CC BY
59
УДК 614.2:616.127-005.8
РАЗВИТИЕ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
О.В. Кущ, Д.В. Крючков, Г.В. Артамонова
НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово E-mail: kovaov@cardio.kem.ru
THE DEVELOPMENT OF INTERTERRITORIAL COOPERATION IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
O.V. Kushch, D.V. Kryuchkov, G.V. Artamonova
Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
С 2009 г. для улучшения качества оказания медицинской помощи и снижения смертности среди больных острым коронарным синдромом (ОКС) Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области началась отработка алгоритма оказания высокотехнологичной медицинской помощи при ОКС для жителей территорий. Цель исследования: оценка первых результатов взаимодействия территориальных лечебных учреждений и Кузбасского кардиологического центра (ККЦ). В качестве объекта анализа избрана работа системы межтерриториальных взаимоотношений при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС, а единицей наблюдения - пациенты с ОКС - жители территорий севера Кузбасса (городов Березовский, Топки, Ленинск-Кузнецкий), направленные на лечение в ККЦ. За первые 9 мес. 2010 г. в ККЦ переведены 44 пациента, что составило 7% от госпитализированных по поводу ОКС в лечебные учреждения указанных территорий. Всем поступавшим в ККЦ пациентам выполнялась экстренная коронароангиография и 77,3% (34 чел.) - первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
Еще 20,5% (9 больных с ОКС) направлены на плановую реваскуляризацию миокарда. Установлено, что за период мониторинга в двух из трех лечебных учреждениях отмечена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфаркте миокарда, что ассоциировалось с частотой выполнения ЧКВ. Однако количество переведенных в ККЦ пациентов (7% от всех госпитализированных с ОКС) не соответствует реальной потребности в эндоваску-лярных процедурах.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, межтерриториальное взаимодействие, организация медицинской помощи.
From 2009 to improve the quality of medical care and to decrease mortality rate among patients with acute coronary syndrome (ACS), the Department of Health of the population of the Kemerovo region has started testing of the algorithm of providing high-tech medical care of ACS of residents of the territories. The purpose of this study was to assess first results of the interaction of regional hospitals and the Kuzbass Cardiology Center (KCC). The object of the analysis of selected works of interterritorial relations in the provision of medical care for patients with ACS, and the unit of observation - patients with acute coronary syndrome - the inhabitants of the territories of the north of the Kuzbass (Berezovsky, Topky, Leninsk-Kuznetsk) sent for treatment to KCC. For the first 9 months of 2010 44 patients were transferred to KCC, which accounted for 7% of patients hospitalized with acute coronary syndrome. All patients in KCC underwent emergency coronary angiography and 77.3% (34 people) - primary percutaneous coronary intervention (PCI). Another 20.5% (9 patients with ACS) were sent for routine myocardial revascularization. It was established that during the period of monitoring in two of the three hospitals there was a trend to the lower hospital mortality from myocardial infarction, associated with the frequency of PCI. However, the amount of patients (7% of all hospitalized with acute coronary syndrome) transferred to the KCC does not correspond to the number of patients who are in need of endovascular procedures.
Key words: acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, interterritorial interaction, organization of medical care.
Введение
Для решения проблемы сверхвысокой смертности от болезней системы кровообращения с 2008 г. на территории Российской Федерации реализуется соответствующая государственная Программа, предполагающая создание и совершенствование в каждом регионе России системы лечения больных с развившимися ОКС и нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Постановлением Правительства России № 1012 от 29 декабря 2007 г. определены этапы Программы, и в 2008 г. в первых 12 реги-
онах началась ее реализация. Программа предполагает не только организационное, структурное и материально-техническое восстановление значительно разрушенной за последние десятилетия системы лечения кардиологических больных, но и активное внедрение высокотехнологичных методов - эндоваскулярного лечения ОКС [3, 4, 6, 8, 10].
В настоящее время основой эффективного лечения любой формы ОКС является восстановление коронарного кровотока - коронарная реперфузия. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в кратчайшие сро-
ки от начала острой коронарной недостаточности способствует ограничению размеров повреждения миокарда, снижает количество осложнений, предупреждает развитие патологического ремоделирования миокарда, уменьшает смертность и улучшает качество жизни больных [5, 8, 9, 11, 12]. Существуют два способа реперфузии: механический - путем выполнения ЧКВ или аортокоронарного шунтирования (АКШ) и медикаментозный -тромболитическая терапия. Способ проведения реперфузии определяется формой ОКС и сроками от начала заболевания.
Согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, приказам Министерства здравоохранения и социального развития, создание специализированных сосудистых центров с возможностью проведения ЧКВ в круглосуточном режиме, семь дней в неделю является организационным и экономическим фундаментом Программы. Если пациент поступает в стационар, не имеющий базы для эндоваску-лярных вмешательств, то по клиническим показаниям он должен быть переведен в специализированный кардиологический центр при условии, что это осуществляется в соответствующие сроки и специально оборудованным транспортом. Поэтому особенно актуальным является разработка четкого алгоритма взаимодействия лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ), что повышает доступность высокотехнологичной кардиохирургической помощи и улучшает исходы при ОКС [5, 7].
В Кемерово госпитализация всех пациентов с ОКС осуществляется в ККЦ, выполняющий ЧКВ в круглосуточном режиме. Жителям регионов Кузбасса до 2010 г. ЧКВ в ККЦ выполнялись в плановом порядке. Для улучшения качества оказания медицинской помощи и снижения смертности среди больных ОКС Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области разработан и утвержден приказом № 1523 от 18 ноября 2008 г. алгоритм направления больных с ОКС в ККЦ. В 2009 г. происходила организационная работа с учреждениями здравоохранения, оказывающими кардиологическую помощь на местах, для выработки единого понимания тактики оказания медицинской помощи больным с ОКС. Были определены три ЛПУ Кузбасса, осуществляющие транспортировку пациентов с ОКС в ККЦ в 2010 г.: центральная районная больница (ЦРБ) Топкинского района, центральная городская больница (ЦГБ), город Березовский, ФГЛПУ “Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров” (НКЦОЗШ), город Ленинск-Кузнецкий. Оценка первых результатов взаимодействия территориальных лечебных учреждений и Кузбасского кардиологического центра (ККЦ) стала целью настоящего исследования.
Материал и методы
Базой исследования служил Кузбасский кардиологический центр, который выполняет эндоваскулярные вмешательства в круглосуточном режиме, семь дней в неделю. ККЦ представляет собой объединение организаций с разной формой собственности: муниципальное учреждение здравоохранения “Кемеровский кардиологический диспансер” и НИИ комплексных проблем сердечно-со-
судистых заболеваний СО РАМН с клиникой. В структуре кардиологического центра организованы: рентгенэндо-васкулярная лаборатория, кардиохирургическое отделение, два отделения острой коронарной патологии, отделение реанимации и интенсивной терапии и самостоятельное приемное отделение [1, 2]. В качестве объекта исследования принята работа системы межтерриториаль-ных взаимоотношений при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС. Единицей наблюдения стали пациенты с ОКС, переведенные из территориальных ЛПУ севера Кузбасса в ККЦ. Период исследования - с января по сентябрь 2010 г. (т.е. 9 мес.). Для анализа использованы: официальные статистические формы ЛПУ Кемеровской области (форма 12, форма 14), неперсонифициро-ванные данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования, данные историй болезни пациентов, выписанных из ККЦ.
При статистической обработке данных рассчитывалось среднее значение (М) и стандартное отклонение (о), процентное отношение величин. для сравнения полученных данных применялись непараметрические критерии: Хи-квадрат (%2) Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5). Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 95%. Статистическая обработка результатов осуществлялась стандартным лицензионным пакетом программы 8ТЛТ18Т1СЛ 6.0.
Результаты
За 9 мес. 2010 г. в три стационара Кемеровской области госпитализированы 627 больных с ОКС. Из этого числа у 418 больных (66,6%) диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ). Пациенты с ОИМ госпитализировались в ЦРБ Топкинского района (120 чел.), в ФГЛПУ “НКЦОЗШ” (201 чел.) и в ЦГБ города Березовского (97 чел.). Средний возраст пациентов составил 63,8±11,2 лет. В ККЦ за этот период переведено 44 пациента: 5 чел. - из ЦРБ Топкинского района, 15 - из ФГЛПУ “НКЦОЗШ” и 24 чел. - из ЦГБ города Березовского. Показаниями для перевода в ККЦ служили: проявления ОКС с подъемом сегмента 8Т либо впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса в течение 6 ч от их манифестации; ОКС с подъемом сегмента 8Т после выполнения тромболити-ческой терапии в течение 24 ч; ОКС без подъемов сегмента 8Т при наличии ишемии миокарда по электрокардиограмме (ЭКГ) или повышения уровня кардиоспеци-
Таблица 1
Госпитальная летальность при инфаркте миокарда в анализируемых территориальных лечебнопрофилактических учреждениях Кузбасса
Анализируемые периоды ЦРБ Топкинского района ЦГБ города Березовский ФГЛПУ НКЦОЗШ
2009 г. 7,2% 15,1% 18,3%
Январь-сентябрь 2010 г. (9 мес.) 20,8% 11,9% 14,9%
Р 0,02 >0,05 >0,05
фических ферментов в течение не более 24 ч от развития ангинозного приступа; ранняя постинфарктная стенокардия.
Координатором взаимодействия между учреждениями при переводе пациента с ОКС выступал врач-кардиолог приемного отделения ККЦ. В его задачи входило получение информации о пациенте, подтверждение показаний для экстренного ЧКВ, уточнение существования ограничений для начала транспортировки, информирование рентгенэндоваскулярной лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также диагностических служб о доставке пациента с ОКС. Для оптимизации преемственности этапов оказания медицинской помощи нами разработана форма выписного эпикриза, заполняемая при переводе в ККЦ.
Анализ своевременности госпитализации установил, что при манифестации симптомов ОИМ до 6 ч от начала заболевания в Кемерово госпитализировались 71% пациентов, обратившихся к врачам станции “скорой помощи”, тогда как в Ленинск-Кузнецком -54%, в Топках - 44%, а в Березовском - только 23%. По результатам сравнения структуры диагнозов пациентов, переведенных в ККЦ, установлены достоверные различия между показателями таковых в Березовской ЦГБ и ФГЛПУ “НКЦОЗШ”
(р=0,001). Так, из Березовской ЦРБ чаще транспортировали пациентов с диагнозом ОКС с подъемом сегмента 8Т в первые часы от манифестации симптомов. Из ФГЛПУ “НКЦОЗШ” чаще переводили пациентов в более поздние сроки - уже при развитии его осложнений (рис.
1).
Всем 44 пациентам, переведенным в ККЦ из регионов, проведена экстренная корона-роангиография. Из этого числа 34 (77,3%) больным в экстренном порядке выполнено ЧКВ, еще 9 (20,5%) пациентов направлены на плановое эндо-васкулярное вмешательство или АКШ. Все переведенные в ККЦ пациенты выписаны на амбулаторный этап лечения.
Уровень госпитальной летальности от инфаркта миокарда за 2009-2010 гг. в территориальных ЛПУ представлен в таблице 1.
При проведении корреляционного анализа выявлена тесная отрицательная, но статистически незначимая взаи-
мосвязь (г=-1, р>0,05) между долей ЧКВ, выполненных в ККЦ, и уровнем госпитальной летальности при инфаркте миокарда в территориальных ЛПУ. Соотношение доли пациентов, которым выполнялось ЧКВ, и показателя госпитальной летальности представлено на рисунке 2.
Обсуждение
Удельный вес пациентов, переведенных в ККЦ за 9 мес. 2010 г. из ЦРБ Топкинского района, ЦГБ города Березовский, ФГЛПУ “НКЦОЗШ” города Ленинска-Кузнецкого, составил всего 7% от общего числа больных, госпитализированных в данные ЛПУ, что явно не соответствовало реальной потребности в эндоваскулярных методах лечения при ОКС. Так, за этот же период в ККЦ экстренному ЧКВ подвергнуты 33,8% (311 из 920) жителей Кемерово, госпитализированных по поводу ОКС.
Сроки госпитализации от начала развития ангиноз-
Рис. 1. Структура направительных диагнозов из территориальных лечебных учреждений Примечание: ОКСсп8Т - острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ; РПИС -ранняя постинфарктная стенокардия; ОКСбпБТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ; рецидив - рецидив инфаркта миокарда
Рис. 2. Доля ЧКВ от общего числа пациентов, госпитализированных в ККЦ, и госпитальная летальность больных с инфарктом миокарда в территориальных лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской области (за 9 мес. 2010 г.)
ного приступа у жителей территорий Кузбасса оказались выше, чем в Кемерово. Предположительной причиной несвоевременного обращения за медицинской помощью, как нам представляется, могла быть низкая информированность населения о симптомах ОКС и связанной с ними опасностью для жизни. Из близко расположенных территорий, не имеющих кардиологических коек (город Березовский), чаще транспортировали пациентов с ОКС с подъемом сегмента 8Т в первые часы от манифестации симптомов в ККЦ: в 42,5% случаев против 30,1% (Ленинск-Кузнецкий) и 5,5% (Топки) соответственно (рис. 2). Кроме того, анализ показал, что ЛПУ, имеющие в своем составе кардиологические отделения (Ленинск-Кузнецкий), переводили пациентов в специализированный кардиологический центр в более поздние сроки - уже при развитии осложнений. Тем не менее, в двух территориальных стационарах отмечена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфаркте миокарда по сравнению с 2009 г., причем этот показатель в лечебных учреждениях территорий севера Кузбасса оказался ассоциирован с числом ЧКВ, выполненных в ККЦ. Вероятно, причиной статистической недостоверности выявленных тенденций явилось малое число наблюдений (п=44).
Таким образом, анализ результатов эффективности оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в зависимости от частоты использования эндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда и показателей госпитальной летальности показал, что она зависит от взаимодействия между территориальными лечебными учреждениями и кардиологическим центром, оснащенным материально-технической базой для высокотехнологичных вмешательств. Кроме того, наше исследование высветило ряд проблем, связанных как с готовностью населения получать своевременную медицинскую поддержку, так и с организационными моментами в работе учреждений здравоохранения, оказывающих кардиологическую помощь на местах. В частности, необходимо повысить информированность населения о симптомах ОКС и их опасности для жизни. Другая не менее важная задача - добиться четкого исполнения приказов, регламентирующих порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи при ОКС, и тем самым увеличить удельный вес пациентов, своевременно переводимых для ЧКВ.
Литература
1. Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А. Инновационная модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения. - Кемерово : Кузбас-свузиздат, 2008. - 167 с.
2. Барбараш Л.С., Коваленко О.В., Херасков В.Ю. и др. Новые организационные подходы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 5. - С.43-47.
3. Демографический ежегодник России. 2009 : стат. сб. / Росстат. - М., 2009. - 557 с.
4. Здравоохранение в России. 2009 : стат.сб. / Росстат. - М., 2009. - 365 с.
5. Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев О.П. и др. Комбинация эндоваскулярных процедур и догоспитальной системной тромболитической терапии при лечении больных с острым инфарктом миокарда // Кардиология. - 2005. -№ 3. - С. 4-9.
6. Кладов С.Ю. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы и внешних причин в условиях средне-урба-низированной территории Западной Сибири // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - № 1. - 43-46.
7. Перхов В.И., Киреев С.А., Ахмедов Ш.Д. История, реальность и перспективы обеспечения населения Российской Федерации бесплатной высокотехнологичной медицинской помощью. Часть 1 // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - № 1 . - С. 63-66.
8. Руда М.Я. О системе лечения больных с острым коронарным синдромом // Кардиологический вестник. - 2006. - Т. 1 (13), № 2. - С. 5-9.
9. Тепляков А.Т., Тарасов Н.И., Торим Ю.Ю. и др. Сравнительная оценка антиишемической эффективности коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка и консервативной медикаментозной терапией // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - № 1. - С. 5-10.
10. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центов в Российской Федерации // Кардиологический вестник. - 2008. - № 2. - С. 5-11.
11. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: Клинические лекции - М. : АСТ: Астрель, 2008. - 765 с.
12. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the Management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of The European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2008 - No. 29. - P. 2909-2945.
Поступила 18.07.2011
