Результаты оказания лечебной помощи больным с осложненным колоректальным раком в стационарах общей лечебной сети на региональном уровне Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© С. Н. Щаева, Д. В. Нарезкин, 2016 УДК 616.345/.351-006.6:615.036

С. Н. Щаева, Д. В. Нарезкин

РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В СТАЦИОНАРАХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (ректор — проф. И. В. Отвагин)

Ключевые слова: осложненный колоректальный рак, одноэтапные и многоэтапные операции

Введение. Согласно статистическим данным, ежегодно в мире регистрируются до 1 360 600 новых случаев колоректального рака (КРР). По этой причине погибают 700 тыс. человек в год [6, 12, 14]. В течение последних 10 лет в России наблюдается неуклонный рост КРР, который занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний [1, 2, 5, 6, 11, 14]. В 2014 г. диагностированы 62 тыс. новых случаев, из них 25% КРР IV стадии [6].

Неспецифичность ранней симптоматики КРР, длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность врачей и поздняя диагностика приводят к тому, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с осложненным течением заболевания [1-4, 7-10, 13, 16-21].

Лечебный процесс пациентов с ургентными осложнениями рака толстой кишки представляет определенные трудности. Большее число пациентов с данной патологией составляют люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию, которая ухудшает их общее состояние и значительно снижает возможности проводимого лечения [3, 7-9, 15]. Высокая частота диагностических ошибок и позднее обращение пациентов за медицинской помощью способствуют несвоевременной госпитализации при наличии выраженной запущенности как основного патологического процесса, так и его осложнений, что ухудшает исход заболевания.

Цель исследования — определить основные факторы, повлиявшие на выбор объема оператив-

ного вмешательства при ургентных осложнениях КРР.

Материал и методы. Изучены сведения о 1098 больных с ургентными формами КРР, которые в период с 2001 по 2013 г. были пролечены на территории Смоленска и Смоленской области и внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра. Таким образом, данная информация представлена по материалам ОГБУЗ «Клинической больницы скорой медицинской помощи», Городской клинической больницы № 1, Смоленской областной клинической больницы, Смоленского областного клинического диспансера, а также — Центральных районных больниц Смоленской области. После тщательного анализа полученных данных стало необходимым выявить зависимость объема проводимого оперативного лечения от ряда факторов, основными из которых явились: 1) пол и возраст пациентов;

2) сроки госпитализации от момента развития осложнения;

3) общее состояние пациентов в момент госпитализации в стационар; 4) сопутствующая патология; 5) промежуток времени с момента поступления до хирургического вмешательства; 6) локализация злокачественного новообразования; 7) местно-распространенный характер роста опухоли; 8) наличие или отсутствие регионарного метастазирования; 9) тип ургентного осложнения КРР. Для выявления этой зависимости применялся программный пакет 81ай8йса 8.0.

Результаты и обсуждение. Исходя из анализа данных, полученных в ходе проведенного исследования, больные по характеру ургентных осложнений были распределены следующим образом (табл. 1).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2. Среди больных с КРР, поступивших по экстренным показаниям в стационары общей лечебной сети Смоленска и Смоленской области, большинство были женщины — 54,4% (п=597), мужчины составили 45,6% (п=501). По данным нашего исследования, среди больных старше 50 лет было 96,2% женщин и

Сведения об авторах:

Щаева Светлана Николаевна (e-mail: shaeva30@mail.ru), Нарезкин Дмитрий Васильевич (e-mail: upotv@smolgmu.ru), Смоленский государственный медицинский университет, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28

Таблица 1

Таблица 3

Распределение больных с колоректальным раком (КРР) по характеру ургентных осложнений

Ургентные осложнения Частота осложнений

абс. число %

Острая кишечная непроходимость 667 60,7

Кишечное кровотечение 240 21,9

Перфорация опухоли 81 7,4

Перифокальное воспаление 56 5,1

Сочетанные осложнения 54 4,9

Всего 1098 100

Распределение больных с ургентными осложнениями КРР в зависимости от стадии заболевания

91,6% мужчин. Согласно данным проведенного нами исследования, большее число пациентов с ургентными осложнениями рака толстой кишки имели III и IV стадию заболевания (табл. 3).

У людей пожилого и старческого возраста одноэтапные оперативные вмешательства проводили реже, чем в более молодом возрасте. Так, хирургические операции в объеме одноэтапных хирургических вмешательств выполнены у 78,4% больных до 50 лет, у 62% — от 50 до 59 лет, у 63,8% — от 60 до 69 лет, у 53,4% — от 70 до 79 лет и у 31,2% старше 80 лет. Кроме того, у мужчин с осложненным КРР отмечена большая частота одноэтапных операций по сравнению с женщинами: 64,1% у мужчин и 52,3% — у женщин.

Также установлено, что объем проведенных хирургических вмешательств зависел от сроков госпитализации с момента развития осложнения и уменьшался при удлинении последних. Удаление опухоли на первом этапе проведено у 71,1% больных, госпитализированных до 24 ч, и у 49,6% — позднее 24 ч от момента развития осложнения КРР (p<0,05). Объем и характер операции определялся и общим состоянием пациентов. Данная зависимость представлена в табл. 4, из которой следует, что из 1098 больных с ургентными осложнениями КРР (46,4%) госпитализированы в тяжелом состоянии и в состоянии средней степени тяжести 42,2%.

Классификация TNM (7-е издание) Локализация С-18 (n=677) Локализация С-19 (n=80) Локализация С-20 (n=341)

Стадия 11С (n=228)

T4bN0M0 139 16 73

Стадия IIIB (n=322) 197 23 102

T3N1M0 (n=111) 68 8 35

T4aN1M0 (n=152) 93 11 48

T3N2aM0 (n=59) 36 4 19

Стадия IIIC (n=404) 246 29 129

T4aN2aM0 (n=47) 29 3 15

T3N2bM0 (n=56) 34 4 18

T4aN2bM0 (n=68) 41 5 22

T4bN1M0 (n=161) 98 12 51

T4bN2M0 (n=72) 44 5 23

Стадия IV (n=144) 95 12 37

M1a (n=119) 83 8 28

M1b (n=25) 12 4 9

Большая частота паллиативных операций при поступлении больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (25 и 58,2%) связана с наличием местно-распространенного злокачественного процесса и наличием отдаленных метастазов.

Одноэтапные хирургические вмешательства, выполненные пациентам при различных ургент-ных осложнениях КРР, представлены в табл. 5.

Таблица 2

Характеристика больных с ургентными осложнениями КРР по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины Женщины Общее число больных

абс. число % абс. число % абс. число %

25-44 22 4,4 26 4,4 48 4,4

45-59 130 25,9 148 24,8 278 25,3

60-74 268 53,5 277 46,4 545 49,6

75-90 81 16,2 146 24,4 227 20,7

Всего 501 100 597 100 1098 100

4-

О

Таблица 4

Характер ургентных хирургических вмешательств в зависимости от тяжести общего состояния пациентов с осложненным раком толстой кишки

Многоэтапные операции

Общее состояние пациентов Одноэтапные операции с удалением опухоли на первом этапе с удалением опухоли на втором этапе Симптоматические операции Итого

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Удовлетворительное 59 100 - - - - - - 59 100

Средней степени тяжести 253 54,6 166 35,9 - - 44 9,5 463 100

Тяжелое 52 10,2 158 31,0 172 33,8 127 25,0 509 100

Крайне тяжелое - - 13 19,4 15 22,4 39 58,2 67 100

Всего пациентов 364 33,2 337 30,7 187 17,0 210 19,1 1098 100

В том числе:

с наличием отдаленных метастазов 15 10,4 6 4,2 2 1,4 121 84,0 144 100

с отсутствием отдаленных метастазов 349 36,6 331 34,7 185 19,4 89 9,3 954 100

Таблица 5

Частота одноэтапных вмешательств при осложненном КРР в зависимости от общего состояния больных

Общее состояние Другие операции Итого

Характер осложнений удовлетворительное среднетяжелое тяжелое Итого абс. число % абс. число %

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Острая кишечная непроходимость 14 2,1 78 11,7 12 1,8 104 15,6 563 84,4 667 100

Кишечное кровотечение 31 12,9 165 68,7 9 3,8 205 85,4 35 14,6 240 100

Перфорация опухоли - - 4 4,9 1 1,2 5 6,1 76 93,9 81 100

Перифокальное воспаление 12 21,4 2 3,6 13 23,2 27 48,2 29 51,8 56 100

Сочетанные осложнения 2 3,7 4 7,4 17 31,5 23 42,6 31 57,4 54 100

Всего пациентов 59 5,4 253 23,1 52 4,7 364 33,2 734 66,8 1098 100

Необходимо отметить, что среди всех хирургических вмешательств в связи с ургентными осложнениями КРР многоэтапные операции с удалением опухоли на первом этапе составили 30,7%, а с удалением опухоли на втором этапе — 17% (табл. 6, 7). Большее их количество выполнено по поводу острой кишечной непроходимости — 32,7%, а одноэтапные операции по той же причине произведены в 15,6% наблюдений. Кроме того, из общего числа пациентов с многоэтапными операциями 10,6% находились в тяжелом состоянии (см. табл. 6).

Число паллиативных хирургических вмешательств, в зависимости от вида ургентных осложнений КРР, отражено в табл. 8. Необходимо отметить, что выбор объема операции у данного контингента больных зависел не только от тяжести общего состояния, но и от распространенности опухолевого процесса, которая и определяла показания к выполнению данного вида операций. Большее число из них было произведено пациентам в тяжелом (11,6%) и крайне тяжелом (3,5%) состояниях. Кроме того, следует подчеркнуть, что тяжесть общего состояния больных была связана с наличием таких осложнений, как перфорация опухоли, перифокальное воспаление и наличие соче-танных осложнений.

Выбор оперативного лечения зависел и от наличия сопутствующей патологии. При наличии сопутствующей патологии одноэтапные хирургические

£

.0 X .0

с; о ю ее

X

ОС

о ь о о о

и

ю о

I-

о

I-

о о г

О

т (0 со т а

а

*

о х х

о

X

*

о с; о о

О. С

о с

со

о т

.

о с (0 X

с; о

X >

с

о

о

X

о с; со

о .0 с; о

I-

(0 Э о

г

т х .а х с со

I«

о

о х

о (0 Т

з б

о

о

со

СО (М

со ю

СП О)

о

(М

СО оо о" о"

со

о м

и д

о

ОК

л о х

и ц

а р

о ф

р

е П

л а к

о ф

00 СП

о

СП со со

СП со со

со со

ю со ^

си т-" |С

си

со" со" СО (М

со

Ю т—

СП Г»

ю" со"

■«г

00 ю

со со

ж о л с о е ы

а .а X .0

о ю

ОС

X

ОС

о

I-

и о и

I

ю о

I-

о

I-

и о г

и

т

(0 со

а

а

*

о

X X

о

X

*

о ^

и о

.

с

о с

со

о

.

о

со

X

о

X >

с

о

о

X

о ^

со >

и т

I-

и .0

о

I-

со

э

о

X .а X

с

со

I«

о о

X

и со Т

3 б

о

со со

со

СП

о м

и д

о

ОК

1- со 00 ю ю

I I

I I

Ю СП

I I

I I

I I

со ю"

I I

л о х

и ц

а р

о ф

р

е П

л а к

о ф

а

X

О

о

о о о о

о

со

со <м

<м <м <м

со со СП со <м

Ю СП

ю со

00 - г-

^ (М

СП СО О)

о"

I I

00 СО т-~ ю"

<м I сч

(М

ф

I

ф ф сс

I ¡3 I

ф с ф

X с; о X

ф о о X

н X т о

о т о > с о ф 0 1 с; о о

^ сс .0 ф

ф ^ СО ■С

о я X

I а о X я 1—

X о ■&

ф ■& ^ ф

Э а а X

ф ф о

с с о

вмешательства производили в 54,3% наблюдений, при отсутствии — в 83,6% (р<0,05).

При анализе нашего материала установлено, что время с момента поступления до выполнения операции не влияло на ее характер, так как во всех группах больных практически в одинаковом числе случаев были выполнены хирургические вмешательства с удалением опухоли на первом этапе (58,4% — операции выполнены до 6 ч, 52,8% — от 6 до 12 ч и 55,1% — позже 12 ч от момента поступления в стационар).

Выбор хирургического лечения при ургентных осложнениях КРР во многом зависел от локализации опухоли. Частота операций с удалением опухоли на первом этапе была гораздо меньше при злокачественных новообразованиях прямой кишки по сравнению с другими отделами толстой кишки. Так, при локализации опухоли в правой половине толстой кишки данные хирургические вмешательства выполнены в 65,4% наблюдений, в поперечной ободочной кишке — в 62,5%, в левой половине — в 63,2% и при раке прямой кишки — только в 32,6% (р<0,05).

Наличие местно-распространенного злокачественного процесса (п=339) существенно влияло на выбор хирургической тактики при осложненном КРР. Частота оперативных вмешательств с удалением опухоли на первом этапе сокращалась при увеличении степени инвазии стенки кишки. Так, у 100% пациентов с инвазивным опухолевым ростом в слизистый, подслизистый и мышечный слой произведен данный вид операций, при наличии инвазии на все слои кишечной стенки — у 65,9% распространении на соседние органы и ткани — у 21,3% (р<0,05).

Также было выявлено, что при наличии регионарного метаста-зирования КРР частота оперативных вмешательств с удалением опухоли на первом этапе уменьшалась. Когда лимфогенные метастазы отсутствовали (п=228), хирургические вмешательства с удалением опухоли на первом этапе выполнены у 86,7% пациентов, при наличии (п=870) — только у 51,3% (р<0,05).

Вид осложнений рака толстой влиял на выбор оперативной тактики. Так, при наличии кишечного кровотечения и перифокального воспаления отмечена большая частота одноэтапных операций — в 85,4 и 48,2% наблюдений соответственно (р<0,05). Кроме того, при перфорации опухоли чаще (в 74,1%) выполняли многоэтапные операции с удалением опухоли на первом этапе

Значительные трудности представляет выбор оптимальной хирургической тактики и наиболее адекватных видов оперативного вмешательства [1-4, 6-10, 13, 15]. По литературным данным, по этому поводу не существует единого мнения. Многие хирурги [3, 8, 10, 16-18] — сторонники одноэтапных резекций толстой кишки с опухолью. С другой стороны — часть авторов полагают рациональным проведение многоэтапных оперативных вмешательств. При этом на первом этапе рекомендуют формирование колостом или обходных межкишечных анастомозов, следующим этапом — проведение радикальной операции [4, 9, 19, 20]. Важное значение в сложившейся ситуации приобретает опыт оперирующего хирурга именно в онкохирургии, что позволяет провести оптимальную оценку степени инвазии опухолью соседних органов и тканей, а также при необходимости выполнить сложное комбинированное хирургическое вмешательство.

Более углубленное исследование группы больных с ургент-ными осложнениями КРР, которым выполнено хирургическое

вмешательство, показало, что наиболее частыми операциями в стационарах г. Смоленска при ургентных осложнениях КРР были оперативные вмешательства с удалением опухоли на первом этапе. Вероятно, это связано с необходимостью проведения радикального оперативного вмешательства, которое должно обеспечить больному удовлетворительные функциональные результаты. В стационарах Смоленской области чаще проводили паллиативные оперативные вмешательства (98,4%) с последующей госпитализацией пациентов в городские стационары, что связано с технической обеспеченностью районных стационаров и внедренными стандартами оказания медицинской помощи в системе Обязательного медицинского страхования. При наличии отдаленных метастазов злокачественного новообразования в стационарах г. Смоленска преобладали симптоматические хирургические вмешательства (обходные межкишечные анастомозы, колостомии), паллиативные операции с удалением первичной опухоли составили 4,2% наблюдений.

Вывод. Частота одноэтапных операций и хирургических вмешательств с удалением опухоли на первом этапе уменьшалась у женщин, у больных пожилого и старческого возраста, с увеличением сроков поступления в стационар от момента развития осложнения, у больных в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, локализации злокачественного новообразования в прямой кишке, выраженном местном распространении опухоли, наличии регионарных метастазов рака, острой кишечной непроходимости и сочетанных осложнениях КРР.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багненко С. Ф.> Беляев А. М. Васильев С. В.. Захаренко А. А. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии (о проекте Национальных клинических рекомендаций) // Вестн. хир. 2015. № 3. С. 76-80.

2. Багненко С. Ф. Беляев А. М.1 Захаренко А. А. Неотложная онкология - пути решения проблемы // Вестн. хир. 2014. № 6. С. 75-79.

3. Брюсов П. Г. Малахов Ю. П. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки осложненным обтурационной кишечной непроходимостью // Росс. онкол. журн. 2004. № 3. С. 4-7.

4. Воробьев Г. И.* Одарюк Т. С. Выбор объема и метода операции при кишечной непроходимости. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. М.: Медицина" 1994. С. 35-43.

5. Воробьев Г. И." Одарюк Т. С. Рак толстой кишки. Основы коло-проктологии / Под ред. Г. И. Воробьева. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»" 2006. С. 330-345.

6. Каприн А. Д. Старинский В. В.> Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 г.. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена" 2015. 236 с.

7. Одарюк Т. С., Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А. Хирургия рака прямой кишки. М.: Дедалус, 2005. 256 с.

8. Пахомова Г. В., Подловченко Т. Г., Утешев Н. С. Неотложная хирургия ободочной кишки. М.: Миклош, 2009. 96 с.

9. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Обтурационная опухолевая кишечная непроходимость. М.: ПРОФИЛЬ, 2005. 224 с.

10. Ханевич М. Д., Манихас Г. М., Лузин В. В. и др. Выбор хирургической тактики при толстокишечной непроходимости. СПб.: Аграф+, 2008. 136 с.

11. Черниковский И. Л. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении резектабельного рака прямой кишки // Практ. онкол. 2015. № 2. С. 66-77.

12. Чиссов В.И, Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. М.: Наука, 2008. С. 384.

13. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Левчук А. Л. и др. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика // Вестн. экспер. и клин. хир. 2011. № 4. С. 641-646.

14. Шелыгин Ю. А. Рак толстой кишки. Справочник по колопрок-тологии / Под ред. Ю. А. Шелыгина, Л. А. Благодарного. М.: Литтерра, 2014. С. 229-267.

15. Яицкий Н. А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 376 с.

16. Alvarez-Perez J. A., Baldonedo-Cernuda R. F. et al. Risk factors in patients older then 70 years with complicated colorectal carcinoma // Cir. Esp. 2006. № 1. P. 36-41.

17. Coco C., Verbo A., Manno A. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma // World J. Surg. 2006. № 11. P. 1458-1464.

18. Mandava N., Kumar S., Pizzi W. F. et al. Perforated colorectal cancer // Dis. Colon. Rectum. 1996. № 12. Р. 1409-1414.

19. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma // Zetrabl. Chir. 2007. № 1. P. 16-25.

20. Rudra К.М., Charles A M. Surgical management of obstructed and perforated colorectal cancer: still debating and unresolved issues // Colorectal Cancer. 2013. № 6. P. 573-584.

21. Tsai H. L., Hsieh J. S., Yu F. J. et al. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess // Int. J. Colorectal Dis. 2007. № 1. Р. 15-19.

Поступила в редакцию 12.08.2016 г.

S. N. Shchaeva, D. V. Narezkin

TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH COMPLICATED COLORECTAL CANCER IN ORDINARY HOSPITAL AND HOSPITAL ON REGIONAL LEVEL

Smolensk State Medical University

The article analyzed the results of surgical treatment of 1098 patients with urgent complications of colon cancer (acute intestinal obstruction, enterorrhagia, perforation, perifocal inflammation) in patients from Smolensk and Smolensk Region at the period from 2001 to 2013. The volume of surgical intervention depended on the age of patients, terms of hospital admission from the moment of complication development, common condition of patients, presence of severe accompanying pathology, localization of malignant tumor, presence of locally advanced process, regional metastasis, kind of urgent complication.

Key words: complicated colorectal cancer, one-stage and multistage operations