РЕКОМЕНДАЦІЇ УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КАРДІОЛОГІВ, УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ ЕНДОКРИННИХ ХІРУРГІВ, АСОЦІАЦІЇ НЕФРОЛОГІВ УКРАЇНИ з диференційної діагностики артеріальних гіпертензій 2014 р.

Свіщенко Є.П.; Багрій А.Е.; Єна Л.М.; Коваль С.М.; Коваленко В.В.; Мелліна І.М.; Сіренко Ю.М.; Колесник М.О.; Дудар І.О.; Ковальова О.М.; Ларін О.С.; Паньків В.І.; Черенько С.М.; Радченко А.Д.; Міщенко Л.А.; Рековець О.Л.; Товкай О.А.

CZl £ ® Методические рекомендации

Цг- /Methodical Recomendations/

International journal of endocrinology

проект

рекомендацп укратнськот асоцiацií кардюлопв,

украТнськоТ асоцiацií ендокринних xipyprib,

асоцiацií нефролопв укратни з диференцмно! дiагностики артерiальних ппертензм

2014 р.

Рекомендаци пiдготувала робоча група з артерь ально! гшертензи Укра!нсько! асощацп кардюло-гiв за участю спещалюпв-нефролопв та ендокри-нологiв:

Проф. Свщенко 6.П. (модератор, Кшв)

Проф. Багрш А.Е. (Донецьк)

Проф. бна Л.М. (Кшв)

Проф. Коваль С.М. (Харк1в)

Академш НАМНУ Коваленко В.В. (Кшв)

Д.м.н. Меллша 1.М. (Кшв)

Проф. Оренко Ю.М. (Кшв)

За участю:

Член-кор. НАМНУ Колесник М.О. (Кшв)

Проф. Дудар 1.О. (Кшв)

Проф. Ковальова О.М. (Харк1в)

Проф. Ларш О.С. (Кшв)

Проф. Паньтв В.1. (Кшв)

Проф. Черенько С.М. (Кшв)

Д.м.н. Радченко А.Д. (Кшв)

К.м.н. Мщенко Л.А. (Кшв)

К.м.н. Рековець О.Л. (Кшв)

К.м.н. Товкай О.А. (Кшв)

Змгст

Вступ

1. Ураження нирок та ниркових артерш, що можуть супроводжуватися розвитком АГ

1.1. Гломерулонефрит

1.2. Дiабетична нефропатiя

1.3. Хрошчний пieлонефрит

1.4. Полiкiстоз нирок

1.5. Пдронефроз, обструктивна нефропатiя

1.6. Гiпоплазiя нирки

1.7. Ренiнпродукуючi пухлини нирок

1.8. Травма нирки

1.9. Синдром Лщдла

1.10. Синдром Гордона

1.11. Реноваскулярна АГ

1.12. Довiдковi матерiали

2. АГ, зумовлена ендокринними захворюваннями

2.1. Первинний альдостеронiзм

2.2. Феохромоцитома

2.3. Синдром Кушинга

2.4. Акромегатя

2.5. Тиреотоксикоз

2.6. Гшотиреоз

2.7. Гiперпаратиреоз

2.8. Синдром полшстозних яeчникiв

3. Гемодинамiчнi АГ

3.1. Коарктащя аорти

3.2. Недостатнiсть аортального клапана

4. Системш васкулiти

4.1. Синдром дуги аорти

4.2. Вузликовий полiартерiíт

5. АГ та синдром обструктивного апное сну

6. АГ, зумовлена невролопчними захворюваннями

6.1. Пухлини центрально! нервово! системи

6.2. Енцефалгг

6.3. Травми мозку

6.4. Спадковi порушення автономно! регуляци

7. АГ, зумовлена медикаментами, наркотичними речовинами та харчовими компонентами

7.1. Кортикостеро!ди

7.2. Нестеро!дш протизапальнi засоби

7.3. Препарати жшочих та чоловiчих статевих гормонiв

7.4. Антидепресанти

7.5. Еритропоетин

7.6. 1муносупресанти

Вступ

Вторинна (симптоматична) артерiальна гшертен-зiя (АГ) е причиною пiдвищеного АТ у 5—10 % хворих на АГ. 1дентифшовано понад 50 захворювань та кль нiчних станiв, що сприяють розвитку вторинно! АГ. У бшьшосл випадюв така АГ характеризуеться високим АТ, несприятливим перебiгом захворювання та висо-кою частотою серцево-судинних катастроф. Проте при деяких Н формах вчасна дiагностика та адекватне лшу-вання дозволяють досягти норматзащ! АТ i запобiгти розвитку ускладнень.

Поштовхом до видання даних Рекомендацш став анатз статистичних даних МОЗ Укра!ни щодо вияв-лення вторинних гiпертензiй в нашш кра!ш за перiод з 1999 по 2012 рк: (рис. 1). Вш наочно довiв, що про-тягом останнiх 14 роыв показник захворюваностi на рiзнi форми вторинно! АГ суттево знизився. Очевидно, що це зумовлено не зменшенням абсолютно! илькост вторинних АГ, а попршенням !х виявлення.

У наведених Рекомендащях детально викладено дiагностичнi алгоритми та тактику лiкування як най-частiших, так i рiдкiсних форм вторинних гшертензш. Колектив авторiв сподiваеться, що данi Рекомендаци розширять уявлення лiкарiв про причини шдвищен-ня АТ i сприятимуть виявленню тих захворювань, при яких АГ е лише одним iз симптомiв, i яи потребують специфiчного лiкування, результатом якого е норма-лiзацiя АТ.

1. Ураження нирок та ниркових артерiй, що можуть супроводжуватися розвитком АГ

1.1. Гломерулонефрит (ГН)

Визначення та клШчна картина. Це група захворювань, яы характеризуются двостороншм негнiйним запаленням нирок, найчастiше iмунно'г природи, що перебiгають з ураженням клубочкового апарату та, як правило, з залученням до патологiчного процесу ш-ших ниркових структур. У сучаснш нефрологи термiн «хрошчний ГН» не використовуеться, це — збiрне по-няття, яке не може розглядатися як остаточний дiа-гноз. Термшом «гломерулонефрит» визначаються таи гломерулярш ураження, як гострий постiнфекцiйний ГН, швидко прогресуючий (пiдгострий та швмюяце-вий) ГН, мезангiопролiферативний ГН (у т.ч. LgA-нефропатiя та ш.). Стандартним методом дiагностики ураження гломерулярного апарату е прижиттеве мор-фолопчне дослiдження нирково! тканини iз встанов-ленням гiстологiчно! форми ГН.

Кшшчна картина досить рiзноманiтна i характеризуеться:

1) iзольованим сечовим синдромом (протеlнурiя менше за 1 г/добу i мiкрогематурiя — частiше з гломе-рулярними змiненими еритроцитами в осадi сечi, мож-ливо, цилшдрами — гiалiновими, еритроцитарними, зернистими);

2) нефротичним синдромом (протеlнурiя > 3 г/добу, гшо- та диспроте!немiя, гiперлiпiдемiя, набряки);

3) нефритичним синдромом/синдромом швидко-прогресуючого ГН, для якого характерна поява про-теТнури в межах сечового синдрому, еритроцитури та цилшдрури рiзного ступеня вираженостi, а також екс-траренальнi прояви: набряки та/або АГ; нерщко — по-рушення азотовидiльно!' функци нирок, часто — швид-кий розвиток i стрiмке прогресування АГ та зниження функци нирок;

4) епiзодами макрогематури.

У частинi випадкiв перебiг ГН латентний (практично без клМчних проявiв), в iнших — iз загостреннями, для яких характерне поглиблення сечового синдрому, розвиток АГ або зростання Г! ступеня, зниження функци нирок або прогресування наявно! нирково! недо-статностi.

Поширенкть / характер АГ при ГНзалежать вiд мор-фолопчно! та клiнiчно'г форми ГН i стадГ! ниркового ураження. АГ завжди мае мiсце при наявносп нефро-тичного синдрому (наприклад, у ошб iз класичним ва-рiантом гострого пiсляiнфекцiйного ГН, при швидко прогресуючому ГН). При субклiнiчному переб^у гломерулярного процесу АГ може бути вщсутня, И розвиток при рядi варiантiв ГН нерщко за часом спiвпадае з етапом зниження функци нирок, однак у рядi випадк1в АГ може розвиватись i на раннiй стадГ! ГН.

За рiзними даними, поширенiсть АГ при мезан-гiокапiлярному ГН становить 35—80 %, при LgA-нефропати — 43—74 %, при мембранознш гломерулопа-тй' — 27—52 %, для нефропати з мiнiмальними змшами АГ не характерна. АГ розглядаеться як важливий крите-рiй несприятливого прогнозу: Н наявнiсть сприяе при-скоренню темпiв прогресування ниркового ураження та збтьшенню ризику серцево-судинних ускладнень.

Вираженiсть АГ при ГН достатньо широко рiзнить-ся. На етапах вираженого та тяжкого зниження функци нирок часто спостериаеться резистентна АГ.

Мехашзми розвитку АГ багатофакторш; провщни-ми серед них е:

1) активацiя ренiн-ангiотензиново'г та симпатично! систем;

2) затримка натрiю та води;

3) ремоделювання судин та ендотелiальна дисфункц1я;

4) на етапах зниження функци нирок — вторинний гшерпаратиреоз, анемiя; в осiб на гемодiалiзi — наяв-нiсть артерiовенозного шунта.

Дгагностика. Важливим при хронiчнiй хворобi ни-

tj 240

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102011 2012

Рисунок 1. Динамка виявлення вторинних гпертензй в Укра/н1 (1999-2012)

рок, при ГН особливо, е ретельне динамiчне лабора-торне дослiдження ce4Í. Оцiнюються:

1) рiвень та характер протешури (iнтермiтуюча або персистуюча та íh.);

2) сечовий осад Í3 визначенням наявностi та ступе-ня вираженост лейкоцитурй' (з екскрецiею полiморф-ноядерних лейкоцитiв або лiмфоцитiв), гематурй' (що проявляеться змiненими або незмшеними гломеруляр-ними еритроцитами або ix комбiнуванням), цилшдр-урй' (гiалiновi, зернисп, воскоподiбнi, еритроцитарнi та íh.), лшщури та iншиx параметрiв.

Необxiдним е регулярний контроль рiвня АТ (у т.ч. самоконтроль).

1нструментальш методи обстеження в дiагнос-тицi ГН е допомiжними. Вони використовуються переважно для виключення iншиx причин змiн в анаизах сечi. Стандартним е регулярний контроль у динамщ розмiрiв нирок iз використанням ультразвукового дослiдження. Важливе значення в дiагностицi та виявленш особливостей ГН, виборi лiкувальноi тактики та оцшщ ii ефективност надають прижиттевому морфологiчному дослiдженню нирково'1 тканини (бю-псп нирки) з використанням свплово!', iмунофлюо-ресцентно'1 та електронно'1 мiкроскопii. Показаннями до проведення бюпси нирки е: 1) нефротичний синдром — практично в ушх дорослих хворих; 2) мк:ро- та макрогематурiя — при наявност змiнениx еритроцитiв (зазвичай > 50—80 %) та еритроцитарних цилiндрiв; а також iзольована мiкрогематурiя тривалiстю понад 5 мюящв, за умов вщсутносп вроджених анатомiчниx змiн нирок або сечовивщних шляxiв, сечокам'яно'1 хвороби, ист, пухлин нирок або сечовивiдниx шля-xiв; 3) гостре ураження нирок; 4) швидке прогресуюче зниження функци нирок у випадку невстановленого дiагнозу, якщо розмiр нирок > 9 см; 5) системне захво-рювання сполучно'1 тканини та васкулiти; 6) шдозра на гостре або хрошчне вiдторгнення ниркового трансплантата.

У процеш дiагностики ГН необxiдно враховувати головш клiнiчнi характеристики тих системних захво-рювань сполучно'1' тканини i системних васкултв, пе-ребiг яких супроводжуеться розвитком ГН:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1) системний червоний вовчак. Характерна ерите-ма на вилицях, диско'1дне висипання, фотосенсибш-защя, виразки слизово'1 оболонки ротово'1 порожнини, ерозивний артрит > 2 суглобiв, серозит; рiзноманiтна клiнiчна картина ГН — вщ латентного до швидкопро-гресуючого; ураження центральноi нервовоi системи — судоми або психоз; гематолопчш (анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя) та iмунологiчнi (антитiла до натив-но'1 ДНК, антифосфолшдш антитiла) порушення; тд-вищення рiвня антинуклеарного фактора; критерiями дiагнозу системного червоного вовчака е наявнють 4 iз вищеназваних критерив;

2) гранулематоз Вегенера (синусити та носовi кро-вотечi; в легенях — шфтьтрати, каверни, альвеолярнi iнфiльтрати; ГН — часто по типу швидко прогресую-чого; антитта до антигешв цитоплазми нейтрофiлiв (ANCA);

3) мкроскошчний полiангiiт (пурпура, альвеолярнi гемораги, полшейропати);

4) синдром Чарга — Стросса (астма; еозинофiлiя; нейропатiя; ГН — у частиш випадюв по типу швидко прогресуючого; ANCA).

Лтування. Тератя визначаеться морфолопчною формою ГН, особливостями ниркового ураження та екстраренальних порушень, наявнiстю i ступенем АГ та ступенем зниження функци нирок. Лшувальна тактика при ГН визначаеться ренопротекторними та кар-дюпротекторними подходами, що включають:

— корекцiю стилю життя: досягнення та утримання оптимяльно!' ваги тла, низькосольова дiета (< 5 г/добу кухонно! солi, фiзичнi вправи (за вщсутноста проти-показань) 30 хв 5 разiв на тиждень, штенсивнють яких сумiсна з наявними у пащента серцево-судинними за-хворюваннями; вщмова вiд палiння;

—досягнення та пщтримання ц]льового АТ < 140/90 мм рт.ст. для вах хворих, ^м хворих iз протеiнурiею, для яких цльовий САТ < 130 мм рт.ст., а також пащентав iз цукро-вим диабетом — цльовий АТ < 140/85 мм рт.ст.;

— препаратами вибору для лшування АГ при ура-женш нирок е iнгiбiтори АПФ або блокатори АТ1-рецепторiв ангiотензину II (сартани), !'х комбiнацii з дiуретиками та блокаторами кальцiевиx каналiв, при необхщноста застосовують iншi класи медикаментоз-них засобiв. Не допускаеться сумюне застосування íh-гiбiторiв АПФ i сарташв;

— вiдмова (або зведення до мМмуму) прийому не-стеро'дних протизапальних препаратiв;

— контроль дислшщеми статинами (цiльовий рi-вень холестерину лшопроте'шв низько!' щiльностi < 2,5 ммоль/л при високому або < 1,8 ммоль/л при дуже високому ризику серцево-судинних ускладнень);

— контроль гшерткеми (цiльовий рiвень глiкози-льованого гемоглобшу — зазвичай менш 7,0 %);

— контроль анеми (препарати з^за, еритропоез-стимулюючi засоби — до рiвня гемоглобiну не бтьше 115 г/л);

— використання низькобшково!' дiети;

— корекцiя порушень кальщево-фосфорного балансу;

— за необxiдностi використовують рiзнi режими iмуносупресивноi терапй' (препарати цитотоксично!' дц, глюкокортико'ди, можливо — протималяршш засоби);

— на етапах термшально!' нирково'1 недостатнос-тi використовують л^вальш пiдxоди, що замiняють функцш нирок (програмний гемодiалiз, перитонеаль-ний дiалiз, трансплантацiя нирки).

1.2. Д1абетична нефропаш

Поширенкть АГ в ошб iз цукровим дiабетом 1-го та 2-го типу з дiабетичною нефропапею становить вiд 70 до 100 %. Дiабетична нефропатiя — класичне мiкросу-динне ускладнення цукрового дiабету 1-го та 2-го типу з переважним ураженням гломерулярного апарату та тубулоштерстицшними порушеннями (морфологiчна картина нирок при дiабетичнiй нефропатй' в ошб iз дiа-бетом 1-го та 2-го типу мае суттевi вщмшносп). Клiнiч-

но дiабетична нефропатiя характеризуеться проте!нурь ею, прогресуючим зниженням швидкостi клубочково! фтьтраци (ШКФ), особливо при значнiй протеТнури, розвитком та прогресуванням АГ.

Мехатзми розвитку АГ. Окрiм описаних у попере-дньому роздiлi механiзмiв, суттевого значення у розвитку АГ при дабетичнш нефропати надають гшергшкемй.

Дгагностика. Усiм хворим на цукровий дiабет реко-мендуеться ретельний контроль та самоконтроль АТ. В ошб iз цукровим дiабетом 1-го та 2-го типу при вщ-сутност анамнестичних та клiнiчних ознак ураження нирок обов'язковим е регулярний (не рщше 1 разу на рк) контроль загального аналiзу сечi. При вщсутнос-тi змiн у таких аналiзах — щорiчне визначення мкро-альбумшури. Необхщним е регулярний контроль рiвня креатинiну кровi з розрахунком швидкост клубочково! фтьтраци. Доцшьним е ультразвукове дослщжен-ня нирок (розмiри, структура) в динамiцi. Прижиттеве морфологiчне обстеження нирок (бiопсiя) проводиться рщше, нiж у хворих iз ГН, переважно з метою ви-ключення iнших, не пов'язаних iз дiабетом, варiантiв ниркового ураження (наприклад, швидкопрогресую-чого та швмюяцевого ГН).

Лжування. Основою л^вально! тактики е засто-сування стандартних ренопротекторних пiдходiв, що наведенi у роздш, присвяченому лiкуванню ГН. Особлива роль выводиться корекци гшерглкеми з досяг-ненням цiльового рiвня глшэзильованого гемоглобiну.

1.3. Хрошчний шелонефрит

Визначення та клШчна картина. Хрошчний те-лонефрит — одно- або двосторонне неспецифiчне ш-фекцiйно-запальне хронiчне захворювання нирок, при якому в патолопчний процес залучеш ниркова чашечка (миска), чашечки та паренхiма нирки (в першу черту i переважно — iнтерстицiй та канальцевий апарат), а також клубочки та нирковi судини. Хронiчний тело-нефрит е причиною розвитку термшально! нирково! недостатностi у 13—22 % випадюв. Клiнiчна картина включае фази ремiсiт (при нормальному АТ i збереже-нiй функци нирок може мати безсимптомний перебщ також можуть бути вщсутш змiни в аналiзах сеч^ та за-гострення (спостерiгаються болi в поперековiй дiлянцi та/або флангах живота, дизурiя, часте сечовидiлення, загальна слабкiсть, субфебрилiтет; при тяжкому за-гостреннi — гектична лихоманка, штоксикацшний синдром). При хронiчному пiелонефритi можуть спо-стерiгатися симптоми, пов'язанi з тубулоштерстиць альними ураженнями (полiурiя, нiктурiя, збiльшення екскреци натрiю, зниження концентрацшно! функци нирок, гiперкалiемiя, ацидоз). В аналiзах сечi в перiод загострення зазвичай виявляеться лейкоцитурiя, гема-турiя (частiше — мiкрогематурiя), можуть виявлятися лейкоцитарш та бактерiальнi цилiндри. Проте!нурiя, як правило, менша за 1 г/добу (при розвитку патолопч-них змш у гломерулярному апаратi, зокрема, у виглядi фокального та сегментарного гломерулярного палшо-зу та склерозу можлива виражена проте!нурiя в межах 1—3 г/добу i бiльше).

Мехатзми розвитку АГ: 1) пiдвищення активно ст ренш-анпотензиново! системи (частiше — при одно-сторонньому ураженнi); 2) гiперволемiя (зазвичай — при двостороншх процесах); 3) оклюзуюче ураження рiзних вiддiлiв судинного русла нирок (штралобуляр-них та аркуантних артерiй, потовщення стiнки та фь броз штими артерiол).

Поширенкть АГ. АГ мае мюце у 50—75 % хворих iз хронiчним пiелонефритом, може розвиватись як при односторонньому, так i при двосторонньому ураженш нирок. Поширенють АГ бiльш висока в ошб зi зниже-ною функцiею нирок. Для гострого пiелонефриту роз-виток АГ не е характерним.

Дгагностика. Хворi на хронiчний пiелонефрит навггь за вiдсутностi АГ потребують регулярного контролю АТ та перюдичного (1—2 рази на рк: при стабтьному клi-нiчному станi) контролю креатиншу плазми. Необх^д-ним е регулярний контроль загального аналiзу сечi (як при ремюи, так i — бтьш часто — пiд час загострення); проба С.С. Зимницького в умовах помiрного обмежен-ня вживання рщини в день збору сечi для оцiнки кон-центрацiйно! функци нирок. З метою виявлення струк-турних особливостей нирок (оцiнка розмiрiв, контурiв, товщини та однорiдностi паренхiми, форми та розмiрiв чашково-мискового апарату, склеротичних змiн) най-ширше застосовуеться ультразвукове дослщження, а також комп'ютерна та магштно-резонансна томогра-фiя нирок. Використовуються також, проте рщше, шж ранiше, радiонуклiднi методи (ренографiя та сцинти-графiя нирок, як1 дозволяють оцшити окремо функцiю кожно! з нирок, надають додаткову шформацш про особливосп функцiонування судинно! системи нирок, обструкци сечовивiдних шляхiв, рефлюкси) та екскре-торна уронефрографiя (пов'язана з такими недолка-ми, як значна експозищя iонiзуючого випромiнення та йодовмюних контрастних речовин).

Лтування. При загостренш хронiчного пiелонеф-риту необх^дно проводити адекватну антибактерiальну терапiю. У хворих старших за 18 роыв з неускладненим пiелонефритом вiддалений прогноз, як правило, спри-ятливий, у переважнш бiльшостi випадк^в зберiгаеться нормальна функщя нирок i не розвиваеться АГ.

Лтування АГ в ошб iз хронiчним пiелонефритом здiйснюеться за загальноприйнятими принципами.

1.4. Полкстоз нирок (ПК)

Визначення та клШчна картина. В англомовнш ль тературi для вщмежування цього стану вiд iнших форм ыстозного ураження нирок застосовують термш «ав-тосомно-домiнантна полiкiстозна хвороба нирок». ПК — вроджене системне порушення з переважним ураженням нирок, нерщко iз залученням печiнки, пiд-шлунково! залози, рщше — головного мозку та шших органiв. Може розвиватися в ошб обох статей. Розви-ток ПК пов'язують iз рiзними мутацiями (!х описано дек^лька сотень) одного з двох гешв, що кодують утво-рення проте!нiв полiцистину-1 та -2 (PKD1 та PKD2 вiдповiдно), що регулюють функцш кальцiевих кана-лiв у мембранi клiтин тубулярного апарату та судин ни-

рок, а також деяких iнших тканин). Патолопчний ген вiд батьыв iз ПК успадковуеться дитиною у 50 % ви-падкiв. Приблизно у 5 % випадыв ПК мутаци вказаних генiв е спонтанними.

Для ПК характерна наявнють, як правило, числен-них, бiлатеральних кiст у нирках, яы пiсля травматиза-ци можуть мiстити кров або нагноюватися. У 80 % осiб iз ПК виявляються ысти печiнки, у 30—40 % — ысти пГдшлунково! залози; у 8 % — аневризми штракраш-альних судин. Iнодi виявляються ысти передмГхурово! залози, ураження серця у виглядi пролапсу морального клапана та/або дилатаци кореня аорти, дивертику-льоз товстого кишечника. Ураження нирок зазвичай е провГдним у клшчшй картинi i визначае прогноз. Приблизно у 60 % ошб iз ПК спостерiгаються етзоди макрогематури, тенденцiя до збiльшення розмiрiв та кiлькостi ыст, що призводить до прогресуючого симе-тричного збГльшення розмiрiв нирок. Незважаючи на це, впродовж десятилпъ функцiя нирок може зберГга-тись у межах нормальних значень, але з 30—40-рiчного вку починаеться И зниження, що часто супроводжу-еться розвитком АГ. У захГдних кра!нах особи з ПК ста-новлять 10 % хворих iз термшальною стадieю нирково! недостатносп, що знаходяться на гемодГалГзь

Поширенкть та характер АГ. Виявляють не менше нiж у 50—60 % хворих на ПК; АГ е одним iз найчасть ших ктшчних проявiв ПК. Розвиток АГ при ПК вва-жають важливим критерieм прогресування ураження нирок. Розвиток АГ можливий з дитячого вiку.

Мехашзми розвитку АГ: мають значення таы фактори:

1) стиснення iнтраренальних артерiй кастами з розвитком iшемiзацií нирково! тканини, хрошчною акти-вацieю ренш-анпотензиново! та симпатично! систем;

2) поступова втрата функцiонуючо! паренх^ми нирок,

3) затримка натрш нирками.

Дгагностика. Генетичне дослГдження не викорис-товуеться для скриншгового обстеження через низьку специфiчнiсть. 1нструментальним методом вибору для скриншгу та динамiчного контролю е ультразвукове обстеження (у дорослих дозволяе виявити ысти розмь ром > 1 см у дiаметрi).

Критерiями дiагностики ПК при ультразвуковому обстеженнi нирок е:

1) двi або бГльше унi- чи бiлатеральних ыст у ошб вiком < 30 роыв;

2) двi або бiльше ыст у кожнiй з нирок в ошб вiком 30—59 рокiв;

3) чотири або бтьше ист у кожнш з нирок у ошб вшэм > 60 роыв.

Додатковим критерieм дiагностики е виявлення ыст у печшщ та пiдшлунковiй залозь За необхiдностi в осiб iз невеликими та нечисленними кiстами може застосовуватись комп'ютерна томографiя з внутрш-ньовенним пiдсиленням, яка дозволяе виявляти ысти > 0,3 см у дiаметрi, але пов'язана з ризиком контраст-шдуковано! нефропати.

В ошб без сiмейного анамнезу ПК необхГдним е проведення диференцiйно! дiагностики з шшими ва-

рiантами кiстозного ураження нирок: 1) проста ысти (поодиноы, без прогресування); 2) набул ысти (нечис-леннi, можуть розвиватися в ошб, якi мають знижену функцш нирок); 3) автосомно-рецесивна полiкiстозна хвороба нирок (ысти численш, виявляються у новона-роджених, дiтей раннього вшу).

Лтування. До цього часу вГдсутш лшарсьы засоби, що уповiльнюють формування кiст i прогресування ПК. Лшувальш пiдходи залежать вiд особливостей кль нiчно! картини. За умов нормально! функци нирок при вiдсутностi АГ та шших клiнiчних проявiв рекоменду-ють спостереження з регулярним контролем АТ, рiвня креатинiну, розмiрiв нирок (за даними ультразвукового обстеження).

Лтування АГ проводиться за загальноприйнятими принципами, описаними в роздш «Гломерулонефрит». При наявносл макрогематури — постiльний режим, анальгетики, достатня пдратащя для пГдтримки об'ему сечi в межах 2—3 л/добу (при вГдсутностГ протипока-зань); за наявносл епiзодiв макрогематури в анамнезi рекомендовано уникати прийому антитромботичних препаратiв Г травматизаци в дГлянщ живота та попереку. В ошб з етзодами сечово! шфекци проводиться стандартна антибактерГальна тератя (перша лшя — фтор-хшолони). Особам Гз термшальною стадГею нирково! недостатносп показаш дГалГз Г трансплантацГя нирки.

1.5. Пдронефроз, обструктивна нефропаш

Визначення та клтчна картина. Гщронефроз — патолопчний стан, що характеризуеться дилатащею чашково-мискового апарату нирки, пов'язаний з по-рушенням вГдтоку сечГ з нирки — повною або частко-вою обструкщею сечовивГдних шляхов. Як синошм гГдронефрозу застосовують термш «обструктивна не-фропаля». МожливГ причини пдронефрозу: 1) вроджеш структурш порушення нирок, сечоводу, сечового мГхура або уретри, яы ускладнюють вГдлк сечц 2) набул змь ни цих структур внаслщок травм, мрурпчних втручань, опромшення та ш.; 3) компреси структур сечовивГдних шляхГв ззовш (судинами, пухлинами, у т.ч. при адено-мГ передмГхурово! залози, бГлатеральна компрешя сечо-водГв при ваптносл, ретроперитонеальному фГброзГ та ш.); 4) обтуращя просвлу сечовивГдних шляхГв конкрементами, згустками кровГ (особливо часто — у мющ впа-дГння сечоводу в сечовий мгхур); 5) рГзш види рефлюксу (особливо мгхурово-сечовГдний); 6) нейрогенний сечовий мгхур. КлшГчш прояви залежать вГд особливостей обструкци (гостра чи хрошчна, часткова чи повна, одно-чи двостороння). Наприклад, гостра обструкщя сечоводу конкрементом викликае появу штенсивного рГзкого болю в попереку, також часто спостериають дизурш, нудоту/блювання; в той же час поступовий розвиток гГдронефрозу може не супроводжуватись клшчними проявами. Порушення вГдтоку сечГ може збтьшувати ризик утворення конкременлв, пГдвищуе ймовГрнють розвитку/загострення сечово! шфекци (клшчш прояви можуть включати дизурш, лихоманку, штоксикацшний синдром, турш, етзоди макрогематури). ВнаслГдок дисфункцГ! тубулярного апарату можливий також роз-

виток гiпонатрiемi!, гiперхлоремiчного метаболiчного ацидозу. Сумарна функцiя нирок може залишатися збе-реженою навiть при тяжкому однобiчному гщронеф-розi (контралатеральна нирка забезпечуе компенсацш функци уражено! нирки). Зменшення об'ему сумарно! функцюнуючо! нирково! паренхши супроводжуеться зниженням функци нирок i розвитком АГ.

Поширенкть г характер АГ. АГ не е частим клiнiчним проявом при гщронефроз^ особливо в осiб з одноб!ч-ним характером ураження. Розвиток АГ часпше спосте-рiгаеться при двобiчному тяжкому гiдронефрозi, як правило, ствпадае у часi з етапом зниження функци нирок.

Мехатзми розвитку АГ: зменшення функцюнуючо! нирково! паренхши, хронiчна iшемiзацiя тканини нирок з активащею ренш-анпотензиново! системи.

Дгагностика базуеться на даних шструменталь-них обстежень: ультразвукове обстеження, спiральна комп'ютерна томография, магнiтно-резонансна томография; достатньо широко застосовуються також екскреторна уронефрографгя (для встановлення локтзаци i особли-востей обструкци), ретроградна пiелографiя, цистоурете-рографгя (особливо для диагностики м^хурово-сечовщного рефлюкса). В осiб iз приступами сечокам'яно! хвороби перевагу надають спiральнiй комп'ютернiй томограф!! (вона дозволяе виявити до 99 % конкременпв у сечовивщних шляхах, тод як при ультразвуковому обстеженш та екс-креторнiй уронефрографи деяк! з конкрементав не в!зуа-лiзуються). При дослщженш сечi у частинi випадюв змши можуть не виявлятися, в шших — виявляють гематурiю (незмiненi негломерулярш еритроцити, переважно в осiб iз сечокам'яною хворобою); лейкоцитурiю (за наявносп сечово! шфекци); зниження концентрацiйно! функци нирок за даними проби С.С. Зимницького, збтьшення рН сечi (при ураженнi дистальних канальцiв).

Лгкування. Важливим компонентом терапи е усунен-ня обструкци та забезпечення дренування нирки. При цьому тактика визначаеться характером обструкци: 1) при гострш обструкци верхшх сечовивiдних шляхов можливою е нефротомгя; 2) при хрошчшй обструкци — стентування сечоводiв; 3) при обструкци нижшх сечо-вивщних шляхiв — катетеризацiя уретри або надлоб-кова пункцiя та катетеризащя. В осiб iз сечокам'яною хворобою може бути застосована лгготрипшя; при аде-номi передмiхурово! залози — вщповщш оперативнi та медикаментознi тдходи. При загостреннi сечово! ш-фекц!! проводять антибактерiальну терапiю.

Лжування АГ здшснюеться за загальноприйнятими принципами.

1.6. Ппоплазiя нирки

Визначення та клтчна картина. Гiпоплазiя нирки — вроджене порушення розвитку нирки зi змен-шенням кiлькостi нефронiв та и розмiрiв. У бiльшостi випадюв спостериаеться також порушення структури тканини нирки (дефекти канальцевого апарату, штер-стищальний фiброз та iн.), що позначаеться як гшо-дисплазiя нирки. У бгльшоста випадкiв гiпоплазiя нирки е компонентом спадкових синдромiв, пов'язаних iз мутацiями рiзних генiв; зазвичай таю хворi мають

численнi мальформаци рiзних органiв та систем, АГ i зниження функц!! нирок (особливо при двостороннш гiпоплазi!); дiагноз часто встановлюють в дитячому, на-впъ у ранньому дитячому, вiцi. Гiпоплазiя нирки може бути iзольованим вродженим порушенням; при одно-стороннiй локалiзацi! за вiдсутностi iшемiзацi! нирково! тканини та збереженш сумарно! функци нирок клшчш прояви можуть бути повнютю вiдсутнi; дiагноз у таких ошб встановлюють випадково (наприклад, при скриншговому ультразвуковому обстеженнi). АГ ви-никае, як правило, при наявносп судинних порушень, що сприяють шеми тканини гiпоплазовано! нирки (наприклад, аномалш ниркових артерiй, в тому чис-лi — iнтраренальних).

Поширенкть та характер АГ. I! виявляють у 20— 25 % дорослих ошб iз гiпоплазiею нирки; ступiнь гшер-тенз!! широко рiзниться.

Мехатзми розвитку АГ. В основ! розвитку АГ у таких хворих лежить активащя ренш-анпотензиново! системи внаслiдок гшоперфузи та iшемi! нирки.

Дгагностика. Припущення, що причиною АГ е п-поплазiя нирки, може виникнути, якщо виявляють зменшення розм!р!в !! (нормальш розм!ри нирок у дорослих ошб: довжина — 100—155 мм, ширина — 50—70 мм, товщина 30—50 мм) за даними ультразвукового, комп'ютерно-томографiчного або шших шструментальних методiв обстеження (екскреторна урографiя, сцинтиграфiя нирок). Таким пащентам не-о6х!дно провести стандартне загально клiнiчне та бю-хiмiчне лабораторнi обстеження.

Лгкування. За вщсугаоста ефекту адекватно! анти-гшертензивно! терапх!, а також у випадках прогресую-чого зниження функц!! нирок може знадобитися х^рур-гiчне втручання (реваскуляризацiя, нефректомiя).

1.7. Решнпродукуючi пухлини

Визначення та клШчна картина. У вузькому розу-мшш ренiнпродукуючi пухлини — це пухлини юкста-гломерулярного апарату нирок (синошм «ренiноми»). Важливо зазначити (див. нижче розд!л ««Диагностика»), що пiдвищення активностi реншу може спо-стерiгатися i при шших пухлинах нирок (наприклад, нирково-клгганнш карциномi, гемангiоперицитомi), а також метастатичних пухлинах шших локалiзацiй (легень, яечниыв, печiнки, п!дшлунково! залози, саркомах, тератомах, параганглюмах та !н.). Шдвищен-ню активностi ренiну в плазмi кров! сприяють також великi штраренальш пухлини, що здавлюють судин-ну систему нирки. Власне реншоми — це р!ды до-6рояк!сн! пухлини, досить часто невеликого розм!ру (до 15—20 мм у дiаметрi). Переби АГ на тл! ренiном нерщко супроводжуеться вторинним гiперальдос-теронiзмом i пов'язаною з ним гiпокалiемiею (!нко-ли тяжкою, з! зниженням р!вня калiю кров! в межах 2—3 ммоль/л), а також дуже високою актившстю про-рен!ну та реншу кров!.

Поширенкть та характер АГ. АГ виявляють у бть-шоста пац!ент!в !з ц!ею патолог!ею, але описан! по-одинок1 безсимптомн! випадки; переб!г АГ, як правило,

тяжкий Г характеризуемся стабГльно високим рГвнем АТ, який погано пГддаеться лГкуванню; можливий кри-зовий перебГг захворювання. АГ зазвичай розвиваеться в ошб молодого вГку (20—30 рокГв), рГдше — в середньо-му вщ1

Мехатзм розвитку АГ: висока активнють ренГну кровГ.

Дгагностика. ЗапГдозрити наявнють реншпроду-куючо! пухлини можна, якщо у хворого молодого вГку з тяжкою АГ Г високим ушстом (актившстю) ренГну в кровГ (нерГдко — з вираженою гГпокалГемГею) ура-ження судин нирок було виключене за даними арте-рюграфи. ДоцГльним е проведення ультразвукового та комп'ютерного обстежень. При пГдозрГ на наявнють метастатичного ураження на тлГ пухлин Гншо! локаль зацГ! проводяться вгдповГдш обстеження. Остаточний дГагноз може бути встановлено за даними морфоло-пчного обстеження тканини видалено! пухлини, але в частинГ випадюв за причини схожост гГстологГчно! картини з такою первинних пухлин нирок заключний дГагноз часто залишаеться не визначеним.

Лжування. ХГрургГчне видалення нирки з рГзним об'емом втручання (часткова або радикальна нефрек-томГя) призводить до усунення або значного зменшен-ня тяжкостГ АГ та гшокалГеми (як правило, протягом одного тижня тсля операци). У вГддаленому тсляопе-рацГйному перГодГ рецидивГв чи метастазування реш-ном не спостерГгаеться.

1.8. Травма нирки

Визначення та клтчна картина. КомпресГя нир-ково! паренх^ми ззовнГ гематомою (внаслГдок спортивно! або Гншо! травми, а також ятрогенно! природи (як ускладнення бюпси нирки), а також пухлиною чи кГстою мае визначення «синдром Пейджа» або «нирка Пейджа». Клшчна картина АГ внаслГдок травми нирки може коливатися вгд безсимптомних або малосимп-томних випадюв до ситуацш з наявнГстю больового синдрому абдомшально! або попереково! локалГзаци, частше — одностороннього характеру, макро- або мь крогематури.

Поширенкть та характер АГ. Пдвищення АТ не е частим проявом травми нирки. Розвиток АГ можливий у випадках формування паранефрально! або субкапсу-лярно! гематоми Г пов'язано! з нею компресГ! нирки. Частота АГ при тупш травмГ нирки становить 2—10 %. АГ часто розвиваеться швидко, хоча можливий Г вГддалений !! розвиток, у частиш випадкГв погано контролюеться медикаментозними засобами.

Мехатзм розвитку АГ: гшерактиващя ренш-анпо-тензиново! системи внаслГдок гшоперфузи та шеми тканини нирки.

Дгагностика. В ошб з АГ незалежно вГд вГку необхГд-но звернути увагу на наявнють в анамнезГ перенесених травм попереково! дглянки та/або живота (рГзно! дав-ностГ); встановити часовий зв'язок розвитку АГ Гз пода-бною травматизацГею. ДГагностичним методом вибору е комп'ютерна томографГя нирок Гз внутршньовенним контрастуванням.

Лжування. У частини пащентав прийнятним е ви-чГкувальний консервативний пГдхГд Гз застосуванням антигГпертензивних препаратГв для контролю АТ, за показаннями — х^рурпчна евакуацГя гематоми.

1.9. Синдром А1ддла

Визначення та клШчна картина. Синдром ЛГдд-ла — рГдкюне, генетично зумовлене (з автосомно-до-мшантним типом успадкування) порушення функцГ! дистальних канальшв нирки зГ збГльшенням реабсорб-цГ! натрГю та вторинним посиленням секрецГ! ка-лш. В його основГ лежать мутацГ! генГв 8СКК1В або SCNNIG, що кодують бета- або гамма-субодиницГ амторидчутливих натрГевих каналГв епГтелГю тубуляр-ного апарату нирок.

Основш прояви синдрому ЛГддла:

1) гшокалГемГя та гГперкалГйурГя;

2) артерГальна гшертензГя;

3) метаболГчний алкалоз;

4) гшернатрГемГя;

5) нормальний або знижений рГвень альдостерону та ренГну;

6) порушення штелектуального та/або фГзичного розвитку;

7) депдратащя, сонливГсть, м'язова слабкГсть, мГал-гГ! (як прояви гшокалГеми).

Поширешсть г характер АГ. АГ присутня практично в усГх хворих; зазвичай розвиваеться в ошб молодого вГку (до 35 роив), може бути дГагностована в ранньому дитячому вод (першГ роки життя); при висутноста ль кування рГвень АТ може бути досить високим.

Мехатзми розвитку АГ: хрошчне перенавантажен-ня натрГем та об'емом. АГ при синдромГ ЛГддла е со-лечутливою та об'емзалежною.

Дгагностика. ЗапГдозрити цей рГдисний синдром можна, якщо у хворого молодого вшу (дитини ранньо-го вГку) АГ поеднуеться з перелГченими вище порушен-нями електролГтного та кислотно-лужного балансу. Для пГдтвердження дГагнозу рекомендуеться проведення генетичних обстежень.

Лжування. Обмеження кухонно! солГ в рацюш < 5 г/добу; калшзбериакш дГуретики (амГлорид, трь амтерен), що блокують надмГрно пГдвищену при синдромГ ЛГддла функцш натрГевих каналГв тубулярного апарату нирок Г призводять до зниження АТ Г корекцГ! гшокалГеми та метаболГчного алкалозу. 1ншГ антигшер-тензивнГ препарати (у т.ч. антагонюти альдостерону) малоефективнГ. При адекватному лГкуванш прогноз е досить сприятливим. У частиш випадкГв може бути за-стосована трансплантащя нирки, шсля яко! усувають-ся АГ та метаболГчш порушення.

1.10. Синдром Гордона,

або псевдоппоальдостерон'зм II типу

Визначення та клтчна картина. Синдром Гордона — рГдке генетично обумовлене (за автосомно-до-мшантним типом успадкування) порушення функци ниркових канальцГв. Залучена тГазидчутлива натрш-хлоридна котранспортна система у дистальних каналь-

цях нефрона. Синдром обумовлений мутащями двох р!зних, але взаемопов'язаних, гешв, що кодують утво-рення бтыв, як1 беруть участь у регуляци натр!й-хло-ридно! котранспортно! системи.

Пров!дними кл1н1чними ознаками синдрому Гордона е:

1) гiперкалiемiя;

2) артер!альна г!пертенз!я;

3) метабол!чний ацидоз;

4) нормальш показники швидкост! клубочково! фтьтраци.

Також можуть спостер!гатися г!перхлорем!я; гшоре-н!нем!я при низьких або нормальних р!внях альдостеро-ну; невисокий зрют; 1нод1 — м'язова слабк!сть; в деяких випадках — порушення штелектуального розвитку; по-рушення розвитку зуб!в.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поширешсть та характер АГ. Шдвищення АТ мае м!сце приблизно у 60—70 % ошб !з шею патолог!ею. АГ розвиваеться не вщразу, у 61льшост1 випадк!в — на тре-тьому десятилiттi життя. За вщсугаосп л!кування рь вень АТ може бути досить високим та вщповщати 3-му ступеню АГ.

Мехатзми розвитку АГ: хрошчне перенавантажен-ня натр!ем ! об'емом. АГ при синдром! Гордона — со-лечутлива ! об'емзалежна.

Дгагностика. Припущення про наявн!сть цього р!д-к!сного синдрому може виникнути, якщо у молодого хворого АГ поеднуеться з перел!ченими вище пору-шеннями електрол!тного та кислотно-лужного балансу. Рекомендуеться визначення активност! реншу та р!вня альдостерону плазми. Доцшьним е обстеження кровних родич!в обох статей в р!зних покол!ннях. Гене-тичн! обстеження в широкий практищ дос1 недоступн!.

Лжування. Обмеження кухонно! сол1 в д!ет!; пре-парати вибору — пазидш д!уретики, !х застосування призводить до нормалiзацi! АТ ! р!вня кал!ю в кров!, а вщмша — до повернення цих, а також нових прояв!в захворювання. Позитивна вщповщь на пазидш д!уре-тики збер!гаеться роками/десятил!ттями.

1.11. Реноваскулярна АГ

Вар1анти уражень ниркових артерш, що призводять до розвитку реноваскулярног АГ, включають:

— ф!бром'язову дисплазш (ФМД);

— атеросклероз;

— системш васкулгти (артерит Такаясу, вузликовий полiартерi!т;

— розшарування аорти/ниркових артерш;

— тромбози при антифосфолшдному синдром!, пухлинах та ш;

— пошкодження судин нирок (травми при лгто-трипс!!, трансплантаци нирки, опром!нювання й !н.);

— тиск ззовш (к!стами, пухлинами, гематомами, при ретроперитонеальному ф!броз! й ш);

— артер!овенозн! мальформаци або фютули.

Поширешсть г характер АГ. Реноваскулярш АГ ста-

новлять близько 1 % вшх випадк!в АГ. Серед ошб !з р!в-нем д!астол!чного АТ > 125 мм рт.ст. ! наявн!стю рети-нопати Ш—1У ступеня реноваскулярн! АГ становлять

до 30 % випадыв. Оск!льки найчастшою причиною реноваскулярних АГ е атеросклеротичне ураження ниркових артер!й, поширен!сть !х зростае з в1ком. Характер АГ широко варше: в1д безсимптомних форм ! пом!рного п!двищення АТ — до стшких високих цифр АТ (АГ 3-го ступеня), резистентно! АГ з прогресуючим зниженням функци нирок.

Ф!бром'язова дисплаз!я — захворювання невщомо! етюлоги (у 10 % хворих констатують генетичну схиль-шсть за автосомно-дом!нантним типом спадковост!), характеризуеться ф!брозуванням !/або надлишко-вою прол!феращею кл!тин артерiально! ст!нки. Най-бтьш часто вражаються нирков! (до 75 % ушх випадк!в ФМД), сонш та хребтов! артери, р!дше — мезентерь альн!, плечов!, клубов!. Близько 1/3 ошб !з ФМД мають ураження бтьше н1ж одного судинного басейну. Зм1-ни венозних та л!мфатичних судин при ФМД вщсутш Поширен!сть АГ при ФМД становить 10—15 %. Серед-н1й в1к встановлення д!агнозу ФМД, за даними реестру США, — близько 50 роыв, але часто (особливо при на-явност раннього початку АГ) д!агноз встановлюють у молодих дорослих чи у дтей. Част!ше хворшть ж!нки. ФМД може призводити до потовщення стшок артер!й з1 зменшенням !х просв!ту, також можливий розвиток ускладнень, включаючи формування аневризм ! розшарування. Кл!н!чна картина вар!абельна: у частини пац!ент!в ФМД перебиае безсимптомно, в !нших випадках — симптоматика обумовлюеться локал!защею ! особливостями судинного ураження.

Вар!анти клМчних прояв!в можуть включати:

1) при ФМД ниркових артерш — АГ, шуми над проекциями ниркових артерш;

2) при ФМД сонних ! хребтових артерш — головш 6ол1 (за типом м!грен!), запаморочення, бол! в ши!, пуль-сукш шуми в вухах, транзиторн! !шем!чш атаки/iшемiч-н1 !нсульти, шуми над проекциями сонних артер!й;

3) при ФМД мезентер!альних артер!й — абдомь нальний 61ль п1сля !ж1, зниження маси тла;

4) при ФМД артерш ынщвок — 61ль у ыншвках при навантаженн!, що зникае у споко!, р!зний АТ на кшшвках.

В ошб !з ФМД ниркових артерш стенози частше локал!зовано в середн!х ! дистальних вщдтах судини, прогресування в!дм!чаеться у 30—60 % пащентав упро-довж 5 роыв.

Атеросклеротичне ураження становить до 90 % вс1х випадк!в стеноз!в ниркових артер!й. Серед ос16, яким проводиться катетеризашя серця, поширен!сть ате-росклеротичного ураження ниркових артер!й досягае 30 %, а серед хворих, старших за 65—70 роыв, — 50 %. Типовою локал!защею судинного ураження при атеросклероз! е мюце вщходження в!д аорти ниркових артерш та !х проксимальна третина, у поеднанш з ура-женням прилеглих в1дд1л1в черевно! аорти. При вира-женому атеросклероз! ураження може мати дифузний характер !з залученням !нтраренальних артер!й. Прогресування стенозу ниркових артерш впродовж 5 роыв спостериаеться приблизно у 50 % пашенпв. Поряд з АГ важливим клМчним проявом вважають знижен-

ня функцй' нирок (у зарубiжнiй лiтературi iнодi вико-ристовують термш «шем!чна нефропат!я»). Так, при обструкцй' > 60 % просвиу нирково'1 артерй' спостерь гаеться прогресуюче зменшення об'ему нирково! па-ренхiми i розвиток азотемй'. Приблизно у 30 % хворих з атеросклеротичним ураженням ниркових артерш за вiдсутностi лiкування спостерйаеться зниження функцй' нирок протягом 6 роыв. За епiдемiологiчними да-ними, атеросклеротичне ураження ниркових артерш е причиною 14 % випадыв термшально! нирково! недо-статностi, що потребуе дiалiзного лiкування.

Мехатзми розвитку АГ. Звуження ниркових артерш до 60—80 % просв!ту при ФМД або склеротичному !х ураженш призводить до шемй' нирки, хронiчноï акти-вац!1 ренiн-ангiотензиновоï i симпатично! систем, пе-риферично! вазоконстрикцй', затримки натрш i води. При тривалому ютотному звуженнi ниркових артерiй розвиваються необоротш змiни мiкроциркуляторного русла нирок, тубулоштерстищальний фiброз i гломеру-лосклероз.

Дгагностика. Шдходи до дiагностики стенозiв ниркових артерш викладеш в Рекомендац!ях American College of Cardiology Foundation/American Heart Association з нагляду за патентами з ураженням пери-феричних артерш (2011). Рекомендовано таи методи обстеження:

— дуплексна ультрасонографiя ниркових судин — скриншговий тест, що дозволяе оцшити розмiри нирок, функцюнальний резерв кровотоку i розрахувати резистивний шдекс; при оцiнцi гемодинамiчно значимого (суттевого) стенозу чутливють методу становить 92 %, специфiчнiсть — 85 %.

— комп'ютерно-томографiчна ангiографiя — скри-нiнговий тест; зважаючи на ризик розвитку контраст-ш-дуковано! нефропатИ (особливо при значному зниженш функцй' нирок), проведення його потребуе обережнос-тi; результати досл1дження складно iнтерпретувати при наявностi виражених кальциф!куючих уражень судин; чутливiсть для дiагностики стенозу ниркових артерiй — до 94 %, специфiчнiсть — 60—90 %;

— магштно-резонансна анпограф!я — скринiнговий тест; застосовуеться з обережнютю з огляду на ризик нефротоксично'1 дй' гадолiнiйутримуючого контрасту у хворих iз помiрним/важким зниженням функцй' нирок; протипоказанням для застосування е iмплантованi прилади рiзного роду (штучш вод!! ритму, кардюстиму-лятори та im); чутлив!сть та специфiчнiсть у дiагностицi стенозу ниркових артерш досягають 90—100 %;

— за недостатньо'1 iнформативностi перелiчених не-швазивних тестiв та високо! ймов!рност! стенозу — ка-тетерна ангiографiя ниркових артерш.

Не рекомендуеться використовувати скриншгов! тести для дiагностики стенозу ниркових артерш:

— каптоприловий тест !з скануванням нирок;

— селективне визначення активносп ренiну в кров!, що вiдтiкае в!д ниркових вен;

— активнють рен!ну плазми;

— каптоприловий тест з оцшкою активност рен!ну плазми п!сля прийому каптоприлу.

Обстеження з метою виявлення кшшчно значимого стенозу ниркових артерГй показане в першу чергу таким категор1ям хворих на АГ:

— Гз розвитком АГ у вщ1 до 30 роив;

— розвитком тяжко! АГ, що визначають як р1вн1 систолГчного АТ > 160 мм рт.ст. та/або д1астол1чного АТ > 110 мм рт.ст. вшом 55 роив Г бГльше;

— раптовим та стшким погГршенням контролю АТ, який ранГше добре пГддавався лГкуванню;

— резистентною АГ;

— злояысною АГ

— значним погГршенням функцй нирок на тлГ прийому шпб1тор1в АПФ або сарташв;

— зменшенням розмГру нирки (атроф1я), а також рГзницею в розмГрах нирок, що перевищуе 1,5 см;

— етзодами раптового набряку легешв неясно! етю-логГ!, особливо у хворого зГ зниженою функцГею нирок.

Патентам зГ встановленим дГагнозом ФМД одше! локал1зац1! рекомендуються неГнвазивне обстеження шших судинних басейнГв на предмет мультифокально-го артерГального ураження. Хворим Гз ФМД сонних або хребцевих артерш також рекомендуеться проведення ан-гюграф1чного обстеження штракрашальних артерГй для виключення наявностГ !х аневризматичних змш (при 1х виявленнГ потрГбнГ в1дпов1дш лГкувальнГ п1дходи).

Лтування

Фiбром'язова дисплаз1я. При безсимптомному пере-б1гу та в1дсутност1 АГ стан вважаеться доброякГсним, специф1чне л1кування не проводиться, рекомендуеться шструментальний контроль у динам1ц1 в райош судин-ного ураження. Для зниження ризику тромбоз1в у таких пац1ент1в може застосовуватись антитромбоцитар-на терап1я (ацетилсалщилова кислота 75—100 мг/добу).

При наявност1 АГ для и контролю можна використовувати р1зн1 антиг1пертензивн1 препарати (найб1льш вивчеш 1нг1б1тори АПФ або сартани, можливо в комб1-нацГ! з блокаторами кальц1евих канал1в та/або д1урети-ками), при цьому дуже важливий ретельний лшарський контроль 1 регулярна оцшка стану функцй' нирок.

Блокатори ренш-анпотензиново! системи проти-показан1 у випадках:

1) бшатерального ураження ниркових артерш;

2) унтатерального ураження високого ступеня;

3) ураження судин едино! нирки;

4) атрофГ! контралатерально! нирки;

5) ШКФ < 30 мл/хв/м2.

За в1дсутност1 ефекту в1д антиг1пертензивно! те-рапи, а також при тенденцГ! до зниження функцй нирок та розвитку шших ускладнень перевагу в1ддають черезшк1рн1й балонн1й анг1опластиц1, част1ше без стентування, однак за наявност1 уражень або при над-м1рнш податливост1 судинно! ст1нки можуть викорис-товуватись стенти.

Атеросклеротичне ураження ниркових артер1й. Стандартне лшування включае:

1) багатокомпонентну антигшертензивну терап1ю з використанням тих самих препарат1в 1 з урахуванням тих самих пересторог, що й при л1куванн1 АГ на тл1 ФМД;

2) застосування статинiв у високих/максималь-них дозах (цтьовий piBeHb холестерину лшопротеМв низько! щiльностi <1,8 ммоль/л, в разi недосягнен-ня цiльового р!вня — зниження на 50 % вщ вихiдного вмiсту в кров!);

3) вiдмова вiд палiння;

4) оптимальний контроль гткеми;

5) призначення ацетилсалщилово! кислоти в дозi 75—100 мг/добу шсля досягнення цiльового АТ.

Показання до реваскуляризаци (ангiопластика зi стентуванням) пiсля публкаци pезультатiв масштабних дослiджень ASTRAL i CORAL у таких пащентав значно звузились. У сучасних мiжнаpодних pекомендацiях за-значаеться, що навiть у осiб зi зниженою функцiею ни-рок (без швидкого прогресування за останнi 6—12 мю.), протешур!ею > 1 г/добу, атpофiею нирки i дифузним ураженням штралатеральних аpтеpiй перевагу слiд вщ-давати медикаментознiй терапи за умов досягнення адекватного контролю АТ.

Натепер реваскуляризащя е резервним методом ль кування у таких випадках: 1) рецидивуюча та незрозу-мiла гостра серцева недостатнiсть або набряк легешв; 2) рецидивуюча нестабильна стенокаpдiя; 3) прогресу-юче зниження функци нирок; 4) недостатня ефектив-нють медикаметозно! антигiпеpтензивно! терапи або ll непеpеносимiсть.

Хipуpгiчне лiкування (реваскуляризащя) викорис-товуеться значно piдше, переважно в ошб, яким не-можливо виконати ангiопластику з! стентуванням, або при !х недостатнш ефективность

1.12. AoBiAKOBi матер'юли

Викладення матер!алу в частиш Рекомендацш, присвяченш диференцшнш д!агностищ г!пертон!чно1 хвороби i ниркових гшертензш, базуеться на кшькох опублкованих у 2012 i 2013 pp. м!жнародних реко-мендащях KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), до яких включен! Рекомендаций з д!агнос-тики i лкування хрошчних захворювань нирок, Рекомендаций з контролю АТ у хворих !з хрошчними за-хворюваннями нирок, Рекомендаций з д!агностики i л!кування гломерулонефрипв та ш.

Наводимо сучасну номенклатуру та принципи кла-сифкаци хрошчних захворювань нирок i гострого ура-ження нирок.

Номенклатура i класифКац\я уражень нирок (KDIGO, 2012)

Хротчна хвороба нирок (ХХН). Цей термш натепер е загальноприйнятим. Пд ХХН розумшть порушення структури та/або функци нирок, що наявне протя-гом > 3 мюящв (табл. 1).

ХХН — це зб!рне поняття, що об'еднуе гетеро-генш захворювання, як1 порушують структуру та/або функцш нирок; мають р!зш клМчш особливост i неоднорщш за етюлопею, ступенем тяжкост та темпом прогресування.

На р!зних етапах ХХН становлення i розвиток хвороби часто перебкають безсимптомно; !х д!а-

гностика при цьому зазвичай в!дбуваеться п1д час скриншгових або випадкових обстежень, а також при обстеженш з приводу супутшх патолог!чних стан!в. При швидкопрогресуючому перебку деяких вар!ант!в ХХН розвиток значного зниження функци нирок можливий вже за декшька тижн1в/м1сяц1в, однак у багатьох випадках темп прогресування значно повшьшший (роки — десятилптя), а в окремих ситуащях при багатор!чному спостереженн! за хво-рими ч!ткого прогресування ХХН виявити не вда-еться.

Гостре пошкодження нирок (ГПН) г ХХН. Хвор! на ХХН на вс1х стад!ях мають шдвищений ризик роз-витку ГПН (рашше використовували терм!н «гостра ниркова недостатнють»).

Визначення ГПН (адаптовано за КйЮО-ЛК!, 2012)

ГПН визначаеться при наявносп у хворого будь-яко! з перел!чених нижче ознак:

— шдвищення р!вня креатин!ну сироватки кров! > 26,5 мкмоль/л протягом 48 годин;

— пдвищення р!вня креатиншу сироватки кров! у 1,5 раза ! вище пор!вняно з його вихщним значенням (або його ймов!рним значенням — з урахуванням кль н1чно! ситуаци) впродовж останн!х 7 дшв;

— зменшення об'ему сеч! до р!вня < 0,5 мл/кг/год за 6 годин.

У бтьшосп випадк!в п1д час тривалого переб!гу ХХН на його тл1 можуть розвиватися 1 ешзод ГПН або б!льше. Диференц!йна д!агностика м1ж ГПН та ХХН при першому виявленш зниження функци нирок зазвичай базуеться на особливостях конкретно! клМч-но! ситуаци. Якщо у хворого зниження функци нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) виявлено вперше п1д час якого-небудь гострого захворювання при вщсутноста даних про бшьш ранне ураження нирок, зазвичай при-пускають ГПН. Покращення функци нирок протягом декшькох дшв/тижшв може п!дтвердити д!агноз ГПН у такого пащента. У той же час у хворого з аналопч-ним порушенням функци нирок, вперше виявленим, за вщсутносп гострого захворювання зазвичай при-пускають наявнють ХХН. Збереження знижено! функ-ц!! нирок при подальшому спостереженн! е тдставою для п!дтвердження ХХН. В обох випадках для встанов-лення бшьш точного д!агнозу треба провести повтор-ну оц!нку стану функци нирок та маркер!в ниркового ураження.

Класифжащя ХХН. Експертами KDIGO (2012) за-пропоновано класиф!кувати ХХН за такими трьома характеристиками:

1) етюлопя;

2) ШКФ;

3) р!вень альбумшури.

1. За етюлопею видтяють 4 основн! групи захворю-вань нирок:

1) гломерулярш;

2) тубулоiнтерстицiальнi;

3) судинш;

Примтки: * — зм1ни наявн понад 3 м1сяц1; ** — ШКФ — швидксть клубочково/ фтьтраци.

Таблиця 1. КритерИ наявност ХХН (адаптовано за 0, 2012)

1. Маркери ураження нирок — Альбумiнурiя > 30 мг/добу (або протеiнурiя > 150 мг/добу); або стввщношення аль-бумЫ/креатинш сечi > 3 мг/ммоль або > 30 мг/г)*. — Змши осаду сечi (наприклад, гематурiя, еритроцитары, зернисп, лейкоцитарн цилшдри)*. — Електрол^ы та iншi змши, пов'язан з порушеннями функцп ниркових канальщв (наприклад, при нирковому тубулярному ацидозi, нефрогенному нецукровому дiабетi)*. — Порушення, якi виявленi при пстолопчному обстеженнi нирково! тканини. — Структуры порушення, як виявленi при шструментальному обстеженнi (наприклад, полiкiстоз, дисплазiя нирок, гiдронефроз унаслiдок обструкцii, кортикальн iнфаркти нирок унаслiдок мiхурово-сечовiдних рефлюкав, стеноз ниркових артерiй та ш.). — Данi анамнезу про перенесену трансплантацю нирок

2. Зниження ШКФ** ШКФ менша за 60 мл/хв/1,73 м2*

4) ыстозш та вроджеш ураження.

2. Класиф1кац1я за р1внем ШКФ наведена в табл. 2.

Якщо у хворого мае м1сце ШКФ, що в1дпов1дае

стада I або II, але немае маркер1в ураження нирок (табл. 1), д1агноз ХХН не встановлюють.

3. За р1внем альбумшури та проте!нур1! вид1ляють три основш категорГ! захворювань нирок:

— 1з нормальним або несуттево тдвищеним ум1с-том альбумшу в сеч1;

— 1з пом1рною альбумшур1ею;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— з1 значною альбум1нур1ею (табл. 3).

Проmеiнурiя/aльбумiнурiя. Пд терм1ном «проте!н-

ур1я» розум1ють наявн1сть п1двищено! к1лькост1 бГлка в сеч1. Проте!нур1я може бути наслГдком втрати про-те!н1в плазми через:

— п1двищення проникност1 клубочкового ф1льтру (альбумшурш, гломерулярна проте!нур1я);

— недостатню канальцеву реабсорбц1ю профтьтро-ваних низькомолекулярних проте!н1в (тубулярна про-те!нур1я);

— п1двищену концентрац1ю низькомолекулярних проте!н1в у плазм1 (проте!нур1я переповнення, напри-клад, з екскрец1ею легких ланцюпв 1муноглобул1н1в при м1елом1).

Проте!нур1я також може вГдображати патолог1чну втрату бтыв, утворених безпосередньо в ниркових структурах (наприклад, у канальцях при !х пошко-дженш) або в структурах сечовив1дних шлях1в (при 1нфекц1ях).

Ступ1нь вираженост1 протешурп розглядають як важливий фактор, що визначае темп прогресу-вання ХХН. 6 докази !! безпосереднього пошко-джуючого впливу як на гломерулярш (подоцити — еп1тел1альн1 кл1тини кашляр1в клубочка), так 1 на тубулярш структури. Ступ1нь вираженост1 проте!-нурГ! може бути використаний як один 1з маркер1в прогнозування переб1гу ХХН та вщповш на л1ку-вання.

Оцшка швидкост1 клубочково! ф1льтрац1!. ШКФ — найважлив1ший показник стану функц1! нирок. Основш методи визначення включають: 1) шдрахунок з використанням формул на баз1 визначення р1вня креатиншу сироватки кров1 (най-б1льш простий 1 дешевий, використовуеться по-всюди); 2) шдрахунок 1з використанням формул

на баз1 визначення вм1сту цистатину С сироватки кров1; 3) безпосередня оцшка з використанням методик кл1ренсу (1нул1ну, ендогенного креатиш-ну та ш.).

З багаточисленних формул розрахунку ШКФ ми наводимо дв1, що базуються на р1внях креатин1ну сироватки кров1 — Кокрофта — Гаулта та MDRD. Ц1 формули вже достатньо добре в1дом1 в1тчизняним клшщистам 1 ц1лком придатн1 для використання в широкш практиц1. Для ряду ситуацш б1льш точни-ми можуть бути формули, запропоноваш експертами KDIGO, 2012: CKD-EPI сгеайпше, що базуеться на визначенш креатин1ну сироватки кров1, та CKD-EPI су81а1т С, що базуються на визначенш цистатину С сироватки (обидв1 ш формули дуже гром1здк1, до-ступн1 онлайн www.kdigo.org).

А. Формула Кокрофта — Гаулта (при р1внях ШКФ < 10—15 мл/хв не використовуеться):

(140 — в1к (рокгв) х вага тыа (кг) х 0,85 (для жнок) ШКФ = -.

0,81 х креатингн сироватки (мкмоль/л)

Таблиця 2. Класиф'кащя ХХН за рiвнем ШКФ (адаптовано за ^ЮО, 2012)

Стадiя ХХН ШКФ (мл/хв/1,73 м2) Стан функцГГ нирок

1 > 90 Нормальна або пщви-щена

II 60-89 Незначно знижена*

Ша 45-59 Зниження вщ незначно-го до помiрного

Шб 30-44 Зниження вiд помiрного до значного

IV 15-29 Виражене (тяжке) зниження

V < 15 Термшальна ниркова не-достатнють (якщо хворий на дiалiзному л^ваны, додати лiтеру й)

Примтка: * — знижена пор1вняно з р'внем у мо-лодих дорослих (у норм1 в середньому становить 125 мл/хв/1,73 м2).

Б. Формула MDRD (особливо корисна при р1внях ШКФ < 10-15 мл/хв):

ШКФ = 170 х (Кр. х 0,0113) - 0,999 х вк (poKie) -- 0,176х (Сечов. х 2,8) - 0,17х Альб. х 0,762 (для жток),

де Кр. — piBeHb креатиншу сироватки (мкмоль/л); Сечов. — рiвень сечовини сироватки (ммоль/л); Альб. — рiвень альбумшу сироватки (г/дл).

Розрахунок ШКФ за шею формулою можливий в online-режимi за допомогою пошуку в Google (ввести «калькулятор СКФ»).

2. АГ, зумовлена ендокринними захворюваннями

2.1. Первинний альдостеронзм

Первинний альдостерошзм (ПА, синдром Кон-на) — група станiв, при яких продукцiя альдостерону клубочковою зоною кори надниркових залоз е непро-порцiйно високою, повнiстю або частково автономною i не пригшчуеться при навантаженнi натрiем.

Поширешсть i характер АГ. Ранiше ПА розглядали як рiдкiсну причину АГ (менше 1 %), у даний час вш визнаний найбiльш поширеною формою ендокринно! симптоматично! артерiально! гшертенз!!. Його частота в гшертензивнш популяцй', за деякими даними, пере-вищуе 10 %. 1снуе чiтка залежнiсть м1ж тяжк1стю АГ i частотою виявлення ПА: при рефрактернш АГ вона становить 17-23 %.

Мехатзми розвитку АГ. Останш десятилггтя харак-теризуються переглядом рол1 альдостерону у форму-ваннi кардiоваскулярно! патологй'. Добре вщом! данi щодо його рол1 в мехашзмах розвитку АГ — пригшчен-ня синтезу ренiну, затримка натрш, збiльшення об'ему циркулюючо! кров1, акумулящя натрiю в судинн1й ст1нц1 з тдвищенням судинного опору i зростання !! чутливост1 до вазоконстрикторних стимул!в, розвиток

низькореншово! гшертензи — доповнилися даними щодо ушверсально! ушкоджуючо! дц альдостерону на серцево-судинну систему. Доведен! прозапальн!, про-ф!бротичн!, прооксидативн!, прям! та опосередковаш проаритмогенн! ефекти альдостерону. Гшеральдосте-ронем!я асоц!йована з самостшним, незалежним в1д АГ, п!двищеним ризиком розвитку кардюваскулярних ускладнень та смерть

Клшчна картина. ПА об'еднуе групу захворювань:

— альдостерон-продукуюча аденома — синдром Конна;

— щопатичний г!перальдостерон!зм — двоб!чна г1-перплаз!я клубочково! зони кори надниркових залоз;

— первинна одноб!чна гшерплаз!я кори надниркових залоз;

— шмейний г!перальдостерон!зм I типу (пригшчуеться глюкокортико!дами) ! II типу (не пригн!чуеться глюкокортико!дами);

— альдостеронпродукуюча карцинома;

— альдостеронектопований синдром при екстра-адреналов!й локалiзацi! альдостеронпродукуючо! пух-лини: щитопод!бна залоза, яечник, кишечник.

Превалюють альдостеронпродукуюча аденома та щопатичний гшеральдостерошзм — сумарно на !х частку припадае до 95 % випадыв ПА. Частота альдостеронпродукуючо! аденоми становить в!д 30 до 40 %, щопатичного гшеральдостерошзму — в1д 60 до 70 %.

Серед пашенпв переважають особи середнього вшу (30—50 роив), бтьшють — ж!нки (60—70 %). Поодино-к1 випадки зустр!чаються у дтей, переважно спадково-го генезу.

Класична розгорнута клшка ПА — рщисне явище, що зазвичай спостериаеться при тяжких формах ПА. Вона описуеться серцево-судинним (АГ та и прояви), нейром'язовим (напади м'язово! слабкост!, судоми ! парал!ч! переважно в ногах, ши!, пальцях рук) ! нирко-вим (пол!ур!ею, н!ктур!ею ! пол!дипс!ею) синдромами.

Гiпокалiемiя, частота яко! становить в!д 9 до 37 %, тобто не бтьше н1ж у третини хворих, на сьогодн! не

Таблиця 3. КатегорИ альбум'шурп' i проте/нури (адаптовано за KDIGO, 2012)

Показники КатегорГГ

Норма або незначне шдвищення Пом1рно пщвищена* Значно пщвищена

Альбумiнурiя (мг/добу) < 30 30-300 > 300

Проте'шурт (мг/добу) < 150 150-500 > 500

Стввщношення альбу-мш/креатинЫ сечИ — мг/ммоль — мг/г < 3 < 30 3-30 30-300 > 30 > 300

Стввщношення проте'ш/ креатинЫ ce4i < 15 15-50 > 50

— мг/ммоль < 150 150-500 > 500

Оцшка за допомогою тест-смужок «-» або слщи Вщ сл^в до «+» > «±»

Примтка: * — TepMiH «м'кроальбум'нур'я», що використовувався ранiше, зараз замiнено на TepMiH «по-MipHO п'щвищена альбум'шур'я».

розглядаеться як обов'язковий дiагностичний крите-рш ПА. Найбiльш постiйна ознака ПА — АГ. Дiапазон тяжкостi варше вiд злояюсно'1, резистентно! до м'яко'1 АГ, високою е частота порушень циркадного ритму АТ (non-dipper, night-pickers). При шмейному гшераль-достеронiзмi АГ мае спадковий характер, машфестуе в ранньому вщь

Алгоритм дгагностики

1. Виявлення пащентав Í3 пiдвищеним ризиком ПА.

2. Визначення АРС — сшввтношення концентраций альдостерону до активност ренiну плазми кровi.

3. При позитивному АРС — проведення одного з пттверджуючих тестав.

4. Встановлення типу ПА. При позитивному результат пттверджуючого тесту проводиться КТ, субтест для встановлення типу ПА i виключення аденокарциноми. На цьому етат приймаеться рiшення (лiкарем i пащен-том) про медикаментозне чи хiрургiчне лiкування.

5. Передоперацiйне обстеження. При двобiчних ураженнях або непевних результатах вiзуалiзацiйних обстежень проводять вимiрювання концентрацй' аль-достерону та кортизолу в кров^ що вiдтiкае вщ над-ниркових залоз, — етап передоперацшного обстеження для встановлення латерал1зацй' гормонпродукуючо'1 пухлини. Це необхтно в зв'язку з вiдсутнiстю втпо-вiдностi мiж розмiрами пухлини та ïï активнiстю. При бiлатеральному ураженш, а також при вiдмовi пащента вiд операцй' — лiкування антагошстами мшералокор-тико'тних рецепторiв.

Виявлення пащент1в 1з тдвищеним ризиком ПА. Скриншгу пiдлягають такi категорй' хворих: пащенти з резистентною АГ, спонтанною або шдукованою дiуре-тиками гiпокалiемiею, АГ i адреналовою шцидентало-мою (випадково визначеною пухлиною), АГ i шмейним анамнезом ранньо'1 АГ або цереброваскулярних подiй у вiцi до 40 роыв, гiпертензивнi особи першого ступеня спортнення з хворими на ПА.

Визначення АРС (лабораторний скритнг). Вимiрю-вання активност ренiну плазми (або концентрацй' активного реншу — бтьш доступне в Укра'iнi) та рiв-ня альдостерону, розрахунок АРС — визнаний тест первинного скриншгу ПА. Позитивним результатом вважають АРС понад 25 (20—30 або шше значення за-лежно вiд нормативiв конкретно'1 лабораторй') при ви-мiрюваннi реншу в нг/мл/год i альдостерону в нг/мл. При вимiрюваннi активного реншу плазми позитивним е сшввтношення бтьше 6. Як додатковий крите-рiй первинного дiагнозу ПА враховуеться рiвень аль-достерону понад 15 нг/мл.

Пiдготовка до визначення АРС:

— корекщя гiпокалiемi'i;

— споживання кухонно'1 солi — без суворих обме-жень;

— втмша прийому препарапв, що впливають на АРС принаймш за 4 тижнi;

— сшронолактон, еплеренон, дiуретики (в т.ч. калшзбериакш), продукти лакрицi, антигшертензив-ш препарати (бета-блокатори, центральш a2-агонiсти, шпбггори АПФ, АРА, iнгiбiтори ренiну, дипдрошри-

диновi антагонiсти кальцiю), нестеро'iднi протизапаль-hí препарати, оральнi контрацептиви, естрогенш препарати.

Як антигiпертензивнi засоби рекомендуються: про-лонгований верапамiл, альфа-адреноблокатори, вазо-дилататори (гiдралазин) у комбшаци з верапамiлом.

Процедура забору кровк протягом 2 годин пацieнт повинен знаходитись у вертикальному положенш (си-дiти, стояти чи ходити). Безпосередньо перед забором кровi о 8-9-й ранку необхiдно 5—15 хвилин знаходитись в сташ спокою, у положенш сидячи.

1нтерпретащя значень АРС. Псевдопозитивш ре-зультати можуть бути одержат при нирковш недо-статносп, псевдоальдостеронiзмi, в осiб старшого вшу (> 65 роив), при надмiрному споживанш солей на-трiю i калш, прийомi бета-блокаторiв, центральних а2-агошстав, iнгiбiторiв ренiну, нестеро'дних протиза-пальних препаратiв.

Псевдонегативнi результати пов'язанi: з прийомом дiуретикiв, iнгiбiторiв АПФ i АРА, кальщевих антаго-нiстiв, гiпокалieмieю, низькосольовою дieтою, вагггшс-тю, реноваскулярною АГ, злоякiсною АГ, ренiномою.

Шдтверджукш тести покликанi встановити автоном-ний характер секреци альдостерону. Як i подальшi досль дження, вони проводяться в спецiалiзованих закладах.

1. Внутршньовенне введення NaCl: пiсля 1-годин-ного перебування у положенш лежачи вводиться 2 л 0,9% розчину NaCl протягом 4 годин. До i шсля за-вершення тесту визначають рiвень активного ренiну, альдостерону, кортизолу, калш. Необхтний постiйний монiторинг АТ i ЧСС.

Якщо альдостерон < 5 нг/дл — ПА малоймовiрний, якщо альдостерон > 10 нг/дл — ПА високоймовiрний: альдостерон 5—10 нг/дл — невизначений результат.

2. Супресивний тест з флудрокортизоном: 0,1 мг флудрокортизону протягом 4 дшв приймаеться пе-рорально кожнi 6 годин з одночасним вживанням пролонгованих форм KCl (щльовий рiвень K у кровi близько 4 ммоль/л) i NaCl (30 ммоль тричi на день з прийомом ''жГ). Кров для вимiрювання активного реншу та рГвня альдостерону забираеться о 10-й ранку, кортизолу — двГчГ — о 7-й i о 10-й годиш в положенш пащента сидячи.

Альдостерон > 6 нг/дл шдтверджуе ПА при р1вш активного реншу менше 1 нг/мл/ч i концентрацй' кортизолу бтьш високш о 10-й, шж о 7-й ранку (для виключення ефеклв АКТГ). У норм1 альдостерон знижу-еться < 30 %. При ПА рiвень альдостерону залишаеться пiдвищеним, зберiгаeться супресiя ренiну. Втмшшсть iдiопатичного гiперальдостеронiзму полягае в тому, що пор1вняно з альдостеронпродукуючою аденомою кон-центрацiя альдостерону дещо знижуеться.

Сольове навантаження протипоказане пащентам з нирковою або серцевою недостатшстю, порушенням ритму серця, вираженою гiпокалieмieю.

Встановлення типу ПА i виключення аденокарциноми. Рекомендуеться КТ-дослтження з внутрiшньовенним контрастуванням, а у дiтей, вагiтних, жшок, яы году-ють груддю, — МРТ.

Передоперацшне обстеження. При виршенш питан-ня про оперативне втручання проводиться визначення концентрацй альдостерону в кровi, що вiдтiкаe вiд над-ниркових залоз. Так званий селективний забiр кровi з надниркових вен e складною i дорогою ангiографiчною процедурою, що вимагае великого досвщу л1каря-рентге-нолога. Для виключення помилкових результатiв проводиться одночасне визначення альдостерону i кортизолу в кров1. Порiвнюeться не концентрацiя альдостерону з кожного боку, а сшввщношення альдостерон/кортизол. Крiм того, точнють положення катетера в наднирковiй веш пiдтверджуeться бiльш високою концентрацieю кортизолу в даних пробах порiвняно з нижньою по-рожнистою веною. Ця проба не e обов'язковою в ошб, молодших за 40 роив, з однобiчною альдостеронпро-дукуючою аденомою. Тотчна i функцюнально-тошчна дiагностика важлива для прийняття рiшення про метод л1кування, осильки однобiчна адреналектомiя може не призвести до полшшення або може супроводжуватись рецидивом хвороби в разi неадекватно! оцiнки резуль-тат1в КТ або МРТ.

Лжування. При однобiчному процесi (альдосте-ронпродукуюча аденома або однобiчна гiперплазiя) показана лапароскошчна адреналектом1я. При б1ла-теральному ураженш, а також при вiдмовi пацieнта вiд операцй' — лiкування антагонютами мшералокортико-!дних рецепторiв.

Нормалiзацiя р!вня кал1ю в кров! п!сля адреналек-томй досягаeться практично в ус1х пацieнтiв. АГ вил1-ковуeться при альдостеронпродукуючш аденом1 у 50 % (35—70 %). Факторами, що асоцшються з лiквiдацieю АГ, e висок1 значення АРС та добово! екскрецй аль-достерону, позитивна передоперац1йна в1дпов!дь на сп1ронолактон. Найчаст1ш1 причини збереження АГ шсля операцй' — супутня АГ невщомо! природи, старший в1к, тривала АГ.

У передоперацшному пер1од1 необх1дний контроль артер1ального тиску i концентрацй' кал1ю в кров1. Часто необх1дне призначення антагон1ст1в альдостеронових рецептор1в.

У п1сляоперац1йному пер1од1 визначаeться р1вень альдостерону i активного реншу в кров1. Скасовуeть-ся прийом препарат1в кал1ю, сп1ронолактону, зменшу-ються (тд контролем АТ) дози антигшертензивних за-соб1в. Зниження АТ вiдбуваeться протягом 1—6 м1сяц1в (1нод1 — до 1 року) шсля операцй'.

Поповнення ОЦК проводиться ф1зюлопчним роз-чином. Препарати калш потр1бн1 ттьки при його р1вн1 в кров1 менше 3 ммоль/л. Необх1дна високосольова д1-eта, що визначаeться гшоальдостерошзмом 1з ризиком гiперкалieмiï у зв'язку з тривалою супресieю контрала-терально! наднирково! залози. У поодиноких випадках потр1бне тимчасове призначення флудрокортизону.

Медикаментозне л1кування проводиться у випадку в!дмови пацieнта в1д операцй', або при неможливосл проведення оперативного втручання, або при двоб1ч-ному процес1. З антагошстав мшералокортикощних рецептор1в препаратом вибору e стронолактон (ве-рошп1рон). Початкова доза 25 мг (12,5 мг) приймаeться

п!д час !ж1, титруеться кожн! 2 тижн! п1д контролем АТ ! р!вня кал!ю в кров!. В даний час максимальною вва-жаеться доза 200 мг. Якщо розвиваються ускладнен-ня (близько 7 % при доз! менше 50 мг ! 52 % — понад 150 мг), пашент переводиться на еплеренон. Початкова доза еплеренону — 25 мг.

Хоча калшзберйакш д!уретики (насамперед ам!ло-рид як найбтьш вивчений) не насттьки ефективн!, як антагон!сти альдостерону, проте вони можуть бути, за необхщноста, корисною альтернативою. Антигшертен-зивш препарати (блокатори системи ренш-ангютен-зину, антагошсти кальц!ю) знижують АТ, але не мають в!дчутного впливу на гшерпродукцш альдостерону.

При с!мейному гшеральдостерошзм! I типу реко-мендуеться з метою пригшчення секрецй АКТГ при-значати глюкокортико!ди (у дорослих — дексаметазон у початкових дозах 0,125—0,25 мг/добу, предшзолон — 2,5—5 мг/добу) перед сном у найменшш ефективнш доз! п!д контролем р!вня калш кров! та АТ. У частини хворих для контролю АГ додатково потр!бне призначення антагошспв альдостеронових рецептор!в.

2.2. Феохромоцитома

Визначення та клШчна картина. Феохромоцитома, надниркова параганглюма, позанадниркова симпатична та парасимпатична параганглюма — нейроен-докринш пухлини, що походять з адреналових хрома-ф!нних кл!тин або под!бних клгган у симпатичних ! парасимпатичних парагантях. Феохромоцитома ! симпатичн! парагангл!оми продукують, накопичують, метабол!зують ! секретують катехоламши та !х метабо-л1ти. Парасимпатичш парагангл!оми р!дко секретують значну кшьисть катехолам!н!в.

кл1н1чн1 симптоми захворювання обумовлеш пер-манентним або пост!йним надлишком адренал!ну ! но-радренал!ну, у б!льш р!дких випадках — допамшу. 1снуе залежн!сть м1ж 61ох1м1чним фенотипом ! кл1н1чним пе-реб!гом: надм!рна секрец!я норадренал!ну асоц!юеться з1 стабтьною АГ, адренал!ну — з пароксизмальною та ортостатичною АГ, допам!ну — з нормотенз!ею. В!д-сутня чпта кореляц!я м1ж розм!рами пухлини, р!внем катехолам!н!в у кров! ! клМчною картиною, однак над-звичайно р!дко кл!н!ка виникае при розм!рах пухлини, менших за 2—3 см.

При рiзноманiтностi клшчних масок, що створили феохромоцитом! репутац!ю «великого !ми'атора» ! утруднюють первинну диагностику, найбтьш постшною ! типовою е тр!ада: головний 61ль, серцебиття ! ттли-в1сть (специф!чн!сть тр!ади — 94 %, чутливють — 91 %).

Власне феохромоцитома (80—90 % випадыв) виникае в мозковш речовиш надниркових залоз. Екстра-адреналов! симпатичн! параганглюми зазвичай розта-шовуються навколо нижньо! мезентерiально! артерй та б!фуркацй аорти, р!дше походять з хромафшно! ткани-ни черевно! порожнини, малого таза, грудно! порож-нини. Екстраадреналов! парасимпатичн! параганглю-ми в бтьшосл випадк!в виявляються в д1лянц1 голови та ши!. Позанаднирков! катехоламiнпродукуючi пухлини становлять близько 10 % ушх випадк!в. Злояисш

феохромоцитоми (феохромобластоми) зустр1чаються нечасто (5—7 %).

Феохромоцитоми 1 параганглюми належать до р1дк1сних пухлин: поширен1сть становить 1 : 65 000 — 1 : 250 000, хоча у великих автопсичних дослГдженнях !х частота сягае 0,05—0,1 %. При стабтьнш АГ реестру-ються в 0,5—0,1 % хворих, що, ймов1рно, становить лише 50 % в1д дшсно! к1лькост1, враховуючи, що у по-ловини хворих АГ мае пароксизмальний характер або наявна нормотенз1я.

Феохромоцитоми 1 параганглюми мають под1бн1 г1стопатолог1чн1 характеристики. 1х розвиток у 24—27 % випадив (у д1тей в 40 %) визначаеться вГдомими гене-тичними мутац1ями. Феохромоцитоми можуть вини-кати спорадично або як складова спадкового синдрому. Спадков1 пухлини часто асоцшоваш з множинною ендокринною неоплаз1ею (МЕН) типу МЕН-2А або МЕН-2В, нейроф1броматозом 1-го типу (НФ 1), синдромом Хшпеля — Лшдау (СХЛ). С1мейн1 параган-гл1оми 1 феохромоцитоми розвиваються у зв'язку з мутащею ген1в, що кодують субодиниц1 В, С 1 D сук-цинатдегГдрогенази (SDHB, SDHC, SDHD). Успадку-вання здшснюеться за автосомно-дом1нантним типом.

Спорадичш феохромоцитоми зазвичай поодинои, с1мейн1 форми — двоб1чн1, мультицентричн1. Феохро-моцитома зустр1чаеться в будь-якому в1ц1, зазвичай у 25—50 роив, част1ше у жшок, 10 % — у дитячому вщ1, пе-реважно у хлопчикГв. Спорадичн1 форми проявляються у вщ1 40—50 рок1в, с1мейн1 — рашше за 30 роив. При МЕН феохромоцитома поеднуеться з медулярним раком щито-подабно! залози, з гшерпаратиреозом. Феохромоцитоми можуть супроводжувати неповн1 форми нейроф1брома-тозу, синдром Кушинга, у 17 % — холелтаз.

Поширенкть г характер АГ. АГ розвиваеться у 80—90 % хворих 1з феохромоцитомою: близько 50 % припадае на стабтьну АГ, 45 % — пароксизмальну АГ 1 5—15 % — нормотензш.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пароксизмальна гшертензГя (45 %) характерна для пухлин, що продукують адреналш 1 особливо МЕН-2-асоц1йованих феохромоцитом. Типовими е кризи з р1з-ким п1двищенням артер1ального тиску, нервово-псих1ч-ними, ендокринно-обмшними, шлунково-кишковими 1 гематолог1чними симптомами. Тривалють нападу — в1д деюлькох хвилин до декГлькох годин. У сво!й бГльшост атаки непрогнозован1: "х частота коливаеться в1д декГль-кох на день до одного за илька мюящв. Можуть прово-куватись емоцшним або ф1зичним стресом, пальпац1ею черевно! порожнини, зм1ною положення т1ла, "жею, багатою на тирам1н, препаратами ф-адреноблокатори, н1котин, трицикл1чн1 антидепресанти, морф1н, мето-клопрам1д, дроперидол, похщш фенот1азину).

Стабтьна г1пертенз1я (50 %) т1сно корелюе з по-ст1йно високими концентрац1ями норадреналшу в плазм1; добовий, денний 1 шчний АТ значно вищий, н1ж при пухлинах, що секретують адреналш. При ц1й форм1 значно част1ше, н1ж при пароксизмальн1й 1 нор-мотензи, спостер1гаються ортостатична гшотенз1я, по-стуральна тахшард1я, що викликають запаморочення 1 синкопе.

Нормотенз1я (5—15 %) част1ше мае м1сце при с1мей-них формах, малих розм1рах пухлин, при пухлинах, що секретують допамш. У зв'язку з в1дсутнютю скарг пух-лина може бути випадковою знахГдкою.

Г1пертенз1я у д1тей: рГдкюною е пароксизмальна форма, 60—90 % датей мають стаб1льну АГ, 20 % — нор-мотензивн1. Приблизно у 80 % рееструеться ортостатична гшотенз1я. Симптоми феохромоцитоми дуже вар1абельн1, найб1льш пост1йно в1дзначаються головш бол1 та п1тлив1сть.

Г1пертенз1я у ваптних: часто помилково д1агнос-туеться прееклампс1я. Феохромоцитома проявляеться незалежно в1д терм1н1в ваг1тност1. Викид катехолам1-н1в част1ше пов'язаний з1 зм1нами внутр1шньочерев-ного тиску п1д час полопв, додатковою компрес1ею при виношуванн1 плода, постуральними зм1нами. Г1пертенз1я мае пароксизмальний характер. Нед1а-гностована феохромоцитома може призвести до фа-тальних насл1дк1в для матер1 та плода. Ризик !х смерт1 становить 50—60 %. З огляду на несприятливий прогноз видалення пухлини оптимально сл1д провести в перший-другий триместр або ж п1д час кесаревого розтину у раз1 виношування плода.

Алгоритм дгагностики

1. Категори хворих для скриншгу феохромоцитоми:

— АГ з пароксизмальним переб1гом;

— швидкопрогресуюча або резистентна АГ;

— АГ з неадекватною реакщею на антигшертензив-ш препарати;

— гшертенз1я, що асоцшеться з головним болем, п1тлив1стю, блщстю або постуральними реакц1ями (п-потенз1я 1 тах1кард1я);

— вказ1вки на феохромоцитому в шмейному анам-нез1;

— шциденталома незалежно в1д наявност1 клшч-них симптом1в 1 АГ.

2. Лабораторш тести. Д1агноз Грунтуеться на ви-явленн1 надлишку катехоламш1в. Продукти !х де-градацГ! — метанефрин 1 норметанефрин — можуть дослГджуватися в плазм1 та/або в сеч1. Чутлив1сть ви-значення вшьного метанефрину в плазм1 близько 96 %, специф1чнють — 85—100 %. З метою мш1м1заци хиб-нопозитивних результат1в заб1р кров1 зд1йснюеться в умовах спокою (через 8—12 годин тсля прийому !ж1, напо!в 1з кофе!ном, ф1зичного навантаження, палшня) в положенш лежачи, через 15—20 хв тсля введення катетера. Визначення р1вня метанефришв у сеч1 мае таку ж чутливють, але б1льш низьку специф1чн1сть. Вим1-рювання метанефришв мае незаперечш переваги над визначенням нативних катехоламш1в. Чотирикратне перевищення верхньо! меж норми асоц1юеться з 100% в1ропднютю феохромоцитоми. Р1вень метанефрин1в у плазм1, що перевищуе верхню межу референтних зна-чень, але менший, шж 4-кратне п1двищення, вимагае проведення супресорного тесту з клошдином.

Клошдин пригн1чуе секрец1ю адреналшу 1 норадреналшу мозковим шаром надниркових залоз у норм1, але не в ос1б 1з феохромоцитомою. Методика тесту: за 10 хв до введення клошдину береться з вени кров для

визначення концентраций катехоламiнiв. Попм хво-рий приймае 0,3 мг клoнiдину перорально i через 3 год знову проводиться забiр крoвi. В ошб без феохромоци-томи пiсля введення клотдину вмiст нoрадреналiну i адреналшу в сирoватцi крoвi знижуеться пoрiвнянo з вихiдними даними. У пащенпв iз феохромоцитомою зниження не вщбуваеться.

3. Тотчна д1агностика. Спочатку проводиться КТ (у датей, вагiтних, жшок, якi годують груддю, — МРТ) че-ревно! дiлянки: ix чутливють i специфiчнiсть становить 90—100 i 70—80 %. Екстраабдoмiнальне розташуван-ня параганглив вимагае МРТ-сканування всього тла. Другим кроком тoпiчнoi дiагнoстики е сцинтиграфiя з I131-метайoдбензилгуанiдинoм: метод високочутливий i специфiчний, виявляе в надниркових залозах утво-рення, недoступнi КТ та МРТ; обмеження пов'язат з низькою iнфoрмативнiстю щодо позанадниркових пух-лин i метастазiв. Третiй крок: пoзитрoннo-емiсiйна то-мoграфiя (ПЕТ), в iдеалi в пoеднаннi з КТ (ПЕТ/КТ) з використанням набору мiчениx лiгандiв. Вiн корисний, коли сцинтиграфiя, КТ та МРТ не виявляють первин-но! пухлини, а також для лoкалiзацil метастазiв. Четвер-тий крок: визначення катехоламшв в кров^ що вiдтiкае вiд надниркових залоз, використовуеться, коли методи вiзуалiзацil дають невизначенi результати.

4. Генетичний анал1з. Класичт синдроми, що асоць юються з феохромоцитомою, МЕН-2, СХЛ i НФ 1-го типу, можуть бути шдтверджеш виявленням вiдoмиx генетичних мутацш. Також iдентифiкoванi мутаци всix 4 субодиниць сукцинатдепдрогенази, якi е одшею з найбiльш частих причин спадкових параганглюм i фе-охромоцитом.

Найбiльш небезпечт щодо злoякiснoстi мутаци сукцинатдегiдрoгенази — 30—60 % при SDHB. Щ пух-лини поряд iз норадреналшом продукують дoпамiн, що дозволяе розглядати факт наявносп пiдвищенoгo рiвня допамшу в плазмi або сечi як маркер злояысносл процесу. Також при SDHB- i SDHD-мутацiяx характерна екстраадреналова лoкалiзацiя, що робить рацюналь-ним КТ або МРТ усього тла. SDHD часто асoцiйoвана з розташуванням параганглioм у дiлянцi ши! i голови, де найбiльш доцтьним е метод МРТ-ангioграфii.

Лжування — х!рурпчне. Рекомендуеться лапароско-пiчна техшка, яка в пoрiвняннi з вщкритою (трансаб-дoмiнальнoю, транслюмбальною) характеризуеться бтьш низькими показниками смертнoстi, термiнами гoспiталiзацii, фiнансoвими витратами. У випадку дво-бiчнoгo ураження при спадкових формах можли-ве виконання субтотально! адреналектоми, щоб уник-нути пoстiйнoi замюно! терапи. Класична лапарoтoмiя (люмбoтoмiя) проводиться у випадках локально шва-зивно! або злояысно! феохромоцитоми.

Лжування АГ у перюд до операци: препаратом вибо-ру е альфа-адреноблокатори для пригшчення ефектiв циркулюючих катеxoламiнiв (доксазозин). Показан антагoнiсти кальцiю тривало! ди. Таxiкардiя, що вимагае додавання селективних бета-адренoблoкатoрiв, в oперацiйний перюд контролюеться есмололом. Важ-ливим компонентом лжування е корекщя ОЦК.

Гшертензивш кризи л!куються альфа-блокатором фентолам!ном. 1ншими препаратами вибору в ургент-них станах е нпропрусид натр!ю, нпроглщерин, урат-дил, сульфат магнези.

Оптимальним терм!ном п!дготовки до х!рурпч-ного лжування е тератя альфа-адреноблокаторами протягом 3—4 тижшв ! б!льше, але можлив! й екстрен! оперативн! втручання при неможливост! забезпечити контроль гемодинам!чних порушень. Ризик при таких втручаннях дуже високий.

У п!сляоперац!йний перюд необх!дний ретельний контроль АТ, ЧСС, ОЦК, ткем!!. Необх!дно врахову-вати можлив!сть рецидиву хвороби (5—14 %, для екс-траадреналових пухлин — до 30 %).

2.3. Синдром Кушинга

Визначення та клтчна картина. Синдром Кушинга включае велику групу симптом!в, що виникають у результат! тривалого впливу на тканини надлишкових концентрац!й глюкокортикостерощв. Розр!зняють ен-догенний ! екзогенний (ятрогенний) синдром Кушинга. Надлишкова продукц!я кортизолу, характерна озна-ка ендогенного синдрому Кушинга, може розвиватися при пщвищенш секреци адренокортикотропного гормона (АКТГ) первинною пухлиною г!поф!за (або ек-тотчною нейроендокринною пухлиною, що виробляе АКТГ) або в результат! АКТГ-незалежно! гшерпродук-ц!! кортизолу наднирковими залозами. Таким чином, серед ендогенних причин гшеркортицизму видшя-ють хворобу 1ценка — Кушинга (гшоф!зарний АКТГ-залежний вар!ант), ектоп!чний АКТГ-залежний синдром Кушинга ! власне синдром Кушинга — над-ниркового походження (аденома, карцинома, п-перплаз!я надниркових залоз).

Найчаст!шою причиною виникнення синдрому Кушинга е ятрогенний вплив. КлМчно виражений ен-догенний синдром Кушинга зустр!чаеться р!дко — 2—5 нових випадыв на 1 мшьйон на р!к. У переважно! бшь-шост! (близько 70 %) причинним фактором е аденома гшоф!за — кортикотротнома. У той же час прихова-ний (або субклшчний) синдром Кушинга, при якому може бути зареестрована г!перпродукц!я кортизолу та вщзначеш окрем! симптоми захворювання (АГ, ожи-р!ння, цукровий д!абет, остеопороз та ш.) може вияв-лятись досить часто (1—2 %) у популяци ! ще з бшьшою частотою в певних групах пащентав. Ц!леспрямований скрин!нг виявляе його у 5—9 % хворих !з незадовшьно контрольованим цукровим д!абетом, у 0,5—1 % випадыв АГ, у 10,8 % — у пащенпв лггаього в!ку з явищами остеопорозу та переломами хребщв.

До характерних ознак синдрому Кушинга належать: повнокр!в'я (плетора), мюяцепод!бне обличчя, багря-но-червош стри! шириною понад 1 см, проксимальна мюпатш або проксимальна м'язова слабысть, у д!тей — надм!рна маса т!ла ! затримка росту, формування «би-чачого горба» у верхнш частин! спини.

Асоц!йован! з синдромом Кушинга стани: АГ, остеопороз, остеопешя, цукровий д!абет 2-го типу, синдром полтстозу яечниыв, нефрокальциноз, гшокаль

ем1я, Гнциденталома надниркових залоз, схильн1сть до шфекцш.

Поширешсть г характер АГ. При ендогенному синдром! Кушинга АГ розвиваеться у 80 % пащентав, у той час як при ятрогенному — тгльки в 20 %.

З огляду на низьку частоту синдрому Кушинга його д1агностику рекомендуеться проводити за наявност1 характерних симптом1в або тсля виключення Гнших причин вторинно! гшертензи. Важлив1сть своечасного виявлення та л1кування пащентав 1з синдромом Кушинга визначаеться його значенням у формуванш високого р1вня захворюваност1 та смертност1. У раз1 вираженого г1перкортицизму середня виживанють становить 4,6 року, причина смерт1 — серцево-судинн1 ускладнення або шфекцш. При цьому сучасн1 методи л1кування до-зволяють за умови нормал1заци р1вня кортизолу досяг-ти р1вня смертност1, пор1внянного з популяц1йним.

Алгоритм д1агностики:

1. Анамнез: виключити використання глюкокорти-костеро!д1в у будь-як1й форм1 (у т.ч. у в1дб1люючих кремах, фгтозборах 1 т.п.).

2. Тдентифшащя nацieнmiв, що тдлягають скришнгу:

— 1з множинними 1 прогресуючими ознаками синдрому Кушинга, особливо патогномошчними (плетора, м1сяцепод1бне обличчя, стри, проксимальна мюпа-т1я);

— 1з нехарактерними для в1ку захворюваннями (ос-теопороз, АГ, цукровий д1абет 2-го типу);

— Гнциденталома надниркових залоз;

— д1ти 1з затримкою росту 1 надм1рною масою тгла.

3. Первинний скриншг. Для виявлення гшеркорти-цизму рекомендуеться проведення одного з 4 тест1в:

— тест супресГ! з 1 мг дексаметазону — короткий (шчний) дексаметазоновий тест: дексаметазон при-ймають у доз1 1 мг на н1ч о 23:00 або 00:00 з наступним вим1рюванням р1вня кортизолу кров1 о 8:00 або 9:00. Д1агностичний критерш — концентрац1я кортизолу в сироватц1 понад 50 нмоль/л (18 нг/мл або 1,8 мкг/дл);

— дворазове визначення р1вня в1льного кортизолу в добовш порцГ! сеч1;

— дворазове визначення р1вня п1знього веч1рнього кортизолу в слиш (перед сном або м1ж 23:00 1 00:00). Верхня межа норми — 145 нг/дл (4 нмоль/л);

— тест супресГ! з 2 мг дексаметазону протягом 48 годин — довгий дексаметазоновий тест (рекомендуеться як тест друго! лши: процедура складна для амбулатор-них умов, проводиться ендокринологом).

Перевага вГддаеться шчному дексаметазоновому тесту.

Для первинного скриншгу не рекомендуються: ви-б1ркове визначення р1вня кортизолу в сироватш або АКТГ у плазм1 кров1, вим1рювання 17-кетостеро!д1в у сеч1.

У певних груп пашенпв регламентовано проведення таких тест1в для виключення синдрому Кушинга:

— у ваптних жшок — визначення концентрацГ! кортизолу в сеч1;

— у пац1ент1в 1з тяжкою нирковою недостатнютю — тест супресГ! з 1 мг дексаметазону;

— при шциденталом1 надниркових залоз — тест су-пресГ! з 1 мг дексаметазону;

— при п1дозр1 на цикл1чний синдром Кушинга — визначення екскрецГ! кортизолу сеч1 1 р1вень п1знього веч1рнього кортизолу.

4. Тотчна дiагносmика. Найбгльш прийнятний метод — стральна мультидетекторна комп'ютерна то-мограф1я надниркових залоз 1з в/в контрастуванням, г1поф1за (метод вибору — високоенергетична магштно-резонансна томограф1я з в/в контрастуванням 1 магшт-ним полем не менше 1,5—3 Тесла), ектотчно! АКТГ-продукуючо! пухлини — сцинтиграф1я рецептор1в соматостатину з П11п-пентетреотидом або позитронно-ем1с1йна томограф1я з 18F-флюородеоксиглюкозою.

5. Категори nацieнmiв, як потребують подальшого обстеження в спецiалiзованих закладах ендокринологiч-ного профлю:

— з1 збгльшенням розм1р1в надниркових залоз;

— з аномальними результатами тест1в;

— з початково нормальними результатами тест1в при п1дозр1 на цикл1чний г1перкортицизм або при по-яв1 з часом додаткових ознак гшеркортицизму;

— з1 спадковими захворюваннями, пов'язаними з високим ризиком розвитку синдрому Кушинга (комплекс Карш, множинна ендокринна неоплаз1я-1 (синдром МЕН 1-го типу).

6. Другий, ендокринологiчний, етап — тдтвердження дiагнозу синдрому Кушинга. У раз1 вираженого гшеркортицизму д1агноз легко п1дтверджуеться повторенням тест1в першо! л1н1!. Ендокринологам рекомендуеться проводити так! тести:

— один або два 1з зазначених вище тест1в першого ряду;

— р1вень кортизолу сироватки оп1вноч1 (виявлення порушеного циркадного ритму);

— комбшований дексаметазон-кортикотрошнрил1-зинг-гормон (декс-КРГ) тест.

Останнш тест використовують для диференцшно! д1агностики синдрому Кушинга 1 функцюнального г1перкортицизму. Функцюнальний г1перкортицизм асоц1юеться з ваптнютю, алкогольною залежшстю, резистентн1стю до глюкокортико!д1в, вираженим ожи-р1нням, незадовгльним контролем цукрового д1абету.

1нтерм1туючий синдром Кушинга слщ запщозрити за наявност кл1н1чних ознак на тл1 нормальних лаборатор-них тест1в або навпъ при минущому деф1цит1 кортизолу. Найпрост1ший спос1б встановлення цього д1агнозу — попросити пащента з1брати зразки добово! сеч1 або сли-ни перед сном при повторному виникненш симптом1в.

Лтування. Транссфено!дальна аденомектом1я — основний метод лшування хвороби Кушинга, що до-зволяе досягти рем1си у 90 % випадыв.

Одноб1чна адреналектом1я показана при пухлин1 наднирково! залози (глюкостерома, карцинома), а та-кож при бгльш р1дк1сному вар1ант1 АКТГ-незалежного надниркового синдрому Кушинга — АКТГ-незалежнш макронодулярн1й гшерплази надниркових залоз, пер-винн1й п1гментн1й м1кронодулярн1й хвороб1 надниркових залоз.

При стшкому п!сляоперац!йному г!перкортицизм! показана адреналектом!я з використанням блокатор!в стеро!догенезу: препарати м!тотан або в!тчизняний аналог хлодитан.

При тотальнш ! дво61чн1й адреналектоми необх!дна дов!чна зам!сна терап!я глюкокортикостеро!дами.

Для лгкування АГ застосовують сшронолактон, ка-л!йзбер!гаюч! д!уретики, 1нг161тори АПФ, блокатори рецептор!в анг!отензину II, селективн! бета-адрено-блокатори.

2.4. Акромегаля

Визначення та клШчна картина. Акромегал!я — не-йроендокринне захворювання, що обумовлене зна-чним пдвищенням продукци соматотропного гормона (СТГ) передньо! частки г!поф!за у дорослих ! проявля-еться зб!льшенням розм!р!в к!сток рук, стоп, нижньо! щелепи та внутршшх орган!в, а також порушеннями обм!ну речовин. При гшерпродукци СТГ у пубертатному вщ1 у хворих розвиваеться г!гантизм.

Головна причина акромегали — пухлини гшоф!за (соматотроп!номи), що автономно продукують СТГ. У 40—50 % хворих виявляються змшаш аденоми гшофь за, як! продукують, кр!м СТГ, 1нш1 гормони: пролактин, тиреокортикотропний гормон, адренокортикотроп-ний гормон, люте!шзуючий гормон, фол!кулостиму-люючий гормон. Приблизно у 2 % хворих виявляються ектошчш пухлини, як! розташовуються ендокрашаль-но (глотковий та сфено!дальний синус) ! екстракраш-ально (п!дшлункова залоза, легеш, середост!ння).

Поширен!сть акромегали становить 50—70 випадыв на 1 м!льйон населення за р!к. Акромегал!я виявляеть-ся в бтьшосп випадив п!зно — час в!д появи перших ознак до встановлення д!агнозу перебувае в межах в!д 5 до 15 роыв. При нел!кован!й акромегали в!дм!чаеться висока смертн!сть.

Для акромегали характерш типов! кл1н1чн1 прояви: збтьшення розм!р!в носа, губ, язика, нижньо! щелепи, надбр!вних дуг, зб!льшення кистей рук ! стоп, потовщення шири, збтьшення внутршшх орган!в (спланхномегал!я, зокрема кардюмегал!я) у поеднанн! з порушенням вуглеводного (цукровий д!абет), мше-рального (гiпокальцiемiя, вторинний г!перпаратиреоз) та лшщного (дисл!п!дем!я) о6м1н1в, порушенням ста-тевого розвитку (еректильна дисфункц!я, порушення менструального циклу). При акромегали спостериа-еться дуже висока частота розвитку генерал!зованого атеросклерозу з переважним ураженням коронарних судин. Суттевий внесок у розвиток ураження серця при акромегали роблять метабол!чш змши в м!окард!, мшроанпопатая, що обумовлен! порушенням вуглеводного обмшу. вс1 ц1 процеси ведуть до прогресування атеросклеротичних, ф!брогенних ! дистроф!чних зм1н у серц!, розвитку порушень ритму та прогресування сер-цево! недостатност!.

Поширешсть / мехатзми розвитку АГ. Частота АГ при акромегали становить 25—60 %. Причини АГ: за-тримка натрш ! води в оргашзм!, зниження продукци передсердного натр!йуретичного пептиду та пдвищен-

ня периферичного судинного опору внаслток збть-шення судинного тонусу. Характерним для акромегали е раннш розвиток гшертроф!! л1вого шлуночка з тд-вищенням серцевого викиду. Ц1 змши пов'язуються з гiперпрoдукцiею СТГ та його посередника — шсулшо-под16ного фактора росту-1 (1ФР-1).

Дгагностика. Рентгенолопчне обстеження черепа (типова дефoрмацiя турецького сщла), КТ та МРТ го-лови та гiпoфiза (вiзуалiзацiя аденоми).

Лабораторна дiагнoстика: а) визначення р1вня СТГ у кров1 (у здорових СТГ школи не перевищуе 10 мкг/л), який не знижуеться (щонайменше на 2 мкг/л) через 2 години тсля прийому 100 г глюкози; б) виявлення пд-вищеного р1вня 1ФР-1 у кров1.

Лжування включае ирурпчш, радioлoгiчнi та меди-каментoзнi методи. Хiрургiчне лiкування проводиться нейромрургом (транскранiальна i транссфено!дальна аденомектомгя). У випадках, коли xiрургiчне лжування не показане або протипоказане, використовують проме-неву терапiю (дистанцiйна гамма-терапiя, протонотера-п1я, гамма-нiж). Медикаментозне специфiчне лжування включае застосування аналoгiв соматостатину, агошстав дoфамiну, антагoнiстiв рецептoрiв гормона росту.

Медикаментозне л^вання АГ не вiдрiзняеться в1д загальноприйнятих рекoмендацiй.

2.5. Тиреотоксикоз

Визначення та клтчна картина. Тиреотоксикоз — це клМчний синдром, що розвиваеться при захво-рюваннях щитопод16но! залози i обумовлений над-лишком тирео!дних гормон1в. Понад 80 % випадив тиреотоксикозу зумoвленi дифузним токсичним зобом (автoiмунне захворювання з гiперплазiею та гшерфун-кцiею щитопод16но! залози). Окр1м того, причинами тиреотоксикозу можуть бути вузловий (багатовузло-вий) токсичний зоб, гострий або п1дгострий тирео!дит, медикаментозний тиреотоксикоз (при передoзуваннi препарапв тирео!дних гормон1в) та гормонально активна аденома гiпoфiза (тиреoтрoпiнoма).

Поширешсть тиреотоксикозу в Укра!ш, за дани-ми статистики, становить 110 i бтьше випадк!в на 100 тисяч населення, хоча справжня частота становить не менше 1 % у жшок та 0,2 % у чоловтв.

Характернi кл1н1чн1 прояви: дифузний або вузловий зоб, немотивована значна втрата маси тта, тт-ливють, серцебиття, синусова таxiкардiя або ф16риля-ц1я передсердь, емoцiйна лабтьнють, тремтiння рук, м'язова слабк!сть, екзофтальм та 1нш1 очн1 симптоми тиреотоксикозу. У тяжких випадках можливе виник-нення застiйнoi серцево! недoстатнoстi. У хворих 1з л1-мiтoваним коронарним резервом можливий розвиток синдрому стенокарди. Комплекс симптом1в ураження серця отримав назву «тиреотоксичне серце».

Пoширенiсть i меxанiзми розвитку АГ. Частота АГ при тиреoтoксикoзi становить близько 30 %. Причина пдвищення АТ — негативний вплив надлишку тирео-!дних гормон1в на серцево-судинну систему, який про-являеться в активаци симпатоадреналово! системи, пiдвищеннi щ1льност1 i чутливосл адренoрецептoрiв

(у першу чергу бета-адренорецептор1в) до дГ! катехола-м1н1в, що призводить до збгльшення серцевого викиду, ЧСС, показник1в скоротливосл м1окарда, пщвищення систол1чного АТ 1з розвитком систолГчно! АГ. Водночас д1астол1чний АТ не пщвищуеться, а, навпаки, може зни-жуватися внасл1док зменшення периферичного судин-ного опору завдяки вазодилатуюч1й д1! трийодтирон1ну.

Дгагностика. Головне значення мае зниження р1вня ТТГ — тиреотропного гормону гшоф1за (кр1м ТТГ — продукуючо! аденоми гшоф1за) при п1двищенн1 р1вн1в в1льного тироксину (Т4) 1 в1льного трийодтирон1ну (Т3). В1дм1чаеться п1двищення вм1сту в кров1 антит1л до рецептора ТТГ (при дифузному токсичному зоб1).

При УЗД щитопод1бно! залози виявляеться !! ди-фузне зб1льшення або вузлов1 утворення.

Лгкування тиреотоксикозу. Мета — стшка норма-л1зац1я р1вня тирео!дних гормон1в. Методи л1кування: а) консервативне: тиреостатичш препарати (т1амазол, карб1мазол) до досягнення еутиреозу з подальшим тер-м1ном л1кування до 18 мюящв з наступним контролем через 12—24 мюящ; б) х^рурпчне л1кування (тирео!дек-том1я); в) л1кування рад1оактивним йодом (в Укра!н1 майже не застосовуеться).

Лгкування АГ повинно базуватися на бета-адрено-блокаторах. Застосовуються селективш та неселек-тивн1 бета-адреноблокатори. Останн1 вважають бгльш ефективними через те, що вони можуть впливати на синтез тироксину та трийодтироншу, зменшувати утворення трийодтирон1ну з тироксину. Можна засто-совувати недиг1дроп1ридинов1 антагонюти кальц1ю, д1-уретики. Додатково призначають шпбггори АПФ.

2.6. Гпотиреоз

Визначення та клтчна картина. Гшотиреоз, або м1кседема, — кл1н1чний синдром, при якому спосте-р1гаеться зниження функци щитопод1бно! залози, що може бути наслГдком зниження секрецГ! або доступ-ност1 тирео!дних гормон1в для тканин оргашзму.

Розр1зняють первинний та вторинний гшотиреоз. При первинному причиною е змши у щитопод1бнш (щитовидн1й) залозь При цьому р1вень тиреотропного гормону гшоф1за (ТТГ) п1двищений, а синтез тирео!д-них гормон1в значно знижений. При вторинному гшотиреоз! патолопчний процес локал1зований у гшотала-мус1 або г1поф1з1. Вм1ст ТТГ знижений.

Поширешсть г1потиреозу в Укра!н1 — в!д 0,2 % серед чоловтв до 2 % — серед жшок. ЗапГдозрити г1потиреоз можна при наявност1 такого симптомо-комплексу: сонлив1сть, загальна та м'язова слабысть, сух1сть шк1ри та слизових оболонок, збгльшення маси тгла, облис1ння, зниження ментально! функци, харак-терн1 набряки (при натисканн1 ямка не залишаеться, шк1ра не збираеться в зморшки, часто набряки пере-ходять на слизов1 оболонки, що може призвести до змши голосу та дикци), порушення нервово! д1яльнос-т1, включаючи зм1ни особистост1. У бшьшосп хворих п1двищуеться д1астол1чний АТ, р1вень якого корелюе з тяжыстю г1потиреозу. Пульсовий АТ нормальний або знижений. Часто виявляеться синусова брадикард1я,

попршення пров1дност1 серця. Порушення лш1дного обм1ну е передумовою швидкого та раннього розвитку атеросклерозу.

Поширешсть / мехатзми розвитку АГ. Частота АГ при гшотиреоз! — 30—50 %. 1снують даш про роль низки мехашзм1в у розвитку АГ. Описане п1двищення виключно д1астол1чного АТ при низькш активност1 рен1ну плазми кров1. Встановлена роль периферично! вазоконстрикцГ! в п1двищенш д1астол1чного АТ. У свою чергу, периферична вазоконстрикц1я може виникати внаслГдок зникнення вазодилатуючо! дГ! трийодтиро-ншу та зниження щ1льност1 бета-адренорецептор1в, що призводить до стимуляцГ! альфа-адренорецепто-р1в. Наявн1 також дан1 про значення в пГдвищенш АТ активацГ! симпатоадреналово! системи та п1двищення р1вн1в адреналшу 1 норадренал1ну в кров1.

Дгагностика. Гормональне дослщження: при первинному гшотиреоз! — щдвищення р1вня ТТГ та зниження тиреощних гормон1в (р1вня в1льного Т4 в кров1). Гормональне обстеження дозволяе виявити субклшчний гшотиреоз — пщвищення ТТГ при нормальному р1вш Т4. Д1агностика субкшшчного г1потиреозу е дуже важ-ливою в зв'язку з тим, що даний патолопчний стан су-проводжуеться низкою ускладнень, зокрема розвитком та прогресуванням серцево-судинних захворювань.

Лгкування. Пожиттева зам1сна терап1я препаратами тирео!дних гормошв (левотироксин). Дозу п1дбирають шдивГдуально. Мета терапГ! — п1дтримання р1вня ТТГ у межах цгльових значень 0,4—4,0 мкОд/мл (мМО/л).

Лгкування АГ. Встановлено, що при досягненш стану еутиреозу вГдбуваеться нормал1зац1я АТ. Перевагу вГддають периферичним вазодилататорам — шпбгго-рам АПФ, диг1дроп1ридиновим антагон1стам кальц1ю, альфа-адреноблокаторам. Для п1дсилення антигшер-тензивного ефекту застосовують д1уретики.

2.7. Пперпаратиреоз

Визначення та клтчна картина. Первинний п-перпаратиреоз — захворювання, що характеризуеться первинним пГдвищенням секрецГ! гормону прищи-топод1бних залоз — паратирео!дного гормона (ПТГ). Причиною найчаст1ше е аденома або гшерплаз1я при-щитопод1бно! залози. Р1дше спостер1гаеться резис-тентнють до ПТГ (псевдог1перпаратиреоз) або вторинний пперпаратиреоз (при вираженому зниженш ШКФ та термшальнш нирков1й недостатност1, надм1рному вживанн1 (передозуванн1) в1там1ну D, кальц1ю, зни-женн1 р1вня фосфат1в).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поширен1сть г1перпаратиреозу — близько 0,3 % серед дорослого населення. П1к захворюваност1 — у 40— 50 рок1в. Ж1нки хвор1ють удв1ч1 част1ше, н1ж чолов1ки. Зап1дозрити пперпаратиреоз можна при поеднанш АГ 1з г1перкальц1ем1ею. Кл1н1чн1 симптоми неспециф1чн1: истково-м'язов1 порушення (б1ль, деформацГ! к1сток, патолопчш переломи, атроф1я м'яз1в), нефролог1чн1 порушення (рецидивуючий нефролтаз), порушення з боку оргашв травлення (рецидивуюча виразкова хвороба шлунка 1 дванадцятипало! кишки, хрошчний панкреатит, анорекс1я), зниження маси тгла, депрес1я,

сонливють. Важливе мiсце в клшщ гiперпаратиреoзу займають АГ та порушення ритму серця.

Поширенкть i мехатзми розвитку АГ. АГ виявлють у 20—70 % хворих на первинний гшерпаратиреоз. Гшер-кальцiемiя та гiперпрoдукцiя ПТГ вважаються безпосе-реднiми причинами систoлo-дiастoлiчнoi АГ. Показано, що при гiперпаратиреoзi пiдвищуеться активнiсть реш-ну плазми, п1д впливом ПТГ пiдвищуеться утворення АКТГ, внаслiдoк чого вiдбуваеться активацiя синтезу кортизолу i альдостерону, знижуеться чутлив1сть судин до вазoдилатацiйниx ендогенних субстанцш.

Дiагностика. Вчасно встановити дiагнoз можна, лише проводячи скрин1нг кальцш кров1. При виник-неннi пдозри (за кл1н1чними ознаками або на пiдставi випадкового виявлення гiперкальцiемii чи пдвищено-го р1вня ПТГ) необхщно:

1. Виключити вторинний характер (наявшсть нир-ково! недoстатнoстi, надмiрне вживання вiтамiну D, кальцш, в тому числ1 у складi 61олог1чних добавок, по-лiвiтамiнiв.

2. Визначити рiвень кальцш кров1. Виявляеться ви-ражена гiперкальцiемiя за даними загального та юшзо-ваного кальцш в кровь Референтш значення (нормаль-н1 р1вш) загального кальцiю в кров1 — 2,1—2,5 ммоль/л; юшзованого кальцiю — 1,03—1,3 ммоль/л.

3. Визначити рiвень ПТГ у кров1 (нормальний рь вень ПТГ у кров1 — 20—70 пг/мл). Характерш гшофос-фатемiя, пiдвищення лужно! фосфатази в кров^ гшер-фoсфатурiя.

4. 1нструментальне обстеження: а) вiзуалiзацiя аде-номи або гшерплази прищитопод16но! залози методом УЗщагностики, КТ, МРТ i радioнуклiдниx метoдiв; б) виявлення исткових порушень рентгенолопчним методом, методом денситометр!! та истково! бюпс!!.

Лшування. Хiрургiчне лiкування: видалення адено-ми прищитопод16но! залози або субтотальна парати-реoiдектoмiя при гшерплази прищитопод16но! залози. Медикаментозне лшування (дае т1льки незначний частковий ефект): бюфосфонати, кальцитoнiн, замю-на гормональна тератя, кальцимiметики, вiтамiн D3. Хiрургiчне лiкування приводить до нoрмалiзацii АТ у 20-100 % хворих.

Антигшертензивна тератя проводиться за загаль-ноприйнятими правилами. Деяы переваги мають ду-ретики, особливо салуретики, що зменшують електро-л1тн1 порушення та утворення каменiв.

2.8. Синдром полшстозних яечниюв

Визначення та клтчна картина. Синдром полшс-тозних яечниыв (синдром Штейна — Левенталя) — пoлiендoкринний синдром, який супроводжуеться порушенням функци яечникiв (вщсутшсть або нере-гулярн1сть овуляцй, пдвищена секрецiя андрoгенiв та естрoгенiв), п!дшлунково! залози (гiперсекрецiя шсу-л1ну), кори надниркових залоз (гiперсекрецiя наднир-кових андрогешв). Назву «полшстоз яечниив» захво-рювання отримало завдяки наявнoстi велико! юлькоста к1ст у яечниках. Це фолшули, напoвненi р1диною, що мютять недoспiлi яйцеклiтини.

При пол1к1стоз1 яечник1в в орган!зм! виробляеться надм!рна кшьисть андрогену, що призводить до гормонального дисбалансу. У цьому випадку овулящя в1д-буваеться р1дше, н1ж належить (ол1гоовуляц1я), або не в1дбуваеться взагал1 (ановуляц1я). Припинення овуляцй призводить до порушення або припинення менструаци.

Причини полшстозу яечник1в нев1дом1, але досль дження показують, що полшстоз яечник1в пов'язаний 1з надлишком шсулшу — гормону, що виробляеться п1дшлунковою залозою. Фактично синдром полшс-тозних яечник1в — це класична модель стану шсулшо-резистентност1 з ус1ма характерними для метабол1чного синдрому ознаками (АГ, ожиршня, порушення обм1ну глюкози, дислшщемш). Чималу роль у розвитку цього синдрому вщграють спадков1сть 1 генетичш фактори.

Поширенкть АГ. АГ д1агностуеться б1льше н1ж у 50 % хворих на синдром полшстозних яечник1в.

Дгагностика. Запщозрити синдром полшстозних яечник1в можна у ж1нок !з АГ, що мають симптоми над-лишку секреци андрогешв (прсутизм та маскулМзащя, андрогенна алопец!я), порушення овуляцй (ол1го- або ановуляц!я, що е причиною безплщносп), полшстозш яечники при ультразвуковому дослщженш. Часто та-кож спостер1гаються: центральне ожиршня, порушення обмшу глюкози (цукровий д1абет, порушення толе-рантност до глюкози) та лшщв (гшерхолестеринем!я, гшертриглщеридем!я, зниження холестерину лшопро-те!шв високо! щтьносп).

При п!дозр1 на СПКЯ пащентка мае бути направлена на обстеження до пнеколога. К1нцевий д1агноз встановлюеться пнекологом, пнекологом-ендокрино-логом при наявност двох !з трьох указаних ознак (Рот-тердамсьы критери, 2003):

1) порушення овуляцй (ол1го- ! ановулящя);

2) прояви гшерандрогенеми — клшчш (прсутизм, акне, себорея, алопец!я) ! лабораторш (пдвищення р1вня загального тестостерону ! його втьно! фракци);

3) виявлення ознак полшстозних яечниыв за допо-могою УЗД.

Д1агноз синдрому полшстозних яечник1в пдтвер-джуеться при наявност двох !з трьох д1агностичних критерив (УЗ-ознаки полшстозу яечник1в можуть ! не виявлятися). Сл1д диференцшвати з уродженою гшерплаз1ею надниркових залоз !з порушенням фер-ментаци холестерину в кортикостеро!ди (характерним е пдвищення 17-оксипрогестерону).

Лшування проводиться пнекологом-ендокриноло-гом ! включае:

1. Заходи, спрямоваш на корекцш способу життя та зниження маси т1ла.

2. Фармаколопчш методи шдукци овуляцй.

3. Антиандрогенна тератя з метою лшування прсу-тизму ! акне.

4. Препарати, що пдвищують чутливють тканин до шсулшу (метформш). Призначаються хворим !з д1абе-том або пред1абетом.

5. Х1рурпчне лшування.

Лшування АГ проводиться за загальноприйнятими правилами для хворих !з порушенням вуглеводного

обмшу (1АПФ, БРА11, антагонiсти кальцiю пролонго-вано! ди). Може застосовуватись моксондин як препарат, що знижуе iнсулiнорезистентнiсть. Максимально виключаються препарати, що можуть посилити шсу-лiнорезистентнiсть (бета-адреноблокатори без вазо-дилатуючого ефекту). При ознаках затримки рiдини призначаються дiуретики без значних метаболiчних ефектiв (шдапамщ, торасемiд).

3. Гемодинамiчнi АГ

3.1. Коаркта^я аорти

Коарктащя аорти (вроджене сегментарне звужен-ня аорти) виникае внаслщок дефекту аорти в проце-сi внутрiшньоутробного розвитку плода. У дорослих причинами можуть бути: атеросклеротичне ураження, травма аорти, синдром дуги аорти (Такаясу), синдром Шерешевського — Тернера. Може локатзуватися проксимально вщ артерiального протоку, безпосередньо в мющ вiдходження артерiального протоку або дисталь-нiше за нього. Типовою (до 95 % випадыв) е локалiза-цiя коарктацй нижче вщходження вiд аорти лiвоl пд-ключично! артерй.

Поширенкть i мехатзми розвитку АГ. АГ спостерь гаеться практично в ушх хворих iз коарктащею аорти, але пiдвищений АТ рееструеться лише на верхшх юн-щвках. Проксимально вiд мiсця звуження мае мюце артерiальна гiпертензiя, дистально — гiпотензiя. На ногах САТ на 50—60 мм рт.ст. нижчий, шж на руках (100—110 мм рт.ст. або менше). Розвиток АГ пояснюють мехашчною перешкодою кровотоку в аорп, внаслiдок чого лiвий шлуночок, що нагштае кров в аорту, постш-но працюе з перевантаженням. Компенсаторним меха-нiзмом е розвиток колатеральних судин, завдяки чому в нижню частину тiла деякий час потрапляе значна юлькють кровi, тому у дтей не рееструеться висока ri-пертензiя. У перiод статевого дозрiвання на тлi значно-го росту оргашзму колатералi не в змозi забезпечити адекватне кровопостачання, i артер1альний тиск вище за мiсце коарктацй аорти стрiмко збiльшуеться. Згiдно з шшою гiпотезою, причиною АГ е iшемiя нирок вна-слiдок зниження кровотоку в ниркових артерiях, що призводить до активаци юкстагломерулярного апарату та включення ренiн-ангiотензинового механiзму.

Середня тривалють життя хворих iз некорегованою коарктащею аорти становить 30—35 роыв.

Дiагностика. Основа дiагностики коарктацй аорти — вимiрювання тиску на обох руках i ногах (в тдко-лiннiй ямцi). Крiм того, при оглядi хворого визначаеть-ся диспропорщя м'язово! системи верхньо! та нижньо! половини тiла (бiльш розвинул м'язи плечового пояса, менше — стегон та шг). Симптоми розвитку колате-рального кровообiгу проявляються шдсиленою пуль-сацiею артерiй верхнiх кшщвок та грудно! стiнки.

При ехокардiографiчному дослiдженнi аорти у двохвимiрному режимi вiзуалiзуеться мiсце звуження аорти, при допплерiвському дослiдженнi — турбу-лентний систолiчний потiк нижче за мюце звуження. Ангiографiя дозволяе встановити остаточний дiагноз:

виявити звуження аорти, значне розширення il висхщ-ного вщщлу й лiвоï пiдкпючичноï артерй', вiзуалiзувати колатералi, через якi ретроградно заповнюються мiж-ребернi артерй'.

Лшування. Медикаментозне л^вання артерiальноï гiпертензiï у хворих iз коарктацieю аорти неефективне. Ця патолопя e абсолютним показанням для мрурпч-ного втручання, тому хворого необхщно направити на консультащю до кардiохiрурга.

Пiсля хiрургiчноï корекцй' коарктацй' артерiальний тиск знижуеться поступово, протягом кiлькох рокiв. У вщдалений перiод (через 10—20 рокiв) у 30—70 % випад-ках виникае рецидив артерiальноï гiпертензiï, частiше у хворих iз тяжкою i тривалою гiпертензieю до операцй', тому хiрургiчне втручання повинно бути проведене якомога рашше.

Препаратами вибору для лшування АГ у хворих, яы перенесли операщю з приводу коарктацй' аорти, е шп-бiтори АПФ, антагонюти кальцiю, антагонiсти рецеп-торiв А11 та блокатори бета-адренорецепторiв.

3.2. Недостатнсть аортального клапана

Аортальна недостатнiсть (неповне змикання стулок клапашв аорти в дiастолу i регургiтацiя кровi з аорти в лiвий шлуночок тд час дiастоли) може спричиняти тдвищення систолiчного АТ внаслiдок збiльшення серцевого викиду. Дiастолiчний тиск знижений, що е характерною ознакою цieï вади серця. Чим бтьша ре-гурптащя, тим нижчий дiастолiчний АТ. Пульсовий тиск шдвищуеться i може досягати 80—100 мм рт.ст. Частота АГ у таких хворих перевищуе 65 %.

Дгагностика. Клшчш ознаки обумовлеш коли-ваннями тиску в аорт й артерiальнiй системi. Уже даш загального огляду в разi виражено'1' аорталь-но1 недостатностi дають змогу видтити характернi симптоми: патологiчна пульсащя сонних артерiй (так званий танок каротид), артерш рук i шг, пульсо-ве розширення й звуження зшиць (ознака Ландоль-фi), римчне погойдування голови в такт пульсацп' сонних артерiй (симптом Мюссе). Пульсащя спри-чинена змiною кровонаповнення артерюл потужною пульсовою хвилею. Найвагомiшою фiзикальною ознакою аортально!' недостатностi е дiастолiчний шум над аортою, що виникае безпосередньо шсля II тону. У разi значного дефекту клапана II тон може зникати, а натомють прослуховуеться протодiасто-лiчний шум.

Найчастшою ехокардiографiчною ознакою вади е дилатащя лiвого шлуночка. Оцiнювання регургiтацiï слщ проводити iз застосуванням кольорового доппле-рiвського обстеження, з оцiнкою ступеня регурпта-цй', розмiрiв висхщно'].' аорти i vena contracta, ширини центрального потоку, що дозволяе виршити питання про стадш захворювання i необхщнють оперативного лiкування.

Лшування АГ проводиться препаратами, що бло-кують РААС, i антагонютами Са. Застосування бе-та-блокаторiв обмежене, оскiльки вони подовжують дiастолу i збiльшують об'ем регурптацп'. Хворим з

аортальною недостатнiстю III—IV стадiй показане протезування аортального клапана. У вщдалено-му пiсляоперацiйному перiодi АТ нормалiзуeться в 40—50 % випадыв, у 35—44 % хворих спостеркаеться пiдвищення дiастолiчного АТ i розвиток дiастолiчно'i гшертензи.

4. Системнi васкулiти

Системнi васкулгти — це група захворювань, що характеризуються генералiзованим ураженням судин за типом вогнищевого або сегментарного запалення i некрозу iмунного генезу. Зпдно з анатомiчною класи-фiкацieю, розрiзняють системнi васкулiти з ураженням судин великого калiбру (синдром дуги аорти (Такаясу), середнього та дрiбного калiбру (вузликовий перiарте-рй'т); дрiбного калiбру (васкулiт Шенлейна — Геноха, гранулематоз Вегенера та iншi).

4.1. Синдром дуги аорти

Визначення та клШчна картина. Неспецифiчний аортоартерит (хвороба дуги аорти, хвороба Такаясу) характеризуеться гранулематозним запаленням аорти та ii основних гiлок iз частковою або повною облггера-цieю та порушенням кровопостачання в тканинах та органах. Захворювання частше зустрiчаeться у жiнок молодого вшу (до 40 роыв). Клшчш прояви зумовле-нi порушенням кровообку в рiзних органах, найчасть ше — в кiнцiвках. Хворих турбуе генералiзований бiль за типом мiалгii, слабкiсть та парестези в кшщвках, що посилюються пiд час фiзичного навантаження, ознаки iшемiчного ураження великих судин. Напади запаморочення можуть завершуватися втратою свь домостi. Спостерiгаeться тривала стiйка субфебриль-нiсть, втрата маси тта. Ускладнення захворювання проявляються кардiальною патологieю — стенокар-дieю, шсультом, аневризмою аорти, серцевою недо-статшстю. Можуть залучатися судини легенiв, черев-но1 порожнини, сiткiвки, що призводить до зниження або втрати зору.

Мехатзми розвитку АГ. Характерний симптом аортоартериту — артерiальна гiпертензiя з рiзницею артерiального тиску на правш та лiвiй плечових арте-рiях бiльше нiж 10 мм рт.ст. або вщсутшсть пульсу на однш або обох руках. Пiдвищення артерiального тиску маe мiсце бшьше нiж у половини хворих, виникаe внаслiдок шеми окремих сегментiв нирок у результат облггерацй ниркових артерш у мiсцi 1х вiдходження в!д аорти, таким чином, АГ маe вазоренальне похо-дження.

Дгагностика базуeться на клМчних проявах хворо-би: асиметрiя або вiдсутнiсть пульсу, рiзниця в рiвнi ар-терiального тиску на руках, запаморочення, тимчасовi порушення зору у молодих жшок. Дiагноз верифшують за допомогою ангюграфи. Найчастiше виявляють ураження шдключичних артерiй, низхщно! аорти, ниркових та сонних артерш.

Лжування АГ проводиться за стандартною схемою. Доцшьно якомога рашше виконати аортографiю та при наявност показань провести реконструктивну опера-

цш на судинах. В шсляоперацшному перюд1 хворому призначають кортикостеро!ди, на тл1 яких артер1аль-ний тиск зазвичай нормал1зуеться.

4.2. Вузликовий пер'юртерИт

Визначення та клтчна картина. Вузликовий перь артерит — системне судинне захворювання з утворен-ням аневризм артерш та вторинним ураженням вну-тршшх оргашв. Хворшть переважно чоловши вшом 30—50 рок1в, але захворювання зустр1чаеться ! у дтей, ! у людей похилого вшу. В основ! лежить некротизую-чий васкулгт артерш м'язового типу. Характерними е: гострий початок захворювання (шод1 — поступовий) з пдвищенням температури, болем у м'язах, швидкою втратою ваги, а також ураження нирок (у 80 % хворих) у вигляд1 нефропати з пом1рним сечовим синдромом чи дифузного гломерулонефриту. У 43 % хворих виявляють ураження шк1ри — вузлики, л1ведо, пурпуру. Може спостериатися ураження центрально! нервово! систе-ми, що проявляеться симптомами меншгоенцефалпу, моно- чи полшейропат!ями. Для легеневого вузлико-вого пол!артериту характерна штерстищальна пневмо-н!я, прогресуючий ф1броз, шфаркт легешв, плеврит, астматичний синдром. У бтьшост хворих виявляеться абдомшальний синдром: виразки шлунка та дванадця-типало! кишки та !х ускладнення у вигляд1 перфораци, перитонпу шлунково-кишкових кровотеч. Ураження серця супроводжуеться приступами стенокарди, ш-фаркту мюкарда внасл1док некротизуючого васкулпу.

Мехатзми розвитку АГ. За характером патогенетич-них мехашзм1в артер1альна гшертенз1я е вазореналь-ною, оскшьки артерит призводить до множинного внутршньониркового стенозу артерюл !з розвитком шеми паренх1ми нирки. Як в!дпов!дь на зниження перфузшного тиску в нирках збшьшуеться секрец!я реншу з подальшим пдвищенням артер1ального тиску. Причиною артер!ально! гшертензи можуть бути також аневризми, розташоваш бтя б!фуркаци ниркових артерш, ускладнеш розривом, шфарктами нирок. Ураження очей в1дображае стушнь тяжкост АГ: виявляють аневризми артерш, тромбози центрально! арте-ри штывки.

Дгагностика. Характерним для вузликового перь артериту е системний характер уражень. Найчастший прояв захворювання — ураження нирок з1 стшкою ар-тер1альною гшертенз1ею, частше — у вигляд1 нирково-абдомшального, нирково-серцевого, нирково-поль невритичного та !нших системних синдром1в. З метою виявлення аневризм або оклюзи вюцеральних артерш середнього кал1бру застосовуеться анпограф!чне до-сл1дження черевно! аорти ! судин, що вщходять в1д не!. При бюпси шыри та м'яз1в виявляють шфтьтрацш артерш гранулоцитами та мононуклеарами.

Лгкування. Ведення артер!ально! гшертензи у хворих !з вузликовим пол!артеритом передбачае контроль артер1ального тиску та збереження функци нирок. Ре-комендуються препарати, що зменшують актившсть рен!н-анг!отензиново! системи — шпбггори АПФ та блокатори рецептор1в анпотензину II. Можна також

призначати блокатори бета-адренорецептор1в, при не-обх1дност1 в комбшаци з д1уретиками. При застосуван-н1 1нг1б1тор1в АПФ або БРА11 необх1дно контролювати функц1ю нирок.

5. АГ та синдром обструктивного апное сну

Визначення та клтчна картина. Синдром обструктивного апное-гшопное сну (СОАС) — це стан, при якому у пащента виникають численш зупинки дихан-ня, що повторюються, внаслГдок повного (апное) або часткового (гшопное) звуження дихальних шлях1в п1д час сну на р1вн1 глотки 1 припинення легенево! вен-тиляцГ! при дихальних зусиллях, що збер1гаються. Ха-рактеризуеться наявн1стю хротння, зниженням р1вня кисню в кров1, грубою фрагментац1ею сну з частими пробудженнями 1 надм1рною денною сонлив1стю. Про-будження при цьому е захисним мехашзмом, при якому вГдбуваеться активац1я м'яз1в — дилататор1в верхн1х дихальних шлях1в 1 запоб1гае асфшси. СОАС уражае 2—4 % загально! популяци, переважно чолов1к1в.

Причини СОАС:

— вроджене звуження дихальних шлях1в;

— анатом1чн1 дефекти на р1вн1 носа та глотки (ви-кривлення перегородки носа, пол1пи, макроглосгя, зб1льшення мигдалик1в, низько розташоване м'яке п1днебшня, подовжений п1днеб1нний язичок, добро-яюсн1 та злояк1сн1 новоутворення);

— вади розвитку лицьового черепа;

— звуження дихальних шлямв на фон ожир1ння;

— г1потиреоз;

— акромегал1я.

Поширенкть г характер АГ. Частота артер1ально! гшертензи коливаеться в1д 35 до 80 % 1 зал ежить в!д ступеня респ1раторних порушень. Характерною рисою артер1ально! гшертензи при синдром! обструктивного шчного апное е резистентшсть. При проведенн1 до-бового мошторування артер1ального тиску в ос1б з об-структивним н1чним апное вГдзначаеться в1дсутн1сть його н1чного зниження. П1д час зупинки дихання арте-р1альний тиск р1зко п1двищуеться, тому вноч1 або вран-ц1 може виникнути гшертошчний криз.

Дгагностика

1. Анкетування з використанням д1агностичних критерйв та опитувальних шкал. Для оц1нки специ-ф1чних симптом1в 1 скарг використовуються спещальш шкали. Найпоширен1шою е Епвортська шкала денно! сонливость

2. Пол1сомнограф1чне дослГдження е золотим стандартом у д1агностиц1 СОАС. Воно включае одночасний запис:

— електроенцефалограми;

— електроокулограми;

— електром1ограми;

— дихального потоку;

— насичення кров1 киснем;

— дихального зусилля;

— ЕКГ;

— положення тгла.

Частота епiзодiв обструкци BepxHix дихальних шля-xiB тд час сну визначаеться як «шдекс апное + iндекс гшопное» (ешзоди повного i часткового перекривання верхшх дихальних шляхов). Пацiенти з шдозрою на на-явнiсть СОАС направляються у спeцiалiзoванi центри, де е лаборатори полюомнограф!! для проведення цього дослщження.

3. Пульсоксиметричне мoнiтoрування гад час сну. Портативний мoнiтoр веде запис повпряного потоку, дихального зусилля та насичення крoвi киснем. Вико-нуеться дифeрeнцiйна дiагнoстика мiж етзодами об-структивного та центрального апное. Використовуеть-ся для скринiнгу пащентав на наявнiсть СОАС.

Дiагнoстичнi критери СОАС:

A. Присутнiй хоча б один iз симптoмiв, перерахова-них нижче:

1. Спонтанш засипання, денна сонливють, безсоння, нiчний сон, що не oсвiжае, вiдчуття стoмлeнoстi протя-гом дня.

2. Пробудження з вiдчуттям затримки дихання, де-фiциту пoвiтря або задухи.

3. Гучне хрoпiння та/або переривчасте дихання шд час сну.

При шструментальному дoслiджeннi виявляються:

Б. П'ять i бiльшe будь-яких рeспiратoрних eпiзoдiв обструктивного характеру за годину сну.

B. П'ятнадцать i бiльшe будь-яких рестраторних eпiзoдiв обструктивного характеру за годину сну.

Г. Мае мюце симптоматика, не пов'язана з шшими захворюваннями i не обумовлена вживанням лшар-ських прeпаратiв або психотропних речовин.

Для встановлення дiагнoзу СОАС необидна наяв-нiсть критерйв А, Б i Г або В та Г.

Лжування. Пащентам iз синдромом шчного апное рекомендують уникати спати в положенш на спинi, якщо пoлiсoмнoграфiчнi дoслiджeння демонструють порушення дихання саме в цш позицй'. Необхщно зни-зити масу тiла за допомогою дiетичних, фармаколопч-них та хiрургiчних мeтoдiв при oжирiннi.

Стандартна антигшертензивна тeрапiя без вщнов-лення прохщносп дихальних шляхiв малоефективна. Одним iз основних спoсoбiв лiкування е застосуван-ня шдивщуальних мiкрoпрoцeсoрних апаратав, що створюють пoстiйний позитивний тиск у дихальних шляхах та забезпечують надходження повпря в леге-ш пацiента — тeрапiя CPAP (Constant Positive Airway Pressure).

6. АГ, зумовлена невролопчними захворюваннями

6.1. Пухлини центрально)' нервовоТ системи

Пухлини центрально! нервово! системи (ЦНС) роз-подтяються на пeрвиннi та втoриннi (метастатичш). Пeрвиннi пухлини: внутрiшньoчeрeпнi — в 90 % ви-падкiв та сшнальш — в 10 %. Щодо мозку видiляють внутрiшньoмoзкoвi (як! розвиваються з клiтин мозку) та пoзамoзкoвi (розвиваються з оболонок мозку, че-репних нeрвiв, исток черепа тощо). Вторинш (мета-

статичш) пухлини в бтьшосп випадк1в бувають вну-тршньомозковими ! !х класиф1кують за локал1зашею уражених часток мозку. Захворювашсть на первинн та вторинш пухлини ЦНС становить 12—16 випадыв на 100 тис. населення на рш.

Поширешсть г мехатзмирозвитку АГ. АГ виявляеть-ся при пухлинах ЦНС у бтьше шж 30—40 % випадыв. Однак цтеспрямованого виявлення АГ при пухлинах ЦНС не проводиться ! точно! статистики АГ немае.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У патогенез! АГ при пухлинах ЦНС головне мюце выводиться пщвищенню внутршньочерепного тис-ку, порушенню мозково! л1квородинамши, здавленню та/або руйнуванню мозкових структур у зонах мозку, що в!дпов!дальш за регуляцш АТ (довгастий мозок, гшоталам1чна дтянка), п1двищенню тиску цереброс-тнально! р1дини.

Дгагностика. Виявлення характерних невролопч-них симптом1в:

а) локальн (симптоми подразнення: ептептичш припадки, галюцинаци, локальш бол1);

б) симптоми «вщдалеш» (вторинш, дислокацшнк частше стовбуров1, що обумовлеш змщенням ! здав-ленням стовбурових вщдшв, рипдшсть м'яз1в поти-лищ, нудота, блювання, брадикард!я, АГ, втрата св1до-моста);

в) загальномозков1 (частше внасл1док внутршньо-черепно! гшертензи: головний б!ль, нудота, блювання, пригн1чення свщомоста, застшн1 диски зорових нерв1в).

Наявшсть ! комбшащя симптом1в обумовлена ло-кал1защею, розм1рами ! пстолопчною характеристикою пухлин.

Стандарти д1агностики — МРТ головного мозку з внутршньовенним контрастуванням. Можливе ви-користання КТ (тривим!рно! стрально!) та за необ-хщносп — селективно! церебрально! анпографи, кра-нюграфи, електроф1зюлопчних метод1в, визначення пухлинних маркер1в.

Лгкування: х1рурпчне, застосування метод1в радюхь рурги ! радютерапи, х1мютерашя, симптоматичне лшу-вання.

Лжування АГ проводиться з урахуванням характеру п1двищення АТ. Рекомендуеться застосування препа-ратав першо! лши з рацюнальним використанням д1-уретик1в.

6.2. Енцефалт

Енцефалгт — запалення речовини мозку. Видтя-ють первинш енцефалгга — самостшн1 захворювання, викликаш нейротропними в1русами, мшробами ! ри-кетс!ями, ! вторинш, що виникли на тл1 основного захворювання: постекзантемш, поствакцинальш, бакте-р1альн1 й паразитарш та дем!ел!шзуючь Енцефалгтам, що викликаш нейротропними в1русами, притаманн1 епщемюлопчшсть, контапознють, сезоншсть ! кл1ма-то-географ!чн1 особливосп поширеность Залежно в1д локал!заци видтяють стовбуров1, мозочков1, мезенце-фальш та д1енцефальн1 енцефалгга. При енцефалггах часто уражуеться не ттьки головний, а й спинний мозок !з розвитком енцефалом1елпу.

Поширешсть г мехатзми розвитку АГ. Частота стш-ко! АГ при р1зних формах енцефалтв — 15—20 %. Пд-вищення АТ е насл1дком прямого ураження структур мозку, що в!дпов!дають за регуляцш АТ, а також результатом зростання внутршньочерепного тиску ! часто — тиску спинномозково! р1дини. При енцефалгтах спостериаеться як стшка АГ, так ! пароксизмальне щд-вищення АТ у вигляд1 симпатоадреналового пароксизму. АГ у бтьшосп випадыв асоцшеться з вираженими вегетативними порушеннями.

Дгагностика

1. Встановлення зв'язку з епщемюлопчними ! кл1-мато-географ1чними особливостями та з в1русними й шфекцшними захворюваннями.

2. Виявлення характерних клшчних ознак енцефа-л1ту, що включають загальношфекцшн! й вогнищев1 та невогнищев1 невролопчн1 симптоми. Специф1чна !му-нолопчна д1агностика спрямована на виявлення збуд-ника.

3. Шструментальна д1агностика: МРТ, ехоенцефа-лоскоп!я, електроенцефалограф!я, УЗ-допплерограф!я, офтальмоскопия.

Лгкування. Патогенетична терап!я (депдратащя, десенсибшзащя, глюкокортико!ди, антигшоксан-ти, анпопротектори, корекц!я водно-електролггаого балансу, протизапальн1 засоби), етютропна терап!я (против1русн1 препарати), симптоматична терап!я (ан-тиконвульсантна, антишретична терап!я, лшування дел1рюзного синдрому, нормал1зац!я сну), реабшта-цшна терап!я (л1кування парк1нсон1зму, г1перк1нез1в, епiлепсi! Кожевникова, парез1в та нейроендокринних порушень).

Лшування АГ. Використання препаратав першо! лши з урахуванням характеру АГ. Доцтьне застосування бе-та-адреноблокатор1в (за показаниями).

6.3. Травми мозку

Травми мозку — одна з головних причин смерта й швалщизаци населення. В Укра!ш частота черепно-мозкових травм (ЧМТ) становить в1д 2 до 6 випадк1в на 1000 населения. При цьому 30—50 % хворих !з тяжкою травмою помирають. Видтяють таы кл!н1чн! фор-ми ЧМТ: струс мозку, удар мозку, дифузне аксональне ушкодження ! здавлювання мозку.

Поширешсть г мехатзми розвитку АГ. Частота АГ при ЧМТ — в1д 25 до 50 % ! вище. АГ розвиваеться в 2 рази частше, шж гшотенз!я. Част1ше спостер1гаеться тяжка АГ !з високим АТ.

Причини АГ: мехашчш, судинн1, порушення л1кворо-динам1ки, нейроендокринн1 ! психоемоц1йн1 фактори. Потужним механ1змом розвитку АГ е виражена симпа-тоадреналова активац1я центрального генезу. Така АГ е стшкою ! резистентною до терап!!. У раз1 iритацi! вазомоторного центру стовбура мозку розвиваеться лаб!льна АГ. При ЧМТ часто спостертаеться активац!я м1нера-локортикоТдно! активност1 кори надниркових залоз, що викликае затримку натрш та надм1рне вид1лення кал1ю. Вказаш зм1ни можуть бути причиною «вщстрочено!» АГ, що розвиваеться через 1—2 тижш п1сля ЧМТ.

Дгагностика. Даш анамнезу та характерш клЫчш озна-ки, обумовлен1 характером, локал1зац1ею та фазою травми.

1нструментальне обстеження: МРТ, КТ, УЗ-досл1дження мозку й шших орган1в (за показаннями), досл1дження л1квору.

Лжування. Надання первинно! допомоги, мош-торинг та корекщя внутр1шньочерепного тиску, про-ф1лактика септичних ускладнень, протисудомна проф1лактична терап1я, х1рург1чне л1кування (за пока-заннями).

Лжування АГ: д1уретики, 1АПФ, БРА11 та шш1 пре-парати першо! л1н1! з урахуванням особливостей пере-б1гу АГ.

6.4. Спадковi порушення автономно)' регуляц)'

Вегетативна (автономна) нервова система (ВНС) представлена в кор1 великих твкуль головного мозку, гшоталам1чнш дшянщ, стовбур1 мозку, спинному мозку та мае периферичш в1дд1ли. Ураження вказаних структур проявляеться вегетативними порушеннями. Натепер едино! класифшаци не юнуе. Вид1ляють цен-тральн та периферичш вегетативш порушення, порушення ортостатично! толерантност1, катехолам1нов1 порушення та шш1.

Порушення ВНС можуть бути викликаш р1зними факторами (стресами, травмами, шфекщями, ф1зич-ними перевантаженнями, ендокринним дисбалансом, ваг1тн1стю й Гншими). Але в основ1 цих порушень лежать спадков1 дефекти вегетативно! регуляци. У той же час серед порушень ВНС видгляються окрем1 патоло-г1чн1 стани 1 захворювання, що мають достатньо чпта риси спадковообумовлених хвороб. До таких спадко-вих порушень ВНС належать так1.

Омейна вегетативна дисфункшя (СВД, або синдром Райл1 — Дея) — р1дка спадкова сенсорна вегетативна нейропат1я. Виникае внасл1док мутац1! гена 1КВКАР, що м1ститься на 9-й хромосом!. Тип спадко-вост1 — автосомно-рецесивний. Хвор1ють переважно евре!-ашкеназ1. Носи гешв захворювання серед евре-!в-ашкеназ1 — 1 на 30 ос1б, серед Гнших нацюнальнос-тей — 1 на 3000 ос1б. Захворювання характеризуеться широким спектром сенсорних дисфункцш 1 порушень функцюнування ВНС, що викликаш неповним розви-тком сенсорних 1 вегетативних нейрошв.

Поширенкть / мехатзми розвитку АГ. АГ — один з основних кшшчних симптом1в. Мае м1сце лаб1льний АТ, част1 вегетативн1 кризи з п1двищенням АТ на тл1 ортостатично! гшотензи. Причини АГ — порушення функцюнування нейрошв симпатично! 1 парасимпа-тично! ВНС.

Дгагностика. Характерна кшшчна картина. Захворювання проявляеться з раннього дитинства. Основш симптоми: нечутливють до болю, в1дсутнють сльозо-видтення, затримка ф1зичного розвитку 1 здатност1 розмовляти, лаб1льний АТ, част1 вегетативн1 кризи з п1двищенням АТ. Д1агностично вагом1 критери: нацю-нальнють — евре!-ашкеназ1, в1дсутн1сть грибопод1бних сосочив на язику, зниження сухожилкових рефлекшв, в1дсутн1сть сл1з при плач1.

Генетичне тестування — виявлення мутацш гена (точнють — 99 %). Повинна проводитись пренатальна д1агностика шляхом амнюцентезу або бюпси хор1она.

Лжування. Специф1чних засоб1в не Гснуе 1 хвор1 по-мирають у в1ц1 до 30 роив. Симптоматичне л1кування: бронходилататори за допомогою небулайзер1в та ш-галятор1в, л1кування пневмон1й, д1азепам, боротьба з ортостатичною гшотенз1ею (г1дратац1я, д1ета з достат-ньою к1льк1стю сол1, !жа малими порц1ями, тренування ни), ортопедичн1 засоби, застосування штучно! сльози.

Лжування АГ за допомогою антигшертензивних препарат1в першо! л1н1! з урахуванням характеру АГ.

Мультисистемна атроф1я та синдром Шая — Дрейджера — центральне вегетативне дегенеративне порушення, що проявляеться вегетативною дисфунк-ц1ею, синдромом паркшсошзму й атакс1ею в р1зних комб1нац1ях. При дом1нуванн1 вегетативно! дисфункци використовуеться терм1н «синдром Шая — Дрейджера». Захворювання зараховуеться до рГдкюних.

Поширетсть г мехатзми розвитку АГ. АГ — один з основних симптом1в. Частота АГ — до 90 %. Причини: порушення барорефлекторно! регуляци. АГ виявляеть-ся в положенш лежачи 1 поеднуеться з ортостатичною гшотенз1ею. АГ при цьому захворюванш тяжка, АТ не знижуеться вноч1 1 стае причиною швал!дност1 хворих.

Дгагностика. Виявлення синдрому паркшсошзму, мозочкових знак1в та вегетативно! недостатност1. Синдром парк1нсон1зму мае ряд вГдмшностей в1д хвороби Паркшсона: ранн1 окорухов1 порушення, слабка вГдпо-в1дь на леводопу, фокальна дистошя, ранн1 поступаль-н1 порушення, феномен Рейно, дисфапя, насильн1 см1х та плач, контрактури. Вегетативна дисфункщя проявляеться ортостатичною гшотенз1ею, порушенням се-човид1лення, 1мпотенц1ею. Наявн1 гастроштестинальн1 симптоми: слинотеча, дисфапя, нудота. Ризик смерт1 високий у результат! пневмон1й, легенево! емболи, ш-фекц1й сечового тракту, раптово! смерт1.

Лжування симптоматичне. Л1кування АГ 1з засто-суванням препарат1в першо! л1н1! без використання д1-уретик1в.

Ортостатична гшотенз1я — порушення ортостатично! толерантность Проявляеться зниженням систол1ч-ного АТ бгльше шж на 20 мм рт.ст. 1 д1астол1чного АТ на 10 мм рт.ст. у положенш стоячи, що супроводжуеться церебральною гшоперфуз1ею. Належить до рГдкюних захворювань, виникае внасл1док дегенераци центрального та/або периферичного вГддшв ВНС.

Поширенкть г мехатзми розвитку АГ. АГ виявляеться у бГльшост хворих у положенш лежачи. Мае м1сце тяжка АГ 1з в1дсутнютю зниження АТ уноч1. АГ у б1льшост1 випадив супроводжуеться тахшард1ею. Причина АГ — дегенерац1я цетральних 1 периферичних ланцюпв ВНС.

Дгагностика. Виявлення ортостатично! гшотензи, що супроводжуеться непритомнютю. Для непритом-ност1 при ортостатичнш гшотензи характерн1 г1по- 1 анпдроз («суха» непритомн1сть) та в1дсутн1сть зниження частоти серцевих скорочень. Характерна наявнють тяжко! АГ у лежачому положенш, при якш АТ не знижуеться в шчний час.

Лжування. Високе положення голови, прийом !ж1 др1бними порц!ями, носшня еластичних гольф1в, !зо-тошчт ф1зичт вправи, в!дмова в!д алкоголю ! перебу-вання на спекоть Рекомендуеться вживання 3—4 г сол1 та до 3 л води.

Застосування мшералокортикощв (флудрокорти-зон), а-адреном1метиыв (м!додрин), можливо — ана-лопв вазопресину, еритропоетину-а, кофе!ну, йох1мб1-ну, !ндометацину, антагошспв допамшу.

Лжування АГ проводиться обережно, без застосування д1уретик1в.

Синдром вегетативно!" дистонл (СВД) — симптомо-комплекс, що проявляеться перманентними ознаками симпатикотони та/або парасимпатикотони або кризами (пароксизмами). Може викликатися екзогенними (стреси, ф1зичне перевантаження й шше) та ендоген-ними факторами (ендокринш порушення — цукровий д1абет, тиреотоксикоз, захворювання внутршшх орга-шв — панкреатит, виразкова хвороба шлунка ! дванад-цятипало! кишки), алерпчт та нервов! захворювання.

СВД переважно спадково обмовлений (конститу-цшний). Видтяють таы вар1анти синдрому: кардювас-кулярний, гшервентиляцшний, нейрогастральний та термоваскулярний. Поширенють СВД — до 30—40 %.

Поширешсть г мехатзми розвитку АГ. Частота АГ при кардюваскулярному вар1ант1 синдрому — до 90 %. Причина АГ — дисфункц!я ВНС.

Дгагностика. Характеры функцюнальш кардюваску-лярш, гшервентиляцшш, нейрогастральт та термовас-кулярт порушення. При гшерсимпатикотонй: тах1кар-д!я, щдвищення АТ, збл!днення шк1ри, в!дчуття страху при емоцшному ! ф1зичному навантаженш, послаблення перистальтики кишечника, м!др1аз. При ваготони: бра-дикард!я, почервоншня шк1ри, штливють, зниження АТ, шлунково-кишков1 дисинези. Характерт кризи — сим-патоадреналов1, вагошсулярт та змшаш.

Лжування СВД !з п!двищенням АТ: седативт засо-би, транквшзатори, бета-адреноблокатори. Можна використовувати ЬАПФ, БРАП, антагонюти кальцш та агонюти !м!дазолшових рецептор1в.

7. АГ, зумовлена медикаментами, наркотичними речовинами та харчовими компонентами

7.1. КортикостероТди

Гормональш продукти кори надниркових залоз в!дпов!дно до !х основних ефекпв розподтяють на глюкокортико!ди та м!нералокортико!ди. В медичнш практищ застосовують обидв1 щ групи. До глюкокор-тико!д!в зараховують: природш пдрокортизон ацетат, кортизон ацетат, кортизон та синтетичш — предшзо-лон, метилпредшзолон, дексаметазон, тр1амцинолон та шшь До м!нералокортико!дних препаратав, що за-стосовуються у медичнш практищ, належать синтетич-т препарати — дезоксикортикостерону ацетат, дезок-сикортикостерону триметилацетат (п!дставою для !х використання е хвороба Аддисона, м1астен!я, астен!я, адинам!я).

Медикаментозний екзогенний гшеркортицизм розвиваеться при лкуванш глюкокортико!дами неен-докринних захворювань. З метою досягнення клшч-ного ефекту призначають дози препарапв, що набага-то перевищують ф1зюлопчну потребу в них оргашзму. Поб1чним ефектом е розвиток кушинго!дного симпто-мокомплексу.

В умовах тривалого прийому кортикостерощв розвиваеться клшчна картина псевдогшеральдостерошз-му !з затримкою натрш в нирках ! п!двищенням об'ему циркулюючо! кров1, гшеркал!ем1чного метабол1чного алкалозу. Гемодинам1чно це проявляеться збтьшен-ням серцевого викиду, периферичного судинного опору й п!двищенням артер1ального тиску, попршенням контролю артер!ально! гшертензи у хворих з уже ю-нуючим анамнезом. Кортикостеро!ди сприяють п!д-вищенню артер1ального тиску також у результат! п!д-вищення чутливост до норадреналшу й анпотензину II ! збтьшення судинно! реактивност шляхом безпо-середнього ефекту препаратав на тканину.

Найбтьший ефект характерний для кортикостерощв !з мшералокортико!дною актившстю, таких як пдрокортизон ! предшзолон. Проте деяы кортикосте-ро!ди з пом1рною м!нералокортико!дною актившстю (дексаметазон, тр1амцинолон) викликають невелику затримку натрш. Метилпредшзолон (метипред) не спричиняе затримки натрш.

Алгоритм дП' лжаря. Необх!дно ретельно з1брати анамнез, встановити наявнють коморб!дно! патолог!! та прийом хворим кортикостерощв. Якщо змшити режим лкування неможливо, необх!дно постшно мош-торувати р1вень натрш.

Лжування. Препаратами вибору для л1кування АГ е д1уретики, оск1льки збтьшення об'ему р!дини е голо-вним мехашзмом збтьшення АТ у хворих, що довго-строково одержують кортикостеро!ди.

Синдром уявного надлишку мшералокортикощв може розвиватися через споживання велико! ктькосп лакриц!, що входить до складу жувальних гумок, кон-дитерських вироб1в або внасл!док прийому карбенок-солону. Причина — пригшчення 11-Р-депдрогенази активним алкало!дом лакриц! — глщиризиновою кислотою, що викликае блокування метабол1зму кор-тизолу в нирках, стимуляцш м!нералокортико!дних рецептор1в ! розвиток м!нералокортико!дного синдрому. Для розвитку синдрому потр1бна в!дносно невелика к1льк1сть лакриц! — 50—100 г на день протягом 4 тижшв. Це викликае затримку натрш, посилений калшурез, п1двищення АТ у рашше здорових людей, а також зниження активноста рен1ну й р1вня альдосте-рону в плазм! кровь

Алгоритм дП' лжаря. При опитуванш хворого вияв-ляються анамнестичш в1домост1 стосовно вживання продукт1в, що мютять лакрицю, або прийому карбе-ноксолону.

Лабораторн1 показники: г!покал1ем1я, зниження р1вня альдостерону, г1покал!ем1чний г1поальдостеро-шзм, сп!вв1дношення «кортизол/кортизон» у сеч1 п!д-вищене.

Таблиця 4. Медикаменти, наркотичн1 речовини, харчов! компоненти та отруйн1 речовини,

що викликають пщвищення АТ

Речовина Методи виявлення Лiкування

1 2 3

Препарати, що стимулюють активнсть симпатоадреналово/ системи

Офтальмолопчы крапл^ назальн судинозвужуючi крапл^ протикаш-льовi засоби Медичний анамнез Вщмова вiд регулярного застосуван-ня, за неможливост — а-блокатори у складi антигiпертензивноí терапií або комбшоваы а-, р-блокатори (лабета-лол, карведилол)

Протиблювотн засоби (метокло-прамiд, атзаприд та ш.) Медичний анамнез У перюд застосування — комбiнованi а-, р-блокатори (лабеталол, карведи-лол)

Йохiмбiн гiдрохлорид (антагонют a2-адренорецепторiв для л^ван-ня iмпотенцN) Медичний анамнез Вiдмова вщ використання. Уникати у гiпертонiкiв та оаб, якi засто- совують трици^чы антидепресанти

Кока!н Медичний анамнез: втрата апе-титу, схуднення, порушення сну внаслiдок надлишково! енерги («приливу сил») Поведiнка: швидка мова, плута-нина слiв, iнодi паранойя Об'ективно: розширенi зiницi (вiдсутня реакщя на змiну осв^-леностi), нежить, почервоншня носа Вiдмова вiд використання. 1нМальна терапiя — комбiнованi а-, р-блокатори(лабеталол, карведилол)

Амфетамiни (ефедрон, первiтин, ефедрин) Анамнез: особи молодого в^ — постiйнi вiдвiдувачi нiчних клубiв (амфетамiни — клубнi наркотики, що «надають» сил та енерги на всю ыч) Медичний анамнез: втрата апе-титу, схуднення, порушення сну внаслщок надлишково! енергií («приливу сил») Поведiнка: швидка мова, плута-нина слiв, iнодi паранойя Об'ективно: розширенi зiницi (вщсутня реакцiя на змiну осв^-леностО Вiдмова вiд використання. 1нМальна терапiя — комбiнованi а-, р-блокатори(лабеталол, карведилол)

Антидепресанти: — шпб^ори моноамiноксидази (МАО); — трици^чы антидепресанти; — агонiсти та шпб^ори зворотно-го захвату серотоншу Медичний анамнез На тл застосування iнгiбiторiв МАО вживання продук^в, що мiстять тира-мiн (витриман сири, вино, авокадо, шоколад, морква), може викликати епiзоди пiдвищення АТ. За неможливост вiдмiни — перевагу надавати селективним iнгiбiторам зво-ротного захвату серотоншу. У разi необхщност — комбiнованi а-, р-блокатори(лабеталол, карведилол)

Енергетичнi напо!, що мiстять кофе!н Анамнез: осiби молодого в^ з порушенням режиму сну/не-спання Вщмова вщ уживання

Оральнi контрацептиви Медичний анамнез: жшки дто-родного вку Вщмова вщ застосування на користь шших методiв контрацепцií. lнiцiальна терапiя — блокатори РААС i дiуретики

Глюкокортикощи, мшералокорти-ко!ди Медичний анамнез: особи з хроычними автоiмунними захво-рюваннями При неможливост вiдмови вiд застосування — дiуретики, блокатори РААС

Закнчення табл. 4

1 2 3

Нестеровы протизапальн засоби Медичний анамнез: особлива увага до оаб похилого вiку та оаб з ура-женням суглобiв У разi неможливостi вщмови вiд застосування або альтернативного лiкування — антагонiсти кальцю, препарати центрально! дií та дiу-ретики в складi антигiпертензивноí терапп

Глщиризинова кислота, що мютить-ся в екстракт лакрицi (корiнь солодки) Анамнез: регулярне вживання ла-кричних цукерок та лакричних жу-вальних гумок — популярний продукт в бвроп та США Вiдмова вiд регулярного вживання

Еритропоетин (рекомбЫантний людський) Медичний анамнез: корекщя ане-ми, в тому чиот у хворих iз терми нальною нирковою недостатнiстю Корекщя ОЦК задля зменшення в'язкостi кров^ блокатори каль-цiевих каналiв (зменшення пери-феричного опору судин), за необ-хiдностi — iншi антиппертензивы засоби, за винятком дiуретикiв

1муносупресанти (циклоспорин i такролiмус) Медичний анамнез: автснмуны за-хворювання, стан тсля трансплан-тацií органiв Як правило, необхщна комбiнована терапiя (блокатори кальщевих ка-налiв, р-блокатори, Ыпбтори АПФ, дiуретики (останнi два класи — з обережнютю — контроль функцп нирок i К+ кровО)

Вiтамiн й Медичний анамнез: пащенти з хронiчною хворобою нирок та пащенти з остеопорозом Антагонiсти кальцiю

Важю метали (свинець, мiдь, кад-мш) Анамнез: виявлення можливих зов-ншых джерел хронiчноí штоксика-цп Антагонiсти кальцiю, блокатори РААС, потужн антиоксиданти (ла-зарощ)

Для усунення apTepia№Hoi гшертензи в такому ви-падку необмдно припинити вживання лакрицi, тсля чого артерiальний тиск досить швидко нормалiзуeться. Електролiтнi й гормональнi порушення також оборотнi.

7.2. НестероТдн протизапальн препарати (НПЗП)

Встановлено вплив НПЗП на серцево-судинну захворювашсть та смертшсть. Це обумовлено тим, що судинний гемостаз визначаеться балансом мiж тромбоксаном А2, який синтезуеться в тромбоцитах за участю ЦОГ-1 i тдсилюе ix агрегацiю, та проста-циклшом, який синтезуеться в ендотели судин за участю ЦОГ-2. При селективнш блокадi ЦОГ-2 кть-кiсть тромбоципв пiдвищуeться, що е ризиком тром-боутворення. НПЗП (за винятком ацетилсалщилово! кислоти) пiдвищують ризик iнфаркту мюкарда та ш-сульту. Напроксен е нейтральним щодо ризику кар-дюваскулярних подiй.

Усi НПЗП викликають затримку рщини за ра-хунок блокування натршуретичного ефекту, обу-мовленого ЦОГ-2, а також вазоконстрикцш через блокаду простагландишв iз вазодилататорним ефектом. Рiзнi класи НПЗП вiдрiзняються за сво'1м впливом на рiвень артерiального тиску. 1ндомета-цин, пiроксикам i напроксен асоцiюються з най-

бшьш вираженим пiдвищенням АТ. Аспiрин не впливае не рiвень артерiального тиску. Новi пе-роральнi СОХ-2 шпбггори (коксиби) пiдвищують артерiальний тиск дозозалежним шляхом за типом традицшних НПЗП.

Алгоритм dii мкаря. Враховуючи наявнють взаемозв'язку м1ж ступенем кардiоваскулярного ризику та тривалютю лiкування, рекомендуеться застосовувати НПЗП у низькш ефективнiй дозi та короткими курсами.

Згiдно з рекомендащями бвропейсько! мультидис-циплшарно! групи експертiв iз використання НПЗП (2011), пащентам iз високим кардiоваскулярним та низьким шлунково-кишковим ризиками допустимо використання напроксену в комбшаци з шпбггорами протонно'1 помпи. При поеднанш високого кардювас-кулярного та високого шлунково-кишкового ризиив рекомендуеться уникати призначення будь-якого препарату з групи НПЗП, а в разi клЩчно! необхщносп допускаеться застосування iнгiбiторiв ЦОГ-2 або ди-клофенаку/напроксену в комбшаци з шпбггорами протонно'1 помпи. Пащенти з п1двищеним кардюваску-лярним ризиком за вщсутносп протипоказань повинн приймати низьы дози ацетилсалщилово! кислоти.

Лжування. У хворих на артерiальну гшертензш, як1 постшно одержують НПЗП, необидно ретельно мошто-рувати АТ i вносити корекцiю в режим антигшертензив-

но! терапи. Препаратами вибору е антагошсти кальцiю й препарати центрально! да, осюльки !х антигшертензив-на активнiсть не пов'язана з синтезом простагландишв.

7.3. Препарати жночих та чоловЫих статевих гормонв

Ешдемюлопчш дослiдження демонструють, що в 5 % жшок, якi довгостроково приймають пероральнi протизаплщш препарати, розвиваеться симптоматична артер1альна гiпертензiя. Дiя на артерiальний тиск обумовлена тим, що висоы дози естрогешв та прогестерону викликають затримку натрiю й рiдини за раху-нок взаемод!! з мшералокортико!дними рецепторами або впливом на 11-пдроксистеро!д-депдрогеназу. Крiм цього, при тривалому прийомi гормональних контра-цептивiв вiдбуваеться активащя ренiн-ангiотензиново! системи, тому що естроген стимулюе в печiнцi синтез анпотензиногену.

Алгоритм дП' лжаря. При наявност артерiально! гiпертензi! рекомендуеться вiдмiна контрацептивiв, слiд пропонувати альтернативш методи контрацеп-цп. Препаратами вибору для лшування АГ е дiуре-тики, при цьому артер1альний тиск нормалiзуеться повшьно — протягом 3 мiс. i бiльше.

У жшок у постменопаузi з артерiальною гшертензь ею також не рекомендуеться застосовувати комбiнацiю естрогену та прогестерону.

Тестостерон протонат: побiчнi ефекти, насамперед унаслiдок застосування великих доз, обумовлеш за-тримкою води та натрш, отже, провокують розвиток набряюв, що особливо небезпечно для хворих iз сер-цево-судинною патолопею. У деяких осiб може рее-струватися симптоматична артерiальна гiпертензiя з проявами гшертошчного кризу. Вiдмiна гормонально! терапи може призводити до нормал1заци АТ у перiод вiд 2 до 12 мюящв.

7.4. Антидепресанти

Тривалий прийом антидепресантiв iз групи шпбгто-рiв моноамiноксидази здатний викликати артерiальну гiпертензiю, у деяких випадках — зi значним пдви-щенням артерiального тиску. В основi гшертензивно! д!! лежить блокування моноамiноксидази — ферменту, що викликае уповшьнення iнактивацi! моноамiнiв, у тому чи^ норадреналшу, серотонiну в центральнiй нервовш системi. Обумовлене цими препаратами на-копичення в деяких структурах мозку вищезазначених нейромедiаторiв вiдiграе основну роль у мехашзмах ан-тидепресивного й гшертензивного ефектiв.

Алгоритм дП'лжаря та лжування. Необхщно ретель-но вивчити анамнез хворого. При гшертензивних кризах, обумовлених застосуванням iнгiбiторiв МАО, не-обхiдно термiново використовувати а-адреноблокатор (фентолалiн), що у цш ситуац!! е антидотом.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7.5. Рекомбнантний еритропоетин

Еритропоетин е перспективним препаратом для лшування анемп у хворих iз нирковою недостатшс-тю. Гшертензивш ефекти проявляються шдвищен-

ням артер1ального тиску на 10 % у 20—30 % гемодь алiзних хворих. Артер1альна гiпертензiя з'являеться через 2—16 тижшв вiд початку лiкування, е дозо-залежною, не корелюе зi змiною показникiв чер-воно! кровь Потенцшш механiзми пiдвищення артерiального тиску: шдвищена в'язкiсть кровi, не-йрогуморальна активацiя (симпатоадреналова i ре-нш-ангютензинова системи), дисбаланс локальних вазоактивних агенпв (пiдвищений синтез ендотель ну-1), мггогенний ефект, збiльшення концентрацп кальцiю в цитозол^ ремоделювання судин, тобто прямi судиннi ефекти.

Алгоритм дП лжаря та лжування. Необхщний ре-гулярний контроль артер1ального тиску у хворих, яш лiкуються еритропоетином. Артерiальна гшертен-зiя досить добре коригуеться. Препаратами вибору е антагошсти кальцш й блокатори бета-адреноре-цепторiв. Дiуретики, шпбгтори АПФ, сартани менш ефективнi, оскшьки у хворих, яких лшували еритропоетином, об'ем кровi не змшений, активнiсть реш-ну плазми та рiвень ангiотензину II зниженi. Якщо антигiпертензивна терапiя неефективна, варто зни-зити дозу еритропоетину.

7.6.1муносупресанти

1муносупресивна терапiя застосовуеться для ль кування хворих, яким проведена транспланташя органа. Деякi хворi повиннi постшно, довготрива-ло приймати циклоспорин А, внаслщок чого може розвинутися нефротоксичний ефект зi зниженням гломерулярно! фшьтрацп та пiдвищенням рiвня креатинiну в кровц порушенням функцп печiнки та центрально! нервово! системи (тремор, нейропапя). Можливий розвиток артерiально! гiпертензi!. За-звичай мае мiсце помiрна артер1альна гiпертензiя, але можливi варiанти тяжко! форми з енцефалопа-тiею. Шсля припинення прийому препарату шдви-щений артерiальний тиск знижуеться, але повшстю не нормалiзуеться. Механiзм виникнення артерь ально! гiпертензi! на тлi лшування циклоспорином пояснюеться стимуляцiею симпатоадреналово! системи, затримкою натрш, посиленням синтезу i ви-вiльненням ендотелiну.

Алгоритм ди лжаря та лгкування. При лшуванш хворого циклоспорином необхщно контролювати АТ кожш 2 тижнi протягом 3 мюящв терапi! i на-далi продовжувати спостереження за хворим. При можливост дозу циклоспорину варто знизити на 25 % або замшити шшим iмуносупресивним препаратом.

Антигшертензивш препарати для лiкування ци-клоспориншдуковано! артерiально! гiпертензi!: дь уретики е ефективними, але вони можуть викликати порушення електролiтного балансу, посилити азотемш; найбiльш ефективнi: антагонiсти кальцш (але вони можуть шдвищувати рiвень циклоспорину в кровi шляхом впливу на метаболiзм цитохрому Р450), шпбгтори АПФ; лабеталол i клошдин ефек-тивнi у деяких пащенпв цiе! групи.

Перелк скорочень

АГ — apTepiarbHa гшертенз!я.

АКТГ — адренокортикотропний гормон.

АПФ — анпотензинперетворюючий фермент.

АРС — альдостерон-реншове спiввiдношення.

АТ — артерiальний тиск.

БРА — блокатори рецепторiв ангiотензину.

ВНС — вегетативна нервова система.

ГН — гломерулонефрит.

ГПН — гостре пошкодження нирок.

ДАТ — дiастолiчний артерiальний тиск.

КТ — комп'ютерна томографiя.

МАО — моноамшоксидаза.

МЕН — множинна ендокринна неоплазiя.

МРТ — магнiтно-резонансна томографiя.

НПЗП — нестероïднi протизапальнi препарати.

НФ — нейрофiброматоз.

ПА — первинний альдостерошзм.

ПЕТ — позитронно-емiсiйна томографiя.

ПН — полiкiстоз нирок.

ПТГ — паратирео!дний гормон.

РААС — ренш-анпотензин-альдостеронова система.

САТ — систолiчний артерiальний тиск.

СВД — синдром вегетативно! дистони.

СОАС — синдром обструктивного апное сну.

СТГ — соматотропний гормон.

СХЛ — синдром Хшпеля — Лiндау.

ТТГ — тиреотропний гормон.

УЗ — ультразвук.

ФМД — фiбром'язова дисплаз!я.

ХХН — хронiчна хвороба нирок.

ЦОГ — циклооксигеназа.

ЧМТ — черепно-мозкова травма.

ШКФ — швидисть клубочково! фтьтраци.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Свіщенко Є.П., Багрій А.Е., Єна Л.М., Коваль С.М., Коваленко В.В.