CC BY
27
Б.С. Положий
Б.С. Положий
Реформирование системы суицидологической помощи - необходимое условие совершенствования охраны общественного психического здоровья
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота суицидов является одним из наиболее объективных индикаторов общественного психического здоровья, социального благополучия и качества жизни населения [2]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно погибают от самоубийств около 1 млн человек, а от 10 до 20 млн совершают суицидальные попытки. Суицид занимает 8-е место в общем списке причин смерти и 1-е место - среди причин насильственной смерти, а также причин смерти лиц молодого и среднего возраста. Самоубийств совершается в 2 раза больше, чем убийств; от них гибнет больше людей, чем во всех вместе взятых вооруженных конфликтах. Общее число смертей вследствие самоубийств превышает суммарное количество смертей от наиболее опасных инфекционных заболеваний. За последние 60 лет частота суицидов в мире увеличилась на 60%, достигнув к 2010 г. величины, равной 16 случаям на 100 тыс. населения. Учитывая вышеизложенное, ВОЗ включила профилактику суицидов в число 5 наиболее приоритетных задач в области охраны общественного психического здоровья в XXI в. [4].
В России неблагополучная суицидальная ситуация отмечается уже на протяжении 40 лет -с начала 1970-х гг. [1]. Особой остроты она достигла в последнем десятилетии XX в. - в период радикальных преобразований в обществе [7]. Так, в 1990 г. показатель частоты суицидов в стране составлял 26,4 случая на 100 тыс. населения, что на 32% превышало так называемый критический уровень ВОЗ, равный 20 случаям на 100 тыс. населения. К 1995 г. частота суицидов достигла 42,5 на 100 тыс., что вывело нашу страну на 2-е место в мире по величине этого показателя. Лишь начиная с 2002 г. частота самоубийств стала постепенно снижаться, составив в 2010 г. 23,5 случая на 100 тыс. Тем не менее этот показатель в 1,5 раза превышает среднемировой и ставит Россию на 6-е место в мире по частоте суицидов.
Особенностью и сложностью суицидальной ситуации в нашей стране является большой разброс
показателей частоты самоубийств в ее различных регионах. Для подтверждения этого тезиса приводим анализ частоты суицидов по федеральным округам России за 2010 г. (табл. 1).
Как следует из табл. 1, лишь в трех федеральных округах (Северо-Кавказском, Центральном и Южном) частота суицидов не достигает критического уровня ВОЗ, в остальных же превышает его. Наиболее неблагополучная ситуация отмечается в восточных регионах страны (Уральский, Приволжский, Дальневосточный и Сибирский федеральные округа), в которых показатели частоты самоубийств превышают среднероссийский в среднем в 1,5 раза, критический уровень ВОЗ -в 1,7 раза, среднемировой - в 2 раза. Различие между наиболее благополучным показателем (Северо-Кавказский округ) и наиболее неблагополучным (Сибирский округ) составляет 5,2 раза!
Для лучшего понимания причин столь выраженных различий проанализируем частоту суицидов в отдельных субъектах Федерации, выделив среди них наиболее благополучные (табл. 2) и наиболее неблагополучные (табл. 3).
Как следует из табл. 2, 5 административно-территориальных субъектов (Ингушетия, Чечня, Дагестан, Северная Осетия и Карачаево-Черкессия) являются национальными образованиями, представляющими Северо-Кавказский федеральный округ. Кроме них в число регионов с наиболее благополучной
Таблица 1. Частота завершенных суицидов в федеральных округах РФ в 2010 г. (на 100 тыс. населения)
Федеральный округ Частота суицидов, %
Северо-Кавказский 6,6
Центральный 15,6
Южный 18
Северо-Западный 21,8
Уральский 29,7
Приволжский 30
Дальневосточный 33,3
Сибирский 34,3
РФ 23,5
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
11
МАТЕРИАЛЫ IV НАЦИОНАЛЬНОГО КОНГРЕССА
Таблица 2. Субъекты РФ с наиболее благополучными показателями частоты суицидов (на 100 тыс. населения)
#
Субъекты РФ Частота суицидов, %
Республика Ингушетия 0
Чеченская Республика 0,2
Республика Дагестан 3,5
Республика Северная Осетия 5,3
г. Москва 7,7
Республика Карачаево-Черкессия 8,7
РФ 23,5
Таблица 3. Субъекты РФ с наиболее неблагополучными показателями частоты суицидов (на 100 тыс. населения)
Субъекты РФ Частота суицидов, %
Чукотский автономный округ 100,8
Ненецкий автономный округ 75,5
Республика Тыва 66,4
Забайкальский край 64,8
Республика Алтай 64,3
Республика Бурятия 63,9
РФ 23,5
суицидальной ситуацией вошла Москва. Частота завершенных суицидов в этих территориях существенно уступает общероссийскому показателю. При этом различия составляют от 2,7 (Карачаево-Черкессия) до 117,5 раза (Чечня). В Ингушетии в течение последних лет суицидов вообще не зарегистрировано.
Приступая к трактовке полученных результатов, следует заметить, что в соответствии с нашими предыдущими исследованиями [5, 7] на уровень попу-ляционной частоты суицидов влияют три основные группы факторов:
- уровень социально-экономического благополучия региона и соответственно уровень жизни проживающего в нем населения;
- этнический состав жителей региона;
- наличие, доступность и эффективность деятельности суицидологической службы.
В этом отношении в Москве существуют все необходимые предпосылки для относительно спокойной суицидальной ситуации. Уровни социально-экономического благополучия и соответственно жизни населения являются здесь наиболее высокими в стране. В частности, уровень безработицы в Москве (здесь и далее мы используем социально-экономические показатели за первое полугодие 2011 г.) составляет 1,2% по отношению к общему числу экономически активного населения, тогда как по России в целом он равен 6,3%, т.е. в 5,3 раза выше. Денежные доходы москвичей в расчете на душу населения также являются одними из наибо-
лее высоких в стране. Что касается этнического состава населения, то большинство (85%) составляют русские, которые, согласно нашим исследованиям [3], не относятся к народам с особо высоким суицидальным риском. Третьим фактором, способствующим низкому уровню самоубийств в Москве, является наличие доступных форм суицидологической помощи, которую оказывают как психиатрические учреждения, так и широкая сеть служб экстренной психологической помощи.
Иначе выглядит объяснение низкой суицидальной активности населения северокавказских республик. Начнем с уровня жизни населения этого региона. Согласно данным Росстата, он является самым низким в стране. Так, безработица в СевероКавказском округе составила в первом полугодии 2011 г. 13,9% общего числа трудоспособного населения, а в Ингушетии и Чечне - 48,7 и 34,3% соответственно. Что касается доли лиц, имеющих доход ниже официально установленного прожиточного уровня, то она составляет в этих республиках 18-25%, а в Ингушетии - 55,2%. Таким образом, социально-экономическое состояние северокавказских республик никак не может выполнять роль антисуицидального фактора. К этому следует добавить, что в регионе практически отсутствуют суицидологические службы. Казалось бы, этих факторов достаточно для того, чтобы частота суицидов находилась на высоком уровне. Однако ситуация является прямо противоположной, и главную роль здесь играет этнокультуральный фактор.
Коренное население данных республик составляют народы северокавказской (ингуши, чеченцы, карачаевцы, черкесы, аварцы, лезгины и др.) этнической группы. Их подавляющее большинство являются мусульманами-суннитами и исповедуют ислам. Среди всех основных мировых религий ислам отличается наиболее жестким и непримиримым отношением к самоубийству, расцениваемому в Коране как один из самых тяжких грехов. С учетом преобладающей доли коренного населения (95-98%) и его высокой религиозности это ставит мощный барьер перед возможностью самостоятельного ухода из жизни.
Дополнительным протективным в отношении суицидального поведения фактором являются особенности национальной психологии северокавказских народов (экстровертированность, недопустимость проявления личной слабости, преобладание гете-роагрессивного реагирования на стресс, ненормативность депрессивных реакций и др.). Таким образом, определяющую роль в сохранении низкой частоты самоубийств в этом регионе играет этнокультуральный фактор, связанный с религиозными устоями и нормами жизни проживающего в них коренного населения.
Далее проанализируем регионы с наиболее неблагополучной суицидальной ситуацией (табл. 3).
12
Б.С. Положий
Как и следовало ожидать, указанные в табл. 3 регионы представляют наиболее неблагополучные в суицидологическом отношении федеральные округа - Сибирский (Тыва, Забайкальский край, Алтай, Бурятия) и Дальневосточный (Чукотский автономный округ). Кроме того, в шестерку «лидеров» входит Ненецкий автономный округ, входящий в состав Северо-Западного федерального округа. Частота суицидов в этих регионах превосходит общероссийский показатель в 2,7-4,3 раза. Согласно квалификации ВОЗ, уровень суицидов, превышающий 40 случаев на 100 тыс. населения, расценивается как сверхвысокий, что требует принятия экстренных государственных мер по его снижению. Достаточно сказать, что за всю историю статистической регистрации частоты суицидов в странах мира ни в одной из них она не переходила рубеж 45 случаев на 100 тыс.
Анализ причин столь угрожающей суицидальной ситуации в перечисленных регионах позволит сделать выводы о влиянии на ее формирование всех 3 групп суицидоопасных факторов: социально-экономических, этнокультуральных и медицинских.
В первую очередь следует отметить, что все эти территории расположены на Севере страны. Несмотря на разный уровень социально-экономического развития, все они отличаются тяжелыми, а зачастую и экстремальными условиями жизни населения. Это связано со сложными климатогео-графическими условиями с продолжительной зимой и низкими температурами, обширными территориями, отдаленностью и труднодоступностью мест проживания, безработицей, неразвитостью социальной инфраструктуры, низкой доступностью медицинской помощи, особенно специализированной.
Следующий неблагоприятный фактор - этнокуль-туральный. Нетрудно заметить, что 5 из 6 административных территорий этой группы являются национальными образованиями. Сюда же вполне можно отнести и Забайкальский край, отличающийся полиэтнической структурой населения, особенно после произошедшего несколько лет назад включения в его состав ряда автономных образований. Коренное население этих регионов относится к нескольким этническим группам: чукотско-камчатской (чукчи, коряки), тюркской (алтайцы, тывин-цы), монгольской (буряты), а также к малочисленным народам Севера (ненцы). Несмотря на такой широкий этнический спектр, все эти народы имеют ряд сходств в своих культуральных особенностях, к числу которых относится лояльное, а в ряде случаев даже одобрительное отношение к самоубийству, расцениваемому в качестве достойного и мужественного выхода из трудной ситуации. Такое отношение сформировалось в культуре этих народов под влиянием их религиозных убеждений, признающих, в частности, возобновление после смерти своей жизни в новом качестве. Этот тезис характерен
для архаических верований (шаманизм, анимизм, промысловые культы), исповедовавшихся малочисленными народами Севера и рядом тюркских этносов.
Еще одним фактором, способствующим высокой суицидальной активности данных народов, являются особенности их национальной психологии. К ним относятся повышенная сенситивность, ин-тровертированность, импрессивные и аутоагрес-сивные формы реагирования в стрессовых ситуациях, антиципационная несостоятельность. Все эти качества являются благоприятной почвой для развития суицидального поведения.
Что касается медицинского фактора, то выше уже говорилось о низкой доступности специализированной медицинской помощи в большинстве этих территорий, что, в частности, связано с отдаленностью и труднодоступностью многих населенных пунктов. Наиболее проблемной из них является психиатрическая помощь, вследствие чего значительное число лиц, страдающих психическими расстройствами (особенно депрессивными и личностными, а также алкоголизмом), остаются вне поля зрения психиатров, что приводит к утяжелению заболеваний и частому формированию у больных суицидального поведения. Усугубляет ситуацию и то, что в значительной части этих регионов отсутствуют суицидологические службы, а там, где они имеются, помощь оказывается преимущественно жителям областных (краевых) центров. Сельское же население (в силу указанных выше причин) остается практически не охваченным. При этом следует учесть, что, по данным Росстата, во все последние годы частота самоубийств в России среди сельского населения в 2 раза превышает соответствующий показатель среди горожан.
Сложность сложившейся в стране суицидальной ситуации подчеркивается анализом данных о суицидальном поведении детей и подростков. Согласно данным наших исследований, в последние 7 лет (2004-2010 гг.) частота завершенных суицидов среди детей (до 14 лет) варьировалась в пределах 3,3-3,9 случая на 100 тыс. детей, а среди подростков (15-19 лет) - 19,3-20,4 на 100 тыс. подростков (табл. 4).
Для сравнения: по данным ВОЗ, в странах мира частота суицидов в детском возрасте составляет от 0,4 до 1,5 случая на 100 тыс. детей (в 2-8 раз ниже, чем в нашей стране), а в подростковом - 7,3 случая на 100 тыс. подростов (в 2,7 раза ниже). В итоге Россия занимает во все эти годы одно из первых мест в мире по частоте суицидов среди детей и подростков.
Другим тревожным моментом является стабильность анализируемых показателей. Так, если в общей популяции страны, как уже было сказано выше, отмечается тенденция к постепенному снижению частоты самоубийств, то в детской и под-
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
13
МАТЕРИАЛЫ IV НАЦИОНАЛЬНОГО КОНГРЕССА
Таблица 4. Динамика частоты завершенных суицидов среди детей и подростков в России (на 100 тыс. лиц соответствующей возрастной группы)
#
Год Частота суицидов,%
дети подростки
2004 3,9 20,4
2005 3,2 19,8
2006 3,6 19,3
2007 3,6 20,1
2008 3,3 19,4
2009 3,5 19,8
ростковой популяциях в этот же период он остается практически на одном и том же уровне.
Как и среди населения в целом, частота суицидов в его подростковой группе имеет выраженные региональные различия (табл. 5).
Лишь в Северо-Кавказском и Центральном федеральных округах соответствующие показатели сопоставимы со среднемировым. В Южном и Северо-Западном округах суицидальная ситуация лучше, чем в целом по России, но существенно хуже, чем в мире. Еще сложнее ситуация в Приволжском и Уральском округах. Наиболее же тяжелое положение отмечается в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где показатели частоты суицидов среди подростков превышают общероссийский в 2 раза, а среднемировой в 5 раз.
Как следует из приведенных данных, распределение частоты суицидов среди подростков по федеральным округам имеет ту же тенденцию, что и в общей популяции. Отсюда следует, что чем выше частота самоубийств среди всего населения региона, тем выше она и в его детско-подростковой части. Это положение подтверждается наличием существенного разброса показателей частоты суицидов среди детей и подростков в федеральных округах страны. Так, различие между наиболее
благополучным (Северо-Кавказским) и наиболее неблагополучным (Сибирским) округами составляет 6,5 раза.
Как и в общей популяции, еще более выражены различия в частоте суицидов среди детей и подростков в отдельных регионах страны (табл. 6).
Из табл. 6 следует, что среди детского населения наиболее тяжелая ситуация сложилась в Республике Тыва, где частота суицидов составляет 15,6 случая на 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет. Этот показатель превышает общероссийский в 4,6 раза, а среднемировой в 15 раз. Немногим лучше положение в Якутии, Бурятии и Забайкальском крае. В этих регионах показатели частоты самоубийств достигают 10-13 случаев на 100 тыс. детского населения. Далее следуют республики Калмыкия и Хакасия, в которых соответствующие показатели больше, чем общероссийский, в 1,5-2 раза. Для сравнения: в Москве, отличающейся достаточно спокойной суицидальной обстановкой, частота самоубийств среди детей (1,1 на 100 тыс. детей) соответствует общемировому уровню, а среди подростков даже уступает ему - 4,4 против 7,3 на 100 тыс. подростков. В целом различие между полярно расположенными (в отношении частоты суицидов среди детей) субъектами РФ достигает 14 раз.
Переходим к анализу частоты завершенных суицидов в подростковой части населения страны. В первую очередь обращает на себя внимание тот факт, что среди регионов - «лидеров» по частоте самоубийств присутствуют те же самые субъекты Федерации, а ведущее среди них место занимает Республика Тыва. Здесь показатель частоты суицидов среди подростков достигает небывалого уровня - 120,6 случая на 100 тыс. лиц этого возраста. Это в 6 раз больше, чем в среднем по России, и в 16,5 раза - чем в среднем в мире. Далее следуют (в порядке убывания показателей) Бурятия, Якутия, Забайкальский край, Калмыкия и Хакасия. Их различия с общероссийским показателем составляют 2,5-4,4 раза, а с общемировым - 7-12 раз. В свою очередь различие в частоте суицидов между
Таблица 5. Частота завершенных суицидов среди подростков 15-19 лет в федеральных округах РФ (на 100 тыс. лиц данной возрастной группы)
Федеральные округа Частота суицидов, %
Северо-Кавказский 5,6
Центральный 9,8
Южный 12,3
Северо-Западный 19,2
Приволжский 23,4
Уральский 28,6
Дальневосточный 33,6
Сибирский 36,3
РФ 19,8
Таблица 6. Субъекты РФ с наиболее высокой частотой завершенных суицидов среди детей и подростков (на 100 тыс. лиц каждой возрастной группы)
Субъекты РФ Частота завершенных суицидов, %
дети подростки
Республика Тыва 15,6 120,6
Республика Бурятия 12,6 86,6
Республика Саха (Якутия) 13,4 74,2
Забайкальский край 10,7 68,3
Республика Хакасия 7,3 50,3
Республика Калмыкия 5,6 51,2
РФ 3,5 19,8
14
Б.С. Положий
полярно расположенными (в этом отношении) российскими регионами достигает 27 раз.
В результате анализа причин столь неблагоприятной суицидальной ситуации среди детей и подростков нами были выделены основные факторы, способствующие высокой распространенности суицидального поведения в данной возрастной группе населения.
• Недооценка (как специалистами, так и самими родителями) роли биологических (наследственных) факторов предрасположенности к развитию суицидального поведения. Согласно современным представлениям, наследственная предрасположенность к развитию суицидального поведения существует у подавляющего числа лиц, совершающих самоубийство.
• Отсутствие психолого-психиатрического компонента диспансеризации детей и подростков. Следствием этого является недопустимо низкий уровень выявления психических расстройств в данной возрастной группе населения, что в последующем приводит не только к утяжелению психического заболевания, но и к формированию в его рамках суицидального поведения.
• Асоциальная или неполная родительская семья. По данным наших исследований, в таких семьях выросли 40% детей и подростков с суицидальным поведением.
• Патологическое воспитание в родительской семье. Более 90% детей и подростков с различными формами суицидального поведения подверглись различным вариантам патологического воспитания (гипоопека, гиперопека, безнадзорность, «Золушка», «Кумир семьи» и др.) в своих родительских семьях.
• Социально-экономическое неблагополучие регионов. Частота самоубийств у детей и подростков (равно как и в населении в целом) выше в регионах с неблагополучной экономической ситуацией, низким уровнем жизни населения, высокой распространенностью пьянства, алкоголизма, наркомании, преступности.
• Этнокультуральные особенности. Наши исследования показывают, что в этносах, отличающихся лояльным отношением к факту совершения суицида, дети как бы «напитываются» такими представлениями, усваивают их, в результате чего сами становятся группой повышенного риска суицидального поведения.
• Конфликты со сверстниками. По данным наших исследований, на их долю приходится более одной четверти от общего числа случаев суицидальных действий детей и подростков.
• Индуцирование суицидального поведения средствами массовой информации. Психическая незрелость и неустойчивость детей и подростков, существующий у них мощный эффект подражания, неадекватное освещение про-
блемы самоубийств в СМИ могут провоцировать развитие суицидального поведения и совершение самоубийств, зачастую групповых.
• Отсутствие детско-подросткового звена в большинстве существующих суицидологических служб. В таких случаях работа по предупреждению самоубийств среди детей и подростков попросту невозможна, что не нуждается в дополнительных доказательствах.
Следует отметить, что представленный анализ суицидальной ситуации в России касался лишь завершенных суицидов. Однако нельзя забывать, что еще более распространенной формой суицидального поведения являются незавершенные суициды (покушения на самоубийство, суицидальные попытки). По данным литературы [11], их частота в мире достигает 10-20 млн случаев в год, т.е. в 10-20 раз превышает частоту завершенных суицидов. Главная опасность суицидальных попыток заключается в высоком риске их повторения. Согласно результатам отечественных и зарубежных исследований [1, 6, 8-12], повторные суицидальные попытки в течение последующих трех лет предпринимают до 60% суицидентов. При этом риск завершенного суицида среди лиц, уже совершавших покушение на самоубийство, на 90% выше, чем в общей популяции.
Все сказанное выше свидетельствует о необходимости принятия экстренных мер по совершенствованию суицидологической помощи населению. Решение этой задачи требует создания новой, отвечающей современным научным требованиям и учитывающей реальную суицидальную обстановку в стране системы суицидологической помощи. На сегодняшний день такая система отсутствует. Существующие в регионах суицидологические службы имеют разную ведомственную подчиненность, используют в своей деятельности различные (зачастую малоэффективные либо вообще неадекватные) методы и формы работы. Кадровый состав многих служб не позволяет решать современные задачи по оказанию суицидологической помощи. В частности, в ряде регионов она оказывается только психологами, причем не имеющими специальной подготовки по суицидологии. В некоторых службах отсутствуют врачи, не говоря уже о врачах-психиатрах, прошедших специализацию по суицидологии. В других регионах суицидологическая помощь перекладывается на плечи общественных, молодежных и т.п. организаций. Наконец, существуют регионы, в которых суицидологические службы вообще отсутствуют.
Не вызывает сомнений, что такая ситуация является недопустимой вообще, а в стране, занимающей 6-е место в мире по частоте самоубийств, в особенности. Поэтому создание унифицированной системы суицидологической помощи представляет собой неотложную задачу отечественного
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
15
МАТЕРИАЛЫ IV НАЦИОНАЛЬНОГО КОНГРЕССА
#
здравоохранения и непременное условие повышения эффективности охраны общественного психического здоровья.
По нашему мнению, организационной основой суицидологической помощи населению должна являться Специализированная суицидологическая служба (ССС). Такие службы должны находиться в ведении государственной системы здравоохранения и организовываться на областном и/или городском (для крупных городов) уровнях.
В каждом регионе ССС должна быть в непосредственном подчинении территориальной психиатрической службы, являясь ее структурным звеном. Вместе с тем в территориальном отношении предпочтительнее располагать ССС вне стен психиатрических учреждений - либо автономно, либо на базе крупного общемедицинского многопрофильного лечебного учреждения или больницы Скорой медицинской помощи. Такой подход позволяет обойти психологический барьер, возникающий у значительной части населения перед обращением за психиатрической помощью, и не ассоциировать с ней антикризисную (суицидологическую) помощь. Тем самым создается возможность для повышения обращаемости пациентов с начальными проявлениями суицидального поведения, а следовательно, улучшаются полнота и эффективность его раннего выявления.
В структурном отношении ССС должна включать в себя 3 основных блока:
• телефон доверия (экстренная психотерапевтическая помощь, оказываемая прошедшими специальную подготовку по клинической суици-дологии медицинскими психологами);
• амбулаторное отделение, в котором оказывается амбулаторная суицидологическая помощь (терапия и реабилитация пресуицидальных и постсуицидальных состояний);
• стационарное отделение (кризисный стационар), где проводятся интенсивная терапия лиц, находящихся в кризисном (пресуицидальном) состоянии, и начальный этап реабилитации лиц, совершивших суицидальную попытку.
Штаты амбулаторного и стационарного отделений должны составлять прошедшие специальную подготовку по клинической суицидологии врачи-психиатры и медицинские психологи. Возглавить специализированную суицидологическую службу должен руководитель - врач психиатр-суицидолог, подчиняющийся в своей деятельности главному врачу психиатрической больницы.
В клиническом отношении ССС должны работать по единым методологическим подходам, отвечающим современным требованиям к суицидологической помощи. Вместе с тем с учетом описанных выше особенностей и различий в суицидальной ситуации в отдельных регионах страны рекомендуется в организационно-методическом отношении
дифференцировать службы в зависимости от уровня частоты совершаемых в регионе самоубийств, его социально-экономического состояния и этнического состава населения.
Исходя из этого представляется целесообразным использовать два варианта штатного расписания ССС. Один - для регионов с низким и умеренным уровнями частоты суицидов, второй - для регионов с высоким и сверхвысоким уровнями. При этом второй вариант должен включать в себя большее количество ставок медицинского и психологического персонала, а также ряд других организационных особенностей, повышающих профилактические, терапевтические и реабилитационные возможности ССС.
Кроме того, в национальных образованиях и других регионах страны с многонациональным составом населения в практике работы ССС должны в обязательном порядке использоваться этнокуль-туральные подходы, учитывающие специфику национального состава проживающего в регионе населения.
Особо следует заметить, что на суицидологические службы должны быть возложены задачи по учету и регистрации завершенных самоубийств и суицидальных попыток.
В отношении завершенных самоубийств целесообразно создать следующий «маршрут» учета и регистрации информации. Как и в настоящее время, первичная информация о факте совершения самоубийства поступает в органы внутренних дел. В соответствии с предлагаемой концепцией, административным уровнем эта информация не ограничивается. Работники правоохранительных органов оперативно (желательно в тот же день) отправляют ее в суицидологическую службу города (области). Там регистрируется факт завершенного суицида, а специалисты службы уже своими силами получают всю необходимую дополнительную информацию у лиц из ближайшего микросоциального окружения суицидента (родственники, сослуживцы и т.д.). В результате каждый завершенный суицид регистрируется в суицидологической службе, при этом по каждому случаю собирается максимально полная информация как о самом суициденте, так и об обстоятельствах, способствовавших его добровольному уходу из жизни.
В профилактическом отношении особое значение имеет работа с лицами, совершившими покушение на самоубийство. Это обусловлено тем, что большинство из них имеют высокий риск повторного совершения суицида и в будущем зачастую реализуют свои намерения. Вместе с тем системы учета лиц, совершивших покушение на самоубийство, вообще не существует. Более того, лишь малая их часть (как правило, это лица, госпитализированные в соматические стационары по неотложным соматическим показаниям) консультируются приглашен-
16
■■■
ным врачом-психиатром. Зачастую такие консультации носят поверхностный (в суицидологическом отношении) характер. В других случаях пациенту при выписке дается устная рекомендация обратиться в психоневрологический диспансер, что им, как правило, не выполняется. В большинстве же случаев, особенно в тех, когда суицидальная попытка была предотвращена в самом начале либо соматические последствия не носили опасного для жизни характера, информация о суициденте и факте покушения на самоубийство никуда не поступает.
С учетом вышеизложенного рекомендуются следующие меры по организации системы учета суицидальных попыток:
• вменение в обязанности сотрудников органов внутренних дел оперативного представления в региональную суицидологическую службу всей имеющейся информации об установленном ими факте покушения на самоубийство;
• включение в круг обязанностей врачей скорой и неотложной медицинской помощи, стационаров любого профиля, амбулаторных лечебно-профилактических учреждений оперативного представления информации о случае суицидальной попытки в суицидологическую службу;
• вменение в обязанности врачей скорой и неотложной медицинской помощи в случае необходимости госпитализации суицидента по психическому состоянию первично доставить его в региональную суицидологическую службу;
• регистрация каждой суицидальной попытки, сбор все необходимой суицидологической информации, учет лиц, совершивших покушение на самоубийство; оказание им консультативной и лечебно-профилактической помощи.
# гшгш тп
Б.С. Положий
Предлагаемая система позволит обеспечить полноценную регистрацию и учет суицидальных попыток и оказывать квалифицированную суицидологическую помощь лицам, совершившим покушение на самоубийство. Тем самым будет существенно снижен риск совершения суицидентами повторных суицидальных попыток.
Таким образом, реформирование системы суицидологической помощи позволит существенно улучшить раннее выявление лиц с суицидальным поведением, повысить уровень их активной обращаемости, обеспечить максимально полную регистрацию завершенных суицидов и суицидальных попыток, повысить эффективность терапевтической помощи в пре- и постсуицидальном периодах, получать всю необходимую медико-социальную информацию о суицидентах и обстоятельствах, способствовавших совершению ими суицидальных действий; реально улучшить уровень первичной профилактики суицидального поведения и предупреждения повторных суицидальных действий и тем самым внести вклад в нормализацию суицидальной ситуации в стране и повышение уровня общественного психического здоровья.
В заключение необходимо сказать, что в современных российских условиях столь масштабная модернизация системы суицидологической помощи едва ли возможна без ее поддержки органами государственной власти и управления. Поэтому задачей номер один представляется создание Государственной программы предупреждения суицидов, предусматривающей комплексное участие в ее выполнении различных министерств и ведомств и контролируемой на высшем государственном уровне.
Литература
1. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: Миклош, 7. 2008. - 280 с.
2. Всемирная организация здравоохранения (WHO). Доклад
о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Психическое 8 здоровье: новое понимание, новые надежды. - 2001. - 215 с.
3. Дмитриева Т.Б.. Положий Б.С. Этнокультуральная 9 психиатрия. - М.: Медицина, 2003. - 448 с.
4. Европейская декларация по охране психического здоровья. Проблемы и решения // Материалы научно-практической конференции. - М., 2005. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - С. 40-44.
5. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультураль-ные подходы. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. -207 с.
6. Положий Б.С., Панченко Е.А. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 2. - С. 16-20.
Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. - 2-е изд. - М.: МИА, 2009. - 544 с.
8. Goldney R.D. Suicide Prevention. - Oxford: Oxford University Press, 2008. - 256 p.
9. Grimland, M, Apter, A, Kerkhof, A. The Phenomenon of Suicide Bombing // Crisis. - 2006. - Vol. 27. - P. 107-118.
10. Roy A, Segal N.L., Sarchiapone M. Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims // Am. J. Psychiatry. -1995. - Vol. 152. - P. 1075-1076.
11. Wasserman D., Mittendorfer-Rutz E., Rutz W., et al. Suicide prevention in Europe - The WHO monitoring surveys of national suicide prevention programmes and strategies. - World Health Organisation, 2002.
12. Williams J.M.G., Pollock L.R. Factors mediating suicidal behavior: their utility in primary and secondary prevention // J. Ment. Heath. - 1993. - Vol. 2. - P. 3-24.
17
