CC BY
94
УДК 616.9
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИК ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВНЧС И ПАРАФУНКЦИЕЙ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
В.В.Паршин, Т.А.Гилина*, П.В.Ли
EFFECT OF PHYSIOTHERAPY EXERCISES IN COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH TMD AND PARAFUNCTION OF THE MASTICATORY MUSCLES
V.V.Parshin, T.A.Gilina*, P.V.Li
НИИ соматологии и ЧЛХПСПбГМУ им. И.П.Павлова *Институт медицинского образования НовГУ, duvip@yandex.ru
Исследование посвящено оценке эффективности и целесообразности применения методик лечебной физкультуры в комплексной реабилитации пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц. Работа является актуальной, поскольку таких больных относят к особо сложной группе пациентов, требующих комплексного подхода к лечению с участием не только врача-стоматолога, но и врачей смежных специальностей, в том числе специалистов по лечебной физкультуре. Результаты исследования показывают, что назначение индивидуального плана миогимнастических упражнений, а также изготовление индивидуальных стелек для коррекции осанки при комплексном подходе в лечении пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц позволяет сократить длительность реабилитации пациентов, что доказывает эффективность предложенного способа лечения.
Ключевые слова: ортодонтия, лечебная физкультура, комплексная реабилитация, патологии ВНЧС, парафункции жевательных мышц, разобщающая зубные ряды каппа, миогимнастические упражнения, ортезы
The research is devoted to evaluation of efficiency and rational for applicating some physiotherapy exercises in complex rehabilitation of patients with TMD and parafunction of the masticatory muscles. The work is important because such patients are considered as difficult ones requiring an integrated approach to treatment with participation of dentists and doctors of adjacent specialties, including physiotherapy specialists. The research results show that providing the plan of miogymnastic exercises and production of insoles for posture correction individually in case of integrated approach to treatment of patients with TMD and parafunction of the masticatory muscles allows reducing the duration of their rehabilitation which proves the efficiency of proposed treatment method.
Keywords: orthodonture, physiotherapy exercises, complex rehabilitation, TMD, parafunction of the masticatory muscles, dental bite splint, miogymnastic exercises, orthosis
Введение
Лечение патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — междисциплинарная задача, в решении которой должны принимать участие не только стоматологи, но и психологи, неврологи, терапевты и врачи других специальностей.
Лечение заболеваний ВНЧС и жевательных мышц подразделяют на симптоматическое (снятие симптомов заболевания), этиологическое (устранение причины заболевания), патогенетическое (избирательное пришлифовывание, реконструкция окклюзии ортопедическими, ортодонтическими и хирургическими методами).
Первичная цель лечения — устранение болевого синдрома. Применяют три основных метода: медикаментозный, физиотерапевтический, ортопедический (шинотерапия).
Вышеперечисленные методы лечения патологии ВНЧС отображены в работах многих авторов [1-3]. Кроме того, на начальной стадии лечения в целом ряде случаев целесообразно применение методик психотерапии, аутогенные тренировки, использование биологической обратной связи и др. [4]. Однако тема реабилитации пациентов с заболеванием ВНЧС совместно с врачами лечебной физкультуры является недостаточно раскрытой.
Актуальность работы обусловлена необходимостью совершенствования методов лечения и профилактики патологии ВНЧС и жевательных мышц.
Существует доказанная тесная взаимосвязь между черепом, в котором нижняя челюсть является самой подвижной частью, и шейным отделом позвоночника. Всякое нарушение положения нижней челюсти приводит к компенсаторному изменению позиций головы, шейного отдела позвоночника и плечевого пояса [5]. Окклюзионная плоскость и плоскости второго и третьего шейного позвонков должны быть параллельны друг другу [5,6]. Отклонения в одной из плоскостей неизменно приведут к отклонениям в другой плоскости. Аномалии прикуса и приобретённые нарушения окклюзии приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и к спазму мышц шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться [7].
Исправляя нарушения прикуса, необходимо учитывать состояние жевательной мускулатуры и при наличии патологии проводить соответствующие лечебные мероприятия [8]. Учитывая вышесказанное, понятно, что без коррекции шейного отдела позвоночного столба добиться стабильного результата в
создании баланса жевательной мускулатуры не представляется возможным. Следовательно, в условиях патологической окклюзии закономерен рецидив заболевания либо нарушение адаптации и проявление болевого синдрома.
В последние годы благодаря взаимодействию стоматологов с неврологами и врачами лечебной физкультуры стало очевидным, что височно-нижнечелюстной сустав и окклюзия функционально взаимосвязаны не только между собой, но и с опорно-двигательным аппаратом в целом [9]. Доказано, что коррекция осанки и правильного положения головы приводит к нормализации функционирования зубоче-люстного аппарата, в частности ВНЧС и жевательных мышц. Такое восстановление механического и грави-тарного равновесия опорно-двигательного аппарата позволяет существенно сократить сроки ортодонти-ческого и ортопедического лечения стоматологических больных [10].
Если пациент с патологией прикуса начинает ортодонтическое или ортопедическое лечение, не исправив состояние шейного отдела позвоночника, то успех стоматологического лечения ставится под сомнение. Так как пациенты с патологией прикуса и ВНЧС первично обращаются к врачу стоматологу, именно этот специалист должен стать координатором комплексного лечения.
Целью настоящей работы является обоснование эффективности комплексной реабилитации пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц с применением традиционных методов лечения и методик лечебной физкультуры.
Материалы и методы исследования
Характеристика группы пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц
Лечение проводили 54 пациентам (44 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 21 до 53 лет (средний возраст 34 ±5 лет), с патологией ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС, «щелкающая челюсть», травматический артрит, артрозы ВНЧС) и парафунк-цией жевательных мышц. У 30 пациентов был диагностирован синдром болевой дисфункции ВНЧС (СБД). Восемь больных жаловались на боли в шейном отделе позвоночника.
В зависимости от способа лечения пациенты разделены на 2 группы.
Лечение пациентов основной группы (26 человек) проводили с помощью разобщающей зубные ряды каппы, изготовленной после ТЕНС-терапии. Для релаксации жевательных мышц также применяли меди-
каментозное лечение (Мидокалм 100 мг 3 раза в день 3 недели). Кроме вышеописанных способов лечения, пациентам основной группы назначали индивидуальный план миогимнастических упражнений и изготавливали индивидуальные стельки для коррекции осанки.
Лечение пациентов контрольной группы, составившей 26 человек, проводили только с помощью разобщающей зубные ряды каппы, изготовленной после ТЕНС-терапии. Для релаксации жевательных мышц также применяли медикаментозное лечение (Мидокалм 100 мг 3 раза в день 3 недели).
Распределение пациентов на группы проводили таким образом, что по индексу дисфункции Helkimo и в основной, и в контрольной группе у 16 больных регистрировали легкую степень дисфункции ВНЧС, у 11 пациентов — среднюю степень дисфункции ВНЧС.
В работе были использованы следующие методы исследования:
1. Клинические методы исследования: пальпация жевательных мышц ВНЧС; аускультация ВНЧС; анализ артикуляционных движений нижней челюсти; оценка движений нижней челюсти; оценка осанки и психологического статуса пациентов; анкетирование пациентов с использованием индекса дисфункции Helkimo; анализ диагностических моделей челюстей; клиническое фотографирование.
2. Лучевые методы исследования: компьютерная томография челюстей; магнитно-резонансная томография ВНЧС с закрытым и открытым ртом; боковая телерентгенография.
3. Функциональные методы исследования: электромиография жевательных мышц, сонография ВНЧС, кинезиография нижней челюсти.
У пациентов с парафункцией жевательных мышц и патологией ВНЧС на первом этапе проводили их релаксацию.
Использовали следующие методики релаксации жевательных мышц:
1. Транскожная электронейростимуляция (ТЭНС-терапия). Для этого использовали миомони-тор, который вырабатывал слабый электрический импульс с частотой 1,5 Гц и амплитудой до 10 микровольт.
2. Лечение с использованием миорелаксацион-ной, разобщающей зубные ряды каппы. Время лечения — 4-6 месяцев. Режим использования — 22 часа в сутки.
3. Медикаментозная релаксация с использованием препарата (Мидокалм 100 мг 3 раза в день 3 недели).
Большое место в программе реабилитации пациентов с патологией ВНЧС и жевательных мышц занимала лечебная физкультура.
Методы лечебной физкультуры
Для каждого пациента составляли индивидуальный план миогимнастических упражнений. Мио-гимнастические упражнения применяли для нормализации движений нижней челюсти, снятия болевых симптомов, усиления и расслабления определенных мышечных групп, восстановления движения в обоих
суставах и координирования ритмической функции жевательных мышц. При составлении индивидуального плана миогимнастических упражнений решали вопрос о том, на какие мышцы нужно воздействовать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Для этого проводили полное обследование ВНЧС, лицевой области и назначали индивидуальный план по результатам функциональной диагностики (электромиография жевательных мышц, кинезиография нижней челюсти и сонография ВНЧС). По результатам обследования и данным функционального исследования определяли мышцы, для которых назначали мио-гимнастические упражнения. Пациенты выполняли упражнения по 5 раз в день на протяжении всего периода лечения. Средняя продолжительность миогим-настических упражнений составляла 10 минут.
На основании жалоб, визуального осмотра, проведенных тестов, анамнеза жизни врач лечебной физкультуры определял состояние опорно-двигательного аппарата и в частности стоп. Для коррекции осанки изготавливали индивидуальные лечебные стельки. Подбор стелек проводили с учетом результатов диагностики, размера стопы, веса пациента. В проведенной работе пациентам с патологией ВНЧС были изготовлены индивидуальные стельки ортезы стоп полного контакта компании «Формтотикс». Для их производства использовали термоформуемый материал, который при нагреве повторяет форму стопы, подстраиваясь под все ее анатомические особенности. После изготовления стелек, пациенты начинали носить их постоянно, перекладывая из одной пары обуви в другую. Через месяц проводили коррекцию стелек с использованием специальных мышечных тестов.
Результаты комплексного лечения показали высокую эффективность данного метода комплексной реабилитации пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц.
У 18,6% пациентов основной группы со средней и легкой степенью дисфункции ВНЧС по индексу Helkimo уже к шестой недели лечения произошло улучшение функции ВНЧС и нормализация работы жевательных мышц, у 48,2% пациентов — к третьему месяцу, у 63% пациентов — к четвертому месяцу, у 88,9% пациентов — к пятому месяцу лечения. К пятому месяцу лечения все пациенты со средней степени дисфункции ВНЧС по индексу Helkimo стали иметь легкую степень дисфункции ВНЧС. Полное исчезновение симптоматики все пациенты стали отмечать к шестому месяцу лечения (см. рис. 1).
Рис.1. Результаты лечения пациентов основной группы
У 11,1% пациентов контрольной группы со средней и легкой степенью дисфункции ВНЧС по индексу Helkimo уже к шестой неделе лечения произошло улучшение функции ВНЧС и нормализация работы жевательных мышц, у 37% пациентов — к третьему месяцу, у 51,8% пациентов — к четвертому месяцу, у 74,1% пациентов — к пятому месяцу. По результатам лечения уже к пятому месяцу лечения все пациенты со средней степени дисфункции ВНЧС по индексу Helkimo стали иметь легкую степень дисфункции ВНЧС. Полное исчезновение симптоматики все пациенты стали отмечать к шестому месяцу лечения (см. рис.2).
Сравнение результатов лечения пациентов основной и контрольной групп доказывает, что лечение патологии ВНЧС и парафункции жевательных мышц с использованием методик лечебной физкультуры приводит к более кратчайшим срокам восстановления и нормализации функции ВНЧС и жевательных мышц.
Рис.2. Результаты лечения пациентов контрольной группы
В основной группе к восьмой неделе лечения амплитуда открывания рта восстановилась до первоначальной у 44% пациентов, к четвертому месяцу — у 74% пациентов, а к шестому месяцу — у 96,3% пациентов. В контрольной группе к восьмой неделе лечения амплитуда открывания рта восстановилась до первоначальной у 37% пациентов, к четвертому месяцу — у 66,7% пациентов, а к 6 месяцам — у 92,6% пациентов. Это доказывает, что при комплексном лечении нормализация амплитуды открывания рта на-стуиает раньше, чем при лечении только на каппе (см. рис.3).
100
ш
е во
х
О)
§■ 60
[и
с
I 10
§
£ 20
11,1
24683456 недели недели недель недель месяца месяцев месяцев месяцев Сроки лечения ■ основная группа ■ контрольная группа
Рис.3. Амплитуды открывания рта в процессе лечения
В основной группе болевая симптоматика в области ВНЧС и жевательных мышц у 87% принятых пациентов проходила к четырем неделям лечения, полностью исчезала к третьему месяцу лечения. В контрольной группе болевая симптоматика в области ВНЧС и жевательных мышц к четырем неделям проходила у 81% принятых пациентов, полностью исчезала к четвертому месяцу лечения. Это доказывает, что при комплексном лечении болевая симптоматика в области ВНЧС и жевательных мышц проходила на месяц раньше, чем при лечении только на каппе (см. рис.4).
100100 100 100 100 100
93 93 93
ПИИ
2 4 6 недель 8 недель 3 4 5 6
недели недели месяца месяцев месяцев месяцев
Сроки лечения ■ основная группа ■ контрольная группа
Рис.4. Степень выраженности болевых симптомов в области ВНЧС и жевательных мышц в процессе лечения
В основной группе уменьшение болей в области шейного отдела позвоночника вплоть до их исчезновения отметили 33% пациентов к трем месяцам лечения, а к четырем месяцам — 75% пациентов. В контрольной группе отметили уменьшение болей в области шейного отдела позвоночника вплоть до их исчезновения 33% пациентов к пяти месяцам лечения, а к шести месяцам — 66% пациентов. Это доказывает, что при комплексном лечении болевая симптоматика в области шейного отдела позвоночника проходила раньше, чем при лечении только на каппе (см. рис.5).
75 75
¡5 60
га 40 с
ф 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
£ 0
2 4 6 недель 8 недель 3 месяца 4 5 6
недели недели месяцев месяцев месяцев
Сроки лечения ■ основная группа ■ контрольная группа
Рис.5. Степень выраженности болевых симптомов в шейном отделе позвоночника в процессе лечения
Выводы
Проведение миогимнастических упражнений и изготовление индивидуальных стелек для коррекции осанки при комплексном подходе в лечении пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц позволяет сократить длительность реабилитации пациентов, что доказывает эффективность предложенного способа лечения.
Целями лечения пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц являются: снятие
0
болевой симптоматики; устранение причин, приводящих к развитию заболевания; восстановление и нормализация функции органов и\или систем; повышение качества жизни пациентов, а также снижение риска развития рецидивов заболевания. Тактика комплексной реабилитации, включающая миорелаксаци-онные процедуры, медикаментозное лечение, шино-терапию, составление индивидуального плана мио-гимнастических упражнений для жевательной мускулатуры, и коррекция осанки с использованием индивидуальных стелек показала свою высокую эффективность.
1. Сёмкин, В.А., Рабухина Н.А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов: клиника, диагностика и лечение. М.: Новое в стоматологии, 2000. 5б с.
2. Фадеев Р.А., Мартынов И.В., Нечкин С.Б. Функциональная диагностика жевательно- речевого аппарата и лечение дисфункций ВНЧС и парафункцией жевательных мышц с использованием аппаратного комплекса MYOTRONICS k7+j5 // Институт стоматологии. 2013. №3(б0). С.2б-29.
3. Цимбалистов А.В., Синицкий A.A., Лопушанская Т.А. и др. Метод оценки функционального состояния зубочелю-стного аппарата. СПб.: Человек, 2011. 3б c.
4. Булычева Е.А. Обоснование психосоматической природы расстройств височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц, и их комплексное лечение // Стоматология. 200б. Т.85. №б. С.58-б1.
5. Ронкин К.З, Усманова Ш.Ш. Совместное лечение стоматологического пациента врачом-стоматологом и остеопатом // Dental Market. 2012. №1. С.б1-б3.
6. Norman R.T., William G.D., Trystan D.T. The relationship between the upper cervical complex and the temporal mandibular joint in tmd and its treatment correction // LVI Visions, January 2009. Р.б0-б8.
7. Цимбалистов А.В., Силин А.В., Лопушанская Т.А. и др. Применение компьютерной стабилометрии для планирования стоматологического лечения. СПб.: Человек, 2013. 48 с.
8. Фадеев Р.А., Ронкин К.З., Мартынов И.В. и др. Применение метода определения положения нижней челюсти при лечении пациентов с частичной потерей зубов // Институт стоматологии. 2014. №2. С.32-34.
9. Фадеев Р.А., Паршин В.В. Применение комплексной реабилитации при лечении пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц // Институт стоматологии. 2015. №2. С.б1-б3.
10. Новая HI-TECH «добавка» к спортивной обуви // Спортивная медицина: наука и практика. 2011. №1. С.52-54.
References
1. Semkin, V.A., Rabukhina N.A. Disfunktsiia visochno-nizhnecheliustnykh sustavov: klinika, diagnostika i lechenie [Temporomandibual disorders: clinical picture, diagnosis and treatment]. Moscow, "Novoe v stomatologii" Publ., 2000. 56 p.
2. Fadeev R.A., Martynov I.V., Nechkin S.B. Funktsional'naia diagnostika zhevatel'no- rechevogo apparata i lechenie dis-funktsii VNChS i parafunktsiei zhevatel'nykh myshts s is-pol'zovaniem apparatnogo kompleksa MYOTRONICS K7+J5 [Functional diagnostics of chewing-speech complex and TMJD (temporomandibular joint disfunction) treatment using MYOTRONICS K7+J5 eqipment]. Institut stomatologii - The Dental Institute, 2013, no. 3, pp. 26-29.
3. Tsimbalistov A.V., Sinitskii A.A., Lopushanskaia T.A., Voitiatskaia I.V., Petrosian L.B., Simonenko A.A., Zaitseva A.G., Gevorgian Kh.M. Metod otsenki funktsional'nogo sostoianiia zubocheliustnogo apparata [Method for the functional assessment of dentoalveolar apparatus]. Saint-Petersburg, "Chelovek" Publ., 2011. 36 p.
4. Bulycheva E.A. Obosnovanie psikhosomaticheskoi prirody rasstroistv visochno-nizhnecheliustnogo sustava, oslozhnen-nykh parafunktsiiami zhevatel'nykh myshts, i ikh kom-pleksnoe lechenie [Substantiation of psychosomatic nature of TMD complicated with parafunction of the masticatory muscles and their complex treatment]. Stomatologiia - Stomatology, 2006, vol. 85, no. 6, pp. 58-61.
5. Ronkin K.Z., Usmanova Sh.Sh. Sovmestnoe lechenie stoma-tologicheskogo patsienta vrachom-stomatologom i osteopa-tom [Cooperative treatment of a stomatologic patient by the dentist and osteopath]. Dental Market, 2012, no. 1, pp. 61-63.
6. Norman R.T., William G.D., Trystan D.T. The relationship between the upper cervical complex and the temporal mandibular joint in TMD and its treatment correction. LVI Visions, 2009, pp. 60-68.
7. Tsimbalistov A.V., Silin A.V., Lopushanskaia T.A., Voitiat-skaia I.V., Ovsiannikov K.A. Primenenie komp'iuternoi sta-bilometrii dlia planirovaniia stomatologicheskogo lecheniia [Use of the computer stabilometry for planning the stoma-tologic treatment]. Saint-Petersburg, "Chelovek" Publ., 2013. 48 p.
8. Fadeev R.A., Ronkin K.Z., Martynov I.V., Chervotok A.E., Emgakhov A.V. Primenenie metoda opredeleniia polozheniia nizhnei cheliusti pri lechenii patsientov s chastichnoi poterei zubov [Conformation of the method of definition of mandibular position in the cases with partial dental loss]. Institut stomatologii - The Dental Institute, 2014, no. 2, pp. 32-34.
9. Fadeev R.A., Parshin V.V. Primenenie kompleksnoi reabili-tatsii pri lechenii patsientov s patologiei VNChS i para-funktsiei zhevatel'nykh myshts [Application of comprehensive rehabilitation for TMJ and parafunctions of masticatory muscles treatment]. Institut stomatologii - The Dental Institute, 2015, no. 2, pp 61-63.
10. Novaia HI-TECH «dobavka» k sportivnoi obuvi [New HITECH "addition" to sports shoes]. Sportivnaya Meditsina: nauka i praktika - Sports Medicine: Research and Practice, 2011, no. 1, pp. 52-54.
