CC BY
74
УДК 616.24:616.74+612.766.2+611.018.2-007.17 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
М. В. ВЕРШИНИНА1, Н. М. САВЕЛЬЕВА1, И. А. РАТЫНСКАЯ2, М. Ю. РОЖКОВА1
РЕСПИРАТОРНАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»,
Россия, 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел. (3812) 23-67-00;
2ФГУ Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА,
Россия, 644000, г. Омск, ул. Красный Путь, 127. E-mail: mver@yandex.ru, тел. (3812) 23-23-04
С целью обоснования направлений лечебных и реабилитационных мероприятий у лиц молодого возраста с ДСТ 82 студента, имеющих признаки недифференцированной ДСТ, разделены на группы в зависимости от наличия и выраженности торакодиафрагмального синдрома. Контрольную группу составили 44 студента без ДСТ. Программа обследования включала измерение степени одышки по шкале MRC, определение функции внешнего дыхания, оценку уровня физической активности, исследование силы респираторных мышц. Выявлено, что низкая физическая активность студентов с ДСТ с выраженным то-ракодиафрагмальным синдромом сопровождалась высокой частотой встречаемости жалоб на легкую одышку и снижением силы дыхательных мышц при отсутствии данных об обструктивной патологии легких.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, торакодиафрагмальный синдром, физическая активность.
М. V. VERSHININA1, N. М. SAVELJEVA1,1. А. RATYNSKAJA2, M. J. ROJKOVA1
MUSCULAR DYSFUNCTION OF THE RESPIRATORY TRACT AND LOW PHYSICAL ACTIVITY IN YOUNG ADULTS WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
Omsk state medical academy,
Russia, 644043, Omsk, Lenina street, 12. Tel. (3812) 236700;
2West-Siberian medical centre FSBA,
Russia, 644000, Omsk, Krasnyj Put' street, 127. E-mail: mver@yandex.ru, tel. (3812) 23-23-04
For reasoning motivation of the directions of medical and rehabilitative actions in persons of young age with displasia connective tissue 82 students, having the features of connective tissue displasia, were divided into groups depending on presence and expresiveness of the thoracodiaphragmal syndrome. The control group was compose of 44 students without displasia connective tissue. The program of the examination included the measurement of shortnesses of breath degree by MRC scale, the determination of functions of external breathing, the estimation of physical activity's level, the study of power respiratory muscles. It was revealled that low physical activity of the student with displasia connective tissue with thoracodiaphragmal syndrome was followed the high frequency complaints of light shortness of breath and reducing power of the respiratory muscles activity in the absence of date obstructive lung pathology.
Key words: connective tissue dysplasia, thoracodiaphragmal syndrome, physical activity.
Интерес исследователей к проблеме наследственной патологии соединительной ткани возрастает с каждым годом. Как правило, врачи и исследователи сталкиваются с вариантами генетически обусловленной патологии соединительной ткани без четкого типа наследования, характеризующимися полиморфизмом генетических дефектов и прогредиентностью течения, которые принято обозначать термином «дисплазия соединительной ткани (ДСТ)» [9]. Распространенность ДСТ в популяции, по данным различных авторов, составляет от 15 до 60% [6]. В настоящее время хорошо известны и описаны в литературе основные фенотипические критерии ДСТ: астенический тип конституции, деформации грудной клетки и позвоночника, гипермобильность суставов, долихостеномелия, арахнодактилия, поражение клапанного аппарата, вис-цероптоз, нарушения рефракции и т. д. Все эти изменения имеют свои клинические проявления и, как правило, связаны с нарушением опорной функции соединительной ткани, составляющей связочный аппарат и строму
внутренних органов. Кроме того, нарушение структуры и функции соединительной ткани приводит к изменениям не только на органном, но и на организменном уровнях, что проявляется расстройствами адаптации, иммунитета и изменением течения ассоциированной патологии [5, 6, 9] .
Одним из наиболее частых проявлений ДСТ является низкая толерантность к физическим нагрузкам, в значительной степени ухудшающая качество жизни пациентов и ограничивающая возможность адекватной реабилитации. Клинически плохая переносимость нагрузок проявляется общей слабостью, быстрой утомляемостью и ощущением одышки. Низкую толерантность к нагрузкам, без сомнения, можно объяснить свойственными для пациентов с ДСТ поражениями костно-мышечного аппарата, гипотонией и гипотрофией скелетной мускулатуры, наличием вегетативной дисфункции и различными вариантами нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы. Однако проведенные в последние годы исследования, посвя-
Таблица 1
Алгоритм балльной оценки торакодиафрагмального синдрома
Признак Степень Присваиваемое количество баллов
Астеническая грудная клетка 1
Деформации позвоночника: сколиоз, кифосколиоз, кифоз, гиперлордоз, «прямая спина» 1-я степень 1
2-я степень 2
3-я степень 3
Деформации грудной клетки: воронкообразная, килевидная 1-я степень 1
2-я степень 2
3-я степень 3
Максимальная сумма баллов 7
Таблица 2
Распределение обследованных студентов по степени выраженности одышки (дыхательного дискомфорта), MRC, п (%)
Степень Студенты с ДСТ 4-я
выраженности 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа Студенты без ДСТ
одышки (п=30) (п=34) (п=18) (п=44)
0 (нет) 15 (50,0%)* 7 (20,6%)* 2 (11,1%)* 32 (72,7%)
1 (легкая) 12 (40%) 22 (64,7%) 11 (61,1%)х 12 (27,3%)
2 (средняя) 3 (10%) 5 (14,7%) 5 (27,8%) -
3 (тяжелая) - - - -
4 (очень тяжелая) - - - -
Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (студенты без ДСТ);
х - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й и 2-й подгруппах.
щенные особенностям функционирования органов дыхания при ДСТ, позволили предположить, что в генезе низкой толерантности к нагрузкам большое значение может иметь дисфункция респираторных мышц [7]. Деформации грудной клетки и позвоночника, нарушения питания, мышечные дистрофии, которые являются весьма характерными для ДСТ, традиционно выделяют как ведущие причины формирования слабости дыхательных мышц [2]. Основное значение при этом придается наличию торакодиафрагмального синдрома и изменению легочных объемов вследствие изменения геометрии грудной клетки и гиперинфляции, что приводит к уплощению диафрагмы, уменьшению длины мышечных волокон и падению силы сокращения диафрагмы. Нарушение функции дыхательных мышц приводит к субъективному ощущению дыхательного дискомфорта, составляющего суть понятия «одышка» [1], что неблагоприятно сказывается на самочувствии больных, потенциально ведет к формированию различных осложнений, усилению прогредиентности течения диспластического процесса и требует своевременной диагностики и коррекции.
Цель исследования - обоснование направлений лечебных и реабилитационных мероприятий у лиц молодого возраста с ДСТ на основе изучения респираторной мышечной дисфункции.
Материалы и методы
Обследовано 126 студентов 1-го курса медицинской академии в возрасте 18-22 лет, из них 76 юношей и 50 девушек. В исследование не включались курящие студенты, лица с острыми или хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, нейромы-шечной систем, способными повлиять на его результаты, а также лица с дефицитом массы тела (ИМТ<18,5). У всех студентов проводилась диагностика ДСТ согласно разработанному ранее алгоритму [9]. Студенты, имеющие признаки недифференцированной ДСТ, составили основную группу (п=82), студенты без признаков ДСТ включены в контрольную группу (п=44). У студентов с ДСТ проводилась балльная оценка выраженности деформации грудной клетки и позвоночника (табл. 1).
На основании результатов оценки среди лиц с ДСТ были выделены 3 подгруппы студентов. Первую подгруппу составили 30 студентов с ДСТ, не имеющие то-рако-диафрагмального синдрома (сумма баллов 0-1), во вторую подгруппу вошли 34 студента, имеющих умеренно выраженные проявления торакодиафрагмаль-ного синдрома (сумма баллов 2-4), третья подгруппа состояла из 18 студентов, имеющих выраженные признаки нарушения геометрии грудной клетки (сумма баллов 5-7). Сформированные группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
Таблица 3
Оценка физической активности обследованных студентов, n (%)
Студенты с ДСТ 4-я
1-я 2-я 3-я Студенты
подгруппа подгруппа подгруппа без ДСТ
(n=30) (n=34) (n=18) (n=44)
Физическая активность при выполнении профессиональной деятельности
Работа выполняется преимущественно сидя 14 (46,6) 17 (50,0) 8 (44,5) 28 (63,6)
Работа выполняется сидя и стоя 9 (30,0) 10 (29,4) 5 (27,7) 10 (22,7)
Работа, связанная с легкой физической активностью 7 (23,3) 7 (20,6) 4 (22,3) 6 (13,6)
Работа, требующая высокой физической активности - - 1 (5,5) -
Физическая активность в свободное время
Отсутствие или легкая активность менее 2 часов в неделю 5 (16,6) 18 (52,9)* 11 (61,1)* 8 (18,2)
Легкая активность 2-4 часа в неделю 16 (53,3) 12 (35,3)* 5 (27,7)*х 25 (56,8)
Легкая активность более 4 часов в неделю и/или тяжелая активность до 4 часов в неделю 8 (26,6) 4 (11,8)* 2 (11,1)*х 7 (15,9)
Тяжелая активность более 4 часов в неделю 1 (3,3) -* -*х 4 (9,1)
Виды физических нагрузок Прогулки 26 (86,6) 24 (70,6) 10 (55,5) 30 (68,2)
Велотренажер 5 (16,6) 3 (8,8) 1 (5,5) 5 (11,4)
Силовые виды 5 (16,6) 1 (2,9)* 1 (5,5)*х 5 (11,4)
Плавание 4 (13,3) 2 (5,9)* 2 (11,1)*х 9 (20,5)
Спортивные игры 4 (13,3) 2 (5,9)* 1 (5,5)*х 12 (27,3)
Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (студенты без ДСТ); х - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й и 2-й подгруппах.
Таблица 4
Сравнительная оценка показателей функции внешнего дыхания в исследуемых группах, % от д. в., M±o
Показатели ФВД Студенты с ДСТ 4-я Студенты без ДСТ (n=44)
1-я подгруппа (n=30) 2-я подгруппа (n=34) 3-я подгруппа (n=18)
ОФВ 1 90,3±5,1 84,9±3,2 82,4±6,0 91,3±4,6
ЖЕЛ 93,3±2,7 89,1±3,9* 79,5±2,8*х 93,4±5,2
ОФВ1/ФЖЕЛ 95,8±4,1 93,2±2,9 85,3±3,3 95,1±3,5
Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (студенты без ДСТ);
х - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й и 2-й подгруппах.
Все студенты обследованы по общей программе, включающей измерение степени одышки (субъективного ощущения дыхательного дискомфорта) по шкале Медицинского исследовательского совета (MRC) [1], определение функции внешнего дыхания (Microlab, «Micro Medical Ltd.», Великобритания) [4], оценку уровня физической активности по B. Saltin, G. Grimby [10], исследование силы респираторных мышц путем определения максимального инспираторного (MIP -maximal inspiratory pressure) и экспираторного ротового давления (MEP - maximal expiratory pressure) в сантиметрах водного столба, а также измерение давления в полости носа (SNIP - sniff nasal inspiratory
pressure) (MicroRPM, «Micro Medical Ltd.», Великобритания). Должные значения показателей MEP, MIP SNIP рассчитывали согласно рекомендациям экспертов [3].
Статистический анализ полученных данных включал проверку на нормальность распределения, описание изучаемых параметров в группах с определением средней арифметической (М) и стандартного отклонения (а). Значимость различий средних определялась при расчете параметрических и непараметрических критериев с определением их достоверности. Для анализа категорированных данных применяли метод углового преобразования Фишера.
Результаты
Сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью нагрузки, которую способен выдержать испытуемый в условиях повседневной деятельности, проводилось с помощью дискриминативной 5-балльной шкалы МКС. Результаты тестирования приведены в таблице 2.
Как видно из данных таблицы 2, ни один из обследованных студентов не оценил степень дыхательного дискомфорта как тяжелую или очень тяжелую. В то же время обращало на себя внимание, что студенты с ДСТ достоверно реже полностью отрицали наличие дыхательного дискомфорта, оценивая свои ощущения как легкую одышку (одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение). Среди студентов с торакодиафрагмальным синдромом (подгруппы 2 и 3) подобные ощущения испытывало более 60% опрошенных (р<0,05). Одышка средней степени, приводящая к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или необходимости делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности, была зарегистрирована только в группе ДСТ.
При решении вопроса о возможных механизмах одышки у лиц молодого возраста с ДСТ нам представлялось необходимым учесть фактор физической активности студентов, результаты оценки которого приведены в таблице 3.
Из данных таблицы видно, что все студенты расценили свою физическую активность, связанную с профессиональной деятельностью, как не требующую значительных усилий. Значимых различий между группами в данном случае не наблюдалось. Физическая активность в свободное время у студентов с ДСТ без торакодиафрагмального синдрома не имела статистически значимых различий с группой контроля, однако у студентов с ДСТ, имеющих деформации грудной клетки и позвоночника, картина существенно отличалась: больше половины студентов не имели физической активности или имели ее менее 2 часов в неделю, около трети студентов расценили активность как легкую (2-- 4 часа в неделю), и ни в одном случае физическая активность в свободное время не была тяжелой более 4 часов в неделю. Отметим, что были выявлены статистически значимые различия между показателями активности в подгруппах студентов, имеющих различную выраженность торакодиафрагмального синдрома,
наименьшая активность наблюдалась в группе студентов с выраженными деформациями грудной клетки, в основном за счет игнорирования таких видов нагрузок, как силовые виды, плавание и спортивные игры.
Анализ оценки функции внешнего дыхания по данным спирографии представлен в таблице 4.
Как следует из данных таблицы 4, между группами наблюдения не отмечалось статистически значимого снижения средних значений показателя ОФВ1, который во всех случаях оставался в диапазоне более 80% от должных величин. В то же время по мере нарастания торакодиафрагмального синдрома у студентов с ДСТ наблюдалось значимое уменьшение показателя ЖЕЛ, закономерно отражающего нарушение геометрии грудной клетки. Наблюдавшаяся тенденция к уменьшению индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) не имела статистической значимости. Таким образом, по данным ФВД ни у одного студента не было диагностировано явных об-структивных нарушений вентиляционной функции, что соответствовало особенностям критериев включения и исключения.
Результаты определения силы дыхательных мышц приведены в таблице 5.
Из данных таблицы 5 следует, что статистически значимое уменьшение силы экспираторных дыхательных мышц было зарегистрировано в группе студентов с ДСТ, имеющих выраженные проявления торакодиафрагмального синдрома. В этой же подгруппе отмечены наиболее низкие показатели SNIP. У студентов, не имеющих деформаций грудной клетки и позвоночника, слабости дыхательных мышц зарегистрировано не было.
Обсуждение
Низкая толерантность лиц с ДСТ к физическим нагрузкам вследствие вентиляционных нарушений неоднократно демонстрировалась в предыдущих исследованиях [6, 7]. Однако в большинстве случаев выявленные нарушения могли быть объяснены наличием манифестной патологии органов дыхания, возрастом больных (до 40 лет), фактом табакокурения и т. д. Предпринятое нами обследование «практически здоровых» молодых людей с признаками ДСТ показало высокую частоту встречаемости жалоб на одышку (дыхательный дискомфорт) при быстрой ходьбе, подъеме на небольшое возвышение, более медленной ходьбе по сравнению с ровесниками. При проведении спирографии было
Таблица 5
Показатели силы дыхательных мышц в исследуемых группах, % от д. в., M±o
Показатели Студенты с ДСТ 4-я Студенты без ДСТ (n=44)
1-я подгруппа (n=30) 2-я подгруппа (n=34) 3-я подгруппа (n=18)
MEP 90,2±4,7 85,9±3,3 79,6±4,2*х 95,1±3,1
MIP 92,4±3,9 88,3±2,6 82,7±3,1 90,3±3,9
SNIP 87,2±2,7 65,8±3,4*х 54,6±3,5*х 85,9±2,8
Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля (студенты без ДСТ);
х - статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й подгруппе.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
УДК 616.8-07-08:611.018.2-007.17 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
выявлено некоторое снижение показателей ЖЕЛ, однако ни в одном случае не получено данных, позволяющих заподозрить обструктивную патологию легких. В то же время совершенно однозначными были результаты оценки максимальных экспираторных и инспираторных ротовых давлений, подтвердившие нашу исходную гипотезу о наличии у лиц с ДСТ слабости дыхательных мышц. Особое внимание заслуживает снижение показателя SNIP у лиц с выраженными деформациями грудной клетки и позвоночника, поскольку SNIP традиционно рассматривается как показатель функции диафрагмы и хорошо коррелирует с величиной трансдиафрагмального давления [3]. Можно предположить, что низкая физическая активность студентов с ДСТ, имеющая сложную многокомпонентную природу, провоцирует детренированность респираторных мышц. Возникающая диспропорция между увеличением усилия при дыхании и неадекватным мышечным сокращением приводит к ощущению одышки. В свою очередь, возникновение дыхательного дискомфорта способствует плохой переносимости нагрузки и сознательному ограничению физической активности лиц с ДСТ, замыкая «порочный круг» между низкой физической активностью и респираторной мышечной дисфункцией.
Результаты, полученные в нашем исследовании, могут иметь большое практическое значение. Хорошо известны методы повышения силы и выносливости дыхательной мускулатуры на основе дыхательной гимнастики и различных дыхательных тренажеров, разработанные, в частности, применительно к больным му-ковисцидозом [8]. Полученные нами данные о слабости дыхательных мышц у лиц с ДСТ открывают перспективы для разработки новых направлений лечебных и реабилитационных программ и требуют дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абросимов В. Н. Одышка // Респираторная медицина: в 2 т. / Под ред. А. Г. Чучалина. - М., 2007. - Т. 1. - С. 407-419.
2. Абросимов В. Н. Респираторная мышечная дисфункция при хронической обструктивной болезни легких / В. Н. Абросимов, И. Б. Пономарева // Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография / Под ред. А. Г. Чучалина. - М., 2008. -С.150-161.
3. Авдеев С. Н. Функциональные тесты оценки силы дыхательных мышц в клинической практике // Пульмонология. -2004.- № 4.- С. 104-111.
4. Белов А. А. Оценка функции внешнего дыхания. Методические подходы и диагностическое значение / А. А. Белов, Н. А. Лакшина. - М., 2002. - 67 с.
5. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). - СПб: «Невский диалект», 2000. - 271 с.
6. Нечаева Г. И. Дисплазия соединительной ткани в практике врача первичного звена: методические рекомендации для врачей / Г. И. Нечаева, И. А. Викторова. - Омск, 2006. - 200 с.
7. Нечаева Г. И. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты / Г. И. Нечаева, И. А. Викторова, И. В. Друк, М. В. Вершинина // Пульмонология. - 2004. - № 2. - С. 116-120.
8. Черняк А. В. Тренировка инспираторных мышц низкой интенсивности у взрослых больных муковисцидозом / А. В. Черняк, Е. Л. Амелина, С. Ю. Чикина и др. // Пульмонология. - 2006. -№ 4. - С. 39-45.
9. Яковлев В. М. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева. -Омск, 1994. - 215 с.
10. Saltin B. Physiological analysis of middle-aged and old former athletes: comparison with still active athletes of the same ages / B. Saltin, G. Grimby // Circulation. - 1968. - Vol. 38 - P. 1104-1115.
Поступила 22.05.2009
Н. Г. ВОРОПАЙ1, Н. Л. ШАЙДЕ2, О. Б. ДОРОНИНА3, А. В. ЯКИМОВА4
ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В СТРУКТУРЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Городской неврологический центр «Сибнейромед»,
Россия, 630091, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 37. Тел. (383) 226-97-71;
2городская клиническая больница № 12,
Россия, 630084, г. Новосибирск, ул. Трикотажная, 49/1. Тел. (383) 271-16-07;
3кафедра неврологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. Тел. (383) 22-262-16;
4кафедра гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»,
Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. E-mail: coveto@ngs.ru, тел. (383) 229-10-62
Вегетативные дистонии, тревожно-депрессивные расстройства, боли в спине в определенной мере являются проявлением недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Ведение пациентов с патологией нервной системы в структуре НДСТ требует проведения дополнительного углубленного исследования (антропометрическое, расширенное выявление малых аномалий развития при осмотре и по данным нейровизуализации). Одним из методов, применяемых в комплексном лечении, является системная энзимотерапия. Она позволяет воздействовать на иммунную, опорно-двигательную системы и, опосредованно, вегетативную нервную систему, оборвать длительно текущие воспалительные процессы.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, вегетативные дистонии, тревожно-депрессивные расстройства, боли в спине.
