CC BY
60
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ РЕЗОРБЦИЕЙ КОСТНЫХ СТРУКТУР
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Коржев Алексей Олегович, врач-стоматолог-хирург 8-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь Есьман Андрей Алексеевич, главный врач 8-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь Шевела Татьяна Леонидовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Lutskaya I.K.1, Korzhev A.O.2, Esman A.A.2, Shevela T.L.3
'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 28th City Clinical Dental Clinic, Minsk, Belarus 3Belarusian State Medical University, Minsk X-ray and surgical treatment of diseases, accompanied by resorption of bone structures
Резюме. Приведены сведения, характеризующие рентгенологическую картину заболеваний, сопровождающихся деструкцией альвеолярной кости. Особенности патологического процесса проявляются специфическими изменениями структуры, что отражается на рентгеновском снимке и позволяет уточнить клинический диагноз. Оперативное лечение выявленных заболеваний ставит целью исключение этиотропных факторов. Эффективность регенерации костных структур можно существенно повысить, заполняя дефекты кости остеопластическим препаратом на основе гидроксиапатита кальция. Ключевые слова: рентгенодиагностика, деструкция альвеолярной кости, остеопластический материал.
Современная стоматология. — 2017. — №3. — С. 30-34. Summary. The article provides information characterizing x-ray picture of the diseases accompanied by destruction of the alveolar bone. Features of a pathological process manifested specific changes in the structure, which is reflected in the x-ray and allows us to refine the clinical diagnosis. Surgical treatment of identified diseases aims to the exclusion of causal factors. The efficiency of regeneration of bone structures can be considerably increased by filling the bone defects osteoplastic drug on the basis of gidroksiapatit calcium. Keywords: x-ray diagnostics, destruction of the alveolar bone, osteoplastic material. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N3. — P. 30-34.
Основной объем работы хирурга-стоматолога на амбулаторном приеме занимают операции удаления зуба. На следующем месте по частоте стоят хирургические вмешательства на пародонте, цистотомия. В настоящее время расширяются показания к установке внутрикостных имплантатов с последующим протезированием. При этом одной из серьезных проблем, с которыми сталкиваются специалисты, является резорбция костной ткани на фоне
воспалительного процесса, осложнений ранее выполненного лечения зубов или после оперативного вмешательства [3, 7]. В качестве примера можно рассматривать первичное образование кистозной полости в области корня или вторичное рассасывание альвеолярной кости после удаления зуба.
Одним из наиболее распространенных методов диагностики большинства заболеваний зубов и челюстей человека является рентгенологическое обследова-
ние пациента. Достижения стоматологии в последнее десятилетие ознаменовались не только появлением новых способов лечения и профилактики, но и развитием рентгеновской техники, разработкой новых методик рентгенографии [6]. Это закономерно вызвало повышение частоты использования и расширение спектра рентгенологических исследований зу-бочелюстной системы.
При осложненном кариесе рентгенологические исследования необходимы для
определения характера и распространенности поражения периапикальных тканей, осуществляется точная диагностика заболеваний пародонта. При травматических повреждениях, опухолях, опухолеподоб-ных заболеваниях, кистах, деформациях и системных поражениях костей черепа рентгенологическое исследование является ведущим способом первичной диагностики и оценки эффективности лечебных мероприятий, своевременного выявления осложнений [3, 4].
На рентгенограммах кости лицевого скелета, челюстей имеют характерную структуру, так называемый костный рисунок, который отображает особенности функции и анатомического строения. Патологические процессы приводят к изменению костного рисунка, что позволяет врачу-стоматологу диагностировать различные заболевания.
Остеопороз - дистрофический процесс, в основе которого лежит уменьшение и замещение костной ткани остеоид-ным веществом, жировой тканью, кровью. При остеопорозе снижается количество костных балочек в единице объема кости, они истончаются, костномозговые пространства расширяются.
По характеру теней на рентгенограмме остеопороз делят на очаговый и диффузный. Первый представлен отдельными, размером от 1 до 5 мм, очагами разрежения костной ткани с четкими или нечеткими контурами и предшествует секвестрации при остеомиелите кости. Для диффузного остеопороза характерно равномерное разрежение костной ткани, кортикальный слой кости истончен, иногда разволокнен, костномозговые пространства расширены. Такой вид остеопороза встречается после утраты зубов.
Деструкция - разрушение кости и замещение ее патологической тканью (гноем, грануляциями и т. д.). На рентгенограмме очаг деструкции имеет меньшую плотность по сравнению с рядом расположенными неизмененными участками.
Деструктивные изменения костного вещества чаще всего наблюдаются при воспалительных и опухолевых поражениях костей. Разрушение идет, с одной стороны, путем рассасывания костных балок и
трабекул в результате непосредственного воздействия патологического процесса (гнойное воспаление, распад, некроз, прорастание опухолевой тканью и др.), с другой - рефлекторным нейрогумо-ральным путем. При этом костномозговые пространства сливаются и увеличиваются в объеме.
Резорбция - рассасывание костных структур или дентина, в том числе, верхушек корней, которое может носить физиологический характер (корни временных зубов) или являться следствием патологического процесса. Если на рентгенограмме в области верхушки корня обнаруживается деструктивный очаг с лучше или хуже очерченными контурами, то это может быть обусловлено различными стадиями гранулирующего, гранулематозного и фиброзного периодонтита. Рентгеновское изображение кисты, находящейся в процессе формирования, вначале может не отличаться от других стадий развития хронического периодонтита. Дальнейшее формирование кисты приводит к увеличению размеров. При рентгенологическом исследовании в области верхушки корня зуба обнаруживается очаг просветления, имеющий шаровидную форму. Границы этой полости гладкие и четко очерченные. Нередко вокруг полости образуется тонкий склеротический ободок.
При тяжелом течении пародонтита на рентгенограмме определяются значительные по площади участки просветления, характеризующие убыль костной ткани более 1/2 длины корня у многих зубов, иногда полное рассасывание межзубной перегородки и выраженные изменения в области фуркации корней. Вертикальная резорбция приводит к образованию глубоких костных карманов вдоль зубного ряда [3, 6].
Среди оперативных методов лечения особое место занимает реконструктивная хирургия с использованием остеозаме-щающих материалов, которые способствуют восстановлению костной ткани и активизируют процессы регенерации тканей живого организма [1, 2, 5].
Репаративная регенерация костной ткани как биологический процесс является
генетически предрасположенным, его нельзя ускорить [5]. Однако существуют факторы регенерации, на которые можно оказывать оптимизирующее воздействие, поэтому возрастает роль средств, обладающих положительным влиянием на остеогенез. Термин «направленная регенерация кости», предложенный Д. Ба-сером, определяет принцип создания благоприятных условий для развития костных клеток между дефектом кости и окружающими мягкими тканями для предотвращения проникновения в область остеорепарации эпителия. По данным литературы, при обеспечении наиболее благоприятных условий особого внимания заслуживают средства, способствующие образованию костной ткани и ее обызвествлению. С этой целью используют барьерные мембраны в сочетании с остео-пластическим материалом, что должно реализовать изначальные свойства и функции костной ткани [5, 7].
Большой интерес вызывают кальций-фосфатные соединения (гидроксиапатит) как материал, наиболее близкий по составу костной ткани, минеральному компоненту и твердым тканям зуба.
В настоящее время выпуск препаратов на основе гидроксиапатита освоен многими производителями: в России («0стим-100», «Колапол», «Гидроксиапол» и «Коллапан»), в Республике Беларусь («КАФАМ», гель гидроксиапатита). Материалы применяются с различными типами антибиотиков и антисептиков, не требуют специального инструментария и оборудования, изготавливаются в различных формах (блоки, пластины, гранулы, порошки, суспензии). Все типы гидрокси-апатита используются при хирургическом лечении различных стоматологических заболеваний.
Средство на основе нанокристал-лического гидроксиапатита (кальция фосфата) предназначено для имплантации в костную ткань с целью активации остеорепаративных процессов, обладает повышенной способностью трансформироваться в биологических средах в ионы кальция и фосфаты, что обеспечивает лучшее усвоение указанных ионов непосредственно в «зоне интереса» - костной
Рис. 1. Радикулярная киста верхней челюсти. КЛКТ-исследование
ране (зона между отломками при переломах, костный дефект, секвестральная полость и т.д.).
Кальций снижает проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, предотвращает развитие воспалительных реакций. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в свертывании крови и других физиологических процессах.
Гидроксиапатит способствует оптимизации заживления костной раны, формированию функционально и структурно полноценного остеорегенерата по типу первичного заживления костной раны. Применение препарата позволяет уменьшить длительность болевого периода у пациентов после операции и способствует скорейшей ликвидации отека мягких тканей в этой зоне. Гидроксиапатит характеризуется низкой растворимостью в биологических средах и медленным поступлением ионов кальция в межуточную среду и кровь.
Применение в стоматологии:
- при открытом (осложненном) переломе челюстной кости (непосредственно в костную рану в объеме, адекватном межотломковому пространству);
- при образовании костных дефектов челюстных костей после удаления доброкачественных новообразований (непосредственно в костную рану в объеме, адекватном костному дефекту);
- при образовании вертикальных костных дефектов в области альвеолы челюстной кости при проведении радикальных операций на тканях пародонта (после удаления из костного кармана патологических тканей, обработки костного кармана перед зашиванием операционной раны);
Рис. 2. Рентгенограмма моляра после резекции верхушки корня
- при хроническом посттравматическом остеомиелите челюстей после удаления секвестров в условиях иммобилизации (непосредственно в секве-стральную полость (полость дефекта) в объеме, адекватном костному дефекту);
- заполнение костных дефектов после оперативного вмешательства по поводу удаления зуба, цистэктомии, резекции верхушки корня (рис. 1, 2).
Примером препаратов на основе ги-дроксиапатита может служить Коллапан, который применяется для восстановления костной ткани, профилактики и лечения гнойных осложнений. Состоит из ги-дроксиапатита и коллагена. Полностью замещается костной тканью, сохраняет антимикробную активность в ране до 20 суток, в течение которых происходит равномерное выделение антибиотика в костной полости [2].
Выпускается в виде гранул, геля, пластин: различный вид материала обусловлен удобством заполнения костных дефектов различной формы и расположения.
Выбор вида препарата зависит от возбудителя заболевания. Наличие в материале антимикробных средств различного спектра действия позволяет целенаправленно выбрать вид Коллапана, что значительно повышает эффективность лечения.
Коллапан не вызывает отторжения, нагноения, аллергических реакций. Противопоказанием к применению является индивидуальная непереносимость антибиотика, входящего в состав препарата.
В зависимости от формы заполняемого дефекта возможно как изолированное,
так и сочетанное применение гранул, пластин, геля. Пластины легко режутся ножницами, скальпелем. Гель вводится при необходимости создания более полного контакта гранул и пластин с костной тканью. Применяют при пародонтите, удалении зуба, резекции верхушки корня, дентальной имплантации, периимпланти-тах, софт-синуслифтинге, хронических периодонтитах, перфорации зоны бифуркации, альвеолитах.
Клинический случай 1
Операция удаления зубов с предварительным иссечением эпителиального края десны (рис. 3).
При помощи глазного скальпеля осуществляли разрезы вдоль маргинальной десны с вестибулярной и оральной поверхности таким образом, чтобы со стороны костных карманов разрез проходил ниже маргинальной части десны на 1-2 мм, со стороны сохранившейся альвеолярной кости - максимально близко к краю десны.
Вглубь тканей разрез выполняли под углом от края десны до уровня дна зубо-десневого кармана, вплоть до цемента корня, что позволяло провести иссечение эпителия вдоль края десны, патологических грануляций в кармане и поддесневых зубных отложений.
Осуществляли гемостаз и сразу же выполняли операцию удаления подвижных зубов. При наложении щипцов захватывали ткани, иссеченные с оральной и язычной сторон зуба
Рис. 3. Схема операции удаления зуба
Рис. 7. Рентгенограмма нижней челюсти после установки имплантатов
(рис. 4, 5). Костный дефект заполняли препаратом, содержащим остео-пластическую основу и отвечающим основным требованиям: химически устойчив в физиологической среде организма, проявляет стойкость к окислению, не допускает накопления вредных продуктов взаимодействия, не вызывает гальвано-электрических явлений. Указанным требованиям в значительной степени удовлетворяют препараты, содержащие гидроксиапатит [Са10(РО4)6(ОН)2] с соотношением Са/Р 1,67, который является аналогом неорганической составляющей костной и зубной тканей организма.
Рану ушивали таким образом, чтобы более подвижный лоскут перекрывал лунку зуба. После завершения регенерации в челюстную кость были вживлены имплантаты (рис. 6, 7). Клинический случай 2 Органосберегающая операция с це-ментотомией при локализованном па-родонтите.
Осуществлялась анестезия соответствующего участка челюсти, выполнялся разрез в межзубном пространстве параллельно основанию сосочка между проксимальными сторонами зубов. Рассечение межзубных мягких тканей проводили на участке зубного ряда, превышающем
Рис. 8. Лоскутная операция с цементотомией Рис. 9. Лоскуты слизистой оболочки закрывают поверхность альвеолярной кости
Рис. 6. Внутрикостный одиночный имплантат
область намеченного вмешательства на 1-2 зуба с каждой стороны и дополняли разрезом, позволяющим углубить преддверие полости рта. Затем поочередно с каждой стороны отслаивали лоскуты с обеих сторон альвеолярного отростка и отводили на расстояние, обеспечивающее свободное манипулирование в операционном поле.
Удаление грануляций и вегетации эпителия скальпелем начинали с апикальных частей поверхности лоскутов. Далее приступали к удалению грануляций, прилежащих к зубу и альвеолярной кости, инструментами для снятия зубного камня и малыми кюре-тажными ложками. Острые костные выступы на альвеолярном отростке сошлифовывали алмазной головкой (рис. 8).
Обработку корней недепульпированных зубов проводили, соскабливая острыми инструментами (экскаватор, различные по форме острые крючки) поверхностные отложения зубного камня вместе с грануляциями и некротизированными тканями на поверхности цемента. Корни депульпи-рованных зубов подвергали цементотомии удлиненным бором с затупленной и отполированной торцевой частью, удерживая его под различными углами относительно поверхности корня зуба.
Рис. 10. Рана ушита кетгутом
Рис. 11. Клиническая картина радикулярной кисты
Рану тщательно промывали растворами антисептиков. Костные карманы заполняли препаратом гидроксиапатита с коллагеном (рис. 9). Швы накладывали из кетгута с удлиненным сроком рассасывания (рис. 10). Были даны рекомендации по уходу за раной, осуществлялось послеоперационное наблюдение.
Клинический случай 3
Радикулярная киста нижней челюсти слева в области зуба 3.6 (рис. 11, 12). Под местной анестезией проведено удаление зуба 3.6 с цистэктомией (рис. 13). Тщательно обработаны стенки полости, последняя рыхло заполнена препаратом на основе гидроксиапатита. Рана ушита кетгутом, сделаны назначения для выполнения в домашних условиях. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Рис. 12. Рентгеновский снимок области нижнего моляра
Заключение
Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области нередко сопровождаются деструкцией костной ткани, выражающейся рассасыванием костных балочек и замещением их продуктами патологического распада или вновь образованной грануляционной тканью. Диагностика подобных изменений осуществляется (или уточняется) на основании рентгенологического исследования костей лицевого черепа. На рентгеновском снимке обнаруживаются участки просветления, соответствующие определенной клинической картине. Эффективность лечения заболеваний, проявляющихся резорбцией костных структур, существенно повышается при местном использовании препаратов, обладающих остеотропным воздействием, прежде всего, на основе гидроксиапатита.
Рис. 13. Операция цистэктомии
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Безруков В.М., Григорьян А.С. // Стоматология. - 1996. - №5. - С.7-12.
2. КозловВ.С., ТумановаА.С., ТрухановЕ.Ф. Применение коллапана при хирургическом лечении пародонтита / www.medznate.ru/docs/ index780.html. - 2013.
3. Кулаков АА, Седова М.С., Гунько М.В. // Мат-лы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб, 2008. - С.125-126.
4. Луцкая И.К., Шевела Т.Л. // Дентальная имплантология и хирургия. - 2014. - №3. -С.63-65.
5. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. - Минск, 2002. - 368 с.
6. Ружило-Калиновска И., Ружило Т.К. Трехмерная томография в стоматологической практике. Перевод с польск. - Львов, 2012. - 584 с.
7. Wortche R. // EDI Journal. - 2013. - Vol.9, N1. - P.80-85.
Поступила 28.04.2017
220004, Республика Беларусь
l [смзеженисьэь минск' ул- к°р°ля' 51 ■ °фис 22
н сгамйтмогий +375 17 200 07 01'+375 29 69 59 419
^^^ОИШТОЛОГИП Уважаемые авторы! www.mednovosti.by, e-mail: dentred1997@mail.ru
Уровень каждого научного журнала определяется качеством статей, новизной представленных идей и технологий. Именно благодаря Вам, нашим авторам - ведущим специалистам, известным не только в нашей республике, но и далеко за ее пределами, исторически первый в Беларуси журнал«Современная стоматология» и сегодня занимает лидирующие позиции.
Наряду с совершенствованием бумажной версии издания основной приоритет развития журнала«Современная стоматология» видится во внедрении передовых информационных и IT-технологий, которые способствуют повышению доступности научных статей и их читаемости.
Журнал«Современная стоматология»
• Самое цитируемое стоматологическое издание Беларуси: цитируемость - 948, импакт-фактор - 0,319, Индекс Хирша - 5, а с учетом возможностей электронных форм распространения читаемость журнала достигает 20 тысяч просмотров в месяц.
• Наиболее интересные статьи журнала«Современная стоматология» размещаются в открытом доступе на сайте mednovosti.by, посещаемость которого, по данным Google Analitics, свыше 240 000 в месяц из 124 стран мира.
• Включен в базы данных КиберЛенинка и eLIBRARY.ru (Москва) - Российском индексе научного цитирования, что существенно повышает читаемость, цитируемость и способствует распространению публикуемых статей в режиме открытого доступа.
• Статьи, опубликованные в журнале«Современная стоматология», получат вторую жизнь на страницах электронного журнала открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», обретя цвет, объем, движение и звуковое сопровождение. Это революционно новый подход к передаче знаний, технологий и навыков, к повышению квалификации и обучению.
Присылайте свои лучшие публикации: проблемные статьи и научные обзоры, лекции и дискуссии, делитесь опытом внедрения современных технологий, материалов и оборудования.
Вместе мы сможем создать достойный брендовый журнал международного уровня! Подписывайтесь и читайте с удовольствием!
