CC BY
83
[гиена и санитария 6/2013
которые развивают свою политику независимо от процессов в ЕС.
Ответственность за точность информации. Этот документ был подготовлен при финансовой поддержке Европейского союза. Мнения, выраженные здесь, ни в коей мере не отражают официальную точку зрения Европейского союза. Авторами являются сотрудники Европейского регионального бюро ВОЗ. Только авторы несут ответственность за мнения, высказанные в данной публикации, и эти мнения не обязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.
Благодарности. Авторы благодарят за вклад экспертов, которые принимали участие в проектах REVIHAAP и HRAPIE. Полный список экспертов представлен в докладе по проекту REVIHAAP. Оба проекта - REVIHAAp и HRAPIE - осуществлялись при финансовой поддержке Европейского союза и Европейского регионального бюро ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения сохраняет авторские права и все другие права на эту статью, предоставленную для публикации.
Литература/References
1. WHO. Air quality guidelines - global update 2005. URL: http:// www. who . int/phe/health_topics/outdoorair_aqg/en/ (Accessed 6 March 2013). Доступно также резюме на русском языке: http://whqlibdoc . who . int/hq/2006
2. WHO Regional Office for Europe. European Environment and Health Information System (ENHIS): 3.3 Exposure to air pollution (particulate matter) in outdoor air. URL: http://data. euro . who.int/eceh-enhis/Default2.aspx?indicator_id=10 (Accessed 6 March 2013).
3. Medina S. Summary report of the Aphekom project 2008-
2011. Aphekom; 2012. URL: http://www.endseurope.com/ docs/110302b.pdf (Accessed 6 March 2013)
4. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., Danaei G., Shibuya K., Adair-Rohani H. et al . A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013; 380(9859): 2224-60. doi:10.1016/S0140-6736(12)61766-8
5. European Commission. Environment - air. URL: http://ec.europa. eu/environment/air/index_en.htm (accessed 6 March 2013).
6. WHO Regional Office for Europe. Key questions for guidance of EU policies . URL: http://www euro . who . int/en/what-we-do/ health-topics/environment-and-health/air-quality/activities/ evidence-on-health-aspects-of-air-pollution-to-review-eu-policies-the-revihaap-project/key-questions-for-guidance-of-eu-policies (Accessed 6 March 2013).
7. WHO Regional Office for Europe. Review of evidence on health aspects of air pollution - REVIHAAP: First Results . Copenhagen: World Health Organization. URL: http://www euro .who . int/__ data/assets/pdf_file/0020/182432/e96762-final.pdf (Accessed 6 March 2013).
8. WHO Regional Office for Europe, & Convention Task Force on the Health Aspects of Air Pollution Health risks of particulate matter from long-range transboundary air pollution. Bonn: World Health Organization; 2006. URL: http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0006/78657/E88189.pdf (Accessed 13 March 2013)
9. JerrettM., Burnett R.T., Pope C.A., Ito K., Thurston G., Krewski D. et al . Long-term ozone exposure and mortality. N . Engl. J. Med. 2009; 360(11): 1085-95. doi:10.1056/NEJMoa0803894.
10. Smith R.L., Xu B., Switzer P. Reassessing the relationship between ozone and short-term mortality in U . S . urban communities. Inhal. Toxicol. 2009; 21(Suppl.2): 37-61.
doi:10.1080/08958370903161612
Поступила 10.04.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.2:312.98
В. Ф. Демин, М. А. Пальцев, Е. А.Чабан
РАЗРАБОТКА НАЦИОНАЛЬНЫХ И МЕЖДУНАРОДНЫХ СТАНДАРТОВ ВОЗРАСТНОГО
распределения населения для медицинской статистики, медикодемографического анализа и оценки риска
ФБГУ «Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», 123182 Москва
Действующий европейский стандарт (ДЕС) и мировой стандарт возрастного распределения населения широко применяются в медико-демографических исследованиях международных (ВОЗ и др.) и национальных организаций. Росстат использует ДЕС в своих демографических ежегодниках и других публикациях. Стандарт применяется для расчета стандартизованного показателя смертности (СПС) населения разных стран и территорий. В оценках риска также используется ДЕС. В основу стандартов заложена идея оценивать смертность единым стандартом, чтобы можно было сравнивать смертность населения разных стран и регионов, разных полов и разных календарных лет. Анализ результатов тестовых расчетов значений СПС для населения России и других стран с использованием действующих стандартов выявил серьезные недостатки последних и поставил задачу их совершенствования.
Предлагается новая концепция разработки стандартов, основанная на использовании понятия стабильного равновесного возрастного распределения населения и функции дожития.
К л ю ч е в ы е с л о в а: стандарт, возрастное распределение, демография, медицинская статистика, смертность, риск, сравнение
V.F. Demin, M.A. Paltsev, E.A. Chaban - DEVELOPMENT OF NATIONAL AND INTERNATIONAL STANDARDS OF POPULATION AGE DISTRIBUTION FOR MEDICAL STATISTICS, HEALTH-DEMOGRAPHIC ANALYSIS AND
risk assessment
«NationalResearch Center "Kurchatov institute”», 123182, Moscow, Russian Federation
Для корреспонденции: Демин Владимир Федорович, vfdemin_kiae@mail . ru
14
The current European standard (CES) and the World population age distribution standard is widely used in medical and demographic studies, performed by international (WHO, etc.) and national organizations. The Russian Federal Service of States Statistics (RosStat) uses CES in demographic yearbooks and other publications. The standard is applied in calculation of the standardized mortality rate (SMR) of the population in different countries and territories. Risk assessment is also used CES. In the basis of the standards there has been laid the idea to assess mortality according to uniform standard, so to get possibility to compare the mortality rate of the population in different countries and regions, different genders and different calendar years. Analysis of the results of test calculations of the values of the SMR for the population of Russia and other countries with the use of current standards has revealed serious shortcomings of the latters and set up the task of improving them. A new concept of the development of standards based on the use of the concept of stable equilibrium of the age distribution of the population and survivorship function is proposed
Key words: standard; age distribution; demography; medical statistics; the mortality rate; risk comparison.
Введение
Демографическая наука сегодня - это междисциплинарная область научных знаний, объединяющая специалистов самых разных научных направлений: математики, информатики, медицины, экономики, социологии и др. Значимость демографических процессов в мире трудно переоценить. Их изучением занимаются организации мирового масштаба, такие как ООН, ВОЗ, Всемирный банк и др., разрабатывая стратегию деятельности в сфере регулирования демографических процессов, а именно - демографическую политику, которая представляет собой комплексную систему научно-исследовательских, практических и социально-экономических мероприятий, тесно взаимосвязанных и взаимодействующих друг с другом.
Потенциальный экономический эффект от стратегии демографической политики на перспективный период напрямую зависит от анализа важнейших закономерностей и тенденций в развитии медико-демографических процессов, их непосредственной взаимосвязи с социально-экономическими, гигиеническими и медицинскими факторами [1, 4, 5, 7].
В свою очередь анализ и оценка медико-демографических исследований невозможны без получения достоверных медико-статистических данных и применения методик их математической обработки, позволяющих изучать сравнительную характеристику демографических процессов различных групп стран или регионов одной страны, учитывая неоднородность в структуре населения (пол, возраст, географические условия и др.). С этой целью применяются различные методы стандартизации демографических данных, сущностью которых является устранение влияния указанных различий в структуре населения [7, 8]. Тем не менее получаемые в составе медико-демографических данных (МДД) стандартизованные показатели являются условными величинами и не отражают в полной мере истинных характеристик изучаемых явлений.
Цель исследовательской работы авторов, часть результатов которой представлена в настоящей статье, - качественно изменить метод стандартизации МДД в сторону более оптимального описания медико-демографических характеристик и возможности более обоснованно проводить сравнительный анализ демографических процессов в различных по структуре группах населениях. Для достижения этой цели предложен концептуально новый подход к выбору стандарта возрастного распределения населения на национальном и международном уровнях.
Предметом исследования являются метод прямой стандартизации данных о смертности населения, современные стандарты и результаты стандартизации данных о смертности, используемые в настоящей практике и регулярно представляемые в публикациях национальных и международных организаций (Росстат, ВОЗ и др.).
Авторы провели критический анализ современных стандартов и получаемых на их основе стандартизованных показателей смертности. Выявлены их серьезные недостатки, которые, с одной стороны, ставят задачу о необходимости изменения стандартов, а с другой стороны, дают некоторые указания на пути совершенствования стандартизации.
Материалы и методы
При постановке задач обобщенного анализа и сравнения состояния здоровья населения разных стран или разных регионов одной страны часть данных о состоянии здоровья необходимо представлять в виде агрегированных статистических данных: проинтегрированных (просуммированных) по возрасту и, если нужно, по полу.
Агрегированные данные о реальной годовой смертности какого-либо населения в абсолютных числах случаев смерти (М) получаются простым суммированием количеств смертных случаев в данном году по всем возрастным группам этого населения.
Давно уже стало правилом нормировать показатели смертности на 100 000 человек (реже нормируют на 1000 или 10 000 человек). Обозначим такую нормированную величину для смертности от суммы всех ее причин как т:
m = (M/N) • 105, (1)
где N - полное среднегодовое число живущих в данном году людей рассматриваемого населения. Величину т принято называть общим показателем смертности. Например, согласно данным Росстата, значение этого показателя смертности для населения России составляло 1606 и 1465 соответственно в 2005 и 2007 гг. [1, 2].
Через mi обозначим показатель смертности (также нормированный на 100 000 человек) от некоторой конкретной i-той причины смерти. Его принято называть специальным показателем смертности [1, 2]. В этом случае для расчета значения этого показателя в формулу (1) вместо M следует поставить полное количество смертных случаев М; от этой причины смерти.
Показатели смертности т или т. привлекательны в силу простоты вычисления и их очевидной пригодности для оценки уровня смертности конкретного населения. Однако при сравнительном анализе смертности в разных популяциях, имеющих различную возрастно-половую структуру населения и возможные другие различия в демографических характеристиках, этот показатель может привести к неправильным выводам.
Еще в первой половине XIX столетия английским специалистам по анализу здоровья населения стало ясно, что общие показатели смертности т и т. мало подходят для сравнения состояния здоровья в разных географических районах, в разные календарные годы и
15
[гиена и санитария 6/2013
т. п. Причина этого - возможная разница в возрастном составе разных групп населения и сильной зависимости смертности от возраста.
В той же первой половине XIX века было предложено использовать метод стандартизации (Нейсон, Англия, см. в [3]). Согласно этому методу, интегрирование (суммирование) смертности по возрасту предлагается проводить с использованием стандартного возрастного распределения ns (x) населения (далее - просто «стандарт»):
да
ms =l ns (x) • i (x) dx ~ Ans (k) • i (k), (2)
0
где ms - стандартизованный показатель смертности (СПС); в зарубежной литературе, в том числе в публикациях ВОЗ, этот показатель обозначается как sdr (standardized death rate) [3-5]; ns (x) - плотность стандартного возрастного распределения населения как функция возраста x (число людей на единицу возраста (1 год), нормированная на 100 000 человек; ц (x) -повозрастной коэффициент смертности как функция возраста x, (размерность величин ns (x) и ц (x) - соответственно [число людей/год] и [год-1]); - сумми-
рование по возрастным интервалам; Dns (к) — интервальное представление функции ns (x) - число людей в к-м возрастном интервале; i (k) - среднее значение функции i (x) на к-м возрастном интервале. Значения используемых выше величин отнесены к конкретному рассматриваемому году. Первая часть формулы (2) - это строгое математическое определение величины ms в непрерывных моделях (непрерывном описании используемых функций). В медицинской статистике и медико-демографическом анализе чаще используются интервальные значения величин и количественное определение величины ms задается второй частью формулы (2). В публикациях ВОЗ интервальные значения функции р (x) обозначают как nMx [4].
С самого начала разработки стандартов было ясно, что результат расчета величины СПС и качество сравнения смертности разных популяций зависят от выбранного стандарта. Задача разработки стандарта сводилась к выбору наиболее подходящего, оптимального стандарта для подобных оценок и сравнений.
На международном уровне разработка подхода к стандартизации и самого стандарта осуществляется в рамках ВОЗ. На национальном уровне могут быть свои особенности в рекомендациях по стандартизации показателей смертности и других данных.
В настоящее время ВОЗ предлагает два стандарта: мировой и европейский. Мировой стандарт, в котором превалируют младшие возрасты, разработан в 2001 г., после нескольких обновлений, и предназначен для развивающихся стран. Европейский стандарт был разработан в 1967 г. на основе данных по населению скандинавских стран [3-5]. Этот стандарт рассматривается как наиболее подходящий для развитых стран Европы. Он широко применяется в медико-демографических исследованиях международных (ВОЗ и др.) и национальных организаций [1-4]. Росстат в своих демографических ежегодниках и других публикациях использует действующий европейский стандарт [1, 2]. В оценках риска также иногда использовался этот стандарт [8, 9].
Формально мировой стандарт может быть применен для сравнения смертности населения самых разных стран, в том числе и на разных континентах. На самом деле в силу своих свойств он мало подходит для разви-
тых стран Европы. В свою очередь европейский стандарт непригоден для развивающихся стран, в которых превалирует население младших возрастов.
Таким образом, действующие стандарты ВОЗ не позволяют проводить обоснованное сравнение смертности населения разных стран с существенно различающимися МДД. В частности, например, это невозможно сделать для многих азиатских и африканских стран, с одной стороны, и развитых европейских стран - с другой.
По своим МДД Россия и отдельные ее регионы существенно отличаются от развитых стран Европы, для которых и был разработан европейский стандарт. Считаем полезным и даже необходимым разработать российский стандарт возрастного распределения населения.
Для представления данных о состоянии здоровья населения России в целом и разных ее регионов в усредненных оценках риска от разных факторов вредного воздействия было бы уместно использовать свой собственный стандарт.
Кроме того, как показывает проведенный авторами анализ, сами действующие международные стандарты обладают серьезными недостатками, которые было бы желательно устранить путем модификации этих стандартов.
Один из недостатков был уже отмечен выше: невозможность сравнивать смертность населения стран с сильно различающимися МДД. Другие выявленные недостатки действующего европейского стандарта:
• будучи одинаковым для женщин и мужчин, он необоснованно приводит к завышению значения СПС для мужчин и занижению его для женщин; тем самым искусственно увеличивается и без того большая разница в смертности мужчин и женщин РФ;
• расчет на его основе СПС для отдельных причин смерти приводит к ошибочному результату из-за неучета конкуренции рисков;
• разработанный в 1967 г. европейский стандарт явно устарел и не отражает современные медикодемографические характеристики стран Европы;
• вызывает серьезное сомнение сам метод разработки действующих стандартов путем общего усреднения реальных возрастных распределений населения группы стран.
Ниже представлено предложение по концепции разработки и обоснования национальных и международных стандартов и их количественное описание.
Концепция нового стандарта возрастного распределения населения. Предлагается новая концепция разработки стандартов, основанная на использовании понятия стабильного возрастного распределения населения и функции дожития S (x) (вероятности дожития до возраста x от рождения). Такое распределение наступает при сохранении неизменными в течение длительного времени рождаемости и повозрастной смертности. Исходя из известного определения функции дожития, нетрудно получить, что в таком стабильном равновесном состоянии стандарт в виде плотности распределения ns(x) или в виде интервального распределения людей Dns(k) пропорционален функции дожития S (x):
ns (x) = (10/L) ■ S(x); Ans(k) = (10/L) ■ S(k) •Axk;
k = 1, 2, 3...; (3)
x да
S (x) = exp [l — ii(x’) dx’]; L = l S (x) dx; (4)
0 0
где S (k) - среднее значение функции на к-м возрастном интервале; Axk — k-й возрастной интервал в годах;
16
L - ожидаемая продолжительность жизни от рождения. Множитель (105/L) обеспечивает нормировку стандарта на 105 человек.
Формулы (4) хорошо известны в методике оценки риска и в медико-демографическом анализе [7-9]. Отметим, что в материалах ВОЗ и ряде медико-демографических публикаций эти величины - S (x) и L - обозначаются соответственно как l (x) и e0. В статье приняты буквенные обозначения S (x) и L, которые используются в методиках оценки риска. Обозначение S (x) можно встретить и в публикациях по медико-демографическому анализу.
В отличие от действующих стандартов предлагается вводить отдельные стандарты для мужчин, женщин и всего населения.
Согласно определению (2), значение СПС (или СПС от некоторой i-й причины смерти) с новым стандартом
(2) вычисляется по формуле (2). При вычислении показателя СПС = mc в формулу (2) вместо р (x) подставляется повозрастной коэффициент смертности р7 (x) от i-й причины смерти.
Для разного рода оценок состояния здоровья населения предлагаются два вида стандарта, основанных на применении новой концепции:
• общий стандарт (национальный стандарт для РФ или какой-либо другой страны, региональный стандарт, например для стран ЕС);
• собственный (внутренне присущий) стандарт.
Результаты и обсуждение
Общий стандарт. Для того чтобы получить численные значения национального российского стандарта на основе предложенной выше концепции, необходимо выбрать наиболее подходящий календарный год и по его МДД рассчитать значения функции S (x) и другие величины, входящие в формальные определения стандартов (см. формулы (2) и (3)). Выбор этого года, вообще говоря, должен быть сделан группой компетентных экспертов. По мнению авторов, наиболее подходящими могут быть МДД 1989 г. В конце 80-х годов прошлого века социальные условия и соответственно МДД имели тенденцию к стабилизации. Она была прервана негативными последствиями социально-экономической и
Рис. 1. Возрастное распределение населения в соответствии с действующими мировым, европейским и предлагаемым новым общим российским стандартами. Здесь и на рис. 2 данные представлены в виде плотности распределения ns (число людей в данном возрасте, интервал 1 год); единые для всего населения стандарты; нормированы на 100 000 населения.
политической перестройки начала 1990-х годов. После 2006 г. началось заметное улучшение МДД, и с каждым следующим годом наблюдается тенденция возврата к характеристикам 1989 г.
Для регионального стандарта ЕС предлагается выбрать 2000 г., относящийся к периоду стабильного развития стран ЕС.
Далее общие стандарты могут быть рассчитаны по формуле (2) отдельно для мужчин и женщин и единый -для всего населения.
На рис. 1 и 2 показан предлагаемый общий российский стандарт в сравнении с действующими европейским и мировым стандартами. В отличие от последних российский стандарт разработан в трех видах: отдельно для мужчин, женщин и всего населения.
Анализ предлагаемых общих стандартов и результатов тестовых расчетов показал, что общий стандарт устраняет только часть недостатков действующих стандартов. Эти новые стандарты построены на более современных МДД. Однако они могут применяться только в национальном масштабе, например, соответственно только на территории РФ или только в странах ЕС. Кроме того, расчет СПС по общим стандартам не позволяет учитывать конкуренцию рисков, что может привести, как показано ниже, к ошибочным результатам.
Устранения всех этих недостатков можно добиться только при использовании предлагаемого ниже собственного стандарта.
Собственный стандарт. Он строится по собственному стабильному возрастному распределению населения (2), определяемому повозрастными коэффициентами смертности конкретного населения, для которого и рассчитывается значение СПС.
Собственный стандарт определен прежде всего идеей его формирования. Количественно он свой для каждого рассматриваемого конкретного населения и для конкретного календарного года. Его повозрастное распределение порождается своей собственной повозрастной смертностью и в силу своей стационарности не содержит мешающих (искажающих) воздействий прошлых лет, присутствующих в любом реальном возрастном распределении.
Для большей ясности относительно концептуального определения собственного стандарта можно добавить следующее пояснение: пусть в какой-то
ns
Рис. 2. Возрастное распределение населения в соответствии с действующим европейским и предлагаемым общим российским стандартами. Для РФ отдельные стандарты для женщин и мужчин и единый для всего населения.
17
[гиена и санитария 6/2013
п(х)
Рис. 3. Сравнение реального возрастного распределения мужского населения РФ в 1989 г. с действующим европейским стандартом и предлагаемым собственным стандартом для мужчин в 1989 г. (число людей в данном возрасте, возрастной интервал 1 год); нормировано на 100 000 населения. Исходные данные Росстата [1,2] и Евростата [4].
год рождается 10VL человек (это порядка 1200-1500 человек), и пусть далее они проживают в условиях, задаваемых стабильными повозрастными коэффициентами смертности. Тогда состав этой группы людей будет уменьшаться с ростом возраста х и времени t = х пропорционально функции дожития, как это задано формулой (2). Если рождаемость стабилизируется с интенсивностью рождения 10S/L человек в год, то со временем установится стабильное возрастное распределение населения, задаваемое этой формулой. Это означает, что возрастное распределение населения при стабилизации подстраивается под собственные стабильные повозрастные коэффициенты смертности, и поэтому это распределение уместно назвать собственным стандартом.
Для расчета СПС в собственном стандарте получаем, согласно формулам (2) - (4), следующие простые выражения:
СПС = (105/L) • R., СПС = £ СПС = (105/L) (5)
соответственно для i-й причины смерти и для полной смертности (суммы по всем причинам смерти), где X; -сумма по всем причинам смерти. Здесь R - один из показателей риска - пожизненный риск (вероятность) смерти от рождения от i-й причины смерти. Он рассчитывается по формуле, хорошо известной в методике оценки риска (см., например, [8, 9]):
R; = JS (х) х pj (х) dx, (6)
1 0
где pj (х) - повозрастной коэффициент смертности от i-й причины смерти как функция возраста х.
В выражении (5) учтен тот факт, что полная вероятность смерти от всех ее причин в течение всей предстоящей жизни равна единице.
Отметим, что величина R; присутствует в публикациях Росстата: она представлена умноженной на 105 новорожденных и называется ожидаемой вероятностью смерти [1].
На рис. 3 приведен рассчитанный собственный стандарт мужского населения РФ 1989 г. в сравнении с реальным возрастным распределением этого же года и действующим Европейским стандартом.
На рис. 4, 5 и в табл. 1 представлены результаты расчета СПС для РФ и ЕС15 (15 стран Европейского союза
СПС
Рис. 4. СПС на 100 000 населения в РФ в разные годы. Рассчитан по действующему европейскому стандарту (евр. ст.) и предлагаемому российскому собственному стандарту (росс. ст.), разному для женщин и мужчин.; исходные данные Росстата [1,2].
до 2004 г.) по действующему европейскому и предлагаемым собственным стандартам.
Из этих рисунков и таблицы нетрудно видеть прежде всего значительную зависимость величины СПС от выбранного стандарта. Это ожидаемый результат. Однако важно обратить внимание на следующие детали. Значения СПС для ЕС15, рассчитанные с его собственным стандартом, значительно выше, чем рассчитанные с действующим Европейским стандартом.
Для РФ имеет место иная картина: для женщин СПС с собственным стандартом выше, чем СПС с европейским стандартом, но для мужчин это соотношение обратное. Значения СПС, рассчитанные для РФ и ЕС15 с собственным стандартом, значительно ближе друг к другу, чем эти же СПС, но рассчитанные с действующим европейским стандартом.
Эти различия значений СПС для РФ, рассчитанные по действующему европейскому и новым российским стандартам, нетрудно объяснить. Реальное, как и стандартное возрастное, распределение населения в старших возрастах в РФ, как практически в любой другой стране, для мужчин ниже, чем для женщин. При усреднении по полу общее распределение в старших возрастах становится выше реального распределения для мужчин и ниже для женщин. Но именно в этих возрастах реализуется большая часть смертности. Отсюда видно, что использо-
СПС Новый собственный
Рис. 5. СПС на 100 000 населения в ЕС15 (15 стран Европейского союза до 2004 г.) в разные годы. Расчет по действующему европейскому и предлагаемому собственному европейскому стандарту, разному для женщин и мужчин; исходные данные Евростата [4].
18
1990 Европейский 1690 890 1030 600 2210/1740
Собственный 1560 1340 1380 1250 1700
2000 Европейский 2080 1030 850 510 2640/2170
Собственный 1680 1340 1320 1220 1920
2009 Европейский 1780 870 - - 2300/1830
ТТ XX XX X. Собственный XX ТТ О ТТ XX XX * XX -X 1590 1340 - - 1740
Примечание. * - в знаменателе расчет по мировому стандарту.
вание единого по полу европейского стандарта необоснованно завышает значение СПС для мужчин и занижает для женщин. Тем самым и без того значительная разница в показателях смертности между женщинами и мужчинами в РФ еще больше искусственно увеличивается.
Этот эффект - искусственное увеличение разности в значении СПС для женщин и мужчин - имеет место для любого единого для женщин и мужчин стандарта.
Для ЕС15 значения СПС для женского и мужского населения в новом стандарте (разном для женского и мужского населения) выше, чем рассчитанные в действующем едином стандарте. И это также легко объяснить: в области старших возрастов значения ns нового стандарта как для мужчин, так и для женщин выше, чем эти значения действующего стандарта. Частично это можно объяснить тем, что, по-видимому, действующий европейский стандарт, созданный в 1967 г., устарел и не соответствует современным МДД. Как и для РФ, при переходе к новому европейскому стандарту, разность между значениями СПС для женщин и мужчин уменьшается.
Таким образом, при использовании единого стандарта при расчете СПС для женщин и мужчин в любом случае искусственно увеличивается разница в значениях СПС между мужчинами и женщинами.
Роль конкуренции рисков. Полная вероятность смерти от всех ее причин, или пожизненный риск смерти, равна единице: R =1.
При росте повозрастной смертности от какой-либо отдельной причины (или некоторой суммы причин) увеличивается пожизненный риск смерти от этой причины.
При этом пожизненный риск от суммы всех остальных причин, повозрастные коэффициенты смертности которых остались без изменения, уменьшается на эту величину, чтобы полный пожизненный риск смерти сохранялся равным единице. Эта расчетная взаимозависимость рисков от отдельных причин смерти называется конкуренцией рисков [10].
Если при расчете СПС для отдельных i-х причин смерти применять действующий европейский стандарт, то получим заведомо неверный результат из-за неучета конкуренции рисков.
Для демонстрации справедливости этого утверждения рассчитаем значения по-
жизненного риска смерти R и значения СПС для трех основных классов причин смерти (рак, болезни системы кровообращения и внешние причины смерти) для мужского населения РФ и, например, Франции в разные годы. Результаты представлены в табл. 2. Там же для полноты картины приведены значения грубого общего показателя смертности mi.
По данным Росстата и Евростата, повозрастные коэффициенты смертности от рака в РФ и Франции в конце 80-х годов прошлого века были примерно одинаковы, через 20 лет разница увеличилась, но не более чем примерно на 15 %. Поэтому расчет величины СПС для РФ и Франции по действующему европейскому стандарту дает примерно одинаковый или близкий результат (в табл. 2 эти значения подчеркнуты).
Однако в действительности смертность от злокачественных новообразований (представленная здесь в показателях пожизненного риска R и СПС по новому, собственному стандарту) в РФ примерно в 1,5 раза ниже, чем во Франции. В табл. 2 сравниваемые между РФ и Францией значения R и значения СПС по новому предлагаемому стандарту выделены жирным шрифтом. Это реальное различие в смертности от рака в РФ и Франции, выраженное в показателях R и СПС, объясняется очень просто:
• в терминах анализа риска -
конкуренция со стороны относительно высокого риска смерти в РФ от болезней системы кровообращения и внешних причин смерти (аварии, несчастные случаи, пожары, убийства и др.) значительно снижает риск смерти от злокачественных новообразований [10];
• на «бытовом» языке -
• из-за меньшей продолжительности жизни в РФ, чем во Франции, часть людей не доживает до своего возможного рака в старших возрастах.
Таблица 2
Значения для мужчин пожизненного риска R стандартизованного СПО и специального m. показателей смертности, рассчитанные для двух календарных лет по действующему Европейскому и новому собственному стандартам для трех основных классов причин смерти и по исходным данным росстата [1, 2] и Евростата [5]
Показатели смертности
СПС. СПС.
Причина смерти R. евро- пейский новый стан- m. R. евро- пейский новый стан- m.
стандарт дарт стандарт дарт
1989 г. 2009 г.
рф
Злокачественные новообразования 0,20 320 310 220 0,15 270 240 240
Болезни системы кровообращения 0,52 871 810 490 0,51 930 830 780
Внешние причины* 0,14 216 220 210 0,15 250 240 260
Франция
Злокачественные новообразования 0,32 310 430 370 0,30 230 390 300
Болезни системы кровообращения 0,34 280 460 410 0,27 160 350 220
Внешние причины* 0,05 55 70 70 0,07 65 90 80
Примечание. * - аварии, несчастные случаи, пожары, убийства и т. п.
Таблица 1
расчетные значения стандартизованного показателя смертности СПС на 100 000 человек по действующему европейскому и новому собственному стандартам для трех стран (для Кении - и по Мировому стандарту). Исходные данные Росстата [1, 2] и Евростата [5] (ЕС15 - 15 стран ЕС до 2004 г.)
Год
Стандарт
Россия ЕС15 Кения*
муж. жен. муж. жен. муж. жен.
1780/1400
1590
2070/1720
1780
1780/1420
1610
19
[гиена и санитария 6/2013
Отметим, что эти показатели смертности относятся к стабильному населению с фиксированными МДД на десятки лет. Значения специального показателя смертности от злокачественных новообразований m. для населения РФ также значительно меньше, чем для населения Франции. Этот показатель смертности малопригоден для сравнения, тем не менее можно думать, что и в его значениях проявила себя конкуренция рисков.
Аналогичные результаты могут быть получены и для женского населения. Сходные проблемы со сравнением СПС для отдельных причин смерти присутствуют, вообще говоря, и при расчете СПС по предлагаемым общим стандартам.
Приведенный выше пример показывает, что при использовании собственного стандарта в расчете СПС от отдельных причин смерти учитывается конкуренция рисков и получаются более обоснованные значения СПС . Они рассчитываются по формуле (5) и зависят только от величин L и R.. В свою очередь, эти величины, согласно их определениям и хорошо известным расчетным формулам оценки риска, зависят только от собственных стационарных повозрастных коэффициентов смертности.
Это утверждение справедливо и в случае расчета СПС. по собственному стандарту для любой другой страны или региона.
Мировой стандарт. Он используется в публикациях ВОЗ для сравнения смертности разных стран мира. В табл. 1 представлен пример расчета СПС по мировому стандарту для африканской страны - Кении. Уже отмечалось, что этот стандарт, как и европейский, малопригоден для сравнения смертности развитых и развивающихся стран. Существующий мировой стандарт (показан на рис. 1) обладает такими же недостатками, как и европейский.
Никакими совершенствованиями нельзя сделать общий мировой стандарт более пригодным для международных сравнений.
В принципе можно было бы разработать общий стандарт для отдельных стран мира или региональных образований, как это сделано выше для РФ и ЕС, и использовать их на национальном или региональном уровне. Однако такие стандарты обладали бы такими же недостатками, как и предложенные выше новые варианты общих стандартов для РФ и ЕС.
Решить проблему обоснованного международного сравнения смертности можно на базе предложенного и описанного выше собственного стандарта. СПС от всех причин смерти или от отдельных ее причин, рассчитываемые с использованием собственного стандарта, зависят, как и сам этот стандарт, только от собственной стационарной повозрастной смертности. И их можно использовать для сравнения смертности любых стран мира и регионов на том же основании, на каком сравниваются в медико-демографических публикациях, в том числе в докладах ВОЗ (см., например, [1-5]), такие величины, как ожидаемая продолжительность жизни разных возрастов, средний возраст смерти от разных ее причин, ожидаемая вероятность смерти и др.
В табл. 2 дан пример сравнения смертности в терминах СПС, рассчитанных по собственному стандарту, для населения России, ЕС15 и одной из африканских стран. Согласно свойствам собственного стандарта, это сравнение более обоснованно, чем сравнение смертности на базе действующих стандартов. Оно обосновано так же, как сравнение величин ожидаемой продолжительности жизни для разных возрастов, среднего возраста смерти,
пожизненного риска (вероятности) смерти от конкретных причин смерти. Такие сравнения проводятся в публикациях ВОЗ и Росстата.
Заключение
Критический анализ действующего европейского и мирового стандартов ВОЗ и рассчитываемых на их основе СПС (СПС.) позволил выявить серьезные недостатки первых. Эти недостатки коротко описаны выше (раздел «Материалы и методы»).
Отметим также следующую особенность европейского стандарта: данные о смертности в терминах СПС, рассчитываемых по этому стандарту, представляют РФ в худшем, а страны ЕС в лучшем виде, чем это есть на самом деле.
В связи с необходимостью совершенствования стандарта предлагается новая концепция стандартов, основанная на использовании понятия стабильного возрастного распределения населения и функции дожития. Приводятся их численные значения.
Для разного рода оценок состояния здоровья населения предлагаются два вида стандарта, основанных на применении новой концепции: общий стандарт (национальный стандарт для РФ, региональный стандарт для Европы) и собственный (внутренне присущий) стандарт. Общий стандарт имеет ряд ограничений относительно его применения для оценки и сравнения смертности. Собственный стандарт позволяет устранить все отмеченные выше недостатки действующих стандартов.
Важнейшее свойство собственного стандарта - рассчитанные значения СПС (СПС.) по этому стандарту могут быть обоснованно сравнены в любых вариантах: между разными странами, регионами, в том числе и на разных континентах; между разными календарными годами и разными полами.
Значения СПС (СПС), рассчитанные по собственному стандарту, характеризуют в интегрированном виде смертность данного населения при условии стабилизации его МДД, включая возрастной состав населения. В последнем отсутствуют горбы и провалы, привнесенные в реальное возрастное распределение из прошлого. При такой стабилизации и использовании собственного стандарта значение стандартизованного показателя смертности СПС (СПС) совпадает со значением общего (специального) показателя смертности.
Стандартизованные показатели смертности (СПС), рассчитанные по собственному стандарту, имеют исключительно простые аналитические выражения, задаваемые формулой (4). В этих выражениях присутствуют только две величины: ожидаемая продолжительность жизни от рождения L и пожизненный риск смерти R Эти величины хорошо известны в медико-демографическом анализе и оценке риска. Их количественные значения практически в обязательном порядке присутствуют в публикациях ВОЗ и Росстата по демографии. В самих этих формулах отсутствует стандарт, и величины СПС (СПС) могут использоваться для разного рода оценок и сравнений уже без необходимости рассчитывать и использовать сам стандарт. Собственный стандарт необходим только на стадии доказательства формулы (4).
Литер атура
1. Демографический ежегодник России. М.: Росстат; 2010.
2. Статистические данные России. URL: http://www. infostat. ru .
3. Ahmad O.B., Boschi-Pinto C.C., Lopez A.D., Murray C.J.L.,
Lozano R., Murray C.J.L., Inoue M. Age standardization of rates:
20
a new WHO standard. GPE Discussion Paper Series: No. 31. WHO; 2001.
4. Статистические данные ВОЗ. URL: http://www.who . int/ whosis .
5. Статистические данные ЕС. URL: http://ec.europa.eu.eurostat.
6. БорисовВ.А. Демография. М.: Издательский домNOTABENE; 1999, 2001.
7. Народонаселение. Энциклопедический словарь. М.: Большая Российская энциклопедия; 1994.
8. Рахманин Ю.А., Демин В.Ф., Иванов С.И. Общий подход к оценке, сравнению и нормированию риска здоровью человека от разных источников вреда. Вестник Российской академии медицинских наук. 2006; 4: 5-8.
9. Демин В.Ф., Белушкина Н.Н., Пальцев М.А. Риск воздействия нано-, нанобиоматериалов на здоровье человека: методы оценки и практическое применение. Молекулярная медицина. 2012; 4: 7-17.
10. Демин В.Ф., Захарченко И.Е. Эффекты и парадоксы конкуренции рисков. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2011; 56(6): 5-14.
References
1. The Demographic Yearbook of Russia . 2010: Statistical Handbook. Rosstat . Moscow, 2010 (in Russian) .
2 . Statistical DataBase of Russia. Available at: http://www. infostat ru.
3. Ahmad O. B., Boschi-Pinto C., Lopez A. D., Murray C.J.L., Lozano R., Murray C.J.L., Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. GPE Discussion Paper Series: No. 31; WHO; 2001.
4. Statistical WHO DataBase. Available at: http://www.who.int/ whosis
5. Statistical DataBase of EU. Available at: http://ec.europa. eu eurostat
6. Borisov V.A. Demography. Izdatel’skiy dom NOTABENE . -Moscow: 1999, 2001 (in Russian).
7 . Population. Encyclopedic dictionary . Big Russian encyclopedia .
- Moscow: 1994 (in Russian).
8. Rakhmanin Yu.A., Demin V.F., Ivanov S.I. The general approach to an assessment, comparison and regulation of health risk from different sources of harm. Vestnik RAMN. 2006; 4: 5 - 8 (in Russian)
9. Demin V.F., Belushkina N.N., Pal ’tsev M.A. Risk of nano - nanobiomaterials’ impact on human health: methods of an assessment and practical application. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 4: 7
- 17 (in Russian) .
10 . Demin V.F., Zakharchenko I.E. Effects and paradoxes of the competition of risks Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya be-zopasnost’. 2011; 56(6): 5-14 (in Russian).
Поступила 28.02.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.7:574(55/56)
Ю. П. Пивоваров, А. А. Аль-Сабунчи, Н. И.Шеина
ПРОБЛЕМА НЕПРЕДСКАЗУЕМОГО АНТРОПОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
на состояние природной среды в странах юго-западной азии
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ, 117997, Москва
Рассмотрена проблема негативного воздействия человека на окружающую среду в России и странах ЮгоЗападной Азии. Изучено неблагоприятное воздействие питьевой воды в искусственных эндемичных провинциях по фтору и мышьяку и повышенного радиационного фона на здоровье населения Сирии, Ирака, Бангладеш. С целью профилактики рекомендовано совершенствование системы очистки питьевой воды и утилизации радиационных отходов, проведение санитарно-просветительной работы, формирование здорового образа жизни, организация периодических осмотров населения.
Ключевые слова: эндемичные провинции; фтор; мышьяк; радиация; заболеваемость
Yu. P. Pivovarov, A. A. Al-Sabunchi, N. I. Sheina - PROBLEM OF UNPREDICTABLE ANTHROPOGENIC EXPOSURE TO THE STATE OF NATURAL ENVIRONMENT IN COUNTRIES OF SOUTHWEST ASIA
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation, 117997
There is considered problem of the negative human impact on the environment in Russia and the countries of southwest Asia. The adverse impact of high-fluoride and high-arsenic drinking water in artificial endemic provinces and increased radiation background on the health of the population of Syria, Iraq, Bangladesh has been investigated. With the aim of prevention there has been recommended the improvement of the system for treatment of drinking water and the disposal of radioactive waste, performance of sanitary outreach activities and promotion of healthy lifestyles, the organization ofperiodic examinations of the population.
Key words: endemic provinces; fluoride; arsenic; radiation; disease
Введение
Природные процессы, саморегулируемые по своей сути, неадекватно воспринимают вмешательство в них человека и, как правило, негативно сказываются в дальнейшем на состоянии окружающей среды и здоровье населения.
Для корреспонденции: Шеина Наталья Ивановна, ni_shei-na@mail.ru
Так, сооружение петербургской дамбы, предназначенной для борьбы с наводнениями в северной столице и потребовавшей больших капиталовложений, не только не решило в полной мере проблемы наводнений, но и привело к значительному загрязнению зарегулированной дамбой участка Финского залива [1, 2]. Следует отметить, что строительство дамбы осуществлялось вопреки заключению экспертной комиссии АН СССР под председательством члена-корреспондента А. Яблокова. Комиссия пришла к выводу, что строительство эконо-
21
