CC BY
18
«Вестник хирургии»*2010
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Е.А.Надвикова, К.В.Семикопов, 2010 УДК 616.345/.351-006.6:615.036
Е.А.Надвикова, К.В.Семикопов
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (главврач — чл.-кор. РАМН, проф., засл. врач РФ А.В Важенин)
Ключевые слова: местно-распространенный коло-ректальный рак.
Введение. Колоректальный рак в настоящее время занимает 5-6-е место в структуре онкологической заболеваемости, опережая по темпам роста многие другие локализации [11]. Параллельно с ростом общей заболеваемости увеличивается количество местно-распространенного колоректального рака (МРКРР), встречающегося в 9-35% [3, 12, 13]. МРКРР — это злокачественные опухоли T4N0-2M, стадии В и С по Dukes [6]. Лечение таких больных требует расширения стандартного объема вмешательства, т.е. выполнения комбинированных операций. Вместе с толстой кишкой производится удаление органов и тканей, вовлеченных в опухолевый процесс [1]. Выполнение подобного рода операций сопровождается высоким риском, обусловленным технической сложностью и травматичностью хирургических вмешательств, поэтому в ряде клиник и по сей день от этих операций отказываются [2, 3, 10]. Однако ликвидация опухоли дает больному шанс избавиться от заболевания или, как минимум, улучшить качество жизни. Все вышесказанное послужило поводом для проведения нашего исследования.
Материал и методы. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения 186 больных с МРКРР, прооперированных с 2001 по 2005 г. Исследование проводилось методом исторического контроля. При этом в начале этого периода значительно чаще выставлялись противопоказания к выполнению радикальных комбинированных операций и ограничивались выполнением симптоматических вмешательств. По мере совершенствования хирургической техники, анестезиологического и технического пособий стало возможным значительно сузить круг противопоказаний. Так, если в 2001 г. соотношение радикальных комбинированных операций к симптоматическим равнялось 1: 1; то в 2004 г. — уже 6:1, а с 2005 г. местное распространение опухолевого процесса не является для нас противопоказанием к выполнению радикального хирургического лечения.
Таким образом, сформировались 2-й группы: 1-я — 132 больных, которым выполнены комбинированные операции; 2-я — 54 пациента после симптоматических операций.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и выраженности сопутствующей патологии. Одним из основных прогностических факторов является гистологическое строение опухоли [1, 7, 8]. У большинства больных новообразования имели строение аденокарциномы различной степени дифференцировки — 92,4% в 1-й группе, 96,2% — во 2-й (преимущественно умеренно дифференцированная аденокарцинома). Различия статистически не достоверны (р<0,05).
Местно-распространенные опухоли локализовались во всех отделах толстой кишки. Чаше опухоль располагалась в прямой кишке: у 67 (50,8%) пациентов 1-й группы и 37 (68,5%) 2-й. Другие локализации в 1-й группе распределились следующим образом: сигмовидная кишка была поражена опухолью у 35 (26,5%) человек, нисходящая ободочная кишка — у 6 (4,6%) человек, селезеночный угол — у
3 (2,3%), поперечная ободочная кишка — у 3 (2,3%), печеночный угол — у 5 (3,7%), восходящая ободочная кишка — у
4 (3,1%), слепая — у 9 (6,8%). Во 2-й группе: сигмовидная кишка — у 6 (11,1%) человек, селезеночный угол — у 1 (1,9%), поперечная ободочная кишка — у 3 (5,5%), печеночный угол — у 4 (7,4%).
Объем выполненных операций в 1-й группе соответствовал онкологическим принципам и локализации опухоли. В случае расположения иммобильной опухоли в прямой кишке самой частой операцией была ее экстирпация — 27 (20,5%) операций. Последнюю выполняли при локализации опухоли в нижнеампуллярном отделе и анальном канале. При более высоком расположении опухоли экстирпацию прямой кишки (6 случаев), равно как операцию Гартмана (18 больных — 13,6% от всех комбинированных операций), выполняли в связи с наличием выраженного параканкрозно-го воспаления (часто с абсцедированием), формированием свищей с органами, вовлеченными в конгломерат, вскрытием свищей и абсцессов во время мобилизации кишки, а также в связи с наличием явлений кишечной непроходимости. После операции Гартмана толстокишечная непрерывность восстанавливалась вторым этапом. Удельный вес сфинктерсохраняющих операций составил 59,7%. При иных локализациях опухоли прямой кишки выполнялись резекции с ручным или аппаратным анастомозом — у 24 (18,2%) больных. При локализации опухоли в ободочной кишке выполнялись следующие вмешательства: правосторонняя гемиколэктомия — 19 (14,4%), резекция поперечной
Е.А.Надвикова, К.В.Семикопов
«Вестник хирургии»^2010
ободочной кишки — 1 (0,7%), левосторонняя гемиколэкто-мия — 10 (7,5%), резекция сигмовидной кишки — 15 (11,4%) больных. В 5 случаях после формирования анастомозов накладывались разгрузочные колостомы для профилактики несостоятельности, которые в последующем закрывались; в 18 случаях выполнены обструктивные резекции различных отделов толстой кишки (13,6%) с последующим восстановлением толстокишечной непрерывности.
Вовлеченные в опухолевый конгломерат органы и ткани брюшной полости и малого таза удалялись единым блоком вместе с органом, пораженным первичной опухолью и зонами регионарного метастазирования (таблица).
Во 2-й группе у 45 (83,3%) больных были сформированы двухствольные колостомы, а у 7 (13%) — обходные межкишечные анастомозы. Пробная лапаротомия произведена в 2 (3,7%) случаях.
Экстренные операции выполнены 18 пациентам. В 1-й группе — 15 операций (11,3%), во 2-й — 3 (5,5)%. Причиной явились: острая кишечная непроходимость — 3 случая, кишечное кровотечение — 4, забрюшинная флегмона — 1, перфорация опухоли с развитием перитонита — 2, с формированием параканкрозного абсцесса — 8.
Комбинированные операции
Операции n
Резекция мочевого пузыря 34
Иссечение мягких тканей 34
Резекция тонкой кишки 26
Резекция задней стенки влагалища 18
Экстирпация матки с придатками 15
Аднексэктомия 13
Атипичная резекция печени 6
Резекция мочеточников 5
Резекция желудка 4
Резекция предстательной железы и семенных пу- 4
зырьков
Цистпростатэктомия 2
Резекция поджелудочной железы 2
Аппендэктомия 2
Нефрэктомия 1
Спленэктомия 1
Холецистэктомия 1
Прочие 4
Всего 167
Результаты и обсуждение. Послеоперационные осложнения после радикальных комбинированных операций отмечены в 18,2% (24 случая). Структура осложнений выглядит следующим образом: нагноение послеоперационных ран — 6, интраоперационные травмы внутренних органов — 6 (в 2 случаях после травмы тонкой кишки сформировались свищи), абсцессы брюшной полости и малого таза — 3, несостоятельность анастомозов — 3, пневмония — 2, спаечная кишечная непроходимость — 1, эвен-
трация — 1, желудочное кровотечение — 1, панкреонекроз — 1. Во 2-й группе осложнения возникли у 4 пациентов (7,4%): нагноение послеоперационных ран — у 2, пневмония — у 2, острая задержка мочи — у 1.
Летальность в 1-й группе составила 2,3%, умерли 3 человека. Причиной явились: разрыв аневризмы брюшной аорты — 1; септический шок, вызванный забрюшинной флегмоной — 1; несостоятельность анастомоза, перитонит — 1. Во 2-й группе летальных исходов не было. Летальность встречалась наиболее часто в возрасте старше 60 лет и не зависела от наличия других осложнений опухоли и количества органов, вовлеченных в опухолевый конгломерат.
Метастазы в регионарных лимфатических узлах встретились в 1-й группе лишь в 31%, что лишний раз подчеркивает перспективность лечения МРКРР. 91 больной 1-й группы (69%) на момент операции имел II стадия заболевания, 41 (31%) — III стадию. Истинное врастание опухоли в смежные органы встретилось в 57,6%.
В программах комплексного и комбинированного лечения местно-распространенного рака прямой кишки использовали предоперационную дистанционную гамма-терапию (интенсивный концентрированный курс или пролонгированные курсы с химио- и термомодификацией). При выявлении метастазов колоректального рака в регионарных лимфатических узлах (III стадия; С по Dukes) проводили адъювантную химиотерапию.
Рецидивы злокачественных опухолей после проведенного лечения возникли в различные сроки у 10 пациентов 1-й группы, что составило 7,5%. При этом большинство из них имели III стадию заболевания и в силу возраста и выраженной сопутствующей патологии не получали адьювантную полихимиотерапию. Прогрессировала процесса в различные периоды отмечено у 27 (20,5%) человек 1-й группы и у большинства пациентов 2-й группы. Общая выживаемость (рисунок): 1-годичная в 1-й группе составила 87,5%, во 2-й — 44,8%; общая 3-летняя выживаемость в 1-й группе — 69,9%, во 2-й группе 3-летний барьер не пережил ни один пациент. 5-летняя общая выживаемость в 1-й группе — 54,7%. Безрецидивная выживаемость в 1-й группе: 3-летняя — 59,3%; 5-летняя — 52,8%.
Таким образом, полученные нами результаты, как и результаты многих других авторов [2, 4, 5, 9, 10, 12], доказывают целесообразность комбинированных операций. Поскольку хирургический этап лечения создает наиболее благоприятные условия для дополнительной химиолучевой терапии, в использовании достижений которой мы видим единственный дальнейший путь к улучшению
Том 169 • № 1
Лечение колоректального рака
Общая выживаемость (Каплан-Мейер)
отдаленных результатов, считаем выполнение подобных операций оправданным и необходимым у подавляющего большинства пациентов с местно-распространенным колоректальным раком.
Выводы. 1. Непосредственные результаты радикальных комбинированных операций уступают результатам выполнения симптоматических операций (p<0,05).
2. Общая выживаемость при выполнении радикальных комбинированных операций достоверно больше, чем при выполнении симптоматических операций (p<0,05).
3. Лечение данной категории больных является перспективным, так как истинное врастание опухоли в 1-й группе нами встречено только в 57,6% случаев, а III стадия заболевания, значительно ухудшающая прогноз, на момент операции была выявлена лишь у 31% пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ганцев К.Ш., Огий И.И., Мунасыпов Ф.Р., Танюкевич М.В. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии.—Уфа: Новый стиль, 2005.—100 с.
2. Горбачев А.Л., Киркиж В.С., Савинков В.Г. и др. Комбинированные и расширенные операции при раке толстой кишки // Дни Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН в Самарской области: Материалы III конференции.— Самара: ЗАО «Самарский информконцерн», 2007.—С. 29-31.
3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. и др. Обширные комбинированные вмешательства в хирургическом лечении местно-распространенных новообразований органов малого таза // Вопр. онкол.—1998.— № 5.—С. 618-622.
4. Дудка А.С., Баранов А.В., Дербенев С.Н. и др. Результаты комбинированных операций при раке ободочной кишки //
Международный конгресс по онкохирургии.—М.: ОАО «Типография новости», 2008.—С. 26.
5. Жинов А.В., Городнов С.В. Выбор комбинированного оперативного вмешательства при колоректальном раке // III Российская научно-практическая конференция «Модниковские чтения».—Ульяновск: ОАО «Автограф», 2006.—С. 65-66.
6. Кныш В.И., Ким Ф.П., Голдобенко Г.В. и др. Определение, классификация и комплексное лечение местно-распространен-ного рака прямой кишки // Хирургия.—1994.—№ 10.— С. 20-23.
7. Колосов А.Е., Захарьян А.Г. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных.—Киров: Вятка, 1995.—448 с.
8. Корытов О.В., Мацко Д.Е., Мельников О.Р. и др. Основные прогностические факторы при местно-распространенном раке прямой кишки // Вестн. хир.—2008.—№ 3.—С. 46-48.
9. Махарашвили А.А., Черкес В.Л., Ковалевский Е.Е. Комбинированные операции при раке ободочной кишки // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях.—Барнаул: ОАО «Азбука», 2007.— С. 56.
10. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Максимов С.Я. и др. Эффективность комбинированных резекций и экзентираций органов малого таза как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопр. онкол.—2000.—№ 2.—С. 224-228.
11. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. (заболеваемость и смертность).—М.: АНТИФ, 2009.—241 с.
12. Шостка К.Г., Роман Л.Д., Богородский Д.Ю. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенных форм колоректального рака // Международный конгресс по онкохирургии.—М.: ОАО «Типография новости», 2008.—С. 38.
13. Щерба С.Н., Половкин В.В. Частота комбинированных операций в онкопроктологии // Там же.—С. 31.
Поступила в редакцию 20.03.2009 г.
E.A.Nadvikova, K.V.Semikopov
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY-SPREAD COLORECTAL CANCER
During the period from 2001 to 2005 operations were performed on 186 patients with locally-spread colorectal cancer. In 132 cases (the 1st group) radical combined resections were performed, 54 patients (the 2nd group) underwent palliative operations. The morbidity rate was 18.2% (24 cases) in the first group and 7.4% (4 cases) in the second group. The mortality rate in the first group was 2.3% (3 cases), no mortality was observed in the second group. Overall 3-year survival in the first group was 69.9%, and no one patient of the second group survived longer than 3 years. Overall 5-year survival in the first group was 54.7%, and the relapse-free 5-year survival was 52.8%. The data obtained have shown the effectiveness of combined resections in treatment of locally-spread colorectal cancer. We suggest that further improvement of long-term results can be achieved using chemoradiation.
