CC BY
210
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №1,2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.346.2-003.6-053.2-089
Ю. Ю. Соколов, С. А. Коровин, С. В. Стоногин, Е. В. Дворовенко, Е. В. Тимохович, Д. В. Ионов
РЕДКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У ДЕТЕЙ
Кафедра детской хирургии (зав. - проф. Ю. Ю. Соколов) РМАПО, Тушинская детская городская больница Москвы (главный врач о. Е. куликова)
Юрий Юрьевич Соколов, д-р мед. наук, sokolov@permlink.ru
Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей встречаются достаточно часто. клинические проявления и частота возникновения различных осложнений определяются характером инородных тел и их локализацией [3, 6]. в большинстве случаев после попадания инородных тел в двенадцатиперстную кишку и нижележащие отделы пищеварительного тракта ограничиваются наблюдением за пассажем последних по кишечнику. с другой стороны, попадание инородных тел в просвет червеобразного отростка у детей отмечается крайне редко [1, 5]. описание даже единичных клинических наблюдений может быть интересно для уточнения возможных осложнений и выработки лечебной тактики.
Клиническое наблюдение 1. Больной М., 13 лет, поступил 06.07.04 в Тушинскую детскую городскую больницу через 1 сут от начала заболевания с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 37,3°с.
Из анамнеза известно, что в 2001 г (за 3 года до этого) мальчику была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия по поводу хронического пилефлебитического абсцесса VII-VIII сегментов печени в одном из лечебных учреждений.
При поступлении живот не вздут. В правом подреберье имеется послеоперационный рубец. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости жидкости и свободного газа нет. Находкой явилось обнаружение рентгеноконтрастного инородного тела в области крыла правой подвздошной кости.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правом латеральном канале определяется тубулярная апери-стальтическая структура со слоистыми стенками диаметром 16 мм с гиперэхогенным линейным включением (рис. 1, на вклейке).
По экстренным показаниям больной был оперирован с диагнозом острый аппендицит. Разрезом по кожной складке в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости умеренное количество гнойного выпота, который взят для посева. В рану выведен купол слепой кишки с утолщенным, гиперемиро-
Рис. 2. стоматологический депульпатор, извлеченный из просвета червеобразного отростка.
ванным, покрытым фибрином червеобразным отростком длиной 8 см. Брыжейка червеобразного отростка прошита и перевязана. Аппендэктомия лигатурным способом. Выпот из брюшной полости эвакуирован. Рана ушита послойно наглухо.
На разрезе червеобразного отростка в его просвете имеется большой каловый камень, внутри которого определяется инородное тело - стоматологический депульпатор (рис. 2). При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка установлен флегмонозный аппендицит.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции.
При сборе дополнительного анамнеза после операции было установлено, что мальчик лечил зубы в 2000 г., когда проводилась экстракция пульпы.
Клиническое наблюдение 2. Больной А., 5 лет, поступил в Тушинскую детскую городскую больницу 20.01.10 с жалобами на боли в животе, 3-кратную рвоту, слабость, недомогание, субфебрильную температуру. При поступлении острая хирургическая патология была исключена. Ребенок с диагнозом функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При ирригоскопии на серии рентгенограмм были выявлены рентгенологические признаки долихосигмы, а также инородные тела (шуруп-саморез и скрепки) в области баугиниевой заслонки и в просвете червеобразного отростка (рис. 3, на вклейке).
При сборе дополнительного анамнеза было установлено, что в доме, где проживает мальчик с родителями, 6 мес назад проводился ремонт, ребенок имел доступ к материалам для ремонта. Было также установлено, что на протяжении последнего времени ребенок отмечал периодические боли в правой подвздошной области, которые самостоятельно купировались. При повторном ультразвуковом исследовании в правой подвздошной области определялась тубулярная структура диаметром 5 мм без видимой перистальтики, в просвете которой визуализируется гиперэхогенное содержимое с акустической тенью (инородное тело?).
08.02.10 по поводу длительно находящихся инородных тел червеобразного отростка выполнена операция: лапаро-скопически ассистированная трансумбиликальная аппен-дэктомия. В разрез под пупком открытым способом введен 10 мм троакар, наложен пневмоперитонеум, введена оптика. Дополнительный 5 мм троакар введен в левой подвздошной области. При ревизии выявлено, что червеобразный отросток до 6 см длиной, умеренно инфильтрирован. Мобилизован купол слепой кишки, червеобразный отросток выведен на переднюю брюшную стенку через троакарный разрез в области пупка (рис. 4). Пальпаторно в просвете отростка определяются два инородных тела, в области купола слепой кишки -третье инородное тело. Выполнена аппендэктомия лигатурным способом. Купол слепой кишки погружен в брюшную полость. Наложены швы на раны брюшной стенки.
При ревизии удаленного червеобразного отростка в его
52
просвете обнаружены две металлические скрепки. При гистологическом исследовании имеются признаки кровоизлияний в слизистую оболочку червеобразного отростка, воспалительных изменений не выявлено.
Течение послеоперационного периода гладкое. Инородное тело (шуруп-саморез) естественным путем вышло через сутки. Через 7 дней после операции ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
о том, что в червеобразном отростке может «складироваться мусор желудочно-кишечного тракта» известно в хирургии почти 300 лет со времен первой аппендэктомии, которая была произведена английским королевским хирургом Claudius Amyand в 1735 г Тогда у 11-летнего мальчика в просвете отростка была обнаружена инкрустированная солями булавка [7].
За последующие столетия список видов инородных тел аппендикса значительно пополнился. Большинство подобных наблюдений описано детскими хирургами и относятся к детям дошкольного возраста. По данным литературы [7], ежегодно детьми проглатывается более 100 000 инородных тел. Инородные тела червеобразного отростка встречаются достаточно редко, но разнообразие их видов чрезвычайно велико. Чаще всего у детей младшего возраста в червеобразном отростке находят косточки от фруктов, булавки, металлическую ртуть градусника, у детей старшего возраста инородными телами червеобразного отростка могут быть мелкая дробь, мелкие куриные и рыбьи кости, семена подсолнуха, фрагменты стекла, швейные иглы, зубные коронки, металлическая проволока, гвозди, фрагменты древесины. к наиболее редким инородным телам аппендикса можно отнести наконечники от медицинского термометра, металлические детали пирсинга, презервативы, рыболовные крючки, стоматологическое сверло [1, 3, 5].
Чаще всего проглоченные детьми инородные тела свободно проходят через весь желудочно-кишечный тракт. в ряде случаев попавшие в червеобразный отросток инородные тела могут явиться причиной развития острого аппендицита. P. Klingler и соавт. [6], проанализировав данные литературы 256 случаях обнаружения инородных тел в червеобразном отростке, попытались определить потенциально опасные инородные тела, способные вызывать острый аппендицит и его осложнения. Авторы предположили, что тонкие длинные инородные тела с острыми краями металлической плотности, способные внедряться в слизистую и перфорировать отросток, наиболее опасны в плане возникновения острого аппендицита.
Ряд авторов считают, что при подозрении на наличие инородного тела в червеобразном отростке первым этапом показана диагностическая колоноскопия и попытка извлечь инородное тело в ходе эндоскопии [4, 6]. При невозможности удалить инородное тело при колоноскопии прибегают к илеотомии (колотомии) или выполняют открытую или лапароскопическую аппендэктомию [1, 3, 5].
в представленном нами первом клиническом наблюдении, по-видимому, после попадания инородного тела (стоматологического депульпатора) в червеобразный отросток в течение длительного времени происходило травмирование
стенки аппендикса. возбудители инфекции из червеобразного отростка восходящим путем по воротной венозной системе могли попасть в ткань печени, где сформировался хронический абсцесс, что потребовало выполнения правосторонней гемигепатэктомии. в дальнейшем в червеобразном отростке образовался каловый камень, который вызвал обструкцию просвета аппендикса, нарушение кровоснабжения стенки отростка и развитие флегмонозного воспаления.
особенность второго наблюдения заключается в длительном бессимптомном нахождении множественных инородных тел в червеобразном отростке без развития в нем воспалительных изменений. выбранный нами способ лапароскопически ассистированной трансумбиликальной аппендэктомии позволил в ходе вмешательства пропальпировать червеобразный отросток и исключить, таким образом, вероятность нахождения инородного тела в области основания отростка, что было бы затруднительно при выполнении традиционной лапароскопической аппендэктомии.
Выводы
1. Инородные тела червеобразного отростка встречаются у детей исключительно редко. Для профилактики попадания инородных тел в червеобразный отросток необходимо своевременное их удаление при эзофагогастродуоденоскопии из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Для диагностики инородных тел червеобразного отростка, наряду с обзорной рентгенографией, может быть информативно ультразвуковое исследование илеоцекальной области.
3. Инородные тела червеобразного отростка могут быть причиной развития пилефлебита и формирования хронического абсцесса печени.
4. При наличии инородных тел в червеобразном отростке у детей эффективным методом лечения является лапароскопическая или лапароскопически ассистированная трансум-биликальная аппендэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
1. ДавидовМ. И., Субботин В. М., Гернер А. О. и др. // Хирургия. -2005. - № 9. - С. 25-30.
2. Сафонов Д. В., Богомолов Н. И., Пикулина Л. Г., Иванова О. В. // Хирургия. - 2005. - № 4. - С. 76.
3. Glen P., Ihedioha U., Mackenzie I. // Br. Dent. J. - 2007. - Vol. 10, N
3. - P. 141-142.
4. Hadi H. I., Quah H. M, Maw A. // Int. Surg. - 2006. - Vol. 91, N 2. - P. 87-90.
5. Hartin C. W., Lau S. T., Caty M. Y. // J. Pediatr. Surg. - 2008. Vol. 43, N 11. - P. 2106-2108.
6. KlinglerP. J., SeeligM. H., De VaultK. R. et al. // Dig. Dis. - 1998.
- Vol. 16, N 5. - P. 308-314.
7. Zampieri N., Zuin V, Ottolenghi A., Camoglio F S. // Acta Paediatr.
- 2008. - Vol. 197, N 7. - P. 983-984.
Поступила 18.04.11
53
К ст. Ю. Ю. Соколова и соавт.
Рис. 1. На эхограмме определяется тубулярная аперистальтическая структура со слоистыми стенками с гиперэхогенным линейным включением (указано стрелкой).
►
Рис. 3. На ирригограмме определяются инородные тела в области баугиниевой заслонки и в просвете червеобразного отростка.
К ст. В. А. Саввиной и соавт.
Рис. 1. Рентгенограмма брюшной полости. Рис. 4. Интраоперационная фотография.
Перфорация желудка. Гемангиома культи прямой кишки.
Рис. 2. Субкомпенсированный стеноз эзофагоанастомоза (до бал- Рис. 5. Гистологический препарат гемангиомы.
лонной дилатации).
Рис. 3. Контрастирование отводящей петли через стому.
Ректоуретральный простатический свищ.
