, изучения характера психологических последствий подобной травмы и др. Участие в анкетировании было добровольным и анонимным.
Результаты исследования. Анализ представленных анкет показал, что абсолютно все медицинские сестры во всех отделениях имеют в анамнезе травмы инъекционной иглой. При этом подавляющее большинство - 68,4% опрошенных считают возможность травмирования иньекционной иглой на рабочем месте потенциально опасной для себя ввиду возможности инфицирования (92% и 75% сотрудников неврологического отделения и отделения хронического гемодиализа соответственно). Необходимо отметить, что 44% сотрудников хирургического отделения не испытывают никакого беспокойства в связи с опасностью травмы. Между тем, именно в этом отделении, отмечается наибольшая частота иглотравмирования, 45% сестер травмируются 1 раз в неделю, в то время как в отделении гемодиализа 50% травм происходит 1 раз в год и реже. Раз в месяц травмируется 25% гемодиализных сестер и 42% сестер в неврологии. Наиболее низкая частота травм в ОХГД связана, вероятно, с тем, что абсолютно все сотрудники гемодиализа (100%) информированы о том, что пациенты отделений гемодиализа являются группой высокого риска
инфицирования гепатитами В и С или ВИЧ, и стараются работать более осторожно. Отрадно отметить, что во всех отделениях, участвующих в нашем исследовании, ведется журнал регистрации травм на рабочем месте (хотя, как показало анкетирование, не все сотрудники знают о его существовании), и абсолютное число (100%) опрошенных осведомлены о возможности инфицирования при работе с иглами и другими острыми инструментами и знают наиболее распространенные парентеральные инфекции.
Небезынтересным, на наш взгляд, выглядит рейтинг наиболее травмоопасных манипуляций в нашем исследовании. В своей профессиональной деятельности медицинские работники пользуются самыми разными иглами и другими острыми инструментами. Так, в США дынные по больницам, принимающих участие в осуществляемой Национальной программе мониторинга сотрудников больничных учреждений, показывают, что 38% случаев чрескожных повреждений происходят в момент использования игл, а 42% - после использования, но до утилизации.
Условия, способствующие иглотравмированию, в определенной мере зависят от типа и конструкции используемого инструмента. К примеру, устройства, которые после использования нуждаются в разборке или еще каких-то манипуляциях (например, картриджные шприцы, флеботомические иглы, системы с вакуумными пробирками), представляют очевидную опасность - их применение напрямую связывают с повышенным травматизмом. Еще один источник опасности - иглы, соединяемые с гибкими трубками (например, иглы-«бабочки» и иглы для внутривенных систем). Помимо рисков, связанных с конструктивными особенностями самого инструмента, возникновение травмоопасной ситуации может быть обусловлено и такими «плохими» профессиональными привычками, как надевание колпачка на использованную иглу и несоблюдение правил утилизации использованных игл, согласно которым их нужно выбрасывать в специальные контейнеры с устойчивыми к проколам стенками.
Как показали результаты нашего анкетирования, 47,5% всех опрошенных наиболее травмоопасным для себя считают надевание колпачка на использованную иглу, что согласуются с данными зарубежных исследований. Характерным, однако, является тот факт, что эта причина в отделении гемодиализа, как основная, не названа ни одним человеком. В этом отделении, как видно на рисунке, с большим отрывом лидирует выполнение внутривенных инъекций и использование игл для внутривенных систем. Наиболее вероятным объяснением этому является тот факт, что в отделениях гемодиализа инъекции осуществляются преимущественно в венозное русло либо в систему, обеспечивающую поступление крови из аппарата в организм. Естественно, что вероятность переноса парентеральных инфекции иглой, непосредственно проконтактировавшей с кровью, существенно выше. Последствия травмы инъекционной иглой у медицинского персонала всегда сопряжены с тремя немаловажными аспектами: реальным риском передачи инфекции через кровь; развитием беспокойства и депрессии; экономическими затратами, связанными с устранением последствий подобной травмы - предотвращения инфицирования или проведения специфической терапии (что в принципе не всегда возможно и далеко не всегда результативно).
Рассмотрим эти аспекты проблемы более подробно на примере персонала протестированных отделений. Среди всех опрошенных нами медицинских сестер, у 36,8% случались травмы иглой, использовавшейся у инфицированного пациента. Здесь показательны результаты опроса в отделениях хронического гемодиализа, где подобные ситуации возникали у 75% сотрудников, причем у 12% неоднократно. Это еще раз подтверждает несомненную актуальность обсуждаемой проблемы для персонала диализных отделений. Характерно, что в ответ на вопрос: зависят ли Ваши действия от того, была ли использована инъекционная игла перед получением травмы или нет, утвердительно отвечают 100% опрошенных в отделениях гемодиализа и неврологи и 72% в хирургии. При этом алгоритм действий у медицинских сестер различный. В лучшем случае он сводится к
обработке места травмы антисептиком, в худшем - не предпринимается никаких действий. Так, лишь 78,9% всех отвечавших обрабатывают поврежденные кожные покровы антисептическими растворами (наиболее часто указывают йод, спирт, перекись водорода). При случайной травме неиспользованной инъекционной иглой это делают 92% сестер в неврологии, 63% и 78% в гемодиализе и хирургии, соответственно. Если же травма произошла использованной инъекционной иглой, обрабатывают место травмы антисептиком 81,6% (100% в гемодиализе) медицинских сестер, лишь 13,2% регистрируют травму в журнал травматизма и 21% (12,5% в гемодиализе) обращается к инфекционисту. Как уже указывалось выше, все опрошенные нами медицинские работники осведомлены о риске передачи ВИЧ и вирусных гепатитов. Однако список нозологий, передающихся через кровь, значительно шире и включает в себя ряд и более редких, но не менее опасных инфекций, например, геморрагической лихорадки. Ни один из наших респондентов не указал на эти инфекционные заболевания, очевидно, ввиду незнания об их существовании.
Совокупность полученных нами данных однозначно указывает на необходимость более углубленного обучения средних медицинских работников, уделяя особое внимание вопросу формирования культуры профессиональной безопасности. Для этого необходима целенаправленная и согласованная работа администраций ЛПУ, эпидемиологов, клинических фармакологов, а также преподавателей, готовящих средний медицинский персонал. Эффективным шагом в этом направлении, на наш взгляд, явилось бы регулярное обсуждение проблемы трансмиссивных инфекций среди медицинского персонала и обучение работников современным методам защиты от заражения. Обычно наиболее значимым в плане профессионального заражения считается риск инфицирования вирусными гепатитами В, Си т.д., а также ВИЧ. Большинство респондентов отметили, что они подвергались лабораторному обследованию на вирусные гепатиты В, С и ВИЧ после случайной травмы использованной иглой (73,7%). В отделениях диализа на это указали 75%, в отделениях неврологии - 84% , в отделениях хирургии - 67%.
Помимо необходимости осуществлять дополнительные траты на обследование персонала необходимо учитывать, что контагиозность обсуждаемых парентеральных инфекций достаточно высока. Так, например, согласно сообщению КарШ Е. и соавт., вероятность заражения при чрезкожном повреждении составляет для вирусного гепатита В 30%, (гепатита С - 1,8%, для ВИЧ - 0,3%.). Проведенное на Тайвани исследование продемонстрировало, что ежегодно 1 из 100 медицинских работников подвергается реальному риску приобрести инфекцию гепатита В или С [6]. В итальянском исследовании было доказано, что частота инфицирования вирусным гепатитом С у медицинских работников была значимо выше, нежели у населения в целом [8]. Из чего был сделан единственно возможный на сегодняшний день вывод о необходимости более строго придерживаться процедур безопасности, поскольку вакцинации против вируса гепатита В не способна защитить от инфицирования примерно 10% привитых, а вакцины от гепатита С не существует вовсе. Отечественные исследования, к сожалению, базируются на обследовании очень ограниченного количества медицинских работников и, в частности, сотрудников гемодиализа. Тем не менее, установлено, что у 18,2% сотрудников диализных отделений выявлен НВбА§, а три четверти из них (77,3%) перенесли вирусный гепатит В остро или бессимптомно, две трети сотрудников (68,2%) имеют апй-НББ. У части сотрудников (3,6%) отмечается активная репликация вируса гепатита В, а определение Апй-НСУ показало, что 22,7% медицинских работников отделения инфицированы вирусом гепатита С, у 9,1% отмечается репликация этого вируса.
Тем не менее, вакцинация занимает важное место в современной системе мер защиты от вирусных инфекций. Процент вакцинированных среди наших респондентов достаточно высок, однако не достигает 100%. Так, 92,1% сотрудников, принимавших участие в исследовании, привиты от гепатита В. Этот показатель в отделении хронического гемодиализа составляет 88%, а 66% сестер в этом отделении знают свой уровень
противовирусных антител. На наш взгляд, для отделения со столь высоким риском инфицирования персонала это недостаточные показатели. Следовательно, риск заражения даже вирусным гепатитом В в анализируемых отделениях, который можно минимизировать путем вакцинации, остается высоким. Тем более важным оказывается вопрос предупреждения самой возможности заражения путем профилактики иглотравмирования.
Что же касается развития тревоги и беспокойства у медицинских работников после травмы использованной инъекционной иглой, то проблема абсолютно очевидна и не требует особых комментариев. Среди всех опрошенных нами медицинских работников 50% постоянно задумываются, а 36,8% часто думают о возможности инфицирования, выполняя свои повседневные профессиональные манипуляции. Удивительно, но даже в отделении гемодиализа, где все 100% сестер знают о возможности передачи через инъекционные иглы трансмиссивных инфекций, 12,5% опрошенных тем не менее не испытывают в связи с этим никакого беспокойства и редко задумываются об этой возможности. Таким образом, в общей сложности 86,8% ощущают эмоциональный дискомфорт разной степени выраженности в течение своего рабочего дня из-за опасности заразиться на рабочем месте. Причем, 47,4% (в отделении диализа 37,5%) отвечавших испытывают значительные переживания, заставляющие обратиться за медицинской помощью и провести обследование при травме использованной инъекционной иглой.
Несмотря на значительно больший риск заражения, сотрудники отделений гемодиализа отличались более психологически устойчивой реакцией на травму использованной иглой. Так, только 62,5% медицинских сестер в диализе отмечали у себя лишь незначительное кратковременное беспокойство. Возможно, это обусловлено тем, что в этом отделении 100% сестер владеют информацией об инфицированных вирусными гепатитами и 75% об инфицировании ВИЧ среди своих пациентов. Например, в хирургическом отделении не имеют (или не хотят иметь) информацию об инфицированных пациентах 22,2% сестер. В любом случае слабая информированность медицинских сестер о наличии у обслуживаемого контингента парентеральных инфекций, на наш взгляд, должна рассматриваться как дополнительный фактор риска травмирования и инфицирования на рабочем месте. Полученные результаты перекликаются с данными одного корейского исследования, в ходе которого было показано, что сотрудников здравоохранения, имевших в анамнезе недавнюю травму иглой для инъекций, отличает значительно более высокие уровни стресса и депрессии, чем у их коллег без подобных повреждений [7].
Психологические последствия подобных травм закономерным образом влекут за собой и экономические потери, которые достаточно сложно оценить. Медицинский работник, находясь в стрессе и будучи обеспокоен вероятным заражением, не может адекватно исполнять профессиональные обязанности. Кроме того, возникает необходимость в проведении целого ряда мероприятий в виде дополнительного обследования пострадавшего, источника возможного инфицирования, консультаций профильного специалиста и т. д. Отсутствие отечественной статистики по этому вопросу опять заставляет нас обратиться к данным более развитых стран. Так, в США в сфере здравоохранения за 2004 г. зафиксировано 644963 повреждения острыми предметами. Суммарные издержки оценили в 188,5 миллиона долларов. Из них 107,3 миллионов долларов были потрачены собственно на медицинские расходы, а 81,3 миллиона долларов - на утраченную работоспособность. Оценка только медицинских затрат, соотнесенных с количеством травм инъекционной иглой, показала, что на каждый случай ранения было затрачено 326 долларов до инфицирования [5]. Наибольшие расходы были понесены в том случае, если было достоверно известно, что пациент инфицирован ВИЧ. В этом случае средняя стоимость воздействия на ВИЧ инфицированного пациента составила 2465 долларов. Для пациента, инфицированного вирусным гепатитом С, аналогичные мероприятия обошлись в 650 долларов США [9].
Если говорить о пациентах диализных отделений, то, несомненно, они относятся к совершенно особой категории лиц, риск инфицирования трансмиссивными инфекциями у которых несравненно выше, нежели у больных, проходящих лечение в других стационарных отделениях. Это связано с целым рядом причин: использование у них препаратов крови, содержащих альбумин эритропоэтинов, и, конечно, сам характер оказываемой им помощи сопряжен с забором и возвращением крови. Кроме того, в отличие от других пациентов эти больные получает гемодиализную помощь в среднем 3-4 раза в неделю в течение нескольких часов. Остальное время они проводят вне стен медицинского учреждения. При этом кратность проведения у них тестов на парентеральные инфекции составляет 1 раз в 3 месяца согласно приказу МЗ РФ № 254 от 8.08.2003 г. Это диктует, на наш взгляд, обязательное исследование и пациента после каждого эпизода травмы использованной у него инъекционной иглой. Все это еще более увеличивает расходы, связанные с подобной травмой. Однако эти потери, несмотря на свою несомненную значимость, просто не сопоставимы с таковыми при реальном заражении медицинского работника. Экономические издержки будут складываться из затрат на лечение медицинского работника, его заработную плату в связи с утратой работоспособности, эмоциональный стресс самого сотрудника, членов его семьи и коллег, значимое снижение качества жизни, ее продолжительности и возможное наступление летального исхода. Затраты только на медикаментозную терапию вирусного гепатита В в течение 24 недель составят по приблизительным оценкам 10 000 $ США, а вирусного гепатита В в зависимости от генотипа вируса от 10 000 до 21000 $ США. Интерполируя приведенные выше данные на российскую почву, становится совершенно очевидным, что проблема инфицирования медицинского персонала в отечественных отделениях гемодиализа чрезвычайно актуальна.
Что же можно предпринять для того, чтобы значимо снизить риск заражения медицинского персонала жизнеугрожающими вирусными инфекциями в отделениях гемодиализа? Согласно опыту зарубежных стран около 75% повреждений инъекционной иглой возможно предупредить. Для этого необходимы два условия: применение безопасных игл и внедрение более безопасной практики медицинскими работниками в отношении острых предметов и игл в частности. Так, в США федеральный закон о безопасности и предотвращении получения травм иглой шприца предписывает всем медицинским учреждениям закупать специальные приспособления, устанавливаемые на шприцы, для защиты персонала от случайных травм. Введение этого закона позволило значительно снизить травмы инъекционной иглой. Показательным, на наш взгляд, является и опыт Франции, где использование защитных приспособлений для шприцев снизило риск травмы, а соответственно и заражения медицинских работников на 74% [4].
Возвращаясь к результатам нашего анкетирования, необходимо отметить, что в качестве способов профилактики травм инъекционными иглами медицинские сестры, в первую очередь, называют соблюдение техники безопасности при выполнении инъекции (86,7% сотрудников), что, несомненно, справедливо. В качестве дополнительных мероприятий названо и применение специальных мусоросборочных контейнеров для использованных острых инструментов (39,5%). На применение медицинских перчаток в качестве одного из способов профилактики иглотравмирования указывает 28,9%, принимавших участие в анкетировании. Никоим образом, не оспаривая необходимость использования медицинских перчаток при проведении любого вида инъекций, считаем, тем не менее, необходимым заметить, что собственно предотвратить саму травму острым предметом тонкие хирургические перчатки не в состоянии. Они способны лишь защитить кожные покровы от контакта с инфицированным материалом, опять-таки в случае сохранения их целостности. По-видимому, этот вопрос требует дополнительного разъяснения для среднего медицинского персонала. Касаясь вопроса использования перчаток, необходимо особо отметить, что, согласно проведенному опросу, используют их в
своей работе при выполнении манипуляций инфицированному пациенту лишь 52,6% отвечавших. В отделении гемодиализа этот показатель составляет 62,5%.
К сожалению, о существовании препаратов, выпускающихся в шприцах, снабженных устройством, которое защищает от случайной травмы, знает лишь 65,8% опрошенного нами медицинского персонала. Наиболее осведомлены о подобных средствах в отделении хирургии (94% сестер), а в качестве часто используемого препарата называется фраксипарин. В отделении хронического гемодиализа знают о препаратах с устройством защиты иглы всего 25% медицинских сестер. Причем 87,5%, опрошенных в этом отделении, считают, что подобные устройства могли бы сделать их работу более безопасной. Вместе с тем, 18,4% всех, участвовавших в анкетировании, затруднились с ответом на этот вопрос, что свидетельствует о том, что персонал не знает о преимуществах работы с подобными приспособлениями и не готов к работе с ними. О заинтересованности среднего медицинского персонала подобными устройствами говорит и тот факт, что 68,4%, принимавших участие в опросе, рекомендовали ли бы их к широкому применению, если бы решение этого вопроса зависело от них, показательно, что в ОХГД утвердительно на этот вопрос ответили 100% среднего персонала. Печально, что 21% медицинских сестер, не предпринимали бы никаких действий для внедрения подобных устройств в практику, что указывает, на наш взгляд, на их профессиональный инфантилизм и недостаточную информированность.
Как показали результаты нашего анкетирования, экономическую выгоду от использования препаратов, снабженных устройством защиты иглы понимают 73,7% опрошенных нами медицинских сестер (в отделении гемодиализа этот показатель составил 75%). Считают, что необходимо учитывать стоимость устройства при широком внедрении его в практику 10,5% отвечавших, столько же затруднились с ответом. Важным замечанием является тот факт, что имеющиеся на сегодняшний день защитные приспособления имеют разный потенциал в отношении предотвращения травмы. Выделяют автоматические защитные приспособления и приспособления, активизируемые пользователем. При работе с последними медицинский работник должен самостоятельно активизировать защитный механизм, в то время как автоматические защитные приспособления активируются самопроизвольно. Практика показала, что, несмотря на всю актуальность описываемой проблемы и отсутствие технических сложностей в использовании приспособлений, активируемых пользователем, до 40% подобных устройств так и не были использованы [2]. То есть инъекции производились без применения защиты иглы. Защитный компонент при этом или не был активирован вовсе, либо был активирован частично или не должным образом. Из этого логичным образом вытекает два вывода: более широкого применения заслуживают устройства с автоматическим срабатыванием защитного экрана и внедрение в практику работников здравоохранения устройств, защищающих от случайной травмы инъекционной иглой, должно сопровождаться соответствующими образовательными программами. На наш взгляд, использование автоматических устройств защиты имеют еще и дополнительные преимущества, поскольку не изменяют знакомого алгоритма использования инъекционного шприца. Помимо этого, шприцы, оснащенные автоматическим защитным устройством, весьма схожи с традиционными по весу, длине, ощущению баланса и т. д. Все это обуславливает их беспрепятственное внедрение в реальную медицинскую практику и сопровождается минимальными временными затратами на обучение персонала. Не случайно, как свидетельствует опять-таки западная статистика, частота травм иглой от шприца в небольших медицинских учреждениях выше, нежели в крупных госпиталях, где активно осуществляется комплекс мер по обучению персонала и внедряются программы по обеспечению его безопасности. В условиях развитых стран показано, что когда медицинское учреждение принимает активные меры по защите своих сотрудников от травм и сопряженных с ними инфекций, оно извлекает финансовую выгоду [10]. Насколько это применимо для российских ЛПУ еще предстоит выяснить.
Безусловно, важное значение могла бы иметь регистрация травм инъекционными иглами. Как показало наше исследование, при наличии журнала регистрации травм на рабочем месте, реально документируется лишь 13,2% случаев травматизма. Адекватная же регистрация всех эпизодов, по нашему мнению, усилить внимание к данной проблеме как со стороны административных органов, так и со стороны самого медицинского персонала. В этой связи, важным моментом является классификация подобных травм, которая в нашей стране отсутствует. Нам представляется целесообразным выделение следующих категорий повреждений инъекционными иглами:
1. Пациент-источник известен.
A. Наличие у пациента-источника лабораторно подтвержденного диагноза инфекции, передающейся трансмиссивным путем (с указанием инфекции).
Б. Наличие у пациента-источника диагноза инфекции, передающейся трансмиссивным путем (с указанием инфекции), без лабораторного подтверждения.
B. Пациент-источник относится к группе риска по инфекциям, передающейся трансмиссивным путем.
Г. Пациент-источник не относится к группе риска по инфекциям, передающейся трансмиссивным путем.
Д. Пациент-источник на момент повреждения медицинского работника не является носителем инфекции, передающейся трансмиссивным путем, что установлено лабораторно.
2. Источник неизвестен.
Предлагаемая классификация позволит соотнести риски заражения для медицинских работников в зависимости от статуса пациента-источника, а также разработать алгоритмы проводимых мероприятий для ЛПУ в случае получения его сотрудником травмы инъекционной иглой. Кроме того, эта классификация, на наш взгляд, дает реальный инструмент, позволяющий оценить размер финансовых затрат в зависимости от инфекционного статуса пациента-источника. Важным является понимание того факта, что не все травмы инъекционной иглой удается предотвратить в принципе. Считается, что 25-28% всех травм иглой шприца невозможно предупредить. В этом случае риск инфицирования медицинского персонала возможно снизить только путем профилактики инфекций среди пациентов. При скрининге больных, поступающих на программный гемодиализ в отечественных стационарах, отмечается отсутствие маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) у 90-95% обследуемых. В последующем, в процессе лечения происходит их инфицирование. Так, по данным В.Г. Акимкина с соавторами, обследование пациентов на программном гемодиализе позволило установить высокий уровень инфицированности парентеральными гепатитами: НВбА§ выявляется в 23,2%, НВеА§ в 19,2%. Антитела к НВбА§ определяются у 40,8% пациентов; к НВсА§ у 74,4%; к НВеА§ у 16,0% обследованных. Репликация вируса ГВ выявлялась в 13,6% случаев. Апй-НСУ выявлены у 36,8%, репликация вируса гепатита С установлена у 20,8% больных, получающих диализ. Следует подчеркнуть, что после 200 диализных процедур (около 2 лет лечения) каждый пациент гемодиализного отделения инфицирован вирусом ГВ, более половины - вирусом ГС (57,5%).
В свое время введение в клиническую практику препаратов эритропоэтинового ряда (ЭПО) произвело настоящий переворот в лечении больных с анемией на фоне хронической почечной недостаточности. Появление ЭПО избавило от необходимости проведения многократных повторных гемотрансфузий у больных, находящихся на программном гемодиализе. Однако, несмотря на это, у части пациентов сохранился определенный риск инфицирования за счет наличия альбумина, который используется в качестве стабилизатора в ряде отечественных биоаналоговых препаратов. Подводя итог сказанному выше, необходимо отметить, что в настоящее время в России появился выбор эритропоэтинов, позволяющий, с одной стороны, дифференцированно подходить к антианемической терапии пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), а, с другой, значительно
снизить риск передачи инфекции от пациента к медицинскому работнику. Речь идет о новой форме выпуска препарата в заполненных шприцах с устройством защиты иглы. Данное защитное устройство относится к автоматическим и не требует дополнительных манипуляций для его активирования со стороны медицинского персонала. К сожалению, это пока единственный эритропоэтин на российском рынке, снабженный подобным устройством. Немаловажно, что эпрекс не содержит в своем составе альбумина, в отличие от других, доступных отечественному потребителю, эритропоэтинов альфа. Это не только закономерным образом снижает иммунизацию пациентов, что особенно важно для больных с хроническими заболеваниями почек (ХЗП). Отсутствие альбумина позволяет предотвратить случайное заражение пациентов и опосредованно снижает риск для медицинского персонала. Таким образом, проблема травм медицинского персонала иглой инъекционного шприца и риск инфицирования трансмиссивными инфекциями диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору эритропоэтинов в гемодиализных отделениях. Этот выбор должен строиться на основе фармакоэкономически грамотного расчета, с учетом возможных расходов, обусловленных травматизмом медицинского персонала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничного инфицирования медицинского персонала вирусными гепатитами В и С // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2005. - Т. 1 - С. 21-25.
2. Adams D., Elliott T. Impact of safety needle devices on occupationally acguired needlestick injuries: a four-year prospective study // J. Hosp. Infect. - 2006. - Vol. 64, № 1. - Р. 50-55.
3. Clarke S.P, Schubert M., Korner T. Sharp-device injuries to hospital staff nurses in 4 countries // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2007. -Vol. 28, № 1. - Р. 473-478.
4. Lamontagne F., Abiteboul D., Lolom I. [et al.]. Role of safety-engineered devices in preventing needlestick injuries in 32 French hospitals // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2007. - Vol. 28, № 1. - Р. 18-23.
5. Leigh J.P. Cost of needlestick injuries and subsequent hepatitis and HIV infection // Curr. Med. Res. Opin. -2007. - Vol. 23, № 9. - Р. 2093-2105.
6. Shiao J., Guo L., McLaws M.L. Estimation of the risk of bloodborne pathogens to health care workers after a needlestick injury in T aiwan // Am. J. Infect. Control. - 2002. - Vol. 30, № 1. - Р. 15-20.
7. Sohn J.W., Kim B.G., Kim S.H., Han C. Mental Health of healthcare workers who experience needlestick and sharps injuries // J. Occup. Health. - 2006. - Vol. 48, № 6. - Р. 474-479.
8. Tostis M.E., Mariano A., Spada E. Incidence of parenterally transmitted acute viral hepatitis among healthcare workers in Italy // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2007. - Vol. 28, № 5. - Р. 629-632.
9. Tuma S., Sepkowitz K.A. Efficacy of safety-engineered device implementation in the prevention of percutaneous injuries: a review of published studies // Clin. Infect. Dis. - 2006 - Vol. 42, № 3 - Р. 1159-1170.
10. Vredenburgh A.G. Organizational safety: Which management practices most effective in reducing employee injury rates? // J. Safety Res. - 2002 - Vol. 33, № 1 - Р. 259-276.
Галимзянова Алия Халиловна, аспирант кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512)
44-34-38, е-mail: agma@astranet.ru
Кладова Ирина Владимировна, кандидат медицинских наук, врач МУЗ «Областная клиническая больница № 2», г. Ростов-на-Дону
Дубина Диляра Шагидуллаевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Кивва Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Ахминеева Азиза Халиловна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Горшков Дмитрий Александрович, ассистент кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Андреева Анна Константиновна, ассистент кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Рахматуллина Гульназ Рифовна, врач МУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Уфа
