CC BY
62
ДЕТСКОЙ q том 4
ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ 3 III 2017
Реабилитация/абилитация детей грудного и младшего возраста в условиях специализированного медицинского центра для пациентов с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями
Е.В. Жуковская, М.В. Литвиненко, А.Ф. Карелин, В.Н. Касаткин, Е.В. Миронова, Л.Л. Панкратьева,
Г.М. Муфтахова, Т.В. Шаманская, А.Г. Румянцев
Лечебно-реабилитационный научный центр «Русское поле» ФГБУ«НМИЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 142321, Московская область, Чеховский район, СПСтремиловское, д. Гришенки
Контактные данные: Елена Вячеславовна Жуковская elena_zhukovskay@mail.ru
Статья посвящена актуальному разделу современной реабилитологии — организации восстановительного лечения пациентов грудного и младшего возраста онкогематологического и иммунологического профиля. Целью исследования является анализ работы инновационного направления реабилитации/абилитации в отделении для детей раннего возраста Лечебно-реабилитационного научного центра «Русское поле» НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева (ЛРНЦРП). Результаты анализа подтверждают доминирование эмбриональных неоплазий в структуре заболеваний 335 пациентов, госпитализированных в отделение в 2016 г. Медицинская помощь пациентам осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады, сотрудники которой являются штатными сотрудниками подразделений ЛРНЦ РП, консультативно-диагностического отделения НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Участие каждого из членов мультидисциплинарной бригады в реабилитационном процессе определяется спектром клинических проблем пациентов. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение о том, что дальнейшая интеграция программ восстановительного лечения в практику работы врачей-детских онкологов/гематологов обеспечит не только улучшение параметров жизни пациентов, но и снижение «популяционного груза» в связи с ростом числа детей и подростков, излеченных от злокачественных новообразований.
Ключевые слова: реабилитация, дети грудного и младшего возраста, мультидисциплинарная бригада
DOI: 10.17650/2311-1267-2017-4-3-81-84
Rehabilitation/habilitation of infants and young children in a specialized medical center for patients with blood diseases and malignant neoplasms
o
E.V. Zhukovskaya, M.V. Litvinenko, A.F. Karelin, V.N. Kasatkin, E.V. Mironova, L.L. Pankratieva, G.M. Muftakhova, ^V. Shamanskaya, A.G. Rumyantsev
TRSC "Russkoe Pole " at Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology,
Ministry of Health of Russia; v. Grishenki, SP Stremilovskoe, Chekhov district, Moscow region, 142321, Russia ^
Article is dedicated on actual section of modern rehabilitology — organization of rehabilitation of patients of first year of life with oncohematological and immunological diseases. Aim of this study was to analyze the work of innovative direction of rehabilitation/abilitation in department of treatment of children of first year of life in Clinical Rehabilitation Research Center "Russkoe pole" of Dmitry Rogachev Center (Rehabilitation Center). Results of analysis confirm the dominance of embryonal tumors in the structure of diseases among 335patients admitted to department in 2016. Medical help for patients performing by multidisciplinary team composed of employees of Rehabilitation Center and consultative department of Dmitry Rogachev Center. Volume of involvement of each participant of multidisciplinary team to rehabilitation process is determined by the spectrum of clinical problems of a patient. Results allowed authors to conclude that future integration of programs of recover medicine in practice of pediatric hematologists/oncologists provides both improvement of patients' life parameters and decreasing of "population load" due to increased number of children and adolescents cured of malignant neoplasms.
x
Key words: rehabilitation, infants and young children, a multidisciplinary team
as
оссиискии
2017
Е
га
и
09
Е
зс га
Актуальность
Качество жизни детей раннего возраста, перенесших онкогематологические заболевания, зависит от множества факторов, таких как срок гестации и степень зрелости на момент рождения, степень выраженности морфофункциональных нарушений на этапе лечения, оптимальное использование арсенала современных достижений онкологии, гематологии, реанимации и интенсивной терапии [1]. Однако в масштабах государства ни одна из высоких медицинских технологий не даст ощутимого положительного результата без своевременности оказания высокоэффективной реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения.
Всемирная организация здравоохранения обозначила XIX век веком превентивной стратегии, XX век — веком лечебной стратегии и XXI век — веком стратегии реабилитации. Восстановление должно затрагивать все сферы жизни маленького пациента: медицинскую, социальную, когнитивную — все виды реабилитации одинаково важны для обеспечения адекватных показателей качества жизни как ребенка, так и членов его семьи. Несоблюдение такой стратегии неминуемо ведет к тому, что повышается смертность от осложнений, вызванных тем или иным функциональным дефицитом. Методом борьбы с этими последствиями как раз и выступает внедрение программы реабилитации в общую тактику выхаживания ребенка первых лет жизни [2].
Современная стратегия реабилитационных мероприятий предполагает возможность ее осуществления в 3 этапа.
I этап реабилитации начинается в специализированных отделениях медицинских организаций, где осуществляется медицинская реабилитация по профилю основного заболевания.
II этап реабилитации организован для детей в восстановительном периоде течения заболевания или травмы, позднем реабилитационном периоде, в период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения, для детей-инвалидов и часто болеющих.
III этап реабилитации — амбулаторно-поликлини-ческий и санаторно-курортный [2].
Учитывая многообразие клинических, физических и психологических особенностей пациентов раннего возраста, принципиальное значение имеет мульти-дисциплинарный подход к реабилитационным мероприятиям, заключающийся в применении комплекса мер медицинского, педагогического и социального характера путем взаимодействия группы врачей различных специальностей. Реабилитационная мульти-дисциплинарная бригада может индивидуализировать программу реабилитации пациента, осуществить медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий.
Одной из задач клинической реабилитологии является осуществление в ходе восстановительного лечения своевременной диагностики и прогнозирование состояния адаптивных реакций пациента. Следовательно, каждый этап реабилитации должен представлять собой строгую технологию, включающую 3 обязательных пункта: 1) определение реабилитационного потенциала; 2) формирование цели реабилитационных мероприятий; 3) оценка эффективности реабилитации. Результатом реализации реабилитационных мероприятий является полная или частичная компенсация имеющегося у пациента ограничения жизнедеятельности.
К детям младшей возрастной группы применимы
2 понятия — «медицинская реабилитация» и «аби-литация». При этом абилитация направлена на формирование навыков у пациентов, еще не адаптировавшихся к социальной среде (у детей до 3 лет), а реабилитация — на максимально полное восстановление нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, а если это невозможно, то на наиболее адекватную интеграцию в обществе (у детей старше
3 лет) [4-6].
Среди актуальных направлений реабилитации детей раннего возраста на сегодняшний день можно выделить физическую реабилитацию, нейрокогни-тивную реабилитацию, клиническое питание, медико-социальную работу, госпитальную педагогику. Однако следует помнить, что если врач хочет предложить семье пациента по-настоящему эффективные технологии, а здравоохранение делает ставку на метод «цена-эффективность», необходима серьезная доказательная база для выбора оптимальных маршрутов лечения. Для решения этих задач было создано отделение лечения и реабилитации детей раннего возраста ЛРНЦ РП.
Целью исследования является анализ работы инновационного направления реабилитации/абили-тации в отделении для детей грудного и младшего возраста по профилю детская онкогематология и иммунология.
Результаты
ЛРНЦ РП, расположенный в одном из живописных мест Подмосковья, Чеховском районе, работает с 2013 г. Впервые в России академики РАН А.Г. Румянцев и Н.Н. Володин инициировали открытие реабилитационного отделения для детей грудного и младшего возрасти с врожденными проблемами системы кроветворения и иммунитета, новообразованиями. В отделение госпитализируются дети от 0 до 4 лет.
За 2016 г. в отделении прошли лечение и реабилитацию 335 детей. Из них в возрасте до года — 27 детей, от 1 до 5 лет — 276 человек, старше 5 лет — 32 ребенка.
оссиискии
Журнал
2017
Структура заболеваний госпитализированных пациентов представлена на рисунке.
Структура заболеваний детей
134
115
■ Острый лимфобластный лейкоз
■ НефробластомыГ
■ Гепатобластомы
Опухоли центральной нервной системы
Структура заболеваний детей, госпитализированных в отделение лечения и реабилитации пациентов раннего возраста онкологического и гематологического профиля за 2016г.
Structure of diseases of children hospitalized in the Department of Treatment and Rehabilitation of Early Onset Cancer and Hematology Profile for 2016
С мая 2017 г. отделение раннего возраста переведено в отдельное здание, оно рассчитано на 20 коек для детей от 0 до 4 лет. Изолированные палаты на
1 ребенка и 1 сопровождающего с санузлом, имеется отдельная централизованная система вентиляции,
2 кабинета лечебной физической культуры, 2 игровых комнаты, кабинет медицинского психолога, кабинет электрокардиографии, ультразвуковой диагностики, комната для приема и приготовления пищи, оснащенная микроволновой печью, электроплитой, холодильником, посудомоечной машиной.
Медицинская реабилитация осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады, способной определить реабилитационный потенциал пациента и объединяющей на функциональной основе врача реабилитационной медицины; детского онколога/гематолога; физического терапевта; врачей всех медицинских специальностей, которые по профилю осуществляют вторичную и третичную профилактику, а также лечение хронических заболеваний, возникших вследствие лечения основного заболевания; медицинского психолога; логопеда-де-фектолога; среднего медперсонала; социального работника. Специалисты мультидисциплинарной бригады являются штатными сотрудниками подразделений ЛРНЦ РП, консультативно-диагностическо-
го отделения НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Участие каждого из членов мультидисциплинарной бригады в реабилитационном процессе определяется спектром клинических проблем пациентов. Специалисты мультидисциплинарной бригады проводят оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных/ абилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение лечебных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни, качества жизни и качества выживания больных, перенесших онкогематологические заболевания; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса, формулирование реабилитационного диагноза; генетические, биохимические, лучевые, инструментальные и иные методы исследования, направленные на выявление вторых опухолей, факторов токсичности и фармако-генетиче-ских последствий противоопухолевой терапии.
Все дети получили высококвалифицированную медицинскую помощь в отделении на основе комплексного применения лекарственной и немедикаментозной (средств физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, нутритивной поддержки, медицинской психологии, педагогической и логопедической коррекции, методов с применением природных лечебных факторов, терапии искусством) терапии. Адаптация функциональных возможностей пациента к окружающей среде достигается посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезиро-вания, направленных на купирование патологических процессов, профилактику синдрома «после интенсивной терапии», стимуляцию саногенетических механизмов преодоления развившегося дефицита функционирования; стимуляцию компенсаторных возможностей организма пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи. Родители пролеченных в отделении детей отмечали существенное улучшение их самочувствия, возрастание двигательной активности.
По окончании лечения к моменту выписки из отделения лечащий врач проводит оценку эффективности реабилитационных мероприятий, выписку пациента и дальнейшую его маршрутизацию для продолжения реабилитационного лечения или паллиативной помощи, или необходимого медицинского ухода в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи.
Информация о пациенте, характере токсических эффектов противоопухолевой терапии, степени на-
Е га
и
09
Е
as га
оссиискии
2017
рушения функций жизнедеятельности, влиянии факторов окружающей среды заносится в специализированную катамнестическую систему ЛРНЦ РП для организации дальнейшей маршрутизации больных, обеспечения преемственности в оказании помощи по медицинской реабилитации с учреждениями Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной защиты РФ.
Решение о проведении реабилитации II этапа для детей с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями принимается в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную помощь.
Заключение
В структуре заболеваний пациентов, госпитали -зированных в отделение раннего возраста ЛРНЦ РП, преобладают эмбриональные неоплазии. Хорошие результаты реабилитации позволяют надеяться, что дальнейшая интеграция программ восстановительного лечения в практику работы врачей-детских онкологов/гематологов обеспечит не только улучшение
параметров жизни, но и снижения «популяционного груза» в связи с ростом числа излеченных от злокачественных новообразований детей и подростков [7—9]. Благоприятные климатогеографические особенности расположения ЛРНЦ РП, комфортабельные условия пребывания, квалифицированные специалисты муль-тидисциплинарной бригады, инновационные методы реабилитации/абилитации позволяют максимально рано начать мероприятия по восстановлению параметров жизнедеятельности пациента с ранним стартом тяжелых социально значимых заболеваний, к которым относится онкогематологическая патология у детей грудного и младшего возраста.
Для обеспечения максимально раннего начала процессов реабилитации/абилитации детей-инвалидов с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями грудного и младшего возраста целесообразно включать лечение в специализированном реабилитационном центре ЛРНЦ РП и региональном центре/отделении продолжительностью не менее 14 дней с периодичностью не реже 2 раз в год.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
Е га
и
09
Е
as га
1. Огошков П.А., Белицкая А.А., Киреева Г.Н., Спичак И.И. Состояние оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям
в Челябинской областной детской клинической больнице. Педиатрический вестник Южного Урала 2015;1:14-21. [Ogoshkov PA., Belitskaya AA, Kireyeva G.N., Spichak I.I. Provision of high-tech medical care for children in Chelyabinsk Oblast Children's Hospital. Pediatricheskiy vestnik Yuj-nogo Urala = Pediatric Bulletin of the South Ural 2015;1:14-21. (In Russ.)].
2. http://www.who.int/mediacentre (дата обращения 01.08.2017).
3. http://alldef.ru/ru/articles (дата обращения 01.08.2017).
4. Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Грачев Н.С. и др. Паспорт диспансерного наблюдения детей и подростков, завершивших терапию по поводу злокачественного новообразования. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского 2016;95(1):146-53. [Kachanov D.Yu., Shamanskaya T.V., Grachev N.S. Dispensary observation passport of children and adolescents, who completed therapy for malignant
neoplasms. Pediatria. Zhurnal im. G.N. Speranskogo = Pediatria. Journal named after G.N. Speransky 2016;95(1):146-53. (In Russ.)].
5. https://www.natural-sciences.ru/ru/arti-cle/ (дата обращения 01.08.2017).
6. Hudson M.M., Ehrhardt M.J., Bhakta N. et al. Approach for Classification and Severity-grading of Long-term and Late-onset Health Events among Childhood Cancer Survivors in the St. Jude Lifetime Cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26(5):666-74. doi: 10.1158/1055-9965. EPI-16-0812.
7. Румянцев А.Г., Володин Н.Н., Касаткин В.Н., Митраков Н.Н. Концепция медицинской, нейро-когнитивной и психолого-социальной реабилитации детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Вестник восстановительной медицины 2015;1(65):65—71. [Rumyantsev A.G., Volo-din N.N., Kasatkin V.N., Mitrakov N.N. The concept of health, neuro-cognitive and psychosocial rehabilitation of children with on-cohematological diseases. Vestnik vosstanovi-telnoy mediciny = Journal of Restorative
Medicine & Rehabilitation 2015;1(65):65-71. (In Russ.)].
8. Румянцев А.Г., Желудкова О.Г., Финогенова Н.А. и др. Комплексная реабилитация детей с онкогематологическими заболеваниями в период ремиссии. Сборник работ
II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», 2005. [Rumyantsev A.G., Zheludkova O.G., Finogenova N.A. et al. Complex rehabilitation of children with on-cohematological diseases during remission. Collection of the II International Congress "Rehabilitation Medicine and Rehabilitation", 2005. (In Russ.)].
9. Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Касаткин В.Н., Карелин А.Ф. Клинико-психологическая реабилитация детей, имеющих онкологический диагноз. Педиатрия жане бала хирургиясы 2016;3(85):45-8. [Miroshkin R., Fisun E., Kasatkin V., Karelin A. Clinical and psychological rehabilitation of children with cancer diagnosis. Pediatriya jane bala hirurgiyasy = Pediatrics and Pediatric Surgery 2016;3(85):45-8. (In Russ.)].
