CC BY
52innova-journal.ru
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF SPONTANEOUS RUPTURE OF ESOPHAGUS
Владимир Ибрагимович Темирбулатов 1 - доктор медицинских наук Олег Владимирович Яковенко2 - кандидат медицинских наук Дмитрий АлександровичСергачёв2 - кандидат медицинских наук Сергей Владимирович Евдокимов2 Максим Евгеньевич Клеткин2
Vladimir Ibragimovich Temirbulatov1 - Doctor of Medical Sciences Oleg Vladimirovich Yakovenko 2 - Candidate of Medical Sciences Dmitriy Alexandrovich Sergachev 2 - Candidate of Medical Sciences Sergey Vladimirovich Evdokimov 2 Maxim Evgenevich Kletkin 2
Резюме
В работе приведён анализ результатов лечения пациентов с редким, но очень серьёзным заболеванием - спонтанным разрывом пищевода. В исследование были включены 6 пациентов с этой назологией, поступившие в стационар в различные сроки после возникновения спонтанного разрыва пищевода. Всем пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства (экстирпация пищевода из торакального доступа, эзофагостомия, гастростомия по Кадеру; ушивание разрывов пищевода из лапаротомно-диафрагмотомического доступа в сочетании с фундопликацией и гастростомией; эзофагостомия, гастростомия в сочетании с перевязкой (отключением) пищевода при лапародиафрагмотомии; ушивание разрыва пищевода на Т-образной трубке). Летальный исход наступил в 3 случаях (50%). Взаимосвязи между летальностью и протяжённостью разрыва, а также между летальностью и временем до оперативного вмешательства и характером хирургической операции в нашем исследовании не установлено.
Ключевые слова: спонтанный разрыв пищевода, синдром Бурхаве, медиастинит, хирургическое лечение.
Summary
This paper provides an overview on the results of treatment of patients with a rare but very serious disease -a spontaneous rupture of the esophagus. The study included 6 patients with this disease received in the hospital at different times after the onset of spontaneous rupture of the esophagus. All patients underwent various surgeries (esophagus extirpation of thoracic access, esophagostomy, gastrostomy by Kader; suturing the esophagus tears from the abdominal access combined with fundoplication and gastrostomy; esophagostomy, gastrostomy in conjunction with ligation (disconnection) of the esophagus when laparodiafragmotomy; suturing rupture of the esophagus on a T-tube). Lethal outcome occurred in 3 cases (50%). The relationship between mortality and length of rupture, as well as between mortality and time to surgery and the nature of the surgery in our study is not established.
Key words: spontaneous rupture of the esophagus, Boerhaave syndrome, mediastinitis, surgical treatment.
Актуальность
Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) является серьёзным заболеванием, своевременная диагностика которого значительно затруднена из-за его редкости, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную нозологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства клиницистов. В мировой медицинской литературе к 1998 году было описано лишь чуть более 300 случаев синдром Бурхаве [6,7]. Ввиду высокой летальности и существенной трудности диагностики правильный диагноз зачастую устанавливается лишь посмертно при вскрытии [4]. Спонтанные разрывы пищевода составляют 2-3 % от всех случаев повреждения пищевода [2], чаще всего они случаются у лиц мужского пола старше 50 лет [8]. Злоупотребляли алкоголем 40 % из числа пациентов. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство [2], которое должно включать вскрытие и дренирование областей повреждения, ушивание дефекта пищевода с герметизацией линии швов или резекцию пищевода, обеспечение возможности энтерального питания, выключение пищевода. Послеоперационная летальность составляет 25—85 % и существенно зависит от времени, прошедшего с момента разрыва пищевода, что обусловлено развитием при поздней постановке диагноза серьёзных гнойных осложнений (эмпиема плевры, медиастинит,
флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, пищеводно-респираторные свищи, сепсис, аррозивные кровотечения) [1,5]. Оптимальные результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения адекватного хирургического вмешательства в течение первых 12 часов после его возникновения. Если вмешательство запаздывает более чем на 24 часа, смертность (даже с оперативным вмешательством) достигает 50 % и более, а при задержке адекватного лечения на 48 часов — близка к 90 %. При отсутствии лечения смертность составляет почти 100 % [3].
Материал и методы исследования
В период с 2004 по 2015 год включительно в отделении торакальной хирургии КОКБ на лечении по поводу спонтанного разрыва пищевода находилось 6 пациентов. Временной промежуток с момента разрыва до момента обращения за первичной медицинской помощью в этой группе больных колебался от 1 до 24 часов, а с момента разрыва до
УДК: 616.329-001.5-089
URL: http://innova-journal.ru/issues/2016-4-5/files/03.pdf
DOI: https://doi.org/10.21626/innova/2016.4/03
Для корреспонденции: М. Е. Клеткин kletkin-max@mail.ru
1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава
России
2 БМУ «Курская областная клиническая больница»
innova-journal.ru
поступления в ОТХ КОКБ и выполнения оперативного вмешательства - от 1 часа до 3 недель. Первичное обращение непосредственно в КОКБ было лишь в одном случае (16,7%), в остальных 5 случаях (83,3%) - в другие медицинские учреждения г. Курска и Курской области. Средний возраст в данной группе больных составил 51 год (от 30 до 67 лет). 5 пациентов (83,3%) были мужского пола, а 1 (16,7%) - женского. Приём алкоголя предшествовал разрыву в 2 случаях (33,3%), рвота - в 5 случаях (83,3%). У 1 пациентки (16,7%) спонтанный разрыв пищевода произошёл на фоне длительно существующей послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Из клинических проявлений боли в груди отмечались у всех 6 пациентов (100%), эмфизема мягких тканей шеи и грудной клетки - у 5 (83,3%), клинические и рентгенологические признаки гидропневмоторакса - у 4 пациентов (66,7%). Всем без исключения пациентам выполнялись рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, при котором констатирован затёк контраста за контур пищевода, и фиброэзофагоскопия. Типичная локализация разрыва пищевода в его нижней трети диагностирована у 5 пациентов (83,3%), лишь в одном случае разрыв на фоне послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода локализовался в средней трети (16,7%). Средняя протяжённость разрыва составила 5,5 см (от 2,5 до 9 см).
В зависимости от давности, протяжённости разрыва и характера развившихся осложнений характер и объём оперативных вмешательств варьировал. Экстирпация пищевода из торакального доступа, эзофагостомия, гастростомия по Кадеру выполнена в одном случае у пациентки с разрывом средней трети пищевода на фоне протяжённой послеожоговой стриктуры нижней трети пищевода.
Ушивание разрывов пищевода из лапаротомно-диафрагмотомического доступа в сочетании с фундопликацией и гастростомией выполнено 3 больным, поступившим в течение первых 12 часов от момента разрыва, с локализацией дефекта стенки в нижней трети пищевода и максимальной длиной разрыва до 7 см.
Эзофагостомия, гастростомия в сочетании с перевязкой (отключением) пищевода при лапародиафрагмотомии выполнены больному с распространённым гнойным
медиастинитом, левосторонней эмпиемой плевры, серозным ограниченным перитонитом. До поступления в клинику пациент лечился в течение 3-х недель по поводу эмпиемы плевры в другом лечебном учреждении. Хирургическое лечение этому больному было дополнено динамическими торакоскопическими санациями плевральных полостей.
Одному больному, поступившему в тяжелом состоянии на 5 сутки после спонтанного разрыва пищевода, сначала выполнено дренирование плевральных полостей в сочетании с эзофагостомией и гастростомией, а через 2 суток произведена правосторонняя торакотомия с ушиванием разрыва пищевода на Т-образной трубке. В последующем сформированный пищеводно-плевральный свищ
самостоятельно закрылся после последовательного удаления Т-образной трубки и плевральных дренажей, а эмпиема плевры купирована.
Результаты: Средний срок пребывания больных в отделении торакальной хирургии составил 31 койко-день (от 11 до 54 койко-дней). С выздоровлением выписано 3 пациентов (50%). Летальный исход наступил в 3 случаях (50%). Непосредственными причинами летальных исходов в двух случаях стало прогрессирование гнойного процесса (медиастинит, пиопневмоторакс, деструктивная пневмония), приведшее к развитию сепсиса и ПОН; ещё в одном случае -рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения, некроз желудка, перитонит, многократные релапаротомии, деструктивная пневмония, приведшие к развитию сепсиса и ДВС-синдрома. Взаимосвязи между летальностью и протяжённостью разрыва, а также между летальностью и временем до оперативного вмешательства и характером хирургической операции в нашем исследовании не установлено.
Выводы
Спонтанный разрыв пищевода - редкое, плохо диагностируемое в первичном звене здравоохранения заболевание, связанное с развитием тяжёлых осложнений и сопровождающееся высокой летальностью даже при условии выполнения своевременного и адекватного хирургического вмешател ьства.
Литература
1. Завгороднев С. В., Корниенко В. И., Пашков В. Г., Хитов Р. А., Русяева Т. В., Наумов А. Ю., Тимофеев Д. А. Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный гнойным медиастинитом, двусторонним гидропневмотораксом, эмпиемой плевры и бронхиальным свищом // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2007. — № 4. — С. 54—56.
2. Кочуков В. П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2012. — № 7. — С. 83—84.
3. Мирошников Б. И., Лабазанов М. М., Ананьев Н. В., Белый Г. А., Смирнова Н. А. Спонтанный разрыв пищевода // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 1998. - Т. 157, № 2. - С. 74-75.
4. Полянко Н. И., Галкин В. Н., Годулян А. В., Каниболоцкий А. А. Спонтанный разрыв пищевода: синдром Бурхаве // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 2. - С. 114-116.
5. Сулиманов Р. А. Повреждения и спонтанные разрывы грудного отдела пищевода // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 1999. — № 2. —С. 18—20.
6. Тимербулатов В. М., Нартайлаков М. А., Авзалетдинов А. М., Тимербулатов Ш. В. Спонтанный разрыв пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — № 2. — С. 34—37.
7. Тимербулатов Ш. В., Тимербулатов В. М. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 6. - С. 48-50.
8. Юрасов С. Е. Спонтанный разрыв абдоминального отдела пищевода // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 1999. — № 4. — С. 58.
References
1. Zavgorodnev S. V., Kornienko V. I., Pashkov V. G., Hitov R. A., Rusyaeva T. V., Naumov A. Yu., Timofeev D. A. Spontaneous rupture of thoracic esophagus complicated with purulent mediastinitis, two-sided hydropneumothorax, pleural empyema and bronchial fistula // Khirurgiia. Zhurnal imeni N. I. Pirogova. - 2007. - № 4. - P. 54—56.
2. Kochukov V. P. The spontaneous rupture of the esophagus (the Burhave syndrome) // Khirurgiia. Zhurnal imeni N. I. Pirogova. - 2012. - № 7. - P. 83- 84.
3. Miroshnikov B. I., Labazanov M. M , Ananiev N. V., Beliy G. A., Smirnova N. A. Spontaneous rupture of the esophagus // Vestnik khirurgii named after I. I. Grekov. - 1998. - T. 157, № 2. - P. 74-75.
4. Polyanko N. I, Galkin V. N., Godulyan A.V., Kanibolotsky A. A. Spontaneous rupture of the esophagus: Boerhaave^s syndrome // Experimental and clinical gastroenterology. - 2008. - № 2. - P. 114-116.
5. Sulimanov R. A. Injuries and spontaneous ruptures of thoracic esophagus // Khirurgiia. Zhurnal imeni N. I. Pirogova. - 1999. - № 2. - P. 18-20.
6. Timerbulatov V. M., Nartailakov M. A., Avzaletdinov A. M., Timerbulatov Sh. V. Spontaneous esophageal rupture // Grudnaia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. - 2009. - № 2. - P. 34-37.
7. Timerbulatov Sh. V., Timerbulatov V. M. Spontaneous esophageal rupture (Boerhaave syndrome) // Endoskopicheskaia khirurgiia. -2009. - № 6. - P. 48-50.
8. Iurasov S. E. Spontaneous rupture of abdominal part of esophagus // Khirurgiia. Zhurnal imeni N. I. Pirogova. - 1999. - № 4. - P. 58.
innova-iournal.ru
