CC BY
17
УДК 378.046.4:614.23:616-089.5
РЕСУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ НА ПРИМЕРЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
В.А.Мазурок, КМЛебединский, Т.В.Решетова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
RESOURCES FOR QUALITY IMPROVEMENT OF PHYSICIANS’ POSTGRADUATE EDUCATION SYSTEM ON EXAMPLE OF ANAESTHESIOLOGISTS
VA.Mazurok, К.М.Lebedinsky, Т.V.Reshetova Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2010 г.
Представлен комплексный подход к оценке существующих трудностей традиционной системы подготовки врачей на примере анестезиологов-реаниматологов. В результате проведенного исследования выявлены ключевые организационные проблемы как первичного последипломного обучения, так и продолженного профессионального развития специалистов. Определены дополнительные и недостаточно реализованные ресурсы повышения качества профессиональной подготовки врачей. Предложен и обоснован перечень мер, направленных на оптимизацию системы медицинского последипломного образования.
Ключевые слова. Последипломное образование, анестезиолог-реаниматолог
Complex approach to estimate current problems of physicians’ postgraduate education system on example of anaesthesiologists is presented. Key organizational problems were revealed in residency course as well as in life-long learning system. Additional ways or inadequately realized resources of professional quality improvement are defined. A list of actions to optimize physicians’ postgraduate education system are proposed and argued.
Key words. Postgraduate education, anaesthesiologists.
Актуальность. На основании многих литературных свидетельств [1-3], а также собственного опыта [4] приходится с сожалением констатировать, что качество профессиональной подготовки отечественных анестезиологов-реаниматологов зачастую не отвечает современным требованиям. В этой связи предпринимались неоднократные попытки поиска наиболее эффективных путей обучения специалистов, однако, проблема отнюдь не потеряла своей актуальности [5]. Можно предположить, что одна из причин тому — однобокость предпринимаемых усилий и недоучет неких «второстепенных» аспектов, оказывающихся на поверку исключительно важными как для учебного процесса, так и, собственно, поддержания высокого качества профессиональной деятельности уже после окончания обучения [6-9].
Нет сомнений, что достижение совершенной подготовки в сфере аналитических, проективных, коммуникативных и манипуляционных навыков невозможно без хорошо организованной и продуманной до мелочей системы обучения. В то же время, уже ни для кого не секрет, что только совершенствованием собственно профессиональных навыков добиться желаемой цели невозможно. Естественными препятствиями всегда выступали разного рода организационные, методологические, социальные, бытовые и психологические факторы, недооценка которых снижает эффективность процесса подготовки и, в конечном итоге, клинические результаты.
Например, значительные трудности учебному процессу создает, с одной стороны, политико-экономический фактор, когда естественный ход времени и сме-
на общественного строя в России сформировали новые условия и потребность модернизации отработанной десятилетиями системы подготовки врачей [10, 11]; ас другой, — нарастающий разрыв между уровнем развития специальности и объемом первичной последипломной подготовки, регламентированным нормативными документами [1-3, 12]. Не менее острый дисбаланс наблюдается и между практическими потребностями специалистов и традиционно ригидной организацией системы непрерывного профессионального развития [13, 14]. Представляется очевидным, что обучение в условиях информационного взрыва, усложнения медицинского оборудования и старения профессиональной аудитории обусловливает необходимость поиска новых подходов, методов и ресурсов повышения качества подготовки, в том числе за счет улучшения эффективности восприятия информации.
Таким образом, комплекс взаимосвязанных проблем требует иного, расширенного подхода к становлению врача анестезиолога-реаниматолога как в отношении формирования тематики обучения, так и принципиальной коррекции вектора образования, направленного, в частности, на достижение и поддержание психосоматического и психосоциального здоровья специалистов. Изложенное побудило к проведению широкого исследования, лейтмотивом и ключевой целью которого стал поиск дополнительных либо недостаточно реализованных ресурсов повышения качества подготовки анестезиолога-реаниматолога.
В качестве материала использованы результаты интервью, опросов, анкетирования и неформальных дискуссий с анестезиологами-реаниматологами на
циклах усовершенствования и заседаниях научнопрактического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Кроме того, в исследование включили клинических ординаторов кафедры анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой профессор К.М. Лебединский) и слушателей циклов профессиональной переподготовки. В качестве экспертов выступили кафедральные преподаватели.
Всего за 2000-2007 гг. исследованию подверглись 1488 анестезиологов-реаниматологов. Уже на этапе статистической обработки демографических данных был выявлен весьма печальный факт — профессиональная аудитория стареет. В 2000 г. средний возраст анестезио-лога-реаниматолога составил 39,9±1,0 лет, в 2001 г. — 41,7±1,2 лет, начиная с 2003 г., он уже редко опускался ниже 43 лет (в 2007 г. — 42,8±0,8 лет, р<0,01). Длительность врачебного стажа слушателей 2003-2007 гг. также оказалась больше, чем в 2001-2002 гг. (р<0,01). Такой результат — наглядное свидетельство существования серьезного неблагополучия в специальности и весомый аргумент в пользу активизации действий, направленных на его устранение.
Большой объем выборки и количество полученных данных позволили обрисовать некоторые черты современного анестезиолога-реаниматолога. Например, более половины слушателей 2003-2007 гг. (52,1-60,4%) отметили, что знают один или, редко, два иностранных языка. Однако речь, как правило, идет лишь о способности читать с помощью словаря. О свободном владении иностранным языком, преимущественно английским, сообщили единицы опрошенных.
Число врачей, владеющих навыками работы на персональном компьютере, возросло с 47,3% в 2003 г. до 71% в 2007 г., а отсутствие такого опыта встречается чаще у старших коллег. Свидетельством активной работы в Интернете посчитали наличие у специалиста адреса электронной почты. Среди слушателей 2006 г. только 24 (11,9%), а в 2007 г. — 41 (18,9%) указали в анкетах, что имеют собственный электронный адрес. В то же время, практически все клинические ординаторы кафедры 2007-2008 гг. работают на персональных компьютерах и имеют адрес электронной почты. То есть, можно утверждать, что для большинства отечественных специалистов мировая англоязычная литература остается, как и прежде, недосягаемой, а активно внедряемое сегодня дистанционное обучение не имеет пока достаточной субъектной базы.
Кроме уже перечисленных методик, для выяснения психологических сторон профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога использовали психометрические тесты, анкеты по организационным, профессиональным и социально-психологическим вопросам специальности. Был разработан специализированный опросник, учитывающий особенности работы анестезиолога-реаниматолога. Целью опросника, в частности, было выяснение наиболее важных личностных и профессиональных качеств анестезио-лога-реаниматолога, изучение доверия коллег источникам профессиональной информации, а также выяснение профессионально-бытовых и организационных
потребностей. Всего в психологической составляющей исследования использовано 11 психодиагностических методик, содержащих 85 показателей психического состояния, особенностей личности, поведения и социальной адаптации обследуемых врачей.
Результативность учебного процесса, включая успешность работы преподавателей, оценивали с помощью составления рейтингов прикладной значимости темы и информационной неудовлетворенности, испытываемой слушателями по окончании обучения на цикле.
Статистический анализ выполняли в пакетах статистических программ Excel, SigmaStat 3.0 (SPSS Inc., 1992-2003) и AtteStat 8.0 (Гайдышев И.П., 2002). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. В случаях нормального (гауссова) распределения вариантов в анализируемых выборках использовали параметрические методы статистики, при распределении, отличном от нормального, и в малых выборках — непараметрические. В частности, использовали t-критерий Стьюдента, критерии Мак-Нимара, Уилкоксона, Манна — Уитни, %2 и точный метод Фишера. Связь между признаками оценивали коэффициентом ранговой корреляции Спирмена. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
Массив полученных данных в отношении первичной последипломной подготовки и продолженного профессионального развития разложили в соответствии с изучаемыми аспектами общей проблемы.
Об организационных и правовых проблемах первичной подготовки анестезиолога-реаниматолога на клинических базах судили на основании результатов анкетирования 98 клинических ординаторов. Опрос показал, что 42,9-45,8% клинических ординаторов отмечали нехватку профессионального общения со старшими коллегами. Около половины респондентов (!) указали на недоступность части больных. Примерно каждый десятый заявил, что сталкивался с нежеланием пациентов выступать в роли объекта обучения. В ответах на вопрос «Что во время обучения в ординатуре оказалось для Вас наиболее неприятным?» — каждый четвертый (!) опрошенный отметил негативное отношение персонала клинических баз кафедры — самостоятельных лечебных учреждений.
Аналогичное анкетирование 41 выпускника клинической ординатуры 2008 г. с целью выяснить претензии клинических ординаторов к собственной лечебной базе — клинике СПбМАПО — показало, что претензии обучаемых были обусловлены, прежде всего, «маломощностью» базы. При этом ни один выпускник не пожаловался на негативное отношение со стороны персонала СПбМАПО, что неудивительно в силу того, что учебный процесс много лет рассматривается сотрудниками клиники как неотъемлемая составляющая практической деятельности. Таким образом, подготовка клинических ординаторов на «чужих» базах порождает проблемы, обусловленные отсутствием мотивации персонала к обучению молодых врачей.
В качестве оптимального наставника на клинической базе большинство клинических ординаторов видят штатного врача отделения (38,5-45,8%), либо основного кафедрального сотрудника (37,5-42,3%). Под опекой заведующего отделением хотели бы находиться 15-19,2% ординаторов. Таким образом, большинство обучаемых (60%) предпочли овладевать практическими навыками под контролем штатного персонала больницы.
По поводу оптимального соотношения числа преподавателей и обучаемых на клинической базе, больше половины молодых врачей (53,6-55%) заявили, что на каждого преподавателя должно приходиться не более одного обучаемого. Соотношение преподаватель/обучаемый, равное 1: 2, оптимальным посчитала одна треть опрошенных (30,8-35%). Таким образом, подавляющее большинство молодых специалистов (более 80%) не хотели бы «делить» наставника более чем с одним коллегой. Наименьшее число сторонников (3,6-4,2%) оказалось у принятого сегодня соотношения 1 преподаватель на 5 обучаемых.
Результаты этой части исследования высветили наиболее острые организационные проблемы первичной подготовки анестезиолога-реаниматолога, носящие как общеевропейский, так и частный российский характер. Например, правовой аспект допуска обучаемого к больному регламентирован п. 3.9 «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (1994), однако в отечественном законодательстве подобная норма пока отсутствует (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993). Формы добровольного информированного согласия на анестезию (как, впрочем, и на операцию!) обычно не содержат указаний на участие обучаемых. Таким образом, вопрос правовой регламентации этой стороны обучения ставится не только международными обязательствами, но и самой жизнью.
Основным формализованным инструментом оценки теоретической подготовки в клинической ординатуре послужило тестирование, проводимое в начале обучения в ординатуре, после завершения занятий по каждой теме и в конце обучения. Средний процент правильных ответов 161 клинического ординатора 2002-2007 гг. обучения с 48,8±2,3-58,5±1,2% при базовом тестировании увеличивался до 86,8±3,3-92,5±1,5% на заключительном (р<0,05). В то же время, самооценка готовности ординаторов к самостоятельной профессиональной деятельности выглядит достаточно осторожной. На вопрос «Ощущаете ли Вы достаточность полученной профессиональной подготовки?» ни один ординатор не ответил однозначно. Однако доля обучаемых, оценивших свою подготовку как «скорее достаточную», была больше среди клинических ординаторов 2-го года обучения, причем в 2007 г. различия оказались достоверны (р<0,05). Тем не менее, значительная доля клинических ординаторов (25%) все же испытывает сомнения в отношении уровня полученных за время двухгодичного обучения знаний.
Сравнительный анализ мануальной подготовки в клинической ординатуре по анестезиологии, прове-
денный на основании изучения записей в официальных дневниках клинических ординаторов, позволил предположить, что все обучаемые уверенно освоили оротра-хеальную интубацию и катетеризацию подключичной вены. С учетом суммации опыта каждого года, по-видимому, большинство молодых врачей владеют навыками назотрахеальной интубации и катетеризации внутренней яремной вены. Методику центральных нейроакси-альных блокад освоило подавляющее число опрошенных. Хуже обстоят дела с проведением раздельной интубации бронхов, установкой ларингеальной маски, выполнением блокад нервных стволов и сплетений. Наконец, следует признать неудовлетворительным освоение фиброоптической интубации трахеи, чрескожной трахеостомии и всех высокотехнологичных процедур, включая инвазивный мониторинг гемодинамики.
Таким образом, разброс между уровнем мануальной подготовки выпускников значителен, причем за два года обучения некоторые жизненно важные манипуляции остаются неосвоенными вовсе.
Для получения беспристрастной интегральной картины подготовки клинических ординаторов провели оценку успешности выпускников клинической ординатуры в течение первого года работы. Для этого выяснили отзывы руководителей клинических подразделений и кураторов клинических баз, где начинали работать недавние выпускники. Анализу подвергли данные по итогам первого года работы 54 начинающих анестезиологов-реаниматологов.
Оказалось, что исчерпывающую интегральную удовлетворенность непосредственных начальников заслужил 21 (38,9%) молодой коллега. В отношении еще 30 (55,6%) руководители выразили «скорее удовлетворенность». В то же время, по поводу профессиональной деятельности 3 (5,6%) коллег опрошенные руководители затруднились в оценке, что, безусловно, является негативным отзывом.
Большинство недавних выпускников (45 чел. — 83,3%) назначались на самостоятельное дежурство, в то же время каждого десятого (6 чел. — 11,1%) руководители не решались оставлять на самостоятельное дежурство, либо делали это только по производственной необходимости (3 чел. — 5,6%). Каждый пятый начинающий врач (12 чел. — 22,2%) в палатах реанимации курировал только среднетяжелых, либо нетяжелых (3 чел. — 5,6%) пациентов. К проведению анестезии у больных высокого риска (ASA IV) допускали 39 (72,2%) молодых коллег.
Ответы руководителей подразделений показали, что за два года обучения не все клинические ординаторы успевают освоить навыки специальности, необходимые для самостоятельной работы. Более того, дефицит знаний и навыков, выявленный на основании количественной и качественной оценок, дает достаточно оснований не разрешать значительной доле выпускников самостоятельную профессиональную деятельность сразу по окончании обучения.
Выяснение организационных проблем системы продолженного образования анестезиолога-реаниматолога начали с изучения частоты обучения врачей на циклах
повышения квалификации. Опрос слушателей показал, что пик давности последнего усовершенствования врачей приходится на пятилетний срок. Обучаться чаще удавалось примерно каждому третьему (30-35%); два раза в год учились единицы. Кроме того, заметная доля анестезиолога-реаниматолога (13,6-21%) последний раз проходила усовершенствование 6 и более лет назад. Невозможность более частого усовершенствования обусловлена двумя основными причинами: финансовыми (главные врачи не отпускают сотрудников на уче-
ниторингу кровообращения» дефицита информации практически не оставалось (1,8-4%).
Анализ и сопоставление результатов обоих рейтингов («сухого остатка» обучения и информационной неудовлетворенности) показал, что все разнообразие комбинаций в действительности укладывается в четыре стандартные ситуации, на основании которых, в частности, можно оценивать эффективность работы преподавателей и пути оптимизации организации обучения (табл. 1).
Таблица 1
Алгоритм оценки рейтингов -«сухого остатка» обучения и информационной неудовлетворенности
Прикладная значимость
Высокая Низкая
Информационная неудовлетворенность Низкая Высокая Эффективное преподавание (2) Увеличить время занятий (1) Тема неактуальна (4) Преподаватель? (3)
бу, мотивируя это отсутствием средств) и кадровыми (некому работать). Например, самым распространенным нарушением оказалось принуждение продолжать дежурить во время обучения.
Если суммировать все нарушения, более трети ане-стезиологов-реаниматологов (30 человек — 34,1%) испытывали те или иные административные препятствия при направлении на цикл обучения.
Свидетельством финансовых, кадровых и правовых проблем служит и динамика комплектации циклов общего (ОУ) и тематического усовершенствования (ТУ). Количество слушателей циклов ТУ составляло в разные годы от 20,4% до 11,3% от общего числа обучаемых, причем за период 2004-2007 гг. их количество прогрессивно снижалось. В то же время устойчивая популярность циклов ОУ обусловлена, прежде всего, возможностью бесплатного продления сертификата после их окончания.
Полученные данные показали, что ключевыми организационными проблемами системы непрерывного (номинально!) последипломного развития являются ее фактически дискретный характер и административно-финансовые препятствия обучению.
Для выяснения профессиональных запросов клиницистов перед началом сертификационного цикла врачам предлагали высказать пожелания по его тематическому наполнению, а по окончании указать 4-5 наиболее важных в прикладном плане учебных тем — «сухой остаток». Темами, имеющими наибольшую прикладную направленность, стали «клиническая физиология и мониторинг кровообращения» и «механическая респираторная поддержка» (МРП). В разные годы на них указывали от 41,1% до 72,4% респондентов. Параллельно выясняя негативные отзывы слушателей, мы получили динамику неудовлетворенности слушателей.
Оценивая информационную неудовлетворенность на примере двух тем-лидеров рейтинга «сухого остатка» обучения, получили совершенно различную картину. По теме МРП наибольшее число слушателей (26,7-16%) ощущали остаточную неудовлетворенность, тогда как по «клинической физиологии и мо-
Например, если показатели обоих рейтингов высоки (1), это означает, что, во-первых, эффективность подачи материала обеспечивает соответствующие позиции по прикладной значимости, а, во-вторых, необходима оптимизация обучения (увеличение времени занятий, использование учебно-демонстрационных респираторов, симуляторов и т.д.). Ситуация 2 свидетельствует, что наряду с большой прикладной значимостью материала эффективность его подачи исключительно высока, так как не оставляет у слушателей ощущения нехватки полученной информации. Ситуация 3 наиболее неблагоприятна: высокая остаточная информационная неудовлетворенность свидетельствует о прикладной важности темы, однако по рейтингу «сухого остатка» такой корреляции нет. Вероятным объяснением является недостаточная эффективность работы лектора. Наконец, ситуация 4 носит скорее гипотетический характер: при ее возникновении следует исключить тему из расписания цикла в силу ее неактуальности.
Есть все основания полагать указанный алгоритм простым и эффективным средством оценки качества теоретического обучения и работы преподавателей, в частности.
Для выяснения организационно-бытовых условий и атрибутов эффективной и комфортной врачебной деятельности провели анкетирование анестезиоло-гов-реаниматологов. Их попросили выбрать 10 из 30 предложенных позиций и пронумеровать их по мере убывания важности (1 балл — наиболее важный атрибут, 10 баллов — наименее важный). Мнения 196 слушателей шести последовательных сертификационных циклов оказались сходными как по перечню, так и по балльной оценке (табл. 2).
Лидерство «укомплектованности обученным персоналом» указывает ресурсы, а, по сути, ключевое направление повышения качества практической деятельности анестезиолога-реаниматолога. Бедное материальное оснащение многих отделений АРИТ стало причиной того, что более 70% респондентов на второе и третье место, соответственно, поставили необходимость
Таблица 2
Рейтинг атрибутов эффективной профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога (п=196)
«Что Вам нужно для хорошей работы?» Балл Чел. % указавших
Укомплектованность обученным персоналом 4,06+0,6 128 65,3
Мониторное оборудование 4,12±0,8 142 72,4
Надежные и легко управляемые аппараты ИВЛ 4,25+0,5 145 73,9
Хороший психологический климат в коллективе 4,71 ±0,8 141 71,9
Зависимость заработной платы от объема работы 5,41+0,9 126 64,3
Регулярное повышение квалификации 6,1 ±0,7 127 64,8
Хорошие взаимоотношения с руководителем 5,7±0,9 45 22,9
Обеспечение профессиональной периодикой 6,8±1 41 20,9
Место для отдыха и приема пищи 7,5±0,9 75 38,3
Наличие санитарно-гигиенических средств, душа 7,8±1,3 47 23,9
Централизованная смена и обработка рабочей одежды 9,3±1,5 10 5,1
наличия хороших мониторов и дыхательной аппаратуры. Необходимость хорошего психологического климата в коллективе отметил 141 из 196 (71,9%) респондентов. Пожелания 127 из 196 (64,8%!) респондентов облегчить возможность регулярного профессионального совершенствования — дополнительное подтверждение распространенности административно-финансовых препятствий повышению квалификации.
Важность того как врачи обедают на рабочем месте и отдыхают, когда появляется такая возможность, отметили 75 из 196 опрошенных (38%). И хотя балльная оценка свидетельствует, что интересы пациентов коллеги ставят выше собственных, эта позиция представляется очень весомой. Практически каждый четвертый (23,9%) указал на необходимость санитарно-гигиенических средств и душа в отделении. Обеспечение рабочего места профессиональной периодикой оказалось важным для каждого пятого (20,9%).
Наши данные позволяют утверждать, что традиционная недооценка важности бытовых и эргономических атрибутов деятельности анестезиолога-реанима-толога, ранее показанная в исследовании О.А.Сливи-на [15], — нереализованный ресурс ее оптимизации. К сожалению, в смете расходов на 2008-2010 гг., планируемых в рамках национального проекта «Здоровье», не заложены расходы на улучшение бытовой стороны профессиональной деятельности врачей [16].
Медико-психологические аспекты специальности анестезиолог-реаниматолог
С учетом стрессогенности профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога и повышенным риском формирования соматической, психосоматической и соматопсихической патологии, провели клинико-психологическое исследование — сравнительный анализ отдельных видов патологии, как во всей популяции изученных врачей, так и в группах анестезио-логов-реаниматологов с различным стажем работы.
По результатам изучения профиля физического и психического статуса 311 анестезиолога-реанимато-лога восьми последовательных циклов ОУ и 150 вра-чей-терапевтов на первом месте по частоте у анесте-зиолога-реаниматолога был синдром болей в спине
(74-79% опрошенных), нередко связанный с алиментарным ожирением (в 16-17%). На втором месте — синдром головной боли (45-49%), причем часто в сочетании с болями в спине (24%). Третье и четвертое места в рейтинге заняли боли в эпигастрии (28-32%) и ожирение (20-24%).
У терапевтов на первом месте по частоте стоят артериальная гипертензия (58%). На втором — заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, радикулит и др.) и ожирение (по 47%).
Анализ спектра болезней анестезиолога-реанима-толога (как, впрочем, и терапевтов) позволяет предположить, что большинство соматических жалоб в действительности являются составляющими единого комплекса дезадаптации: головная боль, ожирение, артериальная гипертензия, ИБС. Однако у анестезио-лога-реаниматолога следует отметить стигматизацию ярко выраженного болевого синдрома (спина, голова, эпигастральная область).
Результаты сравнительного анализа по группам анестезиологов-реаниматологов с различным стажем профессиональной деятельности показали, что в старшей группе врачей (стаж более 13 лет) отмечается большее разнообразие форм соматической патологии. С другой стороны, статистически значимое преобладание болевых синдромов в группе врачей с меньшим стажем может указывать на их недостаточную (по сравнению с врачами с большим стажем работы) психофизиологическую адаптацию к условиям профессионального стресса.
В дополнение, с помощью специализированного структурированного интервью проанализированы этиологические аспекты профессионального стресса (критерием исключения было наличие у исследованных других значимых текущих стрессов в данный момент).
На первом месте по встречаемости (88,5-91%) в обеих группах анестезиологов-реаниматологов стоит неудовлетворенность заработной платой, а также тем, что она не соответствует уровню профессиональной подготовки, опыту и эмоциональному напряжению, которое испытывают анестезиологи-реаниматологи.
Следующий блок в ранговом ряду высоко значимых переживаний анестезиолога-реаниматолога свя-
зан с сугубо психологической проблематикой — вопросами профессионального признания, самореализации, взаимоотношениями в системе «анестезио-лог-хирург-пациент». Являясь хорошо подготовленными специалистами, 68,2-80,8% врачей обеих групп постоянно ощущают недостаточную степень признания и неадекватную оценку их профессионального вклада в процесс лечения со стороны пациентов и их родственников. Соответственно 75% и 78,8% врачей первой и второй групп считают, что анестезиолог, работая в бригаде, остается «в тени заслуг хирурга».
От 63,6% до 65,5% врачей испытывают напряжение и неудовлетворенность в связи с риском развития профессиональных заболеваний. Неудовлетворенность уровнем своей профессиональной подготовки (61,4% и 57,7% анестезиологов-реаниматологов первой и второй групп, соответственно) косвенно отражает свойственную врачам потребность в профессиональном и карьерном росте, а в более широком контексте — в самосовершенствовании и самореализации. Таким образом, полученные по этой позиции результаты перекликаются с ответами врачей на вопрос «Что Вам нужно для хорошей работы?», когда 64,8% коллег указали на необходимость регулярного повышения квалификации.
Следующий по значимости блок касается изменений в поведении и характере, которые наблюдают у себя анестезиологи-реаниматологи с различным стажем. Так 54,5% и 50%, соответственно, считают, что в связи с напряженными условиями профессиональной деятельности с годами они стали более эмоционально возбудимыми. То, что плохое эмоциональное состояние, вызванное повышенными нагрузками на работе, отражается на прочих сферах их жизни (семья, личные отношения, отношение к жизни в целом), признают 59,1% врачей 1-й и 44,2% — 2-й группы. Несмотря на разнообразие проблем и оснований для эмоционального дискомфорта в профессиональной деятельности, самой низкой в каждой группе врачей оказалась неудовлетворенность своей работой в целом. Кроме того, в обеих группах выявлена максимальная (по сравнению с другими значимыми сферами жизни) удовлетворенность областью своей профессиональной деятельности. Таким образом, выявлен серьезный внутренний конфликт между приверженностью своей профессии и очевидностью ее многостороннего отрицательного влияния на анестезиолога-реаниматолога, желанием учиться и пониманием отсутствия карьерных и/или финансовых перспектив.
Результаты экспериментально-психологического исследования — изучения уровня и структуры различных видов тревожности (тревоги как преходящего эмоционального состояния и как устойчивой личностной характеристики) в сопоставляемых группах врачей показали, что в обеих группах врачей интегративный и частные показатели ситуативной тревоги являются низкими, что свидетельствует о том, что эмоциональное состояние врачей в период исследования (обучение на цикле) характеризовалось ровным, спокойным фоном настроения, ощущением психологического комфорта и уверенности в себе.
По-другому выглядят результаты, отражающие общий уровень и структуру личностной тревожности. В обеих группах врачей интегративный показатель личностной тревожности значительно превосходит соответствующий показатель ситуативной тревожности и приближается к границе нормативных значений. Это свидетельствует о том, что в отличие от эмоционального состояния в момент исследования, большинство (57%) обследованных анестезиологов-реа-ниматологов характеризуют свое обычное эмоциональное состояние как наполненное элементами тревоги, напряженности, и широкий круг ситуаций они воспринимают как угрожающие, что не всегда соответствует объективной опасности.
Было выявлено, что максимальные оценки, характерные для тревожных личностей, имели 7-10% исследованных врачей, причем в структуре личностной тревожности врачей с меньшим стажем преобладал компонент эмоционального дискомфорта, а у врачей с большим стажем — астенический компонент. В обеих группах получены высокие оценки по фактору «тревожная оценка перспективы», отражающему общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.
8% анестезиологов-реаниматологов обеих групп имели отчетливые признаки «эмоционального истощения» — снижение фона настроения и уровня активности, постоянное ощущение усталости и «нехватки энергии», повышенную психическую истощае-мость, проявлявшуюся в эмоциональной несдержанности, раздражительности или утрате интереса к окружающему.
В отличие от «эмоционального истощения», «деперсонализация» и «редукция личных достижений», как компоненты синдрома «выгорания» личности, представлены в обеих группах врачей довольно отчетливо — на уровне средних и высоких значений шкальных оценок. Выраженность этих компонентов «психического выгорания» на статистически значимом уровне преобладает в группе врачей с меньшим стажем (менее 13 лет). Кроме того, показатель «деперсонализация» в обеих группах анестезиолога-реанима-толога существенно превосходит соответствующий показатель, полученный в группе врачей-терапевтов.
Полученные данные показывают, что профессиональное выгорание анестезиолога-реаниматолога детерминировано не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов.
Для уточнения особенностей стресспреодолеваю-щего поведения (копинга) сопоставляемые группы анестезиолога-реаниматолога были обследованы с помощью психологической методики, построенной на классификации Е.Нет, 1988 [17], адаптированной Б.Д.Карвасарским с соавт., 1999 [18]. Оказалось, что в обеих группах в целом преобладали адаптивные стратегии психологического преодоления. Неадаптивные копинги наиболее часто относились к когнитивной сфере (предполагали отказ от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы, преуменьшение значимости отрицательных событий) и поведен-
ческой сфере личности (предполагали пассивность, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем) и наиболее редко — к эмоциональной сфере.
Копинг-поведение — результат взаимодействия ко-пинг-стратегий и копинг-ресурсов. Важнейшей интегральной психологической характеристикой и эффективным ресурсом совладающего поведения является активность личности. Существенное значение имеют также уровень и адекватность самооценки, а также волевые черты личности. В связи с этим с помощью методики «Личностный дифференциал» были изучены названные психологические характеристики, выступающие как базисные ресурсы стресспреодолевающего поведения.
Полученные данные свидетельствуют, что независимо от длительности стажа работы анестезиологи-реаниматологи обладают существенным личностным потенциалом для совладания со стрессогенными условиями профессиональной деятельности и другими жизненными трудностями и проблемами. Этот потенциал составляют устойчивые психологические характеристики, отраженные величиной факторов оценки (О), силы (С), активности (А). В частности, к профессионально важным для деятельности анесте-зиолога-реаниматолога можно отнести такие характеристики личности, входящие в структуру названных факторов, как достаточно высокий уровень самооценки и склонность осознавать себя как носителя позитивных, социально желательных качеств (фактор О); уверенность, решительность, самостоятельность, независимость, умение придерживаться собственной линии поведения и не перекладывать ответственность на окружающих, хороший самоконтроль (фактор С); а также активность, общительность, эмпатия (фактор А). Представляется обоснованным, что именно эти личностные психологические характеристики следует, прежде всего, оценивать при профессиональном отборе врачей, желающих работать в сфере анестезиологии и реаниматологии.
В результате корреляционного анализа психодиагностических показателей в обеих группах анестезио-лога-реаниматолога получены данные, отражающие четкую закономерность: чем выше энергетический потенциал личности, чем меньше в структуре психического состояния врачей представлены признаки астении и депрессии, тем чаще используются активные поведенческие стратегии копинга; чем выше тревожность, тем более выражена потребность в обращении за эмоциональной поддержкой и помощью к окружающим. Эти данные указывает на отчетливую зависимость стратегий психологического преодоления от фона настроения и уровня психофизиологической активности человека. Эта взаимосвязь носит генерализованный характер и распространяется на все рассмотренные в исследовании виды копинга в каждой из сопоставляемых групп врачей.
В соответствии с результатами психологического исследования учебный процесс был модифицирован. Начиная с 2006 г. на всех циклах усовершенствования стали проводить семинарские занятия по психологичес-
ким аспектам деятельности анестезиолога-реанимато-лога. Задача семинара — обучение врачей самодиагностике и самопомощи при начальных проявлениях синдрома профессионального выгорания, формирование конструктивных копинг-стратегий, включающих не только проблемный анализ рабочей ситуации, но и обучение методам принятия решения, коммуникативным навыкам, обращению при необходимости за социальной поддержкой, различным ресурсным техникам.
Эффективность психологического обучения контролировали посредством анкетирования врачей как в рамках методики прикладной значимости тем, так и остающейся после окончания цикла неудовлетворенности. В ходе опросов и анкетирования была подтверждена правильность такого пути — рейтинг психологического обучения вырос с исходных 30-31% до 57,9-60,9% (р>0,05), приблизившись, таким образом, к устойчивым темам-лидерам «Физиология и мониторинг гемодинамики» и «МРП».
Для оценки отдаленных результатов инноваций учебного процесса через один год после обучения на цикле проводили телефонные опросы и анкетирование слушателей по электронной почте. В частности, их попросили оценить занятия по профессиональному выгоранию и обучению копинг-стратегиям. Оказалось, что занятия по прикладной психологии помогли легче справляться с эмоциональными нагрузками — 58,8% опрошенных, повысить настроение и жизненную активность — 41,2%, внимательнее относиться к пациентам — 23,5% и самостоятельно осуществлять психологическую помощь коллегам — 17,7% респондентов.
В попытке реализации ключевой цели исследования были выявлены и частично реализованы дополнительные ресурсы оптимизации подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов. Среди таких ресурсов — специальная рабочая тетрадь слушателя, созданная и используемая для повышения эффективности усвоения лекционного материла на циклах,— своего рода интерактивный конспект.
Конспект каждой лекции, представленный последовательностью таблиц, графиков, диаграмм значительно облегчает ее запись, позволяя не отвлекаться на их механическое копирование. Кроме того, рабочие тетради включают вопросы, которые преподаватели предлагают к обсуждению на лекциях и семинарах — заготовленные протоколы будущих дискуссий. Подобные конспекты используются нами с 2003 г. и за это время доказали свою эффективность в виде положительных отзывов слушателей и преподавателей.
Когнитивный стиль преподавателей и слушателей стал предметом исследования в силу доказанного рядом авторов факта существования значительной зависимости между эффективностью контакта в паре «пре-подаватель-обучаемый» и сочетания их познавательных стилей [8, 9]. Нами изучены следующие когнитивные характеристики: ригидность-гибкость (Р-Г), анализ-синтез (А-С) и полезависимость-поленезависи-мость (ПЗ-ПНЗ). Материалом послужили результаты тестов, выполненных 79 слушателями, 44 клиническими ординаторами и 16 преподавателями кафедры.
Выяснено, что средние значения параметров когнитивного стиля клинических ординаторов серьезно отличались от аналогичных характеристик их преподавателей. Наибольшие различия касались зависимости и независимости от окружающего поля. Преподаватели имели средний показатель, указывающий на явную полезависимость (1,33±0,32), а клинических ординаторов, напротив, характеризовала поленезави-симость (2,12±0,27) (р<0,05).
Сравнение преподавателей со слушателями показало, что по А-С и ПЗ-ПНЗ различия также оказались достоверны (р<0,05). В отношении А-С это означает, что слушатели эмоциональнее, агрессивнее, ждут концептуальных подходов и прикладных аспектов, основанных, желательно, на случаях из практики. Преподаватели же логичнее, более склонны к поиску объяснений, в том числе и уже принятых фактов, что слушателями может расцениваться как отвлеченные рассуждения.
Характеристика ПЗ-ПНЗ слушателей говорит о большей независимости, скептицизме, недоверчивости и практичности. Как правило, они имеют свой синтетический взгляд, и нередко хотят услышать также альтернативный концептуальный взгляд. Обобщенно можно сказать — то, что врач приехал учиться (а значит, и отчасти разрушать привычные представления), порой вовсе не означает, что он реально собирается это делать. Преподаватели, напротив, отличаются большей детальностью, склонностью к теоретическим обоснованиям, и, как оказалось, большей тревожностью.
Исследование подтвердило: если преподаватель ведет занятие, исходя только из собственных когнитивных особенностей, он оправдывает ожидания и успешно учит только соответствующих ему по когнитивному стилю слушателей. По нашим данным, от 5% до 88% обучающихся не могли воспринимать информацию от преподавателя с ярко выраженными полярными особенностями когнитивного стиля. Таким образом, можно утверждать, что возможности оптимизации обучения за счет адресной подачи материала с учетом когнитивных стилей преподавателя и обучающегося еще далеко не исчерпаны.
Создание рейтинга доверия анестезиолога-реани-матолога источникам профессиональной информации — стало еще одним этапным моментом в поисках дополнительных ресурсов улучшения подготовки специалистов. В этой части исследования мы решили выявить источники профессиональной информации, пользующиеся наибольшим доверием и узнать частоту обращения к ним. Диапазон оценок степени доверия находился в пределах от 1 до 5 баллов, где 1 — совершенно не доверяю, 5 — полностью доверяю. Сходный алгоритм использовали и для выявления частоты обращения к информационным ресурсам: 1 — никогда не использую, 5 — пользуюсь постоянно. Анкетированию подвергли 153 слушателя.
Оказалось, что доверие к конкретному источнику профессиональной информации может не совпадать с частотой его использования, и наоборот,— что с точки зрения формальной логики трудно объяснимо. Возникло предположение, что в объяснении этого фе-
номена может быть заключен какой-то дополнительный ресурс повышения профессиональной подготовки. В результате анализа ответов появилось основание утверждать, что доступность источника информации является ключевым фактором, определяющим частоту обращения к нему. Например, общение с коллегами — лидер по частоте получения профессиональной информации — отнюдь не является таковым с точки зрения доверия к получаемым таким путем знаниям.
Наглядным оказался разрыв между доверием и частотой использования англоязычных ресурсов Интернета — 2,62±0,15 и 1,64±0,11 баллов, соответственно. Семантическим аналогом балльной оценки может служить фраза — «скорее доверяю, но использую редко». В отношении русскоязычного Интернета «ножницы» оказались меньше. Очевидно, что степень расхождения объясняется мерой доступности информационного ресурса, обусловленной, например, незнанием английского языка, отсутствием компьютера или сети, наконец, дороговизной интересующих электронных баз данных.
Кроме того, выявлен значительный разрыв между доверием и низкой частотой обращения к информации, получаемой на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов, в силу их плохой посещаемости [19].
Таким образом, изучение доверия и частоты использования источников профессиональной информации позволяет заключить, что важным препятствием к совершенствованию подготовки анестезиоло-га-реаниматолога являются трудности доступа к информационным ресурсам.
В канве обозначенной цели осуществили попытку создать профессиональный портрет успешного преподавателя и выявить ресурсы повышения качества преподавания.
С помощью методики SWOT-анализа [Strength (сила), Weakness (слабость), Opportunities (возможности), Threatening (угрозы)], заимствованной из сферы бизнеса [http://www.netmba.com/strategy/swot] были сведены воедино и сформулированы личностные характеристики преподавателей и объективные условия, в которых им приходится работать — создана некая «модель идеального преподавателя анестезиолога-ре-аниматолога системы последипломного обучения».
Анкетированию были подвергнуты 363 слушателя, которых попросили указать наиболее выигрышные или, напротив, слабые стороны преподавателя, а также поделиться имеющимися предложениями и претензиями. Кроме того, сами преподаватели поделились соображениями по поводу проблем преподавания в системе последипломного образования.
В соответствии с избранной методикой результат включает, с одной стороны, сильные и слабые стороны специалиста, а с другой — определяет благоприятные возможности и обстоятельства, угрожающие его деятельности (табл. 3). Результаты анализа демонстрируют наиболее острые проблемы: обеспечение свободного доступа к источникам профессиональной информации (в том числе участие в международных форумах), нормативные вопросы обучения на клинических базах
Таблица 3
8\УОТ-анализ профессиональной деятельности преподавателя анестезиолога-реаниматолога
системы последипломного обучения
Сильные стороны: — эрудиция — клинический опыт — имя, значимость кафедры — хорошая базовая программа — ораторское мастерство — знание когнитивных стилей Слабые стороны: — доступ к литературе — участие в международных форумах — правовое обеспечение работы на клинических базах — усталость от жизни — мало собственной практики (теоретизированность лекций)
Благоприятные возможности: — научная деятельность — известность в профессиональных кругах — выездные циклы — много клинических баз — позитивное отношение руководства Угрожающие обстоятельства: — уровень оплаты труда — престиж работника кафедры — кредитно-накопительная система — слабая мотивация к развитию
и, наконец, повышение мотивации специалистов к творческой преподавательской деятельности.
Былой престиж работника кафедры, подкреплявшийся, кстати, и неплохой (фактически удвоенной!) заработной платой, в настоящее время утрачен. Найти и привлечь молодых коллег, готовых преподавать и заниматься научной работой, удается нечасто. В этой связи можно сказать, что формирование преподавате-ля-профессионала — процесс, требующий системного подхода, в том числе и на уровне государственной политики, что, к сожалению, сегодня без натяжки можно также причислить к недостаточно реализованным ресурсам повышения качества обучения и, в конечной степени, профессиональной деятельности [20].
Заключение. В результате проведенного нами исследования выявлено наличие нереализованных ресурсов оптимизации последипломной подготовки анестезио-логов-реаниматологов. Определены наиболее слабые стороны учебного процесса и профессионального становления специалиста анестезиолога-реаниматолога и предложены целенаправленные корректирующие изменения. В частности, с использованием анкетных опросов и других валидизированных и оригинальных психодиагностических инструментов обозначен феномен «сухого остатка» обучения — тех знаний и навыков, которые наиболее востребованы в дальнейшей профессиональной деятельности. Изучение данного феномена выявило, например, необходимость психологической подготовки анестезиологов-реаниматологов.
Представляется весьма значительным тот факт, что с помощью психодиагностических тестов выяснены аффективные особенности врачей, а также определены копинг-механизмы, с помощью которых анестезиологи-реаниматологи могут совладать с вредными факторами своей стрессогенной профессии.
Убедительно показано, что несоответствие познавательных стилей преподавателей и обучаемых приводит к ухудшению усвоения новой информации.
Положительные результаты были отмечены в итоге проведенной трансформации учебной программы в соответствии с информационным запросом и социально-психологической потребностью анестезиоло-гов-реаниматологов. В частности, установлено снижение остаточной информационной неудовлетворенности врачей по конкретным разделам специальности.
Наконец, выявлен комплекс взаимообусловленных трудностей профессиональной деятельности анесте-зиологов-реаниматологов, а также установлены важнейшие профессионально-бытовые атрибуты и показана их ресурсная роль в обеспечении эффективности труда врачей.
Думается, что представленный нами методологический подход может быть весьма полезен при изучении инфраструктуры подготовки и собственно профессиональной деятельности не только анестезиоло-гов-реаниматологов, но и врачей любых специальностей. Очевидным представляется также и то, что такое глубокое «анатомирование» как учебного процесса, так и особенностей клинической практики той или иной специальности могут осуществить либо врачи, либо преподаватели, работающие в этой специальности. Результатами таких исследований может стать определение оптимальной структуры подготовки узких специалистов, что, в конечном счете, реализуется улучшением клинических результатов.
В той же степени оригинальными могут оказаться и тормозные факторы, препятствующие профессиональному росту врачей разных специальностей, что, в свою очередь, позволит предложить и реализовать комплекс мер, направленных на совершенствование последипломного образования в целом.
В случае, если представленный подход окажется востребованным коллегами из других специальностей, авторы посчитают свою задачу выполненной, а любые критические замечания и пожелания воспримут с благодарностью.
Литература
1. Бунятян А.А., Выжигина М.А., Жукова С.Г. Пути и перспективы профессионального образования анестези-ологов-реаниматологов // Тез. док. 10 съезда анестезиологов-реаниматологов. — СПб, 2006. — С. 64-65.
2. Бунятян А.А., Выжигина М.А, Мещеряков А.В. Трехгодичная последипломная специализация по анестезиологии и реаниматологии (6-летний опыт подготовки специалистов в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова) // Terra Medica, «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии»: Мат. на-уч-практ. конф. — СПб, 1997. — С. 56.
3. Полушин Ю.С. Оптимизация подготовки анестезиологов и реаниматологов // Terra Medica, «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии»: Мат. науч-практ. конф. — СПб, 1997. — С. 67.
4. Мазурок В.А. Современная практика подготовки врача анестезиолога-реаниматолога: проблемы и перспективы // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 3. — С. 70-72.
5. Мазурок В.А., Лебединский К.М. Теоретическая подготовка анестезиологов-реаниматологов в клинической ординатуре: возможности целенаправленной коррекции // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. — СПб., 2007. — С. 214-215.
6. Мазурок В.А., Лебединский К.М., Решетова Т.В. Информационные потребности анестезиологов-реанима-тологов и их адресное удовлетворение в системе последипломной подготовки // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 5. — С. 14-17.
7. Мазурок В.А., Решетова Т.В. Когнитивные стили преподавателей и обучаемых как нереализованный ресурс подготовки анестезиологов-реаниматологов // Сб. докл. и тез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. — СПб., 2007. —
С. 215-216.
8. Масевич Ц.Г., Родионова Н.И. Обучение студентов медиков навыкам практической психологии // Психология-практике: Мат. псих. сем. — Вологда, 1989. — С. 41-42.
9. Решетова Т.В. Влияние когнитивного стиля на взаимоотношение врача и больного // Психологический журнал. — 1990. — №1. — С. 19-23.
10. Медицинское последипломное образование // Система образования и подготовка преподавателей / Под ред. НА. Белякова, А.П. Щербо — Т. 1.- СПб.: СПбМАПО, 2002. — 480 с.
11. Медицинское последипломное образование // Управление и экономика / Под ред. НА. Белякова, С.Л. Пла-винского — Т. II. — СПб.: СПбМАПО, 2006. — 432 с.
12. Зильбер А.П. Непрерывное образование и самообразование в МКС: принципы и методы // Актуальные проблемы медицины критических состояний. — Вып. 7. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2000. — С. 7-28.
13. Вартанян Ф.Е. Современные тенденции медицинского образования в мире. — Москва, 2004. — 109 с.
14. Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А. Последипломное медицинское образование на современном этапе. — М.: Вести, 2000. — 220 с.
15. Сливин О.А. Научное обоснование организации анестезиологической и реаниматологической службы в области в современных условиях: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук — С.Петербург, 2007. — 19 с.
16. Зурабов М.Ю. Предложения о развитии федеральных специализированных медицинских учреждений в 2008-2010 году // Минздравсоцразвития РФ, 27.04.2007 г.
17. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es Geeignetes oder Ungeeignetes Coping? // Psychoter. Psychosom. Med. Psychol. — 1988. — H. 1. — S. 8-17.
18. Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Васильева А.В. и др. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: Пособие для врачей. — СПб.: Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, 1999. — 24 с.
19. Мазурок В.А. Рейтинг доверия анестезиологов-реаниматологов источникам профессиональной информации // Вестник интенсивной терапии. — 2007. — № 5. — С. 199-201.
20. Мазурок В.А. Последипломная подготовка по анестезиологии-реаниматологии: кто он — идеальный преподаватель? // Вестник интенсивной терапии. — 2007. — № 5. — С. 196-199.
