CC BY
135
7. Mironova T., Mironov V. Clinical analysis of heart rate variability. Chelyabinsk; 2000.
8. Автандилов Г.Г. Основы пагологоанашмической практики: Руководство. М.: РМАПО; 1994.
9. Медведев Ю.В., Толстой А.Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологических состояний организма. М.: ООО «Терра-Календер и Промоушн»; 2000.
REFERENCES
1. Ewing D.J., Boland O., Neilson J.M.M. et al. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia. 1991; 34: 182—5.
2. Mironova T.F., Mironov V.A. Heart rate variability with ischemic heart disease. Chelyabinsk: Rekpol; 2008 (in Russian).
3. Mironov M.V. Osobennosti segmentarno-perifericheskoy regulyat-sii sinusovogo uzla pri ishemicheskoy bolezni serdtsa: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Chelyabinsk; 2003 (in Russian).
4. Karpova I.S., Manak N.A., Solovey S.P., Matskevich S.A., Mel'nikova O.P. Kriterii neblagopriyatnykh narusheniy
variabel'nosti serdechnogo ritma po dannym korotkikh zapisey EKG pri postinfarktnom kardioskleroze. In: Ot profilaktiki k vyso-kim tekhnologiyam: Materialy s»ezda / Oganov R.G., Pozdnyakov Yu.M., Boytsov S.A., Yakushin S.S., Liferov R.A., eds. Ryazan': Uzoroch'e; 2011: 85—8.
5. Tyurin A.Yu. Osobennosti perifericheskoy vegetativnoy regulyatsii peysmekernoy aktivnosti sinusovogo uzla serdtsa u bol'nykh s ostrym infarktom miokarda: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Perm'; 2005.
6. Analiz variabel'nosti serdechnogo ritma pri ispol'zovanii razli-chnykh elektrokardiograficheskikh sistem: metod. rekomendatsii / Baevskiy R.M. i dr. M.; 2002.
7. Mironova T., Mironov V. Clinical analysis of heart rate variability. Chelyabinsk; 2000.
8. Avtandilov G.G. Osnovy patologoanatomicheskoy praktiki: Ruko-vodstvo. M.: RMAPO; 1994.
9. Medvedev Yu.V., Tolstoy A.D. Gipoksiya i svobodnye radikaly v razvitii patologicheskikh sostoyaniy organizma. M.: OOO «Terra-Kalender i Promoushn»; 2000.
Поступила 11.12.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.127-005.4-036.12-085.273.55.015.8]:575.174.015.3.08
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛУ И ПОЛИМОРФИЗМЫ ГЕНОВ Р2ЯУ12 И вРШЛ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Т.Ю. Реброва, Э. Ф. Муслимова, С.А. Афанасьев, Т.Н. Сергиенко, А.Н. Репин
ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН, 634012 Томск
Проведено исследование связи резистентности к клопидогрелу с носительством полиморфизма H1/H2 гена P2RY12 и полиморфизма T1565C гена GpIIIa у больных хронической ишемической болезнью сердца, постоянно проживающих в Западно-Сибирском регионе РФ. Установлено, что частота встречаемости гаплотипов H1 и H2 гена P2RY12, а также аллелей 1565T и 1565C гена GpIIIa соответствует данным, показанным для европейских популяций. В результате проведенного анализа у пациентов, характеризующихся вариабельным ответом тромбоцитов на ингибирующее действие клопидогрела, различий в распределении генотипов P2RY12 и GpIIIa не выявлено. Можно заключить, что в исследуемой выборке нет ассоциации между риском резистентности к клопидогрелу и носительством полиморфных вариантов генов рецепторов тромбоцитов P2RY12 и GpIIIa.
Кл ючевые слова: резистентность к клопидогрелу; полиморфизмы генов P2RY12 и GpIIIa.
RESISTANCE TO CLOPIDOGREL IN PATIENTS WITH CHRONIC CORONARY HEART DISEASE T.Yu. Rebrova, E.F. Muslimova, S.A. Afanasiev, T.N. Sergienko, A.N. Repin
Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Cardiology» of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk, Russia
We studied the association between clopidogrel resistance, H1/NH2 polymorphism of the P2RY12 gene and T156C polymorphism of the GpIIIa gene in residents of Western Siberia suffering chronic CHD. It was shown that the occurrence of H1 and H2 haplotypes of the P2RY12 gene and 1565T and 1565C alleles of the GpIIIa gene was similar to that reported for European populations. Patients showing variable platelet response to the inhibitory action of clopidogrel were not significantly different in terms of P2RY12 and GpIIIa genotype distribution. To conclude, the study revealed no association between the risk of clopidogrel resistance and the presence ofpolymorphic variants ofplatelet receptor genes P2RY12 and GpIIIa.
Key words: clopidogrel resistance; P2RY12 and GpIIIa gene polhyhmorphism.
В настоящее время для профилактики тромботи-ческих осложнений больным, перенесшим внутрико-ронарные инвазивные вмешательства, на протяжении длительного времени рекомендуют антиагрегантную терапию, включающую аспирин и клопидогрел [1]. Эффективность клопидогрела в отношении уменьшения случаев инфаркта миокарда (ИМ) и общей смертности доказана в многочисленных исследованиях [5]. Тем не менее в среднем у 25% пациентов отмечается высокая реактивность тромбоцитов in vitro при оценке степени ингибирования агрегации клопидогрелом [7]. Такую ситуацию называют лабораторной резистентностью к антиагрегантному препарату [1, 5].
Одним из факторов, способных определять резистентность к клопидогрелу, может быть генетически де-
терминированная особенность рецепторов тромбоцитов. В ряде исследований показано, что различные аллельные варианты генов рецепторов к АДФ и фибриногену могут определять эффект клопидогрела и являться факторами риска развития ИМ [2, 9]. Результаты некоторых работ, однако, не подтверждают связи между полиморфизмами генов рецепторов тромбоцитов и резистентностью к клопидогрелу [10, 12]. Вполне вероятно, что влияние полиморфных вариантов некоторых генов на развитие патологии может иметь определенную вариабельность в зависимости от конкретного региона и популяции.
Таким образом, цель нашего исследования — оценить связь полиморфизма Н1/Н2 гена Р2ЯУ12 и полиморфизма Т1565С гена ОрШа с резистентностью к клопидогрелу у больных хронической ишемической
P2RY12 GpIIIa
H1/H1 (n = 98) H1/H2 (n = 34) 1565TT (n = 85) 1565TC (n = 42) 1565CC (n = 5)
Возраст, годы (М±вО) 58,3±7,4 57,0±9,9 56,0±7,9 63,2±9,4 57,5±4,9
Мужчины, п (%) 78 (79,6) 28 (82,4) 68 (80,0) 34 (81,0) 4 (80,0)
ИМ, % 78,4 73,5 81,0 66,7 100
Возраст при первичном ИМ, годы (М±Эй) 54,1±8,0 53,7±9,4 52,5±9,5 56,5±8,4 55,6±6,4
Общий холестерин, ммоль/л (М±Эй) 5,5±1,6 5,7±0,7 5,8±1,5 4,8±0,9 5,1±1,3
Глюкоза, ммоль/л (М±Эй) 5,8±0,5 6,1±1,0 5,8±0,6 6,1±0,6 5,4±0,5
Общий фибриноген, г/л (М±Эй) 4,4±1,4 4,2±0,7 4,5±0,4 3,0±0,9 4,8±2,0
Тромбоциты, • 109/л (М±Эй) 234±54,8 286±60,2 249±54,6 234±72,1 200±18,9
болезнью сердца (ИБС), постоянно проживающих в Западно-Сибирском регионе РФ.
Материал и методы
Обследованы 132 пациента (106 мужчин и 26 женщин, средний возраст 58,1±8,4 года) с хронической ИБС, постоянно проживающих в Западно-Сибирском регионе РФ, направленных на стентирование коронарных артерий. Пациентам назначали стандартную антиагрегант-ную терапию, включающую клопидогрел и аспирин. Предварительно оценивали эффективность клопидо-грела с помощью теста индуцированной агрегации тромбоцитов со стандартными индукторами — АДФ в концентрации 2,5 и 5 мкМ и коллагеном в концентрации 10 мкг/мл на приборе AggRAM™ (Helena Laboratories, Великобритания). За 16 ч до исследования пациенты получали нагрузочную дозу клопидогрела (300 мг).
ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови коммерческим набором Wizard® Genomic DNA Purification Kit (Promega, США). Аллельные варианты генов P2RY12 и GpIIIa определяли методом полимераз-ной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом и электрофоретической детекцией продуктов реакции в 3% агарозном геле. В работе были использованы наборы реагентов «АмплиКит-НРА-1» и «АмплиКит-P2Y12» (ООО «АмплиКит», Санкт-Петербург).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ SPSS v.13. Для сравнения частот генотипов и аллелей изучаемых генов использовали критерий %2 Пирсона или двусторонний точный тест Фишера (при частотах менее 5) [3]. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
В исследуемой выборке генотип Н1/Н1 гена P2RY12 выявлен у 74,2%, а гетерозиготный генотип Н1/Н2 — у 25,8% пациентов, тогда как факт носительства генотипа Н2/Н2 нами не установлен. Частоты аллелей Н1 и Н2 составили 0,871 и 0,129, что сопоставимо с данными, по-
лученными P. Fontana и соавт. [8] для популяции Франции (0,862 и 0,138 соответственно). Типирование полиморфизма T1565C гена GpIIIa показало, что носителями гомозиготного генотипа 1565TT являлись 64,4% пациентов, у 31,8% был выявлен гетерозиготный генотип 1565TC, генотип 1565CC обнаружен у 5 (3,8%) человек. Частота аллеля 1565T в выборке составляет 0,803, а ал-леля 1565C — 0,197. Полученные результаты соответствуют данным для европейской популяции (0,85 и 0,15 для аллелей 1565T и 1565C соответственно) [4].
Гетерозиготы H1/H2 не отличались от носителей гомозиготного генотипа H1/H1 гена P2RY12 по частоте ИМ и возрасту первичного ИМ. Не отмечено достоверных различий между группами ни по уровню общего фибриногена, ни по количеству тромбоцитов. Группы пациентов с генотипами 1565TT, 1565TC, 1565CC гена GpIIIa также сопоставимы между собой по исследуемым показателям (табл. 1).
Ингибирование функциональной активности тромбоцитов клопидогрелом in vitro было эффективным у 74,2% пациентов, а недостаточное подавление агрегации тромбоцитов отмечалось у 25,8% больных. Активный метаболит клопидогрела ингибирует связывание АДФ с пуриновыми рецепторами тромбоцитов P2Y12, что в свою очередь приводит к уменьшению активации комплекса гликопротеинового рецептора к фибриногену GPIIb/IIIa и угнетению агрегации тромбоцитов [12]. Известно, однако, что гаплотип H2 гена P2RY12 ассоциируется с большей АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов, чем гаплотип Н1 [8]. Показано также, что тромбоциты у носителей аллеля 1565C гена GpIIIa имеют более низкий порог активации, что является фактором риска развития тромбозов и резистентности к анти-агрегантам [11].
Для выявления ассоциации между носительством изучаемых полиморфизмов и резистентностью к клопи-догрелу пациенты в зависимости от генотипа были разделены на группы. При анализе полиморфизма T1565C гена GpIIIa пациенты с генотипом 1565СС рассматрива-
Таблица 2. Сочетанное влияние полиморфизмов генов Р2ИУ12 и ЭрШа на клинико-лабораторные показатели у больных ИБС
Показатель Генотип пациентов Р
H1/H1 и TT (n = 65) H1/H1 и TC (CC) (n = 33) H1/H2 и TT (n = 20) H1/H2 и TC (CC) (n = 14)
ИМ, % 79,7 75,8 85,0 57,1 0,256
Возраст при первичном ИМ, годы (М±Эй) 52,5±7,2 52,3±8,0 55,4±8,6 51,0±1,4 0,583
Тромбоциты, • 109/л (М±Эй) 230±41,8 220±44,5 239±57,1 209±46,1 0,991
Недостаточный эффект клопидогрела, % 26,2 21,2 25,0 35,7 0,780
Нормальный эффект клопидогрела, % 73,8 78,8 75,0 64,3
Примечание. р — уровень значимости различий показателей в исследуемых группах.
лись совместно с пациентами — носителями гетерозиготного генотипа 1565ТС.
Среди носителей генотипа H1/H1 гена P2RY12 недостаточный ответ тромбоцитов на прием антиагреганта наблюдался у 24,5% пациентов, а в группе пациентов с генотипом H1/H2 — у 29,4% больных. Резистентность к клопидогрелу отмечена у 25,9% гомозигот по аллелю 1565Т гена GpIIIa и у 25,5% носителей аллеля 1565С. В результате статистического анализа материала с помощью критерия X2 Пирсона мы не выявили различий в распределении генотипов полиморфизмов генов P2RY12 (0,320,p = 0,572) и GpIIIa (0,002, p = 0,965) cреди больных хронической ИБС, характеризующихся вариабельным ответом тромбоцитов на ингибирующее действие клопидогрела.
Вместе с тем резистентность к клопидогрелу может определяться сочетанным влиянием разных полиморфизмов генов P2RY12 и GpIIIa. Для проверки этого предположения все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 группы (табл. 2). Среди всех пациентов 49,2% были гомозиготами по аллелю H1 и 1565T, носителями генотипа H1/H1 и аллеля 1565C были 25%, гомозиготный генотип 1565TT и аллель Н2 имели 15,2%, а 10,6% пациентов характеризовались наличием аллеля H2 гена P2RY12 и аллеля 1565C гена GpIIIa. На основании данных литературы можно было предполагать, что у носителей генотипов H1/H2 и 1565TC (CC) наиболее
вероятны проявление резистентности к антиагрегантам и больший риск развития ИМ [8, 11], однако в нашем исследовании сформированные группы пациентов не имели статистически достоверных различий ни по частоте ИМ, ни по возрасту первичного ИМ (см. табл. 2). Среди носителей аллелей H2 и 1565C мы наблюдали увеличение числа случаев резистентности к клопидогрелу по сравнению с другими группами (35,7 и 26,2%, 21,2 и 25,0% в 1, 2 и 3-й группах соответственно), однако статистически значимой ассоциации между носительством того или иного генотипа и недостаточной реакцией тромбоцитов на прием клопидогрела нами не выявлено (Fisher's Exact Test = 1,204, p = 0,780).
В заключение следует отметить следующее. Тот факт, что частота встречаемости аллелей H1 и H2 гена P2RY12 и аллелей 1565T и 1565C гена GpIIIa в нашей выборке оказалась сопоставимой c данными, показанными для европейских популяций [4, 8], согласуется с предположением о том, что влияние полиморфных вариантов генов на развитие некоторых состояний, в том числе и резистентности к клопидогрелу, может иметь региональную особенность. Это предположение не противоречит выводам других исследователей, отметивших, что самостоятельный вклад изучаемых полиморфизмов в резистентность к клопидогрелу мал и может проявляться лишь в сочетании с другими факторами риска [2, 6].
Сведения об авторах:
Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, Томск
Лаборатория молекулярно-клеточной патологии и генодиагностики Реброва Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук.
Муслимова Эльвира Фаритовна — мл. науч. сотр.; e-mail: muslimovef@yandex.ru Афанасьев Сергей Александрович — д-р мед. наук, проф., зав. лаб. Отделение реабилитации
Сергиенко Татьяна Николаевна — канд. мед. наук, науч. сотр. Репин Алексей Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. отделением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и др. Ан-
тиагрегантная терапия у больных с высоким риском развития тромботических осложнений: проблема эффективности, безопасности и приверженности. Клиницист. 2001; 2: 72—9.
2. Беркович О. А., Баженова Е.А., Волкова Е.В. и др. Молекулярные и генетические механизмы атеросклероза и ишемической болезни сердца. Мед. академический журнал. 2007; 7 (3): 50—8.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1998.
4. Воронина Е.Н., Филипенко М.Л., Сергеевичев Д.С. и др. Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вестник Всероссийского общества генетиков и селекционеров. 2006; 10 (3): 553—64.
5. Мешков А.Н. Фармакогенетика клопидогрела. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010; 6 (4): 569—72.
6. Янкин М.Ю., Барбараш О.Л., Огарков М.Ю. и др. Различия основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клиники инфаркта миокарда у больных разных конституциональных типов. Сибирский медицинский журнал. Томск; 2011; 26 [2—1]: 112—16.
7. Combescure C., Fontana P., Mallouk N. et al. Clinical implications of clopidogrel non-response in cardiovascular patients: a systematic review and meta-analysis. J. Thromb. Haemost. 2010; 8 (5): 923—33.
8. Fontana P., Dupont A., Gandrille S. et al. Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is associated with P2Y12 gene sequence variations in healthy subjects. Circulation. 2003; 108: 989—95.
9. Galasso G., Santulli G., Piscione F. et al. The GPIIIA PlA2 polymorphism is associated with an increased risk of cardiovascular adverse events. BMC Cardiovasc. Disord. 2010; 10: 41.
10. Lev E.I., Patel R.T., Guthikonda S. et al. Genetic polymorphisms of the platelet receptors P2Y (12), P2Y (1) and GP IIIa and response to aspirin and clopidogrel. Thromb. Res. 2007; 119 (3): 355—60.
11. Undas A., Brummel K., Musial J. et al. PlA2 Polymorphism of P3 integrins is associated with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of aspirin at the site of microvascular injury. Circulation. 2001; 104: 2666—72.
12. Simon T., Verstuyft C., Mary-Krause M. et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 363—75.
REFERENCES
1. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. et al. Klinit-sist. 2001; 2: 72—9 (in Russian).
2. Berkovich O.A., Bazhenova E.A., Volkova E.V. et al. Med. aka-demicheskiy zhurnal. 2007; 7 (3): 50—8 (in Russian).
3. Glants S. Medico-biological statistics. M.: Praktika; 1998 (in Russian).
4. Voronina E.N., Filipenko M.I., Sergeevichev D.S. et al. Vestnik VOGiS. 2006; 10 (3): 553—64 (in Russian).
5. Meshkov A.N. Rats, farmakoterapiya v kardiologii. 2010; 6 (4): 569—72 (in Russian).
6. Yankin M.Yu., Barbarash O.L., Ogarkov M.Yu. et al. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. Tomsk; 2011; 26 [2—1]: 112—16 (in Russian).
7. Combescure C., Fontana P., Mallouk N. et al. Clinical implications of clopidogrel non-response in cardiovascular patients: a systematic review and meta-analysis. J. Thromb. Haemost. 2010; 8 (5): 923—33.
8. Fontana P., Dupont A., Gandrille S. et al. Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is associated with P2Y12 gene sequence variations in healthy subjects. Circulation. 2003; 108: 989—95.
9. Galasso G., Santulli G., Piscione F. et al. The GPIIIA PlA2 polymorphism is associated with an increased risk of cardiovascular adverse events. BMC Cardiovasc. Disord. 2010; 10: 41.
10. Lev E.I., Patel R.T., Guthikonda S. et al. Genetic polymorphisms of the platelet receptors P2Y (12), P2Y (1) and GP IIIa and response to aspirin and clopidogrel. Thromb. Res. 2007; 119 (3): 355—60.
11. Undas A., Brummel K., Musial J. et al. PlA2 Polymorphism of ß3 integrins is associated with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of aspirin at the site of microvascular injury. Circulation. 2001; 104: 2666—72.
12. Simon T., Verstuyft C., Mary-Krause M. et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 363—75.
Поступила 29.02.12
