CC BY
59
По поводу декомпрессии Ру-петли. Наши данные не демонстрируют ухудшения результатов при отказе от трансназальной интубации Ру-петли. Преимущества же отказа от интубации очевидны: трансназальный зонд доставляет физические неудобства пациенту, ограничивает его активность и может провоцировать развитие дыхательных осложнений. У двух пациентов, которым как элемент стратегии ERAS, не устанавливались дренажи брюшной полости, не получено абдоминальных осложнений. Считаем, что отказ от дренирования брюшной полости также нуждается в дальнейшем изучении. По литературным данным, предпочтительным шовным материалом для наложения панкреатоеюноанастомоза является полидиоксанон (PDSII, Maxon, Monoplus), так как он дольше сохраняет прочность в условиях контакта с панкреатическим соком. Однако наш опыт говорит о допустимости использования других шовных материалов.
Заключение. При хирургическом лечении хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, наличием «воспалительной» опухоли в головке органа, сдавлением дистального отдела холедоха и некупирующимся болевым синдромом методом выбора является операция Фрея. Непосредственные результаты этой операции не уступают дренирующим вмешательствам. Об отдаленных результатах и их сравнении с операцией латерального панкреатоеюноанастомоза мы сообщим в последующей публикации.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы лично принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 8. — С.57—66.
2. International Practices in Pancreatic Surgery / R. Mantke, H. Lippert, M.W. Buchler [et al.]. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2013. — 201 p.
REFERENCES
1. Egorov VI, Vishnevskiy VA, Schastnyiy AT et al. Rezektsiya golovki podzheludochnoy zhelezyi pri hronicheskom pankreatite; kak delat i kak nazyivat? (analiticheskiy obzor) [Resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis; how to do and how to call? (Analytical Review)]. Hirurgiya [Surgery]. 2009; 8: 57-66.
2. Mantke R, Lippert H, Buchler MW, Sarr MG et al. International Practices in Pancreatic Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2013; 201 p.
© В.Ф. Чикаев, РА. Ибрагимов, А.А. Глушков, В.А. Вдовин, 2015 УДК 616-001-031.14-08
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЫ В МИРНОЕ ВРЕМЯ.
принципы оказания неотложной помощи
ЧИКАЕВ ВЯЧЕСЛАВ ФЕДОРОВИЧ, докт. мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань,
Россия, e-mail: prof.chikaev@gmail.com
ИБРАГИМОВ РИНАТ АБДУЛКАБИРОВИЧ. канд. мед. наук, хирург хирургического отделения № 3 ГАуЗ ГКБ № 7 г. Казани, Россия, e-mail: rinatibr@mail.ru
ГЛУШКОВ АЛЕКСЕЙ АДОЛЬФОВИЧ, зав. травматологическим отделением ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ,
Россия, Казань
ВДОВИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани, Россия, e-mail: vdovinva2001@mail.ru
Реферат. Цель — определить принципы оказания неотложной помощи при комбинированной травме. Материал и методы. Авторами изложен редкий случай клинического наблюдения 14-летней пациентки, госпитализированной в ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани с диагнозом «комбинированная травма (механическая травма и ожог пламенем вольтовой электрической дуги)». Результаты и их обсуждение. Тяжесть механической травмы по шкале ВПХ МТ — 5,7 балла, по шкале ISS — 34 балла, что соответствует тяжелой травме. Индекс тяжести повреждения ожога составил более 91, он определяет неблагоприятное течение ожоговой болезни. Условно комплексная диагностика и лечение пациентки разделены на четыре этапа. Первый этап. Пациентка поступила в приемно-диагностическое отделение (ПДО) в противошоковый зал ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани через 40 мин с момента травмы. Начинали с противошоковой терапии, комплексное обследование и лечение проводилось с учетом тяжести повреждения и состояния по принципу «damage control» и алгоритмом, принятом в клинике. Второй этап. Из противошокового отделения пострадавшая переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась комплексная интенсивная терапия, динамическое наблюдение. Третий этап. На вторые сутки с учетом детского возраста пострадавшая консультирована специалистами ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. Для дальнейшего лечения переведена в детский медицинский центр. Пострадавшей проведены этапный остеосинтез переломов верхней, нижней конечности аппаратом внешней фиксации, фасциотомия и некротомия верхней конечности и туловища. Четвертый этап. На 10-е сут с учетом выхода на первый план ожоговой болезни пострадавшая переведена в специализированный ожоговый центр России в Нижний Новгород, где пациентке проведены этапные некрэктомии. Заключение. При комбинированной травме этапное
132
ОБМЕН ОПЫТОМ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
непрерывное лечение по принципу «Damage control» с алгоритмом, принятом в клинике, и преемственность являются основополагающим принципом.
Ключевые слова: комбинированная травма, лечение, пострадавшая.
Для ссылки: Редкий случай комбинированной травмы в мирное время. Принципы оказания неотложной помощи / В.Ф. Чикаев, РА. Ибрагимов, А.А. Глушков, В.А. Вдовин// Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.132—134.
RARE CASE OF COMBiNED iNJURY iN PEACETiME.
EMERGENCY CARE PRiNCiPLES
CHICAEV VYACHESLAV F., D. Med. Sci., professor of the Department of traumatology, orthopaedics and HES of Kazan State Medical university, Kazan, Russia, e-mail: prof.chikaev@gmail.com IBRAGIMOV RINAT A., c. Med. Sci., surgeon of the Department № 3 of Municipal clinical Hospital № 7,
Kazan, russia, e-mail: rinatibr @ mail.ru
GLUSHKOV ALEKSEY A., Head of the Department of trauma, children's republican clinical Hospital of the Ministry of Health of the republic of Tatarstan, Kazan, russia
VDOVIN VLADIMIR А., Head of the Department of anaesthesia and resuscitation of Municipal clinical Hospital № 7, Kazan, russia, e-mail: vdovinva2001@mail.ru
Abstract. Aim. To identify principles of emergency care at combined injury. Material and methods. The authors set out a rare case report of 14-year-old female patient hospitalized in Kazan clinic diagnosed with combined trauma (mechanical and flame burns by electric arc). Results and discussion. The severity of mechanical injury assessed by clinical scales was the followed: TOLC MT — 5,7 points and ISS — 34, which corresponds to serious injury. The index of the severity of the burn damage was over 91, which determines the unfavorable course of burn disease. Diagnostics and treatment of patient divided into four stages. First step. Patient was admitted to the anti-shock room after 40 minutes from injury. Since the anti-shock, full examination and treatment was carried out taking into account the severity of the injury and status of «Damage control» principle and algorithm adopted to the clinic. Second step. With anti-shock therapy patient transferred to the emergency department and intensive care unit, where she spent the complex intensive therapy, dynamic observation. The third step. On the second day, taking the age into account, the patient counseled by paediatricians. For further treatment patient transferred to the Children's Medical Center. She underwent osteosynthesis of fractures of the upper and lower limb with external fixation device, fasciotomy and necrotomy of upper limbs and trunk. The fourth step. On day 10, as the burn disease prevailed, patient transferred to Russian specialized burn center in Nizhny Novgorod, where the patient underwent necrectomy. Conclusion. In combined injury, continuous treatment according to «Damage control» principle algorithm adopted in the clinic, is a fundamental principle.
Key words: combined, trauma, treatment, patient.
For reference: Chicaev VF, Ibragimov RA, Glushkov AA, Vdovin VА. Rare case of combined injury peacetime okazaniya neotlozhnoy principles of assistance. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 132—134.
Термин «комбинированные поражения» был предложен А.Н. Беркутовым (1955) для обозначения патологических состояний, возникающих при воздействии на человека разных видов оружия или нескольких поражающих факторов. В дальнейшем этот термин стали использовать при поражениях, вызываемых воздействием различных по своей природе факторов. В мирной жизни комбинированные механоожоговые поражения наиболее часто возникают при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях, сопровождающихся пожарами. При тяжелых механических повреждениях, обширных и глубоких ожогах развивается сложный ожогово-травматический (смешанный) шок. Особенности патогенеза механоожогового поражения определяются тяжестью и локализацией механической травмы (ранения), а также площадью и глубиной ожога. Оно всегда влечет за собой развитие синдрома взаимного отягощения. Его проявления развиваются значительно быстрее и протекают тяжелее, чем при таких же изолированных механических повреждениях и ожогах. Так, глубокий ожог 5% поверхности тела, сопровождаемый кровопотерей 30—35 мл/кг массы, вызывает у пострадавшего предагональное состояние, при переломах и вывихах, комбинированных с ожогами, удлиняются сроки их лечения [1, 2, 3]. Комбинация механической травмы с обширным ожогом кожи усугубляет развитие
гиповолемии, ухудшает гемодинамические показатели, усиливает гипоксические явления вследствие нарушения транспорта кислорода. Полиорганная недостаточность, которая развивается вследствие кровопотери и гипотонии, способствует нарастанию гипоксемии, метаболического ацидоза и появлению в крови токсических медиаторов воспаления. Эндотоксикоз усугубляется за счет всасывания продуктов распада из травмированных тканей и с ожоговых поверхностей [3, 4, 5].
Материал и методы. Нами наблюдался редкий случай комбинированной травмы (механической и ожоговой пламенем вольтовой электрической дуги) 14-летней пациентки, госпитализированной в ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани. Причиной травмы был несчастный случай вследствие электрического воздействия высоковольтной линии поезда электрички и поражения пламенем вольтовой дуги, падения с трехметровой высоты с крыши электрички. Условно период лечения пациентки можно разделить на четыре этапа.
Результаты и их обсуждение. Первый этап. Пациентка поступила в приемно-диагностическое отделение (ПДО) в противошоковый зал ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани через 40 мин с момента травмы. С первых минут начаты реанимационные и диагностические мероприятия специалистами мультидисциплинарной бригады. Состояние больной тяжелое, в сознании, заторможена. Электротравма,
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОБМЕН ОПЫТОМ
133
ожог пламенем вольтовой дуги 1—4-й степени туловища, верхних, нижних конечностей, лица, шеи, головы, площадь до 65% из них 20% глубоких. Начиная с противошоковой палаты, комплексное обследование и лечение проводилось с учетом тяжести повреждения по принципу «damage control» и алгоритмом, принятом в клинике. На фоне реанимационных мероприятий (обезболивание, инфузионная терапия, фибробронхоскопия, санация, интубация под контролем бронхоскопа трахеобронхиального дерева ввиду перелома нижней челюсти, респираторная поддержка) проведено РКТ с головы до ног. При этом установлены множественные переломы: закрытая травма грудной клетки, закрытый перелом 1—9-го ребер левой половины грудной клетки, ушиб левого легкого, закрытый оскольчатый перелом дистального эпи-метафиза левой бедренной кости со смещением, закрытый перелом левого надколенника, закрытый перелом правой плечевой кости со смещением, открытый 2-сторонний ментальный перелом нижней челюсти со смещением. Проведено УЗИ органов брюшной, грудной полостей, свободная жидкость не выявлена. Тяжесть механической травмы по шкале ВПХ МТ составила 5,7 балла, по шкале ISS — 34 балла, что соответствует тяжелой травме. Индекс тяжести повреждения ожога — более 91, он определяет неблагоприятное течение ожоговой болезни. ЧДД — 24 в 1 мин, пульс — 100 мин, АД — 100/50 мм рт.ст. В противошоковом отделении проведена малотравматичная иммобилизация нижней конечности путем склетного вытяжения и иммобилизация гипсовой лонгетой верхней конечности. Ожоговая поверхность перевязана водным раствором хлоргексидина. Определена группа крови и резус-фактор.
Второй этап. Из противошокового ПДО по-стадавшая переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. В динамике УЗИ-контроля в брюшной полости появилась свободная жидкость. Проведена экстренная лапаротомия, ревизия брюшной полости, при этом диагностированы множественные надрывы капсулы селезенки, внутрибрюшное кровотечение. По левому боковому каналу брюшной полости выявлено 250 мл жидкой крови и сгустки. Проведена органосохраняющая операция путем аппликации трещин селезенки «Тахакомбом» и тампонирование марлевым дренажом типа «сигара», дренирование брюшной полости проведено двухпросветной трубкой.
Третий этап. На вторые сутки с учетом детского возраста пострадавшая косультирована специалистами ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ и для дальнейшего лечения переведена в детский медицинский центр. На вторые сутки пострадавшей проведены остеосинтез перелома верхней конечности аппаратом внешней фиксации, на третьи сутки выполнена стабилизация перелома левого бедра вышеизложеным способом. На четвертые сутки проведены фасциотомия и некротомия верхней конечности и туловища. Этапные оперативные вмешательства и комплексная интенсивная терапия позволили стабилизировать состояние пострадавшей.
Четвертый этап. На 10-е сут с учетом выхода на первый план ожоговой болезни пострадавшая переведена в специализированный ожоговый центр России в Нижний Новгород, где пациентке проведены этапные некрэктомиии.
Выводы:
1. Комбинированная механотермическая травма по степени тяжести повреждения — это тяжелая травма с высоким процентом вероятных осложнений.
2. Анализ комплексного лечения пострадавшей при травматической болезни свидетельствует, что этапное, непрерывное лечение по принципцу «damage control», с алгоритмом, принятом в клинике, и преемственность, особенно при вынужденной госпитализации детей во взрослую клинику при комбинированной травме, является основополагающим принципом ведения больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атясов, Н.И. Патогенез синдрома взаимного отягощения при комбинированной травме / Н.И. Атясов, А.Н. Беляев, С.А. Козлов // Материалы VI съезда травматологов России: тез. докл. — Нижний Новгород, 1997. — С.58.
2. Гуманенко, Е.К Военно-полевая хирургия локальных войн и военных конфликтов / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 672 с.
3. Кудрявцев, Б.П. Организация хирургической помощи при комбинированных поражениях в чрезвычайных ситуациях / Б.П. Кудрявцев, В.Е. Розанов. — М.: Защита, 1999. — 28 с.
4. Кавалерский, Г.М. Комбинированная термомеханическая травма / ГМ. Кавалерский, Н.В. Петров, Л.Л. Силин. — М.: Медицина, 2005. — 112 с.
5. Изменения электролитного баланса лимфы и крови при комбинированной травме и ее лечении / Е.В. Рязанцев, В.И. Махров, И.И. Черняев [и др.] // Актуальные проблемы клинической лимфологии. — Андижан, 1991. — С.77—78.
REFERENCES
1. Atyasov NI, Belyaev AN, Kozlov SA. Patogenez sindroma vzaimnogo otjagoshhenija pri kombinirovannoj travme [The pathogenesis of the syndrome of mutual aggravation when combined injury]. Materialy 6 s#ezda travmatologov Rossii [Materials 6 Congress trauma Russia]. Nizhnij Novgorod [Nizhny Novgorod]. 1997; 57-58.
2. Gumanenko EK, Samohvalov IM. Voenno-polevaja hirurgija lokal'nyh vojn i voennyh konfliktov [Warfare surgery of local wars and military conflicts]. M: «GEOTAR-Media». 2011; 672 p.
3. Kudryavtsev BP, Rozanov VE. Organizacija hirurgicheskoj pomoshhi pri kombinirovannyh porazhenijah v chrezvychajnyh situacijah [The organization of surgical care in combined lesions emergency]. M: Protection. 1999; 28 p.
4. Kavalersky GM, Petrov NV, Silin LL. Kombinirovannaya thermomechanical injury [Combined thermal and mechanical injury]. M: Izdatel'stvo «Medicina» [M: Publishing “Medicine”]. 2005; 112 p.
5. Ryazantsev EV, Mahrov VI, Chernyaev II et al. Izmenenija jelektrolitnogo balansa limfy i krovi pri kombinirovannoj travme i ee lechenii [Changes in electrolyte balance of lymph and blood in combined trauma and its treatment]. Aktual'nye problemy klinicheskoj limfologii: Andizhan [Actual problems of clinical lymphology: Andijan]. 1991; 77-78.
134
ОБМЕН ОПЫТОМ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
