CC BY
121
УДК 616.89-008.441.44-085+615.851 Д. Д. ЗАЛИВИН I —
Ю. В. ДРОЗДОВСКИЙ Ь-
Омская государственная медицинская академия
РЕАБИЛИТАЦИЯ СУИЦИДЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ПОСТСУИЦИДАЛЬНОГО ПЕРИОДА
В статье отражены взаимосвязи и особенности влияния клинико-патогенетических факторов на формирование суицидального поведения, включая различные варианты постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами. Утверждается ведущее значение микросоциального и конституционально-биологического факторов. Указаны особенности реабилитационных мероприятий, доказана эффективность разработанных реабилитационных программ. Существенное улучшение (состояние «А» и «В») было достигнуто у 79,9% пациентов; неполное выздоровление (состояние «С») наблюдалось в 12,9% случаев; незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «Р») — в 7,2% случаев.
Ключевые слова: суицид, пограничные психические расстройства, реабилитация, факторы.
Актуальность. Социальная значимость и актуальность изучения суицидального поведения определяет интерес к ней широкого круга специалистов вследствие того, что данная проблема находится на стыке психиатрии, психологии, социальных и юридических наук [1]. Ряд исследователей [2 — 5] отмечают увеличение частоты суицидов в периоды экономической нестабильности общества, высокой безработицы, низкого уровня социальной обеспеченности высокого риска разорения, банкротства в силу их высокой стрессогенности; другие же авторы переносят акцент на личностные события [6]. Вопросы клинического выражения психоадаптационных и психо-дезадаптационных состояний (синдромов) и их динамики являются ведущими при исследовании лиц с пограничной психической патологией [7]. Показатель самоубийств является одним из показателей общественного психического здоровья наряду с уровнем наркомании, алкоголизма и олигофрении [8]. С 90-х годов прошлого столетия Россия относится к лидерам по суицидам, с 2009 года занимает 4-е место после Белоруссии, Литвы, Украины, когда показатель суицидов составил 36,3 на 100 тыс. населения, при отметке в 20 случаев, определенной ВОЗ как критической. Неотложная психотерапевтическая помощь оказывается по круглосуточно работающему телефону доверия в г. Омске и Омской области, сотрудники которого фиксируют свыше 7 тысяч обращений за год. Из них в 10 % случаев звучит суицидальная тематика, от 3 до 8 человек ежемесячно касаются темы повторного суицида, от 2 до 4 звонков в месяц затрагивают вопросы адаптации в постсуицидальном периоде [9].
Задачи исследования. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных клинико-патогенетических факторов, принимающих участие в формировании суицидального поведения, и в том числе постсуицидального периода, отмечающегося у лиц с погра-
ничными формами психических расстройств. Разработать принципы ранней диагностики, реабилитации, реализованные в дифференцированных программах психопрофилактики для лиц, страдающих пограничными отклонениями психики и обнаруживших коморбидность к суицидам.
Материал, методы. В нашем исследовании с 2006 по 2009 гг. приняли участие 139 суицидентов с диагнозом пограничных психических расстройств: «острая реакция на стресс» (Б43.0); депрессивное расстройство (Б32.0, Б32.1, Б43.2); расстройства личности — (Б60.1 —Б60.9); психопатоподобные нарушения органической этиологии (F07.00-F07.09), наблюдавшиеся у лиц обоего пола в возрасте от 18 до 59 лет. Из обследования исключались лица с аддиктивным поведением, шизофренией, грубыми психическими расстройствами органического генеза. Основным инструментом исследования и ведения пациентов была специально разработанная нами «Карта суицидента с пограничным психическим расстройством, обследуемого в постсуицидальном периоде». Катамнести-ческое наблюдение в среднем составило 1,6±0,34 года (от 7 мес. до 2,5 лет). Выборка большей частью представлена мужчинами (67,8 %), в целом, преобладали лица в возрасте до 25 лет (43,2 %), а также 25 — 35 лет (31,7 %). Таким образом, доля трудоспособных лиц в общем объеме обследованных составила 87,0 %. Исследуемые пациенты в зависимости от постсуицидального периода [ 10] были разделены на 4 когорты с критическим (п = 38), манипулятивным (п = 39), аналитическим (п = 34) и суицидально фиксированным (п = 28) его вариантами.
Результаты. Изученные нами клинико-патогенетические факторы были разделены на 3 группы: социально-психологические, конституциональнобиологические, экзогенно-органические, соматогенные. По нашему мнению, данные факторы имеют большое значение для прогнозирования особеннос-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
тей клинических проявлений суицидального поведения. При этом нами были обнаружены достоверные корреляции между типом постсуицидального периода и определенными клинико-патогенетическими факторами, принимавшими участие в его формировании. Среди них, наибольшую роль играли особенности воспитания, в частности, его тип (56,5 % патологизирующего типа) и условия (64,8 % нарушений), а также дальнейшее развитие личности суицидента с учетом его возрастной эволютивной динамики и уровня социальной адаптации, проявляющейся преимущественно в микросоциальной среде: семье, рабочем или учебном коллективе, референтной группе, в том числе в виде конфликтов.
Так, в первую очередь, важными для рассмотрения обстоятельствами являлись неправильные типы воспитательного воздействия, способствовавшие, в конечном итоге, формированию суицидального поведения. Гиперопека наиболее часто наблюдалось у лиц с критическим вариантом постсуицида (39,5 %), а также при суицидально-фиксированном варианте (25,0 %), формируя возбудимые черты личности. Воспитание же с гипоопекой было более характерно для лиц с аналитическим постсуцидом (41,2 %), тогда как эмоциональное отвержение наблюдалось при манипулятивном и аналитическим вариантах постсуицида (28,1 % и 26,5 % случаев сооответственно), следствием чего было развитие акцентуаций и психопатий с неустойчивым личностным радикалом, склонностью к сомнениям, мнительности, ранимости.
Кроме особенностей развития и становления личности, на суицидальное поведение (включая его пресуицидальный период) у изученной когорты пациентов, оказывали влияние и другие условия: семейные, производственные типы конфликтов, особенности социальной адаптации суицидентов. Так, большой вклад в суицидальное поведение оказали острые психогении и конфликтные ситуации в семье: утрата близкого (21,4 %, суицидально-фиксированный вариант), развод (25,0 %, манипулятивный; 7,9 %, критический,), которые составили 38,1 % из общей выборки; любовные конфликты, включая случаи супружеской неверности, преобладавшие в группе с манипулятив-ным (12,5 %), и критическим постсуицидом (10,5 %). Нами также учитывалась менее распространенные семейные психогении. Кроме того, такие психогении, как эмоциональное отвержение, или «стена непонимания» между супругами; унижение либо притеснение — сексуальное, физическое и моральное, встречались в затяжном и менее выраженном виде, преимущественно в аналитическом (55,4 %) и суицидально-фиксированном (14,3 %) вариантах пост-суицидального периода.
Конфликты суицидента по месту учебы или работы были наиболее характерны для манипулятив-ного (36,7 %) и критического вариантов постсуицида (21,4 %). В данной группе нами были выделены несколько категорий. Так, в зависимости от внешнего объекта, конфликты могли происходить как с начальством (8,3 % в целом), так и с коллегами (4,3 % в целом). Кроме того, среди психогений на производстве наблюдалась длительная напряженная работа без выходных или отпуска (23,5 %, критический), и эмоциональное отвержение, с так называемым «выгоранием» на работе (17,3 %, аналитический).
Реабилитация суицидентов с пограничными психическими расстройствами. В соответствии с вариантами постсуицидального периода и в зависимости от его этапов мы применяли дифференцированные программы реабилитации, реализованные через
комплексы психофармакологический (ПФК), психотерапевтический (ПТК), психопрофилактический (ППК), меры социальной работы [11]. При этом дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер в зависимости от варианта постсуицидального периода [7] «кризисный»; «базисный»; «регредиентный», в целом, коррелирующие с этапами постсуицида. Учет влияния клинико-патогенетических факторов был использован нами в проведении клинико-диагностических, лечебно-профилактических мероприятий. Кроме того, следует отметить, что утилизация различных обстоятельств суицидогенного конфликта пациентом происходила на протяжении всего пост-суицидального периода, однако, наибольшая динамика в таких существенных показателях, как отношение к попытке, конфликтной ситуации и суицидальным тенденциям происходили преимущественно на протяжении этапов ближайшего и раннего постсуицида. Дальнейшее состояние и поведение пациента определялась, в широком смысле, формирующимся вариантом постсуицидального периода.
Ближайший этап постсуицида начинается с момента совершения попытки и продолжается 7 дней. Наибольшее влияние на клиническую картину у обследованных оказывала острая реактивная симптоматика, предшествовавшая суициду и напрямую связанная с суицидогенным конфликтом, а также осложнения, возникшие при непосредственном исполнении суицидальных замыслов. Кроме того, большое влияние оказывала сопутствующая сомато-неврологическая симптоматика, вызванная собственно суицидальными действиями, включая способ попытки. Среди наиболее значимых расстройств этой группы можно отметить токсическую (26,8 %) и гипоксическую (27,5 %) энцефалопатию, наблюдавшуюся при отравлениях, самоповешении а также повреждения сосудисто-нервного пучка (8,5 %).
Цели и задачи реабилитационных комплексов имели свои особенности. Для ПФК ближайший и ранний этап состояли в подборе поддерживающей терапии и дозировок с учетом эффективности и переносимости. Основные группы препаратов были представлены антидепрессантами, преимущественно ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — (эсциталопрам, сертралин, венлафаксин, пароксетин), «малыми» нейролептиками (хлорпротиксен, тиоридазин), нормотимиками (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты), ноотроп-ными средствами. Для ПФК на ближайшем этапе основной задачей были установление доверительного контакта с пациентом, формирование индивидуальной программы реабилитации с учетом клинико-патогенетических факторов, варианта постсуицида и осложнений.
Следует отметить, что данный период клинически был преимущественно представлен проявлениями синдрома психической дезадаптации и связью психопатологических проявлений с суицидогенным конфликтом, что отражает реактивный характер психических расстройств.
Следующий этап постсуицидального периода — ранний, продолжительностью один месяц. За этот период происходили наиболее клинически значимые перемены в психическом состоянии обследованных нами суицидентов, и в это время окончательно определялся один из вариантов постсуицидального периода. Новая ситуация, способствовала активному самостоятельному поиску копинг-стратегий и средств для их реализации, в отличие от ближайшего постсуи-
цида, что обусловлено возрастающей со временем ролью реабилитационных мероприятий. Кроме того, в данный период окончательно купировались сомато-неврологические осложнения, вызванные суицидальной попыткой, определялась выраженность их последствий. Таким образом, на первом плане в раннем постсуицидальном периоде у суицидентов выходили индивидуально-личностные реакции.
Так, в раннем критическом постсуициде контакт с пациентом устанавливался достаточно быстро, и четко прослеживалась тенденция к активной внутри-личностной обработке совершенного суицида и его последствий, с целью «продолжать жить», и найти способ вернуться к прежнему, а возможно, и более высокому уровню социального функционирования. Из клинических особенностей следует отметить живой интерес к психотерапевтическим мероприятиям, активное сотрудничество с терапевтом в поиске и реализации копинг-стратегий. В этой группе отмечался наилучший терапевтический ответ (84,6 % ремиссий «А», «Б»). Повторные суицидальные попытки отмечались в двух случаях с переходом постсуицида в группу аналитического, в одном случае вследствие гибели супруга, с последующей депрессивной реакцией горя; в другом — за счет неожиданно возникшей крупной кредиторской задолженности, как результат неудачной игры суицидента на электронной бирже.
В раннем этапе манипулятивного постсуицида стойко прослеживалась взаимосвязь клинических проявлений с конфликтной ситуацией, изменить которую должна была суицидальная попытка. Основным фактором, который данные пациенты видели определяющим в эффективности терапии, являлось стремление к преобразованию окружающих и взаимоотношений с ними, с целью манипуляции и контроля. На протяжении всего раннего постсуицида у большинства обследованных (58,3 %) сохранялась готовность к повторным суицидальным попыткам, высказываемая либо подтверждаемая подготовительными действиями, при условии, что объект воздействия не изменял своего отношения и поведения в адрес личности суицидента.
В случае аналитического раннего постсуицида основной мишенью воздействия реабилитационных мероприятий, в том числе, психотерапевтических методик, были депрессивные реакции, вызванные суицидогенным конфликтом, и, в меньшей степени, органические расстройства личности. Из особенностей терапии на данном этапе можно отметить со стороны самого суицидента — необходимость прилагать сверхусилия, со стороны терапевта — дополнительную эмоциональную поддержку суицидентов, информирование и консультирование, в рамках рационального и аналитического подходов.
Суицидально-фиксированный вариант в своем раннем постсуицидальном периоде отличался выраженностью последствий различных вариантов органического поражения ЦНС (47,9 %). Так, за период в течение года до суицидальной попытки, черепномозговую травму перенесли 12,0 %, тогда как отдаленные последствия ЧМТ в резидуальном периоде длительностью более года отмечались у 35,9 % обследованных нами суицидентов. Кроме того, в данной группе отмечались реактивные состояния (20,7 %, п = 6), и другие синдромы пограничных психических расстройств. Данные патогенетические воздействия в совокупности определяли такие нарушения мышления, как застревание, торпидность, а кроме того, выраженную фиксацию на суицидогенном конф-
ликте с комплексом эмоциональных реакций депрессивного спектра. Стойкость и выраженность этих проявлений являлась показанием для включения полного объема фармакотерапевтических мероприятий направленных на ЦНС, с включением ноотроп-ных, сосудистых, дегидратационных препаратов, витаминов, преимущественно группы «В». Кроме того, особенности реализации психотерапевтического комплекса в суицидально-фиксированном варианте определялись убежденностью суицидентов в неразрешимости своего конфликта, что вызывало сложности в установлении доверительного контакта, которое становилось более трудоемким и продолжительным, по сравнению с другими группами.
Следующий, отдаленный этап постсуицидального периода, с точки зрения реабилитационных мероприятий, характеризовался продолжением и закреплением полученных результатов, длился 5 месяцев с момента попытки самоубийства. Пациенты продолжали находиться в стационарных условиях, после чего переводились на полустационар либо на амбулаторное наблюдение. Среди целей в этом периоде на первый план выступали ресоциализация и реадаптация пациентов, реализовавшиеся через ППК, тогда как ПФК и ПТК играли вспомогательную роль. ПФК на данном этапе включал преимущественно поддерживающую терапию в соответствии с клиническо-динамическими характеристиками пациентов. Основными особенностями ПТК были поддержка и обратное развитие клинического варианта постсуи-цидального периода, коррекция эмоционально-волевой сферы, последствий органического поражения ЦНС, отработка альтернативных коммуникативных стратегий, усиление защитных копинг-стратегий и трансформация деструктивных моделей поведения в позитивные и конструктивные. Причем выполнение указанных задач достигалось нами при помощи, как индивидуального, так и группового формата психотерапевтических сессий.
На протяжении всего постуицидального периода проводилась клинико-катамнестическая оценка состояния с использованием разработанного нами специализированного опросника, а также клиникодинамическое ведение пациентов. Таким образом, реабилитационные комплексы на разных этапах терапии трансформировались и адаптировались нами к особенностям конкретной жизненной ситуации суицидента в зависимости от обстоятельств и приоритетных задач. Основными принципами проведения психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), индивидуальный подход, этапность, комплексность, достаточность, преемственность и интегративность. Реализация программ также зависела от осведомленности пациентов и их комплаентности различным его формам. Психосоциальная реабилитация проводилась в рамках трудовой и учебной реабилитации, начиная с раннего этапа постсуицида, ее основной целью было восстановление социального функционирования, профессиональной и семейной среды.
Для оценки результатов проведенных реабилитационных мероприятий применялась шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями», разработанная В. Я. Семке [11]. Во всей выборке существенное улучшение (состояние «А» и «В») было достигнуто у 79,9 % пациентов; неполное выздоровление (состояние «С») наблюдалось в 12,9 % случаев; незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «Б») — в 7,2 % слу-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
чаев, в том числе пяти повторных попыток самоубийства, в трех случаях связанных с декомпенсацией органического варианта психопатии и в двух случаях — тяжелым обострением сопутствующей соматической патологии, кроме того, наблюдался переход суицидента из когорты с критическим вариантом в когорту с аналитическим либо суицидальнофиксированным, в связи с невосполнимой утратой или получением тяжелых увечий (по два случая), сочетанной травмы с тяжелым органическим поражением ЦНС и последующей профессиональной дисквалификацией (один случай).
Обсуждение, заключение. Таким образом, следует отметить, что в суицидальном поведении лиц с пограничными психическими расстройствами, принимает участие сложный комплекс клинико-патогенетических факторов, преимущественно микро-социальных и конституционально-биологических, который во многом определяет клинику и динамические характеристики различных вариантов пост-суицидального периода. Учет взаимодействия и взаимовлияния этих факторов предоставляет врачу-клиницисту обоснованную теоретическую и практическую базу для прогноза и терапии лиц с пограничными психическими расстройствами. Высокая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц с пограничными психическими расстройствами, совершившими суицидальную попытку, достижима с учетом принципов этапности их проведения, а также комплексного и дифференцированного подходов (ПФК, ПТК, ППК). Наибольший приоритет в выборе методов реабилитации, по нашему мнению, следует придавать клинико-динамическому подходу, с учетом осложнений и состояния механизмов адаптации (семейной, учебной, трудовой).
Библиографический список
1. Амбрумова, А. Г. Диагностика суицидального поведения : метод. рекомендации / А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко. — М., 1980. - 55 с.
2. Дмитриева, Т. Б. Социальный стресс и психическое здоровье / Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий. — М., 2001. — 248 с.
3. Положий, Б. С. Суицидальная ситуация в России: основные тенденции и пути улучшения / Б. С. Положий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2006. — Прил. —
С. 223-226.
4. Положий, Б. С. Эпидемия суицида / Б. С. Положий // Эскулап. — 2008. — апр (№ 2). — С. 57-61.
5. Platt S. Unemployment and suicidal behaviour: a review of the literature / Soc. Sci. Med. — 1984. — №19(2) — pp. 93—115.
6. Appleby L., Pratt D., Piper M., Webb R., Shaw J. Suicide in recently released prisoners: a population-based cohort study. // The Lancet — 2006. — № 368. — pp. 119 — 23.
7. Семке, В. Я. Здоровье личности и психотерапия: руководство для врачей, психологов и педагогов / В. Я. Семке, А. В. Семке, М. М. Аксенов / Томск, Кемерово : Изд-во КемГУ, 2002. — 404 с.
8. Дмитриева, Т. Б. Новые направления психиатрии в системе совершенствования охраны общественного психического здоровья / Т. Б. Дмитриева // Материалы XI съезда психиатров России (15—18 ноября 2005 г.) — М. : ИД «МЕД-ПРАКТИКА-М», 2005. — С. 50 — 51.
9. Инновационные решения в телефонном консультировании / А. И. Чеперин [ и др.] // Суицидология. — 2010. — № 1. — C. 69 — 70.
10. Амбрумова, А. Г. Диагностика суицидального поведения : метод. рекомендации / А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко. — М., 1980. — 189 c.
11. Семке, В. Я. Истерические состояния / В. Я. Семке. — М. : Медицина, 1988. — 224 с.
ЗАЛИВИН Александр Александрович, ассистент кафедры психиатрии, медицинской психологии Омской государственной медицинской академии. Адрес для переписки: azalal@mail.ru ДРОЗДОВСКИЙ Юрий Викентьевич, доктор медицинских наук, профессор (Россия), заведующий кафедрой психиатрии, медицинской психологии. Адрес для переписки: jwdrozd@mail.ru
Статья поступила в редакцию 16.11.2011 г.
© А. А. Заливин, Ю. В. Дроздовский
Книжная полка
Камышников, В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике : справ. пособие. В 2 т. Т. 2 / В. С. Камышников. - Минск : Беларусь, 2002. - 463 с. - ISBN 985-01-0444-9.
Во втором томе отражены полученные в последние годы сведения, касающиеся изучения углеводного, липидного, пигментного, водно-минерального, гормонального обмена, кислотно-основного состояния с клинической интерпретацией результатов лабораторного исследования.
Рейтер, К. Л. УЗИ в акушерстве и гинекологии : пер. с англ. / К. Л. Рейтер, Т. К. Бабагбеми. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с. - ISBN 978-5-9704-1968-7.
Руководство посвящено ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии и для сравнения включает изображения, полученные при трёхмерном УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Издание содержит 350 высококачественных, прекрасно подготовленных УЗ-изображений, характерных для всевозможных патологических состояний, с которыми сталкиваются врачи-гинекологи в повседневной практике. Особое значение придается дифференциальной диагностике. Предназначено практикующим врачам: гинекологам, акушерам, работающим в области функциональной диагностики, а также студентам старших курсов медицинских вузов, ординаторам и аспирантам, специализирующимся в области акушерства и гинекологии.
