Реверсия медикаментозной седации и общей анестезии: агонист-антагонистическая техника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

© МАТВЕЕВА О.Б., МИЗИКОВ В.М., 2014 УДК 617-089.5:615.211.035.1

Матвеева О.Б., Мизиков В.М.

реверсия медикаментозной седации и общей анестезии: агонист-

антагонистическая техника

ФГБУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва

На основе обследования 119 пациентов, подвергавшихся внутрипросветным эндоскопическим исследованиям и операциям на ТБД и ЖКТ в условиях медикаментозной седации или общей анестезии, исследованы целесообразность и эффективность применения различных реверсирующих лекарственных средств (налоксон, флумазенил, неостигмин, галантамин, сугаммадекс) при их изолированном или комбинированном использовании. Изложены концептуальные подходы к реверсии остаточных явлений опиоидной анальгезии, седации, вызванной бензодиа-зепинами, и нейромышечной блокады, так называемой агонист-антагонистическая техники. Сделаны выводы о целесообразности применения этой методики главным образом для общей анестезии, поскольку реверсия только нейромышечного блока в полной мере без использования комбинации антагонистов не решает задачи полноценного восстановления психомоторных и когнитивных функций в целях быстрой социализации пациентов после анестезии.

Ключевые слова: флумазенил; налоксон; сугаммадекс; неостигмин; галантамин.

REVERSION OF SEDATION AND GENERAL ANAESTHESIA — AGONIST-ANTAGONIST TECHNIQUE

Matveeva O.B., Mizikov V.M. Petrovsky Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, 119992, Moscow, Russian

Federation

OBJECTIVE: To study an expediency and efficacy of application of different reverses drugs (naloxone, flumazenil, neostigmine, galantamine, sugammadex) either their separate or combined using.

METHODS: We studied 119 patients underwent endoluminal endoscopic procedures and surgeries on trachea-bronchial tree and intestines under sedation or general anaesthesia.

RESULTS: The article deals with conceptual approaches to the reversal of residual effects of opioids, benzodiazepine sedation and neuromuscular block (the so-called agonist-antagonist technique).

CONCLUSIONS: A reversion of neuromuscular block without using of antagonists ' combination does not provide complete recovery of psychomotor and cognitive functions for rapid socialization of patients after anaesthesia. Keywords: naloxone, flumazenil, neostigmine, galantamine, sugammadex

Введение. На протяжении многих лет в анестезиологической среде формировались представления о том, что процесс анестезии мало управляем. Уже после проведения Мортоном первой публичной анестезии Биге-лоу высказался в том смысле, что неясность механизмов анестезии предполагает занятие анестезиологией только «специально подготовленными и особо доверенными людьми» [3]. В течение последующих 10-летий анестезиологи полагали, что обратимость анестезии должна быть спонтанной. Иначе говоря, восстановление основных жизненных функций, подвергавшихся блокированию в процессе анестезии, должно происходить за счет прекращения их применения и естественных метаболических процессов и элиминации. Даже когда появились препараты антагонистического ряда (налоксон — антагонист опиоидов, галантамин и неостигмин — ингибиторы ацетилхолинэстеразы, флумазенил — антагонист бензодиазепинов, интралипид, нередко используемый в целях ослабления или прекращения действия мест-но-анестезирующих препаратов), многие анестезиологи

информация для контакта:

Матвеева Ольга Борисовна; Correspondence to:

Matveeva O.B.; e-mail: [email protected]

старшего поколения считали форсированное прекращение действия лекарственных средств (ЛС) для анестезии нефизиологичным. На наш взгляд, подобное рассуждение нелогично хотя бы потому, что общая анестезия (ОА) сама по себе антифизиологична, а попытки скорейшего восстановления функций — естественное стремление врача к нормализации деятельности организма в целом. Глубокая седация или сон, опиоидная анальгезия, депрессия дыхания центрального генеза, ретро- или анте-роградная амнезия, послеоперационный делирий, когнитивные нарушения, нейромышечная блокада — вот далеко не полный перечень остаточных эффектов анестезии, требующих обратимости.

Анестезиолог не мог бы называться врачом, если бы, осуществляя анестезиологическое обеспечение (ОА или медикаментозная седация — МС), не владел принципами обратимости (реверсии) ее эффектов.

Из сказанного следует, что реверсия возможна тремя путями: 1) естественным — за счет метаболизма использованных ЛС агонистического действия; 2) индуцированным — применением специфических антагонистических препаратов к ЛС-агонистам; 3) посредством комбинации обоих путей.

В реализации такого подхода большое значение имеет фармакокинетика средств-агонистов (гипнотиков и анестетиков, опиоидов и мышечных релаксантов), которыми

достигаются основные компоненты анестезиологического обеспечения. Усилия фармацевтики и клинической фармакологии направлены на создание анестезиологических агентов с быстрым началом действия и относительно короткой продолжительностью эффекта, так называемых ЛС с улучшенными фармакокинетическими свойствами [9, 12]. Длительность эффекта при необходимости может быть продлена дополнительными введениями (как для поддержания МС, так и ОА), а вот последствия кумули-рования, которых обычно не удается избежать, должны преодолеваться либо преимущественно внеорганным метаболизмом, либо биотрансформацией под воздействием естественных эстераз или применением антагонистов.

Использование агонист-антагонистической техники (методики) в анестезиологии способствует реализации принципов «fast-track» и «ERAS» (early rehabilitation after surgery), имеющих в своей основе фармакоэкономический подход, направленный на сдерживание затрат в процессе лечения в целом, включающий прямые и косвенные затраты на анестезиолого-реанимационное и восстановительное обеспечение [7]. К сожалению, этому в нашей стране уделяется пока явно недостаточное внимание.

Методология использования антагонистов в процессе анестезиологического обеспечения в литературе описывается недостаточно широко и касается главным образом вопросов восстановления нейромышечной проводимости (НМП). С учетом трудностей при дифференцировании основных причин остаточных медикаментозных депрессивных эффектов (так называемая постмедикация), особенно касающихся функции дыхания в восстановительном периоде, нам представлялось целесообразным рассмотреть на клинической модели (в нашем случае на примере МС и ОА при внутрипросветных эндоскопических вмешательствах) изолированное или комбинированное использование реверсивных средств. Именно его мы для удобства восприятия назвали агонист-антагонистической техникой (методикой) ОА или МС.

Цель исследования — оценка возможности и эффективности применения агонист-антагонистической техники в эндоскопической внутрипросветной хирургии на основе анализа течения раннего восстановительного периода.

Материал и методы. Обследовано 119 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 76 лет, подвергавшихся эндоскопическим исследованиям и операциям на ТБД или ЖКТ. Выбор вида анестезиологического обеспечения (ОА с применением миоре-лаксантов или МС) зависел от специфики проводимого эндоскопического вмешательства (лечебное или диагностическое), его цели и объема. В ряде случаев выбор методики анестезии зависел от техники выполнения вмешательства эндоскопистом. МС проводили 52 пациентам, ОА — 67 пациентам.

Пациентов, которым проводили МС (группа А), разделили на 3 подгруппы: 1-я — с применением флумазенила (n = 14); 2-я — с применением комбинации флумазенила и налоксона (n = 9);

3-я — без реверсивных препаратов (n = 29). Последняя подгруппа при сравнении выполняла функцию контрольной.

Пациентов, которым проводили ОА (ТВВА с миорелаксанта-ми и ИВЛ — группа Б), разделили на 5 подгрупп: 1-я — с применением ингибиторов ацетилхолинэстеразы (n = 20); 2-я — с применением сугаммадекса (n = 10); 3-я — с применением комбинации ингибиторов ацетилхолинэстеразы с налоксоном (n = 10);

4-я — комбинации сугаммадекса с налоксоном (n = 7); 5-я (контрольная) — без реверсирующих агентов (n = 20).

Методики МС и ОА. У пациентов группы А (МС) в 1-й подгруппе применяли комбинацию мидазолам + пропофол + фента-нил, а для реверсии — только флумазенил; во 2-й подруппе в качестве агонистической комбинации применяли те же препараты, а для реверсии — налоксон и флумазенил; в 3-й подгруппе, явившейся контрольной, фентанила не применяли, седативным препаратами были мидазолам + пропофол в комбинации с НПВП,

реверсирующих агентов не использовали вообще. Дозировки препаратов агонистов в подгруппах не отличались и были следующими: мидазолам 0,05—0,1 мг/кг, нронофол 0,15—0,2 мг/кг/мин, фентанил 1—3 мкг/кг. Aнтагонисты вводили но следующей схеме: налоксон но 0,1 мг каждые 1—2 мин, флумазенил 0,2—1 мг дробно.

В группе Б пациентов, подвергавшихся OA, принципиальным отличием по набору препаратов-агонистов являлся миоре-лаксант, так как во всех случаях OA требовалась ИВЛ.

Для OA применяли комбинации пропофола с фентанилом и миорелаксантом — рокуронием либо цисатракурием. Индукционные дозы препаратов были следующими: пропофол 2 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, рокуроний 0,б мг/кг, цисатракурий 0,15 мг/кг. Пронофол вводили болюсно но 40 мг каждые 10 с для пациентов в возрасте до 55 лет. Пациентам старше 55 лет и с физическим статусом III (ASA) индукционную дозу пропофола титровали но 20 мг каждые 10 с. После достижения глубокой седации (BIS 40,3 ± 2,45) вводили фентанил и миорелаксант. На этане индукции осуществляли ВИВЛ нри помощи лицевой маски. По достижении хороших или отличных условий для интубации использовали ригидный тубус бронхоскопа. Затем проводили ВЧ-вентиляцию с частотой дыхания 100 в 1 мин. Пациентам, подвергавшимся сочетанной эзофаготрахеобронхоскопии, после наступления миорелаксации устанавливали надгортанный воздуховод I-Gel. ИВЛ в режиме принудительной вентиляции но объему.

Поддержание анестезии осуществляли теми же препаратами в следующих дозировках: нронофол 0,15—0,2 мг/кг/мин; фентанил 1—3 мкг/кг болюсно; рокуроний 0,15 мг/кг или цисатракурий 0,03 мг/кг болюсно.

Последнее введение нронофола осуществляли за 3—5 мин до окончания эндоскопической операции или исследования. M& орелаксанты вводили нод контролем мониторинга НЫЛ (TOF-Watch SX).

Как указывалось выше, для реверсии HMБ применяли либо сугаммадекс 4 мг/кг (при использовании рокурония), либо анти-холинэстеразные препараты: неостигмин (50 мкг/кг) или галан-тамин в разовой дозе 10—20 мг.

Данные мониторинга и клинической оценки для последующей статистической обработки регистрировали на нескольких этапах исследования: 1-й — исход (до введения Л^, 2-й — индукция (через 3 мин носле введения индукционных доз Л^, 3-й

— начало эндоскопического вмешательства (2 мин носле введения эндоскопа), 4-й — наиболее травматичное воздействие, 5-й

— конец вмешательства (до введения реверсирующих агентов), б-й — ранний восстановительный период (после введения реверсирующих агентов, сознание пациента но Ramsay-IV), 7-й — последнее измерение перед выпиской/переводом в профильное отделение.

Психомоторные функции оценивали с помощью следующих тестов: тест Bidway (восстановление ориентированности), short orientation memory concentration test — SOMC (тест на концентрацию памяти и ориентированность) [5], исчезновение статической и локомоторной атаксии оценивали с помощью пальце-носовой пробы и устойчивости в нозе Ромберга.

Полученные данные обрабатывали с помощью программы Statistica б.0 (StatSoft Inc, CffiA). Достоверность изменений нод-тверждалась значениями p < 0,05 c использованием критерия f-Cтьюдента.

результаты исследования и их обсуждение. Во всех подгруппах пациентов, подвергавшихся MC, практически через одинаковые промежутки времени удавалось достичь среднего уровня седации (BIS б0—70) независимо от применявшейся методики [9, 10]. При этом единственной переменной комплекса применявшихся для седации препаратов был фентанил, поскольку сами седативные методики при обязательной комбинации пропофола и мидазолама отличались лишь его наличием. Клинически глубина седации соответствовала среднему или даже глубокому уровню, тяготея к BIS б0 и менее (средний уровень в группе MC BIS б0,9 ± 3,42). На этом фоне гемоди-намический профиль пациентов анализируемых подгрупп

SS

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 5, 2014

мм рт.ст. 140-

130120110100908070 60

50

1-й ' 2-й

Я I с л I с Л I -7 .-. I

6-й ' 7-й

—О- АДС 1-я подгруппа ■ АДС 3-я подгруппа —Д— АДд 2-я подгруппа

3-й ' 4-й ' 5-й Этап исследования

—ф— АДС 2-я подгруппа АДд 1-я подгруппа —о— АДд 3-я подгруппа

Рис. 1. Изменения показателей гемодинамики (АД систолическое и АД диастолическое) во время проведения МС в группах на 7 этапах исследования.

был достаточно спокойным и не претерпевал существенных изменений (рис. 1, 2).

Однако после прекращения собственно эндоскопических манипуляций и применения реверсивных средств процессы восстановления психомоторных и когнитивных функций приобретали в зависимости от характера ЛС-антагонистов индивидуальные черты [2]. Это находило отражение в проводимых на этих этапах наблюдения (7-й) тестах (табл. 1—3).

Из представленных таблиц следует, что восстановительные процессы одинаково быстро протекали в подгруппах пациентов, где для реверсии применяли как комбинацию налоксона и флумазенила, так и только флу-мазенил. Это вряд ли можно рассматривать как неожиданный эффект, поскольку налоксон использовали лишь

мм рт.ст. 90 п

80

70-

60

1-й ' 2-й ' 3-й ' 4-й ' 5-й ' 6-й ' 7-й ' Этап исследования

—о— 1-я подгруппа —ф— 2-я подгруппа —■— 3-я подгруппа

Рис. 2. График ЧСС во время проведения МС.

в случаях применения для седации комплекса ЛС из трех препаратов: мидазолама, пропофола и фентанила. Являясь специфическим антагонистом мю-опиоидных рецепторов, налоксон, как и ожидалось, «снимал» центральный депримирующий эффект фентанила. Вероятнее всего, именно поэтому при седации мидазоламом и пропофолом вполне достаточно было только флумазенила, поскольку суммарная доза используемого в этой схеме мидазолама была, как правило, равна или несколько меньше той, что использовали в схеме МС с фентанилом [8].

Несмотря на схожую гемодинамическую картину этих методик МС, к моменту прекращения основных эндоскопических манипуляций у пациентов сравниваемых подгрупп величины ДО и ЧДД отличались (р < 0,05) не только от исходных значений в соответствующих группах, но и между собой. В подгруппе больных, где фентанил применялся, угнетение было выраженней (табл. 4). Исходя из этого, можно предположить, что применение налоксона для реверсии было показано: уже через 5—10 мин уровни сознания и дыхания в обеих подгруппах возвращались к нормальным значениям.

Одновременно с этим в контрольной подгруппе (5-й), где фентанил не являлся компонентом МС, а ни один антидот не применялся вовсе, восстановление сознания и величины ДО происходило медленнее. В определенной мере это можно связать как с действием несколько большей дозы мидазолама, о чем сообщалось ранее в ли-

Таблица 1

результаты проведения теста на восстановление внимания и памяти (Short orientation memory concentration test — SOMCT)

Время проведения Подгруппа

теста 1-я 2-я 3-я

Исходный уровень 26,3 ± 1,70 27,2 ± 0,41 27,0 ± 0,63

В конце эндоскопии 0,6 ± 0,02 0,5 ± 0,08 0,5 ± 0,02

Через 5 мин 9,8 ± 0,82* 10,1 ± 0,93* 4,0 ± 0,54

после окончания

эндоскопии

Через 10 мин 19,4 ± 1,12* 20,1 ± 1,45* 10,0 ± 0,75

Через 15 мин 24,4 ± 1,6* 25,0 ± 1,60* 17,6 ± 1,07

Через 20 мин 25,7 ± 1,5 26,0 ± 1,52 24,2 ± 1,80

Примечание. Здесь и в табл. 2, 4: * — p < 0,05 по сравнению с контрольной группой (3-я подгруппа).

Таблица 2

результаты проведения теста Bidway

Время проведения теста Подгруппа

1-я 2-я 3-я

В конце 3,1 ± 0,2 3,0 ± 0,18 3,0 ± 0,13

эндоскопии

Через 5 мин 1,7 ± 0,14*, ** 2,0 ± 0,18*, ** 2,6 ± 0,19

после окончания

эндоскопии

Через 10 мин 1,0 ± 0,17*, ** 0,8 ± 0,12*, ** 2,1 ± 0,15

Через 15 мин 0,0 0,0 1,4 ± 0,16

Через 20 мин 0,0 0,0 0,0

Примечание. Здесь и в табл. 4: ** — p < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й подгрупп.

Таблица 3

Результаты проведения пальценосовой пробы (ПНП) и Ром-берга (ПР)

Время после окончания эндоскопии, мин 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

ПР ПНП ПР ПНП ПР ПНП

5 - - - - - -

10 - + - + - -

15 - + - + - +

20 + + + + - +

25 + + + + + +

30 + + + + + +

Примечание. + пробу выполняет; - пробу не выполняет.

Таблица 4

Динамика некоторых параметров функции дыхания на этапах наблюдения при медикаментозной седации

Параметр Подгруппа

1-я 2-я 3-я

ЧДД на этапе I 15,6 ± 1,9 16,8 ± 2,0 17,3 ± 3,6

ДО на этапе I 527,8 ± 60 525,5 ± 62,4 513,8 ± 71,1

ЧДД на этапе V 12 ± 1,2 9,8 ± 1,4 10,8 ± 1,8

ДО на этапе V 449 ± 45,9 405,4 ± 38,3 438,6 ± 61

Время 5,8 ± 1,1*, ** 4,1 ± 0,9*, ** 11,9 ± 2,8

во сстановления дыхания, мин

тературе, так и депрессивным влиянием коиндукции ми-дазолама с пропофолом (потенцирование эффекта) [1, 8]. Примечательно, что у пациентов контрольной подгруппы восстановление когнитивных способностей (по результатам SOMC) происходило медленнее, чем в группах, где использовали реверсию. Однако к 20-й минуте наблюдения (от момента введения антагонистов) пациенты всех анализируемых подгрупп полностью восстанавливали психомоторные функции. В частности, это подтверждалось исчезновением проявлений статической и локомоторной атаксии (устойчивость в позе Ромберга и положительная пальценосовая проба, см. табл. 3). Время полного восстановления в 1-й подгруппе составило 10,1 ± 1,8 мин, во 2-й подгруппе — 9,7 ± 1,4 мин, в 3-й подгруппе — 18,8 ± 3,0 мин (p < 0,05 для 1-й и 2-й подгрупп в сравнении с контрольной). Периодом полного восстановления считался промежуток времени, за который полностью восстанавливалось дыхание, сознание до уровня II по шкале Ramsay и когнитивные функции.

В конечном счете, несмотря на очевидный, но не сильно выраженный клинический эффект препаратов-антагонистов (даже имевшие место изменения параметров ДО и ЧДД не оказывали существенного влияния на транспорт кислорода на фоне инсуффляции увлажненной кислородно-воздушной смеси потоком до 5 л/мин), результат не стал откровением: реверсия при МС имеет смысл.

Принципиальным отличием подхода к реверсии остаточных явлений препаратов после ОА (группа Б) было использование направленных на восстановление НМП ЛС: 1-я подгруппа (прозерин, галантамин), 2-я подгруппа (сугаммадекс) — в зависимости от химической структуры используемых мышечных релаксантов. В 3-й и 4-й подгруппах использовали комплекс реверсивных агентов (ингибиторы ацетилхолинэстеразы или сугаммадекс вместе с налоксоном соответственно). В 5-й подгруппе, выполнявшей роль контрольной, реверсивные средства не применялись вообще. Разумеется, стремились использовать ингибиторы холинэстеразы после применения МР бензилизохинолиновой природы (цисатракурий), а сугам-мадекс при использовании рокурония (производного ами-ностероидов).

Необходимость применения глубокой миоплегии при внутрипросветных эндоскопических вмешательствах на ТБД обусловлена использованием ригидного инструмента и высокой рефлексогенностью зоны вмешательства, результатом чего могут являться нежелательные двигательные реакции. Этим же объясняется и обязательное применение фентанила [11].

Несмотря на то что средняя длительность эндоскопических операций (21 ± 13,3 мин) не превышала продолжи-

тельность эндоскопических исследований в условиях МС (19 ± 10,3 мин) (p > 0,05), длительность анестезиологического обеспечения в целом (до достижения пациентами уровня IV по шкале Ramsay) была различной с высокой степенью достоверности (p < 0,01): 66 ± 16,9 мин при ОА, 44 ± 8,9 мин при МС. Поэтому даже после использования реверсирующих НМП средств обусловленная применением фентанила остаточная депрессия дыхания требовала введений налоксона, что приводило к ускорению возвращения показателей ДО и ЧДД к исходному уровню в отличие от пациентов контрольной подгруппы, где эти средства не применялись.

В контрольной подгруппе (5-й) время достижения восстановления НМП, равной 90% (TOF 0,9), и нормальной дыхательной функции в пределах исходной ЧДД и ДО составляло в среднем 23,8 ± 7,90 мин. В подгруппах пациентов, где по завершении вмешательства применяли реверсивные агенты, распределение по срокам восстановления НМП и дыхательной функции (TOF 0,9) было следующим: 1-я подгруппа 14,15 ± 4,34 мин, 2-я подгруппа 6,4 ± 0,91 мин, 3-я подгруппа 13,1 ± 2,0 мин, 4-я подгруппа 2,8 ± 0,7 мин. Существенно, что в сроках восстановления всего комплекса оцениваемых функций имелись достоверные отличия в сравнении с контрольной подгруппой (p < 0,01—0,05). Время полного восстановления (дыхательных и психомоторных функций) составило: 1-я подгруппа — 19,1 ± 4,4 мин, 2-я подгруппа — 12,9 ± 1,4 мин, 3-я подгруппа — 20,6 ± 5,3 мин, 4-я подгруппа — 9,3 ± 0,9 мин, 5-я подгруппа (контрольная) — 35,2 ± 10,5 мин.

Таким образом, полученные, на первый взгляд, ожидаемые результаты дают основание задуматься не только над механизмами, но и логикой использования реверсивных средств при проведении как МС, так и ОА. Очевидно, их применение в ходе относительно непродолжительных и малотравматичных внутрипросветных эндоскопических манипуляций, проводимых в условиях МС, возможно и показано с сугубо клинических позиций, но недостаточно обоснованно ввиду малой значимости дифференцировки по времени восстановления. В случае пусть непродолжительных, но травматичных эндоскопических внутри-просветных операций, выполняемых в условиях ОА с миорелаксантами и более глубоким уровнем анальгезии, использование налоксона в комплексе с реверсом нейро-мышечного блока представляется важным. Особенно теперь, когда с появлением сугаммадекса анестезиологическая практика обогатилась представлениями о важности ликвидации остаточной кураризации чуть ли не в каждом случае применения недеполяризующих МР.

Строго говоря, сугаммадекс в отличие от антихолинэ-

40

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 5, 2014

стеразных препаратов, не является антагонистом недеполя-ризующих релаксантов аминостероидного ряда, поскольку в этом случае он был бы обязан воздействовать на рецепторы, блокирующие эндогенные медиаторы [4, 6]. Его нельзя считать и конкурентным антагонистом, поскольку он ни в коей мере не конкурирует с аминостероидными МР за одни и те же медиаторы. В свою очередь налоксон, действующий на опиоидные рецепторы, флумазенил, взаимодействующий с ГАМКергическими рецепторами, — конкурентные антагонисты. Сугаммадекс, захватывающий молекулу ро-курония или векурония, не имеющую прямого отношения к специфическому рецепторному аппарату синапса, но тем самым лишающий их возможности действия, скорее подпадает под определение неконкурентного антагониста [13]. Результат его влияния — реверсия нейромышечного блока.

В конечном счете различия в механизмах действия препаратов, примененных нами для обратимости эффектов средств для МС и ОА, не меняют сущности изложенной и анализированной методики, названной агонист-ан-тагонистической техникой.

Заключение

Восстановление нейромышечной проводимости не исчерпывает необходимости применения других антагонистов для полноценной нормализации функционирования органов и систем после общей анестезии. В равной мере это можно отнести и к медикаментозной седации в процессе эндоскопических внутрипросветных вмешательств: восстановление сознания не всегда предполагает адекватность самостоятельного дыхания, депримированного опиоидом. С учетом значимости процесса социализации пациента после анестезии принцип агонист-антагонистической реверсии с использованием реверсивных агентов разной направленности и механизма действия представляется возможной и эффективной альтернативой традиционному подходу к спонтанному восстановлению после внутрипросветных эндоскопических вмешательств в условиях медикаментозной седации или общей анестезии. Нельзя исключить целесообразность этой методики и в некоторых других областях хирургии при отсутствии специальных показаний к пролонгированному восстановительному периоду.

REFERENCES. * ЛИТЕРАТУРА

1. Amrein R., Hetzel W., Allen S.R. Co-induction of anaesthesia: the rationale. Eur. J. Anesthesiol. 1995; Suppl. 12: 5—11.

2. Canet J., Reader J., Rasmussen L.S. et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. ActaAnaesthesiol. Scand. 2003; 47: 1204—10.

3. Caton D., Antognini J.F. The development of concepts of mechanisms of anesthesia. In: Neural Mechanisms of Anesthesia /Eds J. Antognini, E.E. Carstens, D.E. Raines. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2003: 3—13.

4. Donaty F. Reversal of neuromuscular blockade: current practice and future directions. Anesthesiology rounds. 2009; 8 (3). http:// www.anesthesiologyrounds.ca/crus/122—047%20English.pdf

5. Katzman R., Brown T., Fuld P. et al. Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment. Am. J. Psychiatry. 1983; 140 (6): 734—9.

6. Khan Mahboobul H., Banerjee A. Anaesthesia and orphan disease: sugammadex in a patient with Huntington's disease undergoing thyroid lobectomy. Eur. J. Anesthesiol. 2012; 29 (12): 593—5.

7. Kranke P., Redel A., Shuster F. et al. Pharmacological intervention and concepts of fast-track perioperative medical care for enhanced recovery programs. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9: 1541— 64.

8. Lai H.C., Hung C.J., Tsai Y.S. et al. Co-administration of midazol-am decreases propofol dose during anesthesia in endoscopic laryn-geal microsurgery. Acta Anaesthesiol. Sin. 1996; 34 (4): 191—6.

9. Cohen L.B., New options for endoscopic sedation. In: US Gastro-enterology. 2008: 16—8.

10. Rex D.K. Moderate sedation for endoscopy: sedation regimens for nonanesthesiologists. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 24: 163— 71.

11. Sarkiss M. Anesthesia for bronchoscopy and interventional pul-monology: from moderate sedation to jet ventilation. Curr. Opin. Pulm. Med. 2011; 17 (4): 274—8.

12. Mizikov V.M. Anesthesia for ambulatory and office-surgery patients. In: Bunyatyan A.A., Mizikov V.M., eds. Rational Pharma-coanesthesiology. [Ratsional'naya farmakoanesteziologiya]. Moscow: Litterra; 2006: 717—39. (in Russian)

13. Gorobets E.S., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M., eds. Neuromuscular Blocking Management During Anesthesia: Guidelines of FAR. [Upravlenie neyromyshechnym blokom v anesteziologii: Klin-icheskie rekomendatsii FAR]. Moscow: Geotar-Media; 2014. (in

Russian) * * *

12. Мизиков В.М. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной. В кн.: Бунятян А.А., МизиковВ.М., ред. Рациональная фармакоанестезиология. М.: Литтерра; 2006: 717—39.

13. Горобец Е.С., Мизиков В.М., Николаенко Э.М., ред. Управление нейромъшечным блоком в анестезиологии: Клинические рекомендации ФАР. М.: Гэотар-Медиа; 2014.

Received. Поступила 18.05.14

педиатрия: современные аспекты анестезии

и интенсивной терапии

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ 2014

УДК 615.456+615.874].03:616=036.11=053.2

Лекманов А.У.1' 2, Ерпулева Ю.В.1' 3, Буш А.А.3, Суворов С.Г.2

РОССИЙСКОЕ НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБСЕРВАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: «НУТРИПЕД.РУ»

'ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы; 2Клинический институт педиатрии ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова; 3ГБОУ Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

АКТУАЛЬНЫЕ вопросы В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ