Результаты внедрения малоинвазивных технологий в неотложную хирургию Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 20.09.2012 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В НЕОТЛОЖНУЮ ХИРУРГИЮ

RESULTS OF IMPLEMENTATION OF MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES INTO EMERGENCY SURGERY

Серебренников В.В. Баранов А.И.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

Городская клиническая больница № 1, Городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк, Россия

Цель исследования - выявить основные закономерности в изменении эпидемиологии острого аппендицита и острого холецистита в условиях крупного промышленного центра (г. Новокузнецка) и влияние приоритетного использования малоинвазивных операций на результаты лечения. Материалы и методы исследования. В исследование вошли пациенты, прооперированные с диагнозом острого аппендицита и острого холецистита за 10 лет в МЛПУ «ГКБ № 1» и МЛПУ «ГКБ № 29» г. Новокузнецка. Пациенты обеих нозологий разделены на группы: сравнения (2000-2004 гг.) и основную (2006-2010 гг.).

Результаты. Количество экстренных холецистэктомий в основной группе МЛПУ «ГКБ № 1» увеличилось на 268 операций, в МЛПУ «ГКБ № 29» - на 218. Увеличился средний возраст за счет группы «50-59 лет» в обоих стационарах. В группах значительно преобладали пациенты женского пола, соотношение не изменилось. Применение эндоскопических и малоинвазивных технологий в основной группе «ГКБ № 1» позволило уменьшить количество осложнений на 3,5 %, смертность снизилась более чем в два раза. Средний послеоперационный койко-день сократился на 3,6 суток. В основной группе «ГКБ № 29» количество осложнений снизилось на 0,3 %, смертность - на 0,5 %. Послеоперационный койко-день сократился на 1,9 суток. Количество пациентов, прооперированных с острым аппендицитом в двух стационарах, увеличилось на 200 пациентов. Значимых изменений по полу и возрасту нет. Применение лапароскопической аппендэктомии в МЛПУ «ГКБ № 1» привело к снижению осложнений на 1,77 %, средний койко-день уменьшился на 1,7 суток; в МЛПУ «ГКБ № 29» - к снижению на 2,75 %, койко-день уменьшился на 0,4 суток.

Выводы: 1. Количество аппендэктомий в двух крупных госпитальных базах г. Новокузнецка увеличилось на 200 операций. Изменений по возрастно-по-ловому составу нет. 2. Приоритетное использование видеоэндоскопических аппендэктомий сопровождается уменьшением числа послеоперационных осложнений и сокращением послеоперационного койко-дня. 3. Существенно выросло число больных с острым холециститом, оперированных в неотложном порядке, преимущественно за счет пациентов старше 50 лет. 4. Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий приводит к сокращению количества послеоперационных осложнений и койко-дня. Ключевые слова: лапароскопическая аппендэктомия; лапароскопическая холецистэктомия; холецистэктомия из минидоступа.

Serebrennikov V.V. Baranov A.I.

Novokuznetsk State Institute of Medical Extension Course,

Clinical Hospital N 1, Clinical Hospital N 10, Novokuznetsk, Russia

Objective - to identify the key patterns in the changing epidemiology of acute appendicitis and acute cholecystitis in a large industrial center (Novokuznetsk) and the impact of priority use of minimally invasive operations on the results of treatment.

Materials and Methods. The study included patients who underwent surgery with the diagnosis of acute appendicitis and acute cholecystitis in the Clinical Hospitals N 1 and N 29 during 10 years. The patients in both nosology divided into groups: comparison group (2000-2004) and the main one (2006-2010).

Results. The number of emergency cholecystectomy in the main group in the Clinical Hospital N 1 increased by 268 operations, in the Clinical Hospital N 29 - by 218. The mean age increased at the expense of the «50-59» group in the both hospitals. The female patients prevailed in the groups. Their ratio did not change. Endoscopic and minimally invasive techniques in the study group of the Clinical Hospital N 1 reduced the number of complications by 3,5 %. The mortality rate decreased more than twice. The average postoperative hospital stay decreased by 3,6 days. In the study group in the Clinical Hospital N 29 the rate of complications decreased by 0,3 %, and the mortality rate decreased by 0,5 %. The postoperative hospital stay reduced by 1,9 days.

The number of patients with surgery of acute appendicitis increased by 200 patients in two hospitals. Significant changes in the age and sex were absent. The use of laparoscopic appendectomy in the Clinical Hospital N 1 led to the reduction of complications by 1,77 % and the decrease in average hospital stay by 1,7 days. In the Clinical Hospital N 29 the complication rate decreased by 2,75 %, the hospital stay - by 0,4 days. Conclusions: 1. The number of appendectomy in two large hospital databases of Novokuznetsk increased by 200 operations. There were no changes in the age and sex composition. 2. Priority use of videoendoscopic appendectomies was accompanied by reduction of postsurgical complications and postoperative hospital stay. 3. The number of patients with emergency surgery of acute cholecystitis significantly increased, mainly due to the patients older than 50. 4. Priority use of minimally invasive cholecystectomies leads to a reduction in post-operative complications and hospital days. Key words: laparoscopic appendectomy; laparoscopic cholecystectomy; cholecystectomy from minimal access.

В настоящее время около половины всех больных, поступающих в хирургический стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным операциям, и этот показатель уступает лишь по-

казателю по острому аппендициту [1-6].

В литературе показано, что применение малоинвазивных методов предпочтительнее, так как они не только сокращают время ста-

ционарного лечения пациентов и с экономической точки зрения более выгодны, но и уменьшают частоту развития послеоперационных осложнений и летальность [7-9].

■ ■

ПОЛИТРАВМА

В то же время, оценка эффективности малоинвазивных операций при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях в условиях крупного промышленного центра не нашла широкого

освещения в современной литературе.

Цель исследования — выявить основные закономерности в изменении эпидемиологии острого аппендицита и острого холецистита в условиях крупного промышленного центра (г. Новокузнецка) и влияние приоритетного использования малоинвазивных операций на результаты лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли пациенты с диагнозами острого аппендицита и острого холецистита за 10 лет, лечившиеся в двух крупных клиниках (МЛПУ «ГКБ № 1» и МЛПУ «ГКБ № 29») г. Новокузнецка.

С августа 2005 года неотложная лапароскопическая аппендэктомия внедрена в МЛПУ «ГКБ № 1», с января 2007 г. - в МЛПУ «ГКБ № 29», но при этом в лечебных учреждениях использовалась различная хирургическая тактика. В МЛПУ «ГКБ № 1» всем пациентам с подозрением на острый аппендицит, при отсутствии противопоказаний, хирургом проводилась видеолапароскопия под эндотрахеаль-ным наркозом с дальнейшей лапароскопической аппендэктомией при подтверждении диагноза. В МЛПУ «ГКБ № 29» врачем-эндоскопистом проводилась лапароскопия под местной анестезией. При подтверждении диагноза, учитывая желание пациента и отсутствие противопоказаний, хирург выполнял лапароскопическую аппендэктомию под эндотрахеальным наркозом.

Лапароскопическая холецистэк-томия при остром холецистите внедрена в МЛПУ «ГКБ № 1» в 2003 году, с 2005 г., при наличии противопоказаний, стали выполнять холецистэктомию из минидо-ступа с применением инструмента «мини-ассистент». В МЛПУ «ГКБ № 29» лапароскопическая холеци-стэктомия при остром холецистите выполнялась с 2001 года, операции из минидоступа не проводились.

Для статистической обработки результатов применялся пакет программ «Biostat» и «SPSS Statistics» (Version 17). Нормальность распределения средней М ± 5, где М — средняя, 5 — стандартное отклонение, определялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Применялся критерий х2 для таблиц сопряженности (2 х 2) с поправкой Йейтса, Z-критерий для определения значимости разницы долей и одновыборочный t-критерий Стью-дента. Критическое значение уровня значимости p = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вошедшие в исследование пациенты, оперированные за 10 лет в МЛПУ «ГКБ № 1» и МЛПУ «ГКБ № 29» г. Новокузнецка с диагнозами острого аппендицита и острого холецистита, разделены на две группы: 2000-2004 гг. — группа сравнения; 2006-2010 гг. — основная группа.

Количество экстренных холеци-стэктомий у пациентов с диагнозом острого холецистита в основной группе МЛПУ «ГКБ № 1» увеличилось на 268 человек трудоспособного возраста, с 955 до 1223 (%2 = 65,463; р = 0,00) (рис. 1).

В МЛПУ «ГКБ № 29» количество неотложных холецистэкто-мий возросло на 218 операций, с 979 до 1197 (р = 0,00). Увеличение в среднем равномерное по всем возрастным группам, но в группе «50-59 лет» наблюдалось увеличение числа пациентов, выраженное в обоих стационарах. Таким образом, медиана возраста сместилась в старшую возрастную группу (холецистит «постарел») (рис. 2).

В группах значительно преобладали пациенты женского пола: в ГБ № 1 3 : 1, в ГБ № 29 почти 4 : 1 (рис. 3, 4).

В результате внедрения в неотложную хирургию эндоскопических и малоинвазивных технологий количество традиционных холеци-

Рисунок 1

Пациенты с острым холециститом, оперированные в МЛПУ ГКБ № 1

Рисунок 2

Пациенты с острым холециститом, оперированные в МЛПУ ГКБ № 29

№ 1[март]2013

37

стэктомий в основной группе ГКБ № 1 уменьшилось с 62 % до 9,8 %. Количество радикальных мало-инвазивных операций в основной группе увеличилось на 48 %, из них лапароскопических холеци-стэктомий - на 29,6 %, выполнено 233 холецистэктомии из минидосту-па, что составило 19 %. В результате общее количество осложнений снизилось на 3,5 %, из них ИОХВ (инфекции области хирургического вмешательства) уменьшились в два раза, смертность снизилась более чем в два раза. Средний послеоперационный койко-день сократился на 3,6 суток (табл. 1).

Количество традиционных холе-цистэктомий в основной группе ГКБ № 29 уменьшилось с 29 до 28 %. Незначительное уменьшение связано с тем, что лапароскопические операции широко применялись и в группе сравнения. Количество радикальных малоинвазивных операций в основной группе увеличилось на 1 % за счет лапароскопических холецистэктомий, холецистэктомии из минидоступа в ГКБ № 29 не проводились. В результате приоритетного применения эндоскопических операций снизилось общее количество осложнений в основной группе на 0,3 %, из них ИОХВ уменьшились в два раза (с 1,9 % до 0,8 %), смертность сократилась на 0,5 %. Послеоперационный кой-ко-день сократился на 1,9 суток (с 13,4 до 11,5) (табл. 2).

Рисунок 3

Соотношение пациентов мужского и женского пола в МЛПУ ГКБ № 1 в основной и контрольной группах

Рисунок 4

Соотношение пациентов мужского и женского пола в МЛПУ ГКБ № 29 в основной и контрольной группах

Таблица 1

Результаты хирургического лечения острого холецистита в МЛПУ ГКБ № 1

Группы Всего операций Л.Х.Э. Минидоступ Всего малоинвазивных операций Традиционные холецистэктомии Средний послеоперационный койко-день (сутки) Осложнения операций И.О.Х.В. Умерло

Сравнения (п = 955) 1003 362 0 362 593 14,38 ± 2,5 62 19 26

Основная (п = 1223) 1328 829 233 1062 120 10,82 ± 1,1 36 10 15

Таблица 2 Результаты хирургического лечения острого холецистита в МЛПУ ГКБ № 29

Группы Всего операций Л.Х.Э. Минидоступ Всего малоинвазивных операций Традиционные холецистэктомиии Средний послеоперационный койко-день (сутки) Осложнения операции И.О.Х.В. Умерло

Сравнения (п = 979) 1186 699 0 699 280 13,44 ± 2,2 26 14 19

Основная (п = 1197) 1424 860 0 860 337 11,5 ± 0,7 28 7 17

ПОЛИТРАВМА

Пациенты с острым аппендицитом были также исследованы по полу, возрасту и количеству пролеченных в двух МЛПУ за 10 лет. Они были разделены на две группы: основная (2006-2010 гг.) и группа сравнения (2000-2004 гг.).

Общее количество пациентов, прооперированных в МЛПУ «ГКБ № 1» с диагнозом острого аппендицита в основной группе увеличилось на 110 человек за счет пациентов мужского пола - 84 пациента. В МЛПУ «ГКБ № 29» увеличение на 90 человек за счет пациентов женского пола — 84 пациентки.

Увеличение пациентов равномерное по всем исследованным возрастным группам, соотношение мужчин и женщин в группах не изменилось. Подавляющее большинство оперированных — пациенты трудоспособного возраста до 60 лет.

Внедрение лапароскопической ап-пендэктомии в 2005 году разделило всех пациентов, пролеченных за 10 лет в двух МЛПУ, на две группы (2000-2004 гг. и 2006-2010 гг.), соответственно, до и после использования лапароскопической стойки. Путем сравнения результатов хирургического лечения острого ап-

пендицита по количеству послеоперационных осложнений и средним срокам пребывания в стационаре проведена оценка эффективности применения эндоскопических технологий по сравнению с классическими методами.

Применение лапароскопической технологии в работе неотложной хирургии МЛПУ «ГКБ № 1» позволило уменьшить количество традиционных аппендэктомий с 95,24 % до 30,63 %, что привело к снижению послеоперационных осложнений на 1,77 %, из них сокращение доли ИОХВ — на 2,62 % (р < 0,001). В результате изменения этих показателей средний кой-ко-день уменьшился на 1,7 суток (р < 0,001).

В неотложной хирургии МЛПУ «ГКБ № 29» количество традиционных аппендэктомий сократилось с 97,85 % до 75,54 %, что привело к снижению послеоперационных осложнений на 2,75 %, из них уменьшение доли ИОХВ — на 2,96 % (р < 0,001). В результате изменения этих показателей срок пребывания пациентов в стационаре уменьшился на 0,4 суток (р < 0,001).

ВЫВОДЫ:

1. Количество аппендэктомий в двух крупных клиниках г. Новокузнецка за период 20062010 годов, по сравнению с периодом 2000-2004 годов, увеличилось на 200 операций. Увеличение практически равномерное по всем исследованным возрастным группам, с преимущественным выполнением операций в группах до 60 лет.

2.Приоритетное использование видеоэндоскопических аппендэк-томий сопровождается уменьшением числа послеоперационных осложнений и сокращением послеоперационного койко-дня.

3.Существенно выросло число больных с острым холециститом, оперированных в неотложном порядке, преимущественно за счет пациентов старше 50 лет.

4. Сочетание лапароскопических операций и операций из минидо-ступа позволяет увеличить количество малоинвазивных холеци-стэктомий, несмотря на неблагоприятные эпидемиологические тенденции, что приводит к сокращению количества послеоперационных осложнений и койко-дня.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Клиническая хирургия: справочное руководство /В.Л. Анзими-ров, А.П. Баженова, В.А. Бухарин [и др.]; под ред. Ю.М. Панцы-рева. - М.: Медицина, 1988. - 640 с.

2. Галлямов, Э.А. Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Э.А. Галлямов.

- М., 2008. - 50 с.

3. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургиче-ской технологии в ее снижении /А.А. Коваленко, Ю.Е. Веселов, Л.А. Левин [и др.] //Здравоохранение Таджикистана. - 2007.

- № 1. - С. 38-48.

4. Рягузов, И.А. Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук /И.А. Рягузов. - Воронеж, 2004. - 27 с.

5. Торгунаков, А.П. Аппендицит - болезнь адаптации /А.П. Торгу-наков. - Кемерово, 1997. - 208 с.

6. Laparoscopic appendectomies: results of a monocentric prospective and non-randomized study /A.M. Nana, C.N. Ouandji, C. Simoe-ns [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2007. - Vol. 54, N 76. - Р. 1146-1152.

7. Атаджанов, Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите /Ш.К. Атаджанов //Хирургия. - 2007. - № 12. - С. 26-29.

8. Отдалённые результаты видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Х.К. Абдуламитов, А.С. Ермолов,

№ 1[март] 2013

А.А. Гуляев [и др.] //Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 3-7.

9. Васильев, В.Е. Современные технологии в диагностике и лечении острого холецистита и сопутствующих поражений желчных протоков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /В.Е. Васильев. - М., 2006. - 28 с.

REFERENCES:

1. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bukharin V.A. i dr. Clinical surgery: cookbook. Pod red. Yu.M. Pantsyreva. Moscow: Meditsina; 1988. (In Russian).

2. Gallyamov E.A. The problem of the improvement and realization of the high technologies of the endosurgical interventions in the clinical practice. Dr. med. sci. Avtoref. dis. Moscow; 2008 (In Russian).

3. Kovalenko A.A., Veselov Yu.E., Levin L.A. i dr. Lethality structure in the acute surgical diseases of the abdominal organs and role of the endo-video-surgical technology in its decrease. Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2007; 1: 38-48 (In Russian).

4. Ryaguzov I.A. Video-laparoscopic diagnosis and surgery of the acute appendicitis. Kand. med. sci. Avtoref. dis. Voronezh; 2004 (In Russian).

5. Torgunakov A.P. Appendicitis is the adaptation disease. Kemerovo; 1997 (In Russian).

6. Nana A.M., Ouandji C.N., Simoens C. et al. Laparoscopic appendectomies: results of a single center prospective and non-randomized study. Hepatogastroenterology. 2007; 54: 1146-1152.

7. Atadzhanov Sh.K. The ways of the complications' decrease of the laparoscopic cholecystectomy in the acute cholecystitis. Khirurgiya. 2007; 12: 26-29 (In Russian).

8. Abdulamitov Kh.K., Ermolov A.S., Gulyaev A.A. i dr. The long-term results of the video-laparoscopic cholecystectomy in the acute cholecystitis. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; 3: 3-7 (In Russian).

9. Vasil'ev, V.E. Modern technologies in the diagnosis and treatment of the acute cholecystitis and concomitant diseases of the bile-duct. Dr. med. nauk. Avtoref. dis. Moscow; 2006 (In Russian).

Сведения об авторах: Information about authors:

Серебренников В.В., к.м.н., ассистент, кафедра хирургии, уро- Serebrennikov V.V., assistant, chair of surgery, urology and en-

логии и эндоскопии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Ново- doscopy, Novokuznetsk State Institute of Medical Extension Course, No-

кузнецк, Россия. vokuznetsk, Russia.

Баранов А.И., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой хирур- Baranov A.I., MD, PhD, professor, head of chair of surgery, urol-

гии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, ogy and endoscopy, Novokuznetsk State Institute of Medical Extension

г. Новокузнецк, Россия. Course, Novokuznetsk, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Серебренников В.В., ул. Кирова, 77-36, г. Новокузнецк, Россия, Serebrennikov V.V., Kirova St., 77-36, Novokuznetsk, Russia,

654080 654080

Тел: 8 (384-3) 76-70-57; +7-904-963-19-79 Tel: 8 (384-3) 76-70-57; +7-904-963-19-79

E-mail: serebr42@mail.ru E-mail: serebr42@mail.ru

m

ПОЛИТРАВМА