Методы лечения
Ретроспективный анализ применения Пульмикорта суспензии для небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой
^ К.О. Соболев, В.И. Светлаков, А.А. Карабиненко, С.С. Еремина
Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета с курсом госпитальной терапии Московского факультета РГМУ
МСЧ № 1АМО ЗИЛ
В настоящее время в клинической практике большое внимание уделяется уменьшению терапевтических доз препаратов при сохранении их эффективности. Это достигается путем изменения лекарственной формы препаратов, клиренса лекарственного вещества, его химической структуры, а также разработкой новых методов доставки.
В пульмонологии для лечения бронхооб-структивного синдрома при бронхиальной астме (БА) используют противовоспалительные и бронхорасширяющие препараты: глюкокортикостероиды (ГКС), Р2-аго-нисты, теофиллины, кромоны, антилейко-триеновые и антихолинергические препараты.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
(ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для базисной терапии БА. В основе патогенетического противовоспалительного действия ГКС лежит угнетение синтеза и секреции провоспалительных медиаторов (лейко-триенов В4, С4, Б4, гистамина и др.), образование нейтральных эндопептидаз, ответственных за деградацию бронхоконстрик-торных пептидов (брадикинина, тахикини-на, эндотелина-1), и ряд других эффектов. Итогом становится подавление воспаления, уменьшение контрактильной способ-
ности миоцитов, сосудистой проницаемости и секреции слизи в дыхательных путях.
ГКС прошли несколько этапов развития от системных препаратов гидрокортизона и преднизолона до современных ингаляционных препаратов, которые обладают минимальной системной биодоступностью, высокой местной активностью и значительно меньшим риском нежелательных эффектов.
Доставка в организм современных ИГКС осуществляется с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов, порошковых ингаляторов или небулайзеров.
Эффективность ингаляционной доставки препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера выглядит следующим образом:
• более 10 мкм — осаждение в ротоглотке;
• 5—10 мкм — в ротоглотке, гортани, трахее;
• 2—5 мкм — в нижних дыхательных путях;
• 0,5—2 мкм — в альвеолах;
• менее 0,5 мкм — не осаждаются в легких. Различают два основных типа небулайзе-
ров: струйные (компрессорные) и ультразвуковые.
Принцип работы струйного небулайзера
основан на эффекте Бернулли. Воздух или
кислород входит в камеру небулайзера че-
рез узкое отверстие (отверстие Вентури). На выходе из этого отверстия скорость газа значительно возрастает, и давление падает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления раствора лекарственного препарата через узкие каналы из резервуара камеры. При встрече жидкости с воздушным потоком она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 мкм (первичный аэрозоль). В дальнейшем эти частицы сталкиваются с “заслонкой”, в результате чего образуются ультрамелкие частицы размером 0,5—10 мкм.
Различают три основных типа струйных небулайзеров:
• конвекционные (обычные) небулайзеры
с постоянным выходом аэрозоля;
• небулайзеры, активируемые вдохом;
• небулайзеры, синхронизированные с дыханием (дозиметрические).
В ультразвуковых небулайзерах используется энергия высокочастотных колебаний пьезокристалла, приводящая к образованию в жидкости “микрофонтана” с формированием частиц аэрозоля. Недостатками ультразвуковых небулайзеров являются неэффективность продукции аэрозоля из суспензий и вязких растворов, повышение температуры раствора во время небулизации и возможность нарушения структуры некоторых лекарственных препаратов (в частности, ИГКС).
Основным и практически единственным препаратом ИГКС для небулайзерной терапии является Пульмикорт суспензия, содержащая будесонид. Будесонид, как и другие ИГКС, обладает прямыми ингибиторными эффектами на многие клетки, вовлеченные в воспалительный процесс в дыхательных путях: макрофаги, Т-лимфоциты, эозино-филы, тучные клетки, эпителиоциты. Одним из отличий будесонида от других ИГКС является его уникальная способность связываться внутри клетки с жирны-
ми кислотами. Конъюгированный будесо-нид не соединяется с рецепторами, однако сохраняется внутри клетки. Затем под действием внутриклеточных липаз препарат высвобождается из депо и взаимодействует с рецепторами, обеспечивая продолжи -тельный противовоспалительный эффект.
Нами был проведен ретроспективный анализ применения Пульмикорта суспензии у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. За 5 лет в стационаре Пульмикорт суспензию получали более 100 пациентов, из них более половины продолжают использовать препарат в домашних условиях. Пульмикорт суспензию назначали при помощи струйного небулайзера в терапевтических дозах, в зависимости от тяжести заболевания и обострения. Одновременно пациентам проводилась стандартная терапия обострения БА, включавшая бронходи-лататоры, отхаркивающие и антибактериальные (по показаниям) препараты. У всех больных проводился мониторинг показателей спирометрии и ежедневная пик-флоуметрия.
На фоне терапии Пульмикортом суспензией купировались приступы удушья, улучшалось отхождение мокроты, а также уменьшалась потребность в применении Р2-агонистов и системных ГКС. Наблюдался прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (в среднем от 42,2 до 73,4% от должного) и форсированной жизненной емкости легких (от 50,6 до 80,1% от должной). Снизилось число повторных обращений и госпитализаций больных БА по поводу обострений. Большинство больных (81%) отмечали улучшение самочувствия уже после 2—3 ингаляций Пульмикорта суспензии.
Переносимость препарата была хорошей, серьезных нежелательных эффектов не возникало. Все больные отметили удовлетворительные органолептические свойства препарата, только у 7,3% после ингаляции появился сухой кашель.
Методы лечения
Таким образом, опыт применения небу-лайзерной терапии Пульмикортом суспензией у больных Б А в условиях многопрофильного стационара дает нам право говорить о его высокой клинической эффективности и хорошей переносимости.
Рекомендуемая литература
Бронхиальная астма / Под ред. Чучалина А.Г М., 1997.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г М., 2002.
Емельянов А.В., Шевелев С.Э., Амосов В.И. и др. Эффективность и безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1999. № 1. С. 39-42.
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2002.
Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. М., 2002.
Пономаренко Г.Н., Червинская А.В., Коновалов С.И. Ингаляционная терапия. СПб., 1 998.
Строк А.Б., Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикои-дов // Фарматека. 2004. № 17. С. 28-34.
Цой А.Н. Параметры фармакокинетики современных ингаляционных глюкокортикостероидов // Пульмонология. 1999. № 2. С. 73-79.
Anderson PJ. Delivery options and devices for aerosolized therapeutics // Chest. 2001. V. 120. P. 654-659.
Barnes P.J., Pedersen S. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma // Amer. Rev Respir. Dis. 1993. V. 148. P. 1-26.
Clissold S.P., Heel R.C. Budesonide: a preliminary review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy in asthma and rhinitis // Drugs. 1984. V. 28. P. 485-518.
Hess D., Fisher D., Williams P. et al. Medication nebulizer performance: effects of diluent volume, nebulizer flow and nebulizer brand // Chest. 1996. V. 110. P. 498-505.
Ilangovan P., Pedersen S., Godfrey S. et al. Treatment of severe steroid-dependent preschool asthma with nebulised budesonide suspension // Arch. Dis. Child. 1993. V. 68. P. 356-359.
Johnson M. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of inhaled glucocorticoids // J. Allergy Clin. Immunolog. 1996. V. 97. № 1. Pt. 2. P. 169-176.
Kelly W.H. Pharmacology of inhaled glucocorticoids. Comparative properties // Immunol. Allergy Clinics of North America. 1999. V. 19. P. 725-738.
McGill K.A., Joseph B., Busse W.W. Corticosteroids in the treatment of asthma. Practical recommendations // Clin. Immunother. 1995. № 4. P. 16-48.
Ninan T.K., Russel G. Asthma, inhaled corticosteroid treatment, and growth // Arch. Dis. Child. 1992. V. 67. № 6. P. 703-705.
Szefler S.J. Glucocorticoid therapy for asthma: clinical pharmacology // J. Allergy Clin. Immunol. 1991. V. 88. P. 147-165.
Книги издательства “Атмосфера”
Бронхиальная астма в таблицах и схемах (автор С.Н. Авдеев). 48 с.
В сжатой форме излагаются основные сведения о бронхиальной астме и принципах ее диагностики, профилактики и лечения.
Для врачей-пульмонологов и терапевтов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.