CC BY
121
© О. Л. БОКЕРИЯ, 2006 УДК 616.12-008.64-085
РЕСИНХРОНИЗАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕДНИХ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
О. Л. Бокерия
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Сердечная недостаточность может быть определена как комплекс клинических проявлений, возникающих в результате структурных или функциональных нарушений в сердце, способных подавлять насосную функцию левого желудочка. При этом не происходит сердечного выброса, адекватного для реализации метаболических процессов в организме, а также для обеспечения соответствующего венозного возврата к сердцу. На сегодняшний день можно сказать, что для развития сердечной недостаточности сердце должно лишиться определенного числа функционирующих кардиомиоцитов. Сердце — это мышечный орган, и оно достаточно долгое время способно компенсировать возрастающие объемные перегрузки или перегрузки давлением. Но при постоянном присутствии повреждающего фактора наступает момент декомпенсации, который и проявляется симптомами сердечной недостаточности. Таким повреждающим фактором может быть ишемия при поражении коронарных сосудов; высокая артериальная гипертензия; инфекционные агенты, вызывающие развитие таких заболеваний, как вирусный миокардит, болезнь Чагаса; различные токсические вещества, в том числе алкоголь и ци-тотоксические лекарственные препараты; клапанные болезни сердца; длительно персистирующие аритмии. Качество жизни больных с хронической застойной сердечной недостаточностью находится на достаточно низком уровне, несмотря на наличие множества лекарственных препаратов, направленных на лечение симптомов заболевания, а пятилетняя выживаемость по данным American Heart Association составляет только 50%.
Если представить сердце человека как ослика, а весь наш организм — как тележку с грузом, которую ослик тянет на протяжении 24 часов, то здоровое сердце — это ослик, полный энергии и сил, который может перевозить тележку, доверху наполненную тяжелыми мешками. В то же время
больное сердце нуждается в дополнительной метаболической (лекарственной) поддержке для выполнения аналогичной работы (рис. 1).
Современная терапия сердечной недостаточности предусматривает применение лекарственных препаратов с различными механизмами действия.
Так, сердечные гликозиды увеличивают сердечный выброс, снижают активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы, а по данным контролируемых исследований длительная терапия дигокси-ном уменьшает симптомы сердечной недостаточности, увеличивает толерантность к физической нагрузке, уменьшает риск прогрессирования сердечной недостаточности, улучшает гемодинамику, уменьшает частоту госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, но не увеличивает выживаемость. В нашем сравнении сердечные гликозиды действуют по принципу морковки, появляющейся перед осликом, стимулируя его к выполнению большей работы (рис. 2).
Другими неотъемлемыми атрибутами терапии сердечной недостаточности являются диуретики и ингибиторы АПФ. Положительными сторонами применения диуретиков является их способность выводить избыточную жидкость из организма, увеличивать толерантность к физической нагрузке, способствовать действию других лекарствен-
Рис. 1. Выполнение ежедневной работы больным сердцем требует дополнительной метаболической поддержки по аналогии с осликом, тянущим повозку с тяжелым грузом.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
Рис. 2. Применение сердечных гликозидов стимулирует сердце к выполнению большей работы, как морковка перед осликом побуждает его активнее двигаться.
ных препаратов, использующихся для лечения сердечной недостаточности. В то же время применение ряда диуретиков вызывает электролитные нарушения в организме. Высокие дозы диуретиков повышают смертность и не должны применяться как монотерапия в лечении сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Они рекомендованы к применению у всех пациентов с сердечной недостаточностью, так как уменьшают клиническую симптоматику и увеличивают толерантность к физической нагрузке, кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают риск смерти и прогрессирование болезни. Отчетливый положительный эффект наблюдается через 1—2 месяца после начала приема этих препаратов. Диуретики и ингибиторы АПФ снижают преднагрузку (рис. 3).
Кардиопротективное действие бета-блокато-ров обусловлено блокадой чрезмерного действия на сердце симпатической нервной системы. При длительном (более 1—3 месяцев) применении у больных с сердечной недостаточностью бета-бло-каторы способствуют увеличению фракции выброса, несмотря на уменьшение сократительной способности миокарда. Положительное влияние этих препаратов у больных с сердечной недостаточностью было показано в длительном плацебо-контролируемом исследовании (Hunt S. A. et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001, p. 20). В этом же исследовании было установлено, что бета-блокаторы в комбинации со
Рис. 3. Применение диуретиков и ингибиторов АПФ способствует снижению преднагрузки — аналогично уменьшению груза, который везет ослик.
Рис. 4. Бета-блокаторы сохраняют энергетические запасы организма аналогично тому, как снижение скорости помогает ослику экономить силы.
стандартной терапией сердечной недостаточности уменьшают заболеваемость, смертность и прогрессирование заболевания (рис. 4).
В арсенале кардиологов имеются также препараты нового поколения, такие, как антагонисты альдостерона и блокаторы ангиотензинпревраща-ющего фермента. Эти препараты также способствуют снижению смертности и хорошо переносятся. Блокаторы АПФ используются чаще как альтернатива ингибиторам АПФ при неэффективности последних.
Мировая статистика сообщает следующие данные о сердечной недостаточности: это заболевание одинаково часто встречается у мужчин и у женщин в возрасте от 50 до 80 лет [2, 9, 10, 13—16, 20, 25, 27]. В мире насчитывается 22 млн человек, страдающих застойной сердечной недостаточностью, и заболеваемость постоянно увеличивается: ежегодно регистрируется более 2 млн новых случаев заболевания [27]. В США сердечной недостаточностью страдает каждый десятый из тысячи человек в возрасте старше 65 лет [2].
На диагностику данного заболевания ежегодно тратится от 10 до 38 млрд долларов. И несмотря на то, что применение вышеперечисленных лекарственных препаратов способствует улучшению состояния и снижению смертности таких пациентов, имплантируемые устройства прочно завоевывают свое место в лечении данного заболевания. Методика ресинхронизации — это принципиально новый подход к лечению сердечной недостаточности, который используется в сочетании с медикаментозной терапией и призван увеличить производительность работы сердца (рис. 5).
Изучение ресинхронизации начиналось с экспериментальных исследований. Одними из первых свои результаты опубликовали Park и соавт. в 1985 г. (Circ. Research, 1985. - Vol. 57.- P. 706-717). Они показали, что снижение сократительной функции левого желудочка с одновременным увеличением фракции выброса правого желудочка происходит пропорционально усилению диссин-хронии в сокращении желудочков. Еще годом поз-
Рис. 5. Ресинхронизация позволяет увеличить производительность работы сердца, как ролики значительно увеличили коэффициент полезного действия у тянущего тележку ослика.
же А. Burkoff и соавт. показали линейную зависимость между снижением объема левого желудочка и увеличением длительности комплекса QRS [6].
J. Lattuca (1990) был первым, кому удалось осуществить бивентрикулярную стимуляцию сердца собаки и показать, что увеличение сердечного выброса и давления в аорте связано с одновременным укорочением комплекса QRS и уменьшением давления в правом предсердии [17]. A. Foster и соавт. (1995), пришив эпикардиальный электрод к верхушке левого желудочка после операции аортокоронарного шунтирования, показали, что благодаря левожелудочковой стимуляции увеличивается сердечный индекс и снижается общее сосудистое сопротивление [11].
После проведения ряда процедур с использованием системы ресинхронизации у людей было организовано первое рандомизированное исследование «Path-CHF»
(Pacing therapies in Congestive Heart Failure) [3, 4], посвященное сравнению эффективности правоже-луджочковой, левожелудочковой, бивентрикулярной стимуляции и отсутствия стимуляции. Это исследование показало, что стимуляция улучшает пиковую скорость кислорода, результаты теста с 6минутной ходьбой, качество жизни и функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA. Аналогичное исследование с похожими результатами, проведенное в США, называлось «VIGOR-CHF» [22]. Было показано, что бивентрикуляр-ная стимуляция улучшает сокра-
тительную функцию миокарда и функциональный класс сердечной недостаточности по КУНА.
На рисунке 6 показано большинство рандомизированных исследований, проведенных за последние 10 лет и посвященных ресинхронизации сердца.
Ранние исследования ресинхронизации показали улучшение клинической симптоматики и толерантности к физической нагрузке. Однако эти исследования были лимитированы по числу пациентов, неконтролируемыми или малоконтролируемыми, не слепыми. Исследования 1995—1997 гг. являлись механистическими и обзорными. В 1998—1999 гг. начали проводиться рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, направленные на изучение толерантности к физической нагрузке и функционального класса сердечной недостаточности по КУНА. Исследования, начатые после 2000 г., являются рандомизированными и изучают смертность и частоту госпи-
□ Medtronic
□ Guidant
□ St. Jude Registry
Рис. 6. Рандомизированные исследования систем ресинхронизации, проводимые в мире с 1995 по 2005 г. [7].
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
Таблица 1
Данные по числу пациентов, минимальному значению длительности наличию синусового ритма и показаниям к ИКД
Данные Число больных Класс по NYHA Минимальное значение длительности QRS, мс Синусовый ритм Показания к ИКД
I/II III/IV 120 130 150 да ФП да нет
Опубликовано 1540 2б3 1277 б12 827 101 1497 43 893 б47
Представлено 170б 18б 1520 1520 18б 0 170б 0 18б 1520
Всего... 324б 449 2797 2132 1013 101 3203 43 1079 21б7
тализаций. На рис. б представлены основные из
проведенных и проводимых в настоящее время исследований по изучению эффективности ресинхронизации сердца в лечении сердечной недостаточности по сравнению с другими метода лечения, в том числе с оптимально подобранной медикаментозной терапией и правожелудочковой стимуляцией.
Наблюдалась также тенденция к увеличению числа включаемых в исследование пациентов. Данные о числе пациентов, включенных в рандомизированные исследования, представлены в таблице 1 и на рис. 7.
Как видно из рис. 7, число пациентов, которым имплантируются устройства ресинхронизации, постоянно увеличивается. Это свидетельствует не только о растущем интересе специалистов к этому методу лечения, но и о том, что его достаточно высокая эффективность, а также снижение заболеваемости и летальности способствуют его более широкому применению.
Таким образом, почти 4000 пациентов были включены в 10 рандомизированных контролируемых клинических исследований, результаты которых были представлены 15 февраля 2004 г. Надо отметить, что в большинстве исследований критерии включения были схожими, а именно II—IV функциональные классы сердечной недостаточности по классификации КУЫЛ (большинство этих пациентов относились к III функциональному классу СН), низкая (менее 35%) фракция выброса левого желудочка, пролонгированный комплекс QRS (более 120, 130 или 150 мс). Большинство исследова-
Получение результатов
Рис. 7. Число пациентов и год получения результатов рандомизированных исследований по ресинхронизации сердца.
ний проводились с целью оценить эффективность и безопасность применения систем ресинхронизации сердца (с имплантируемыми кардиовертера-ми-дефибрилляторами или без них), выявить их преимущества по сравнению с другими методами лечения сердечной недостаточности, не включающими в себя системы ресинхронизации. Средний период наблюдения был небольшой — от 3-х до 6 месяцев. За исключением пациентов из исследований MUSTIC AF и PAVE [18, 19, 21], все пациенты имели нормальный синусовый ритм. Около 30% пациентов имели показания к имплантации КВД.
Особенностью исследований CARE-HF и COMPANION [5, 8] было изучение заболеваемости и смертности в качестве первоочередных задач исследования. Первоочередной задачей большинства завершенных к настоящему моменту исследований являлась оценка функционального класса сердечной недостаточности, толерантности к физическим нагрузкам, а также качества жизни. Детализация целей исследований и их основных результатов приводится в таблице 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для лучшего понимания результатов вышеперечисленных исследований необходимо выделить несколько основных направлений работы в рамках этих исследований.
I. Проблема имплантации левожелудочкового электрода (технические особенности и безопасность)
Данные исследования MUSTIC [18, 19]
В исследовании принял участие 131 пациент, левожелудочковые электроды им были успешно имплантированы в коронарный синус. Первая попытка оказалась успешной у 90% пациентов. В 80% случаев применялась канюляция латеральной вены. Попытка имплантации электродов в коронарный синус оказалась безуспешной в 7,8% случаев. Параметры электрической стимуляции на левожелудочковом электроде составили: порог стимуляции 1,36+0,96 вольт (ср. 0,2—4,5 В), чувствительность — 13±7 мВ (ср. 2,60—30 мВ) и сопротивление —
Таблица 2
Контролируемые рандомизированные исследования по ресинхронизации сердца
Название исследования Вид исследования Критерии включения Изучаемые параметры Число больных Результаты
Pacing therapy in Congestive Heart Failure PATH-CHF [3, 4] Длительное, плацебо-контролируемое во II фазе, перекрестное между левожелудочковой и бивентрикуляр-ной стимуляцией ІІІ-ІУ ФК СН №ША, ^>120 мс, СР<55 в ‘, РЯ>150 мс Пиковое потребление кислорода, анаэробный порог, тест с 6-минутной ходьбой, КЖ, ФК СН ^ША 41 Увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение КЖ '
PATH-CHF II [23] Перекрестное рандомизированное исследование среди пац. без ресинхронизации и с ЛЖ ЭКС, две группы пац.: QRS 120-150 мс и QRS>150 мс ІІ-ІУ ФК СН №ША, QRS>120 мс, ФВ ЛЖ<30%, оптимальная медикаментозная терапия СН, показания к ИКВД Пиковое потребление кислорода, анаэробный порог, тест с 6минутной ходьбой, КЖ, ФК СН ^ША, количество госпитализаций 89 В работе
Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Sinus Rhythm MUSTIC SR [18, 19] Проспективное рандомизированное перекрестное слепое исследование сердечной недостаточности ІІІ ФК СН №ША, QЯS>150 мс, КДР ЛЖ>60 мм ФВ ЛЖ<35%, тест с 6-минутной ходьбой менее 450 м Тест с 6-минутной ходьбой, пиковое потребление кислорода, КЖ, ФК СН NYЫЛ, количество госпитализаций, смерть от всех причин, параметры ЭхоКГ, лечение по предпочтению пациента б7 Улучшение результатов теста с 6-минутной ходьбой, пикового потребления кислорода, КЖ, ФК СН NYHA, уменьшение числа госпитализаций, пациенты предпочитают системы РС
Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Atrial Fibrillation MUSTIC AF [18, 19] Проспективное рандомизированное перекрестное слепое исследование сердечной недостаточности III ФК СН №ША, КДР ЛЖ>60 мм ФВ ЛЖ<35%, тест с 6-минутной ходьбой менее 450 м, QЯS>200 мс во время желудочковой стимуляции Тест с 6-минутной ходьбой, пиковое потребление кислорода, КЖ, ФК СН NYHA, количество госпитализаций, смерть от всех причин, лечение по предпочтению пациента б4 Улучшение результатов теста с 6-минутной ходьбой, пикового потребления кислорода, КЖ, ФК СН NYHA, уменьшение числа госпитализаций, пациенты предпочитают системы РС
Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation MIRACLE [1, 24] Проспективное рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое исследование длительностью 6 мес ІІ-ІУ ФК СН №ША, QЯS> 130 мс, КДР ЛЖ>55 мм ФВ ЛЖ<35%, оптимальная медикаментозная терапия СН, отсутствие показаний к ЭКС КЖ, ФК СН NYHA, тест с 6-минутной ходьбой, пиковое потребление О2, смертность, кол-во госпитализаций по СН, длительность QRS 453 Улучшение КЖ, ФК СН NYHA, результатов теста с 6-минутной ходьбой, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, уменьшение митральной регургитации, уменьшение числа госпитализаций
Cardiac Resyn-cronization in Heart Failure CARE-HF [8] Открытое рандомизированное исследование для определения преимущества применения комбинации медикаментозной терапии и системы РС над медикаментозной терапией ІІІ-ІУ ФК СН №ША, КДР ЛЖ>30 мм/м ФВ ЛЖ<35%, QRS>150 или 120 мс+ЭхоКГ-признаки дис-синхронии; оптимальная медикаментозная терапия СН Смерть от всех причин или внеплановая госпитализация по СС причинам; смерть от всех причин, смерть от всех причин или госпитализация по СН, КЖ, ФК СН NYHA ЭхоКГ-значение ФВ ЛЖ, нейрогормоны, экономические аспекты 800 В работе
Post AV Nodal Ablation Evaluation PAVE [21] Рандомизированное исследование по сравнению ПЖ КС и ЛЖ и бивентрикулярной РС (3 группы) у больных с хронической ФП І-ІІІ ФК СН №ША после аблации АВУ, 3 мес оптимальной медикаментозной терапии СН КЖ, тест с 6-минутной ходьбой (выявить преимущества ЛЖ и бивентрикулярной РС над ПЖ КС, являющейся в настоящий момент стандартным методом лечения); параметры ЭхоКГ б52 В работе
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
Окончание табл. 2
Название исследования Вид исследования Критерии включения Изучаемые параметры Число больных Результаты
Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation- Implantable Cardioverter Defibrillator MIRACLEICD [1, 24] Проспективное рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности РС у пац. с СН с 6-месячными показаниями к имплантации КВД ІІ-ІУ ФК СН №УНА, QЯS> 130 мс, КДР ЛЖ>55 мм ФВ ЛЖ<35%, показания к ИКВД КЖ, ФК СН NYHA, тест с 6-минутной ходьбой, пиковое потребление О2, толерантность к физ. нагрузкам, комбинация параметров по СН (смертность, кол-во госпитализаций по СН, ФК СН NYHA) безопасность СР-КВД 3б4 Улучшение КЖ, ФК СН NYHA и комбинированных параметров СН, использование СР-КВД безопасно
VENTAK CHF/ CONTAC CD [26] Начато как 3-месячное перекрестное исследование среди пац. без ресинхронизации и с ЛЖ ЭКС и преобразовано в 6-месячное параллельное двойное слепое исследование РС, начатое через месяц после имплантации системы РС ІІ-ІУ ФК СН №УНА, QЯS>120 мс, ФВ ЛЖ<35%, показания к ИКВД, оптимальная медикаментозная терапия СН Комбинация параметров по СН: смерть от всех причин, кол-во госпитализаций по СН или по ЖТ/ФЖ, требующей лечения кардиоверсией; пиковое потребление О2, тест с 6-минутной ходьбой, КЖ, ФК СН NYHA, параметры ЭхоКГ, нейрогормоны 490 Выполнение первоочередных задач исследования продолжается. Доказана эффективность и безопасность электродов и систем РС. Выявлено улучшение в пиковом потреблении О2, результатов теста с 6-минутной ходьбой, КЖ, ФК СН NYHA
Comparison of Medical Therapy Pacing and Defibrillation in Heart Failure COMPANION [5] Открытое рандомизированное тринаправ-ленное исследование для определения преимущества применения комбинации медикаментозной терапии и системы РС или РС+КВД над медикаментозной терапией ІІІ-ІУ ФК СН №УНА, ФВ ЛЖ< 35%, QЯS>120 мс, РЯ >150 мс, отсутствие показаний к имплантации ЭКС или КВД Смерть от всех причин, число госпитализаций по всем причинам, КЖ, функциональные возможности, максимально переносимые физические нагрузки, заболеваемость сердечно-сосудистой патологией 1120 Прекращено преждевременно благодаря снижению летальности и госпитализации при применении систем РС и смертности от всех причин при применении систем РС+КВД
Pacing for Cardiomyopathy PACMAN Проспективное рандомизированное слепое параллельное европейское исследование у больных с СН и показаниями к имплантации КВД или без них ІІІ ФК СН №УНА, ФВ ЛЖ< 35%, QЯS>150 мс, блокада левой ножки пучка Гиса Тест с 6-минутной ходьбой, ФК СН NYHA, КЖ 328 В работе
Примечание. КЖ — качество жизни, КВД — кардиовертер-дефибриллятор, ЛЖ — левый желудочек, РС — ресинхронизация сердца, ПЖ — правый желудочек, СН — сердечная недостаточность, СР — синусовый ритм, ФВ ЛЖ — фракция выброса ЛЖ, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий.
738 Ом (ср. 399—1322 Ом). Общее число случаев удачной имплантации в данном исследовании составило 89%. Электроды надежно функционировали у 58 пациентов. В среднем имплантация системы ресинхронизации сердца занимала 126+45 минут, а имплантация левожелудочкового электрода — 42+35 минут. В первые 3 месяца после имплантации электродов средний порог бивентрику-лярной стимуляции составил 2,4 В при длительности импульса 0,5 мс. Число случаев смещения левожелудочкового электрода в отдаленном периоде составило 13%, но во всех случаях была выполнена успешная репозиция электродов (табл. 3) [18, 19].
Данные исследования CONTAK CD
Это первое исследование в США по использованию оует-Ше-шке (OTW) электродов. Этот элек-
трод продвигают через 0,014-дюймовый стандартный проводник в коронарный синус. В исследовании CONTAK СБ 54% электродов были установлены в латеральной вене, 32% — в передней вене и 14% — в задней вене. Длительность процедуры зависела от опыта хирурга и в среднем составила 220 минут для хирурга, выполнившего от 1 до 3 имплантаций, и 120 минут для опытного хирурга, выполнившего более 15 имплантаций. Кроме того, среднее время флюороскопии составило 50 минут для хирурга, выполнившего от 1 до 3 имплантаций, и 35 минут для хирурга, выполнившего более 7 имплантаций. В исследованиях МШТГС и CONTAK СБ, несмотря на использование разных левожелудочковых электродов, доля имплантаций, удавшихся с первого раза, была одинаковой и составила 87%, а спустя 6 месяцев
Таблица 3
Безопасность имплантации электродов в коронарный синус
Параметры MUSTIC (б4 пац.) CONTAK CD (28б пац.) MIRACLE ICD (421 пац.)
Успешная имплантация
С первой попытки 90% 87% НД
Всего 92% НД 88%
Проблемы при имплантации
Повреждение (failure) 8% 13% 12%
Травматическое повреждение коронарного синуса НД 2% 4%
Летальный исход 0% 0% 0%
Иное 4,5% 15,2% 38%
Осложнения в отдаленном периоде
Смещение 13,б% б,8% 8,б%
Экстракардиальная стимуляция 12% 1,б% 3,0%
Инфицирование ложа стимулятора 3,4% 0% 0%
Утрата чувствительности (loss of capture) 0% 0% 0%
Летальный исход 0% 0% 0%
Иное 3,4% 1,8% 1,3%
Изменение порога стимуляции (pacing thresholds)
При всех имплантациях 1,3б±0,9б НД 1,5—1,7 (Модель 4189) 1,7—2,3 (Модели 218 7/8)
В хронических случаях (Лгошс) 2,4 (3 мес) 1,8±1,2 (13 мес) НД
Примечание. НД — нет данных.
по мере приобретения опыта выросла до 91%. В 15,2% случаев в раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения, связанные с выполнением процедуры. В отдаленном периоде, составившем более 6 месяцев, 97% имплантированных систем были интактны, а осложнения в отдаленном периоде возникли у 10,2% пациентов. В среднем хронический порог стимуляции на левожелудочковом электроде у 233 пациентов составил 1,8±1,2 В. Хронический порог чувствительности — 9,8 + 4,4 мВ.
Данные исследования MIRACLE ICD
Это исследование описывает stylet-driven и OTW проводники (2187, 2188 и 4189). Удачная имплантация была выполнена 371 пациенту из 421 (88%). Осложнения во время имплантации наблюдались как во время неудачных, так и во время удачных процедур. К числу осложнений относились диссекция коронарного синуса, атриовентрикулярная блокада, гидро/гемоперикард, желудочковая тахикардия и др.
Резюмируя изложенное, можно сказать, что в среднем успех первоначальной имплантации составил около 90%. По мере накопления практического опыта уменьшалось время флюороскопии и увеличивалось количество успешных имплантаций. Средняя частота диссекций коронарного синуса составила 2—4%. В это число входят все виды повреждения целостности сосудистой стенки. Истинная перфорация коронарного синуса встречалась значительно реже.
II. Исследование качества жизни и влияния ресинхронизации сердца на функциональный класс сердечной недостаточности
Главными задачами в лечении сердечной недостаточности является улучшение клинического статуса пациентов и качества их жизни. Для оценки состояния здоровья пациентов в исследованиях ресинхронизации сердца использовали оценку качества жизни (КЖ) и функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA. Влияние ресинхронизации сердца на эти параметры суммировано в таблице 2.
В исследовании Path-CHF наблюдалось заметное (на 63%) улучшение функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA. У многих пациентов функциональный класс улучшился на 1—2 пункта. Эти улучшения наблюдались на протяжении как минимум 12 месяцев после имплантации. Показатели качества жизни при этом, однако, улучшились незначительно. В исследованиях MUSTIC SR/AF* выявлено улучшение функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA на 25 и 27% (р=0,0001), а качество жизни улучшилось соответственно на 36% (^=0,0001) (SR) и 32% (р=0,002) (AF). По данным исследования MIRACLE также произошло улучшение функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA (р<0,001). Качество жизни оценивалось по
*Синусовый ритм/фибрилляция предсердий.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
80
60
40
20
0
м
p=0,001
p=0,029
59
p=0,013 52
36 39
p=0,001
48 49 52
40 36 39
Шиш
MUSTIC PATH CHF MIRACLE CONTAK InSync ICD
CD
□ PC
нет PC
Рис. 8. Качество жизни про опроснику Minnesota score (+30%).
ФК
4.0
3.0
2.0 1,0
0
p=0,01 p=0,001 p=0,001
2,8 3,1 3,1 2,8 2,8 2,2 2,4 2,3 2,5 2,2
---------—i—------------—i—------------—i—-------------—i—------------—i
MUSTIC PATH CHF MIRACLE CONTAK InSync ICD
CD
□ PC ■ нет PC
Рис. 9. Функциональный класс СН по HYHA (-0,5—0,8).
опроснику Minnesota Living with HF score. Оно стало достоверно лучше у пациентов с системой ресинхронизации (18 пунктов) по сравнению с контрольной группой (9 пунктов; р=0,001). В исследовании MIRACLE ICD выявлено улучшение функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA на 63% и качества жизни на 19 пунктов у больных с системой ресинхронизации по сравнению с 47% в отношении ФК СН и 10 пунктами по качеству жизни у пациентов с отключенной системой ресинхронизации сердца (р=0,028 и 0,0098 соответственно). В исследованиях CONTAC CD за 6 месяцев наблюдения выявлено улучшение у больных, имевших высокий (III—IV) функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA (р=0,006), а качество жизни улучшилось в среднем на 10 пунктов по сравнению с контрольной группой (р=0,017). Несмотря на отличия в дизайне исследований — часть из них являлись параллельными, а часть перекрестными, наблюдалось явное улучшение показателей качества жизни и функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA. Такие тенденции ярче прослеживаются в группе пациентов с исходно более тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности (III—IV ФК по NYHA) (рис. 8, 9).
III. Изучение толерантности к физическим нагрузкам как первоочередная задача исследования
Одним из главных признаков сердечной недостаточности является низкая толерантность к фи-
384
386
p=0,001 p=0,043
365 352
p=0,043
397
500
400
300
200
100
MUSTIC PATH CHF MIRACLE CONTAK- CONTAK- InSync
CD CD ICD
□ PC ■ нет PC
Рис. 10. Тест с 6-минутной ходьбой (+13—20%).
зической нагрузке. В связи с этим этот признак изучался в исследованиях в качестве первоочередной задачи. Наиболее показательными были результаты исследований MIRACLE, CONTAC CD, MIRACLE ICD. Другие исследования также изучали данный параметр на основании теста с 6-минутной ходьбой и пиковой скорости потребления кислорода. Сравнительные параметры улучшения показателей теста с 6-минутной ходьбой на фоне ресинхронизации сердца представлены на рис. 10.
Данные теста с 6-минутной ходьбой и потребления кислорода были схожими во всех исследованиях и характеризовались достоверным увеличением пройденного расстояния (рис. 10) и пиковой скорости потребления кислорода. Увеличение данного показателя на фоне ресинхронизации происходило на величину от 1 до 2 мл/кг/мин. Расстояние, проходимое пациентами, имеющими систему ресинхронизации сердца, за 6 минут, увеличилось на 20—40 метров по сравнению с контрольной группой. Надо также отметить, что оба эти показателя, которые напрямую свидетельствуют о величине сердечного выброса и позволяют определить максимально переносимые физические нагрузки, у пациентов с более высоким функциональным классом сердечной недостаточности по классификации NYHA улучшались более значимо. По ходу проведения исследований измерялись и другие показатели, которые также свидетельствовали о повышении толерантности к физической нагрузке на фоне ресинхронизации. Таким образом, было сделано общее заключение, что ресинхронизация сердца при сердечной недостаточности повышает сердечный выброс, улучшая тем самым переносимость физических нагрузок.
IV. Показатели прогрессирования сердечной недостаточности как задачи исследования
Показатели прогрессирования сердечной недостаточности при применении ресинхронизации сердца не являлись первоочередными при проведении исследований. Влияние ресинхронизации сердца на прогрессирование сердечной недоста-
0
точности можно оценить по изменению структурных и функциональных показателей сердца, которые обычно измеряются при помощи эхокардио-графии. Так, анатомическими показателями, коррелирующими с прогрессированием сердечной недостаточности, являются размер, объем, форма и масса левого желудочка, а также размер левого предсердия. Функциональными показателями служат фракция выброса левого желудочка, сердечный выброс и степень митральной регургитации. Измерялся и ряд других параметров, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка, а также нейрогуморальный статус и влияние на него ресинхронизации сердца. Основными исследуемыми нейропептидами, концентрация которых определялась в плазме крови, были норэпинефрин, эпинефрин, бета-тип натрийуретического пептида, допамин и эндотелин. Ряд исследователей определяли опосредованное действие этих пептидов на нейрогуморальный статус по изменению параметров вариабельности сердечного ритма.
По данным большинства исследований за б месяцев наблюдения у пациентов с системой ресинхронизации сердца улучшались все параметры систолической функции левого желудочка. Только в одном исследовании было выявлено уменьшение массы миокарда левого желудочка. Не произошло достоверного улучшения диастолической функции и формы (сферичности) левого желудочка. Ресинхронизация сердца существенно не влияет на уровень нейропептидов и параметры вариабельности сердечного ритма. Надо также отметить, что влияние ресинхронизации на эхокардиографические параметры начинается через месяц после имплантации системы и способно со време-ненм вызывать обратное ремоделирование миокарда левого желудочка, что было показано в исследованиях Path-CHF, MUSTIC, VIGOR-CHF, MIRACLE, CONTAC CD [1, 3, 4, 7, S, 18, 19, 22—24, 26]. Однако вопрос о влиянии ресинхронизации на сферичность и массу миокарда остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.
V. Показатели заболеваемости и летальности как задачи исследований
На сегодняшний день доказано, что ресинхронизация сердца улучшает качество жизни, функциональный статус, повышает толерантность к нагрузкам, улучшает сократительную функцию левого желудочка у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и пролонгированным ОДО-комплексом. Такие изменения могут уменьшать частоту госпитализаций больных с СН и снижать показатели летальности в этой группе пациентов. Эти показатели изучались в таких рандомизированных исследованиях, как MIRACLE, CONTAC CD, MIRACLE ICD,
CARE-CHF и COMPANION [1, 3-5, 7, 8, 19, 22-24, 26], на протяжении 6 и более месяцев. Было показано снижение числа госпитализаций по причине прогрессирования сердечной недостаточности и уменьшение смертности от сердечной недостаточности и от всех причин. В большинстве случаев эти улучшения были статистически достоверны. Так, в исследовании COMPANION показатели смертности или госпитализации по всем причинам, являющиеся первоочередными задачами исследования, у больных с системой ресинхронизации были достоверно лучше, чем у больных с оптимально подобранной медикаментозной терапией (рис. 11).
Аналогичная тенденция наблюдалась у летальности от всех причин, которая оценивалась как второстепенная задача исследования COMPANION (рис. 12).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О *
V 12 мес после рандомизации
/ РС=18,6%
/ РС+КВД=19,3%
■ XL. / p=0,005, РС+КВД vs. ОМТ
^p=0,015, РС vs. ОМТ
1 >3
12 мес
ОМТ=67,7% 1 1 1 1 1 ■ 1
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080
Дни после рандомизации
---РС+КВД ----- РС -------ОМТ
Рис. 11. Смерть или госпитализация по всем причинам (COMPANION).
На этапе 360 дней после рандомизации (12 мес) количество госпитализаций/смертей сократилось при применении РС и РС + КВД на 18,6 и 19,3% (р=0,015 и р=0,005) соответственно по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (OMT), при которой частота госпитализаций/смертей составила 67,7%.
12 мес после рандомизации ГРС=23,9%
РС+КВД=43,4%
p=0,002, РС+КВД vs. ОМТ p=0,12, РС vs. ОМТ
100
І 90
80
70
¥ 60
50
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080
Дни после рандомизации — РС+КВД — РС — ОМТ Рис. 12. Смерть от всех сердечно-сосудистых причин. На этапе 360 дней после рандомизации (12 мес) летальность от всех причин сократилась при применении РС и РС+КВД на 23,9 и 43,4% (^=0,015 и р=0,005) соответственно по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ), при которой летальность уменьшилась на 19%.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
Таблица 4
Сводные данные по госпитализации и летальности по результатам исследований MIRACLE, MIRACLE ICD, CONTAC CD, COMPANION, CARE-CHF [1, 5, 7, 8, 24, 26]
Показатели MIRACLE MIRACLE ICD CONTAC CD COMPANION CARE-CHF
Число пациентов 453 362 490 1520 4000
Смерть/ госпитализация НД НД НД Снижение (р<0,01) Снижение (р<0,001)
Госпитализация по СН Снижение на 50% (р=0,015) НД НД Снижение (р<0,01) Снижение (р<0,001)
Смерть или ухудшение СН, потребовавшее госпитализации Снижение на 40% (р=0,033) НД (р=0,07) НД Снижение (р<0,01) Снижение (р<0,001)
Смерть или ухудшение СН — — НД (р=0,10) Снижение (р<0,01) Снижение (р<0,001)
Примечание. НД — не достоверно.
-к- РС ♦ ОМТ
Рис. 13. Смерть от всех причин и внеплановые госпитализации.
Смерть от всех причин и внеплановые госпитализации встречались на 16% реже при использовании системы ресинхронизации сердца (РС), чем при оптимально подобранной медикаментозной терапии (ОМТ) (р<0,0001).
-к- РС ♦ ОМТ
Рис. 14. Смертность от всех причин (период наблюдения — 29 месяцев).
При наблюдении в течение 29 месяцев установлено, что смертность от всех причин на 10% меньше при использовании системы ресинхронизации сердца (РС), чем при оптимально подобранной медикаментозной терапии (ОМТ) (р=0,0019).
В исследовании CARE-CHF смерть от всех сердечно-сосудистых причин и внеплановая госпитализация также встречались статистически достоверно реже у больных с РС по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (р<0,002) (рис. 13, 14).
В исследовании MIRACLE было выявлено уменьшение числа госпитализаций у больных с системой ресинхронизации на 40% (р=0,03), снижение летальности на 39% (р=0,02), а также уменьшение количества дней нахождения в стационаре во время каждой госпитализации в среднем на 3,6 дня. Это улучшение составило 77% по сравнению с контрольной группой (р=0,024).
В исследовании CONTAC CD также наблюдалась тенденция к снижению общей летальности в группе больных с системой ресинхронизации по сравнению с контрольной группой, однако это снижение не являлось статистически достоверным.
Сводные данные по госпитализации и летальности по результатам некоторых исследований приведены в таблице 4.
Резюмируя все вышеизложенное, можно выделить несколько главных и наиболее важных выводов, полученных в результате проведения рандомизированных исследований, посвященных изучению влияния ресинхронизации сердца на течение СН.
1. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III—IV ФК по NYHA) благодаря ресинхронизации улучшается симптоматика, снижается летальность, в связи с чем при наличии тяжелой СН и систолической дисфункции левого желудочка с признаками диссинхронии миокарда ресинхронизация может быть рекомендована в качестве рутинной терапии.
2. Ресинхронизация бывает эффективна в 60—70% случаев. Процент эффективности увеличивается при правильной оценке критериев механической диссинхронии и оптимизации положения левожелудочкового электрода.
3. Эффективность ресинхронизации у больных с умеренными проявлениями сердечной недостаточности остается дискутабельной и требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА 14.
1. Abraham W. T., Fisher W. G., Smith A. L. et al. For the
MIRACLE Study Group. Cardiac Resynchronization in 15.
Chronic Heart Failure // N. Engl. J. Med. — 2002.
— Vol. 346, № 24. — P. 1845—1853.
2. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. — Dallas, TX: American Heart Association, 2001. 16.
3. Auricchio A., Kramer A., Spinelli J. C. et al. for the PATH
CHF I & II investigator groups. Can the optimum dosage of 17.
resynchronization therapy be derived from the intracardiac electrogram? // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39,
№ 5 (Suppl. A). — P. 878—874 (Abstract). 18.
4. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al. For PATH-CHF Study Group. The pacing for congestiveheart failure (PATH-CHF) study rationale, design and end-points of a prospective randomized multicenter study // Amer. J.
Cardiol. — 1999. — 83 (Suppl.). — P. 130D—135D. 19.
5. Bristow M. R., Feldman A M., Saxon L. A Heart failure management using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION)
Trial // J. Card. Fail. — 2000. — Vol. 6. — P. 276—285. 20.
6. Burkoff A. et al. // Amer. J. Physiol. — 1986. — Vol. 25.
— P. 1428—1435. 21.
7. Cardiac Resynchronization Therapy for Heart Failure 22.
Management. — Medtronic, 2005.
8. Cleland J. G. F., Daubert J. C., Erdmann E. et al. The CARE-HF study (Cardiac Resynchronization in Heart Failure study):
Rationale, design, and end-points // Eur. J. Heart Fail.
— 2001. — Vol. 3. — P. 481—489. 23.
9. Cleland J. G. F., Khand A., Clark A. L. The heart failure epidemic: Exactly how big is it? // Ibid. — 2001. — Vol. 22.
— P. 623—626. 24.
10. Cowie M. R., Mosterd A., Wood D. A. et al. The epidemiology of heart failure // Ibid. — 1998. — Vol. 18. — P. 208—223.
11. Foster A. H., Gold M. R., McLaughlin J. S. Acute hemodi-namic effects of atrio-biventricular pacing in humans //
Ann. Thor. Surg. — 1995. — Vol. 59. — P. 294—300. 25.
12. Gheorghiade M., Bonow R. O. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease // Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 282—289.
13. Haldeman G. A., Croft J. B., Giles W. H. et al. Hospitalization 26.
of patients with heart failure: National Hospital Discharge
Survey, 1985—1995 // Amer. Heart J. — 1999. — Vol. 137.
— P. 352—360. 27.
Havranek E. P., Abraham W. T. Resynchronization Therapy for Heart Failure // The Healthcare Economics of Heart Failure. - 1998. - Vol. 14. - P. 10-18.
Hunt S. A., Baker D. W, Chin M. H. et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2996-3007.
Kannel W. B., Belanger A. J. Epidemiology of heart failure // Amer. Heart J. - 1991. - Vol. 121. - P. 951-957.
Lattuca J. J., Cohen T. J., MowerM. M.Biventricular pacing to improve cardiac hemodynamics // Clin. Rev. - 1990.
- Vol. 38. - P. 882A.
Linde C., Braubschweig F., Gadler F. et al. Long-term improvements in quality of life by biventricular pacing in patients with chronic heart failure; results from Multisite Stimulation In Cardiomyopathy (MUSTIC) Study. // Amer. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 91, № 9. - P. 1090-1095.
Linde C., Leclerq C., Rex S. et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: Results from Mul-tisite Stimulation In Cardiomyopathy (MUSTIC) study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40, № 1.
- P. 111-118.
O’Connel J. B. The economic burden of heart failure // Clin. Cardiol. - 2000. - Vol. 23 (Suppl. 3). - P. III 6-10.
PAVE: FDA IDE # 60000165
Saxon L. A., Boehmer J. P., Hummel J. et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: Two prospective randomized trials. The VIGOR CHF and VENTAK CHF Investigators // Amer. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 83.
- P. 120D-123D.
Stellbrink C., Auricchio A., Butter C. et al. Pacing therapies in congestive heart failure II study // Ibid. - 2000. - Vol. 86 (Suppl.). - P. 138K-143K.
St. John Sutton M. G., Plappert T., Abraham W. T.et al. For the Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Study Group. Effect of cardiac resynchronization therapy in left ventricular size and function in chronic heart failure // Circulation. - 2003. - Vl. 107. - P. 1985-1990.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. - Boston, MA: Little Brown, 1964.
VENTAK CHF/CONTAK CD: www.fda.org; CONTAK CD CRT-D System PMA P010012 Summary of Safety and Effectiveness.
World Health Statistics. - World Health Organization, 1995.
© Е. З. ГОЛУХОВА, Т. В. МАШИНА, 2006
УДК 616-073.43:616.12-085
РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В РАЗРАБОТКЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Е. З. Голухова, Т. В. Машина
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Первые шаги в применении ресинхрониза-ционной терапии для лечения сердечной недостаточности у больных с идиопатической и ишемической кардиомиопатией были сделаны в 90-х годах [2]. Критериями отбора пациентов для ресинхронизации были: III—IV функциональный
класс по NYHA, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, фракция выброса левого желудочка менее 35%, длительность комплекса QRS более 120 мс, конечный диастолический диаметр левого желудочка более 55 мм. Но уже первые рандомизированные исследования — MUSTIC [6], MIRACLE
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
