CC BY
226
© ОКУЛИЧ В.К., ФЕДЯНИН С.Д., 2003
РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ, ФУРУНКУЛЁЗОМ, ФУРУНКУЛАМИ И КАРБУНКУЛАМИ
ОКУЛИЧ В.К., ФЕДЯНИН С.Д.
Витебский государственный медицинский университет,
Республиканский научно-практический центр «Инфекция в хирургии»
Резюме. Бактериологическими методами обследовано 93 пациента с гнойными ранами, 84 пациента с фурункулёзом, фурункулами и карбункулами различной локализации. Идентификация микроорганизмов проводилась с помощью тест-систем на биохимическом анализаторе АТВ Expression. Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили на биохимическом анализаторе АТВ Expression, методом стандартных бумажных дисков и серийных разведений на плотной питательной среде, а также с помощью разработанных нами тест-систем «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ», «АБ-ЭНТЕР». В этиологической структуре гнойных ран, фурункулёза, фурункулов и карбункулов ведущая роль принадлежит стафилококкам. На основании данных об этиологической структуре и чувствительности к антибиотикам разработаны схемы эмпирической антибиотикотерапии изученных нозологических форм. Кроме того, выявлена зависимость лабораторных и клинических показателей от видового состава микрофлоры.
Ключевые слова: гнойная рана, фурункул, карбункул, антибиотик, антибиотикорезистентность.
Abstract. We examined 93 patients with purulent wounds, 84 patients with furunculosis, furuncles and carbuncles in the bacteriological laboratory. Strains of microorganisms were examined with the help of commercial biochemical test systems ATB Expression. Sensitivity to antibiotics was examined with the help of ATB Expression, by standard disks method, serial dilution method and by means of original test-systems «AB-STAPH», «AB-PSEU» and «AB-ENTER». Staphylococci prevailed in the ethiology structure of the purulent wounds, furunculosis, furuncles and carbuncles. We developed the empiric antibiotic therapy schemes of the studied diseases on the basis of probable ethiology structure and strains sensitivity to antibiotics and found the relations between the clinical and laboratory parameters of diseases and microflora composition.
Проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов и рационального использования антимикробных препаратов в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии является весьма актуальной [1, 3, 5, 8]. Отмечающееся хирургами всех стран резкое ухудшение результатов лечения гнойных заболеваний и осложнений ран, вызванных гноеродными микробами, находит свое объяснение в быстром увеличении устойчивости микроорганизмов, особенно стафилококков и грамотрицатель-ной флоры, к антибиотикам [9, 11]. Широкое и необоснованное применение антибиотиков при-
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра клинической микробиологии -Окулич В.К.
вело к селекции антибиотикорезистентных штаммов и увеличению количества микроорганизмов, обладающих резистентностью к ним [4, 9]. Изучение этиологической структуры гнойновоспалительных заболеваний и осложнений, резистентности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам необходимо для разработки схем рациональной антибиотикотера-пии, использование которых даёт возможность оптимизировать результаты лечения больных и замедлить рост резистентности к антимикробным препаратам [2, 5].
Цель исследования:
1. Изучить спектр микробной флоры у пациентов с гнойными ранами, фурункулёзом, фурункулами и карбункулами.
2. Изучить чувствительность выделенных
возбудителей к антибиотикам и разработать рекомендации по рациональной антибиотикоте-рапии изученных нозологических форм в условиях Республиканского научно-практического центра «Инфекция в хирургии» (РЦИХ).
3. Установить зависимость клинических и лабораторных показателей от видового состава микрофлоры.
Методы
На базе бактериологической лаборатории РЦИХ в период с 1997 по 2002 год обследованы бактериологическими методами: 93 пациента с гнойными ранами, 84 пациента с фурункулёзом, фурункулами и карбункулами различной локализации (табл. 1, 2). Пациенты обследовались от 1 до 3 раз в зависимости от сроков госпитализации.
Для выделения стрептококков использовали 5% кровяной Колумбия-агар, стафилококки выделяли на высокоселективном желточно-солевом агаре с азидом натрия, для кишечной группы бактерий - среду Эндо с генциан-фиолето-вым, псевдомонады выделяли на среде ЦПХ, посев на микробы группы протея производили по методу Шукевича [7].
Идентификация микроорганизмов проводилась с помощью тест-систем на биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux». Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили на
биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux», методом стандартных бумажных дисков и серийных разведений на плотной питательной среде согласно рекомендациям С.М. На-вашина и И.П. Фоминой [6], а также с помощью разработанных нами тест-систем «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ», «АБ-ЭНТЕР» для определения чувствительности стафилококков, псевдомонад и энтеробактерий, соответственно [10].
По критерию резистентности к 5 и более антибиотикам из разных групп изоляты микроорганизмов относились к числу высокорезистентных штаммов (ВРШ).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением персонального компьютера и пакетов прикладных статистических программ. Анализ проводили параметрическими и непараметрическими методами одномерной статистики и методами многомерного статистического анализа.
Результаты и обсуждение
От 93 больных с гнойными ранами выделено 62 (59,62%) микроорганизма представителя рода Staphylococcus, 22 штамма (21,15%) семейства Enterobacteriaceae, 10 штаммов (9,62%) семейства Pseudomonadaceae, 8 штаммов (7,69%) представителей рода Streptococcus и 2 изолята (1,92%) неферментирующих грамотрицательных палочек (НГОП) (рис. 1). Отрицательные резуль-
Таблица 1
Локализация гнойных ран
Локализация Пол
муж. жен.
Голова 7 4
Передние грудная и брюшная стенки 3 0
Плечо 1 0
Область локтевого сустава 1 1
Предплечье 7 1
Кисть 27 1
Ягодичная область 2 0
Бедро 1 0
Область коленного сустава 3 1
Голень 12 10
Стопа б 5
Всего 70 23
Таблица 2
Локализация фурункулов и карбункулов
Локализация Пол
муж. жен.
Фурункул 21 19
Голова 13 10
В/конечность 4 4
Спина 0 1
Н/конечность 3 4
Ягодичная область 1 0
Фурункулёз 12 13
Карбункул 12 7
Голова, шея 1 1
В/конечность 4 2
Грудная стенка 2 1
Брюшная стенка 1 0
Спина 1 0
Ягодичная область 1 0
Н/конечность 2 2
Промежность 0 1
Всего 45 39
S. aureus 47,1%
Рис. 1. Спектр микробной флоры у пациентов с гнойными ранами.
таты посевов получены при исследовании микрофлоры в 22 случаях.
Стафилококки были представлены Б.аигеш
- 49 штаммов (47,12%) и коагулазоотрицатель-ными стафилококками (КОС) - 13 (12,5%) Последние были идентифицированы как Б.сарШБ и 8.ер1ёегш1ё1в - по 3 штамма (5,77%), Б.сЬготс^епев
- 2 (1,92%). 8.Иаето1уйсш, Б.ху^ш, БЛепШБ, Б^сшп, Б^атеп выделялись по одному изоляту (4,81%). Энтеробактерии были идентифицированы как РшйаЬШв - 6 штаммов (5,77%), Р.уи^апБ-
1 (0,96%), Е.с1оасае - 5 (4,81%), Е.аего§епев - 1
(0,96%), Leclercia adecarboxylata 1 (0,96%), E.coli -2 (1,92%) и клебсиеллы: - K.oxytoca, K.pneumoniae
- по 2 (3,85%), K.planticola, K.ornithinolytica - по одному изоляту (1,92%). Все псевдомонады были идентифицированы как P.aeruginosa, а представители рода Streptococcus как S.pyogenes - 7 (6,73%) и S.agalactiae - 1 штамм (0,96%). НГОП были представлены Acinetobacter baumannii и Xanthomonas maltophila - выделено по 1 изоляту. В 57,69% случаев (60 штаммов) идентифицировался только один вид бактерий, а в 42,31% (44 изолята) микробные ассоциации (табл. 3).
Таблица 3
Ассоциации микробной флоры при гнойных ранах
Ассоциация Кол-во
Б .аигеш+энтеробактерия 10
КОС+ энтеробактерия 2
КОС+ P.aeгuginosa 2
Р.ае1^то8а+энтеробактерня 2
Б.аигеш+ Б^сшй 1
S.auгeus+P.aeгuginosa 1
Б.аигеш+ S.pyogenes 1
Б.аигеш+ К.рпеитошае + P.aeгuginosa 1
Б.аигеш+ S.pyogenes+ Xanthomonas такорЫ1а 1
Всего 21
Штаммы золотистого стафилококка продемонстрировали наибольшую чувствительность к цефотаксиму (100%), цефалотину (95%), офлок-сацину (88,89%), норфлоксацину (88,24%), цип-рофлоксацину (85,71%), пефлоксацину (83,33%), рифампицину (82,14%), ванкомицину (77,42%), цефазолину (75%), меропенему - 75% чувствительных штаммов. Более высокий уровень устойчивости был выявлен к клиндамицину (64,29%), нетромицину (62,5%), доксициклину (62,5%), ко-тримоксазолу (60,87%), гентамицину (56,67%), оксациллину (53,57%), ампициллину+сульбак-там (52%), амоксициллину+клавуланат (41,67%), амикацину (41,38%), эритромицину (37,93%), линкомицину - 34,48% чувствительных штаммов. Высокий уровень резистентности наблюдали к цефепиму (25%), канамицину (25%), тетрациклину (16,67%), хлорамфениколу (10,53%), пенициллину (3,45%), азитромицину - 0% чув-свительных штаммов.
КОС оказались наименее резистентны к цефалотину (100%), ампициллину+сульбактам (100%), амикацину (100%), нетромицину (100%), ванкомицину (85,71%), гентамицину (85,71%), рифампицину (83,33%), офлоксацину (83,33%), амоксициллину+клавуланат (83,33%), канамицину (80%), норфлоксацину (80%), ко-тримоксазолу (66,67%), пефлоксацину (66,67%), ципрофлоксацину (57,14%), оксациллину -57,14% чувствительных штаммов. Более высокий уровень устойчивости был выявлен к лин-комицину (42,86%), тетрациклину (40%), клин-дамицину (28,57%), хлорамфениколу (20%), эритромицину (14,29%), пенициллину - 0% чувствительных штаммов.
По сравнению с золотистым стафилокок-
ком КОС оказались достоверно более чувствительны к амоксициллину+клавуланат, канамици-ну (р<0,05), а также к ампициллину+сульбактам, амикацину, нетромицину (р<0,001).
Энтеробактерии показали высокий уровень чувствительности к офлоксацину (100%), ципрофлоксацину (100%), нетромицину (95,24%), пефлоксацину (94,74%), амикацину (90,48%), цефтазидиму (89,47%), гентамицину (85,71%), азтреонаму (85,71%), цефотаксиму (85%), ко-тримоксазолу (80,95%), канамицину -58,33% чувствительных штаммов. Более высокий уровень устойчивости был продемонстрирован к цефокситину (50%), цефуроксиму (46,15%), амоксициллину+клавуланат (45%), цефалотину (31,58%), хлорамфениколу (30,77%), амоксициллину (30%), тетрациклину - 22,22% чувствительных штаммов.
Штаммы псевдомонад оказались наиболее чувствительны к имипенему (80%), амикацину (70%), ципрофлоксацину - 70% чувствительных штаммов. Низкая чувствительность наблюдалась к пефлоксацину (22,22%), азтреонаму (20%), гентамицину (20%), офлоксацину (11,11%), цефтази-диму (11,11%), ко-тримоксазолу (10%), нетромицину - 10% чувствительных штаммов.
Стрептококки продемонстрировали высокую чувствительность к ванкомицину, рифампи-цину, стрептомицину, канамицину, гентамицину
- 100% чувствительных изолятов, цефуроксиму (87,5%), цефалотину (85,71%), ампициллину (75%), пенициллину (75%), ко-тримоксазолу (75%), эритромицину (62,5%), линкомицину (62,5%). Высокая устойчивость проявилась в отношении оксациллина (37,5%), тетрациклина -25% чувствительных изолятов.
У 83 пациентов с фурункулёзом, фурункулами и карбункулами выделено 84 (93,33%) микроорганизма представителя рода Staphylococcus,
2 штамма (2,22%) Klebsiella pneumoniae, 2 штамма (2,22%) P.aeruginosa и 2 изолята (2,22%) Acinetobacter baumannii (рис. 2). Отрицательные результаты посевов получены при исследовании микрофлоры в 8 случаях. Стафилококки были представлены S.aureus - 72 штамма (80%) и КОС
- 12 (13,33%). Последние были идентифицированы как S.epidermidis - 9 штаммов (10%). S.chromogenes, S.hominis, S.simulans выделялись по одному изоляту (3,33%). В 88,89% случаев (80 штаммов) идентифицировался только один вид бактерий, а в 11,11% (10 изолятов) микробные ассоциации (табл. 4).
ну (72,97%), доксициклину (70,83%), амоксицил-лину+клавуланат (61,76%), ампициллину+суль-бактам (60%), канамицину (60%), оксациллину (58,97%), тетрациклину (53,85%), эритромицину (50%), ко-тримоксазолу (38,89%), хлорамфе-николу - 36,36% чувствительных штаммов. Низкую чувствительность изоляты Б.аигеш продемонстрировали к цефепиму (16,67%), пенициллину (2,78%), азитромицину - 0% резистентных штаммов.
КОС оказались наименее резистентны к офлоксацину (100%), ципрофлоксацину (100%), рифампицину (100%), ванкомицину (100%), ам-пициллину+сульбактам (100%), гентамицину (83,33%), нетромицину (66,67%), канамицину (66,67%), цефазолину (66,67%), амикацину
Другие
6,7%
Рис. 2. Спектр микробной флоры у пациентов с фурункулёзом, фурункулами и карбункулами.
Таблица 4
Ассоциации микробной флоры при фурункулёзе, фурункулах и карбункулах
Ассоциация Кол-во
S.aureus+P.aeruginosa 2
S.aureus+ Acinetobacter baumannii 2
S.aureus + K.pneumoniae 1
Всего 5
Штаммы золотистого стафилококка оказались наиболее чувствительны к цефалотину (100%), пефлоксацину (96,87%), цефазолину (95,83%), цефотаксиму (95%), офлоксацину (93,94%), норфлоксацину (88,89%), ципрофлоксацину (88,89%), нетромицину (88,89%), ванкомицину (86,84%), гентамицину (82,35%), ами-кацину (81,08%), клиндамицину (80,56%), рифампицину (80%), меропенему - 75% чувствительных штаммов. Более высокий уровень устойчивости был продемонстрирован к линкомици-
(60%), доксициклину - 60% чувствительных штаммов. Более высокий уровень резистентности оказался к хлорамфениколу (50%), клиндамицину (37,5%), амоксициллину+клавуланат (33,33%), цефепиму (33,33%), ко-тримоксазолу (33,33%), линкомицину (25%), тетрациклину (20%), оксациллину - 20% чувствительных штаммов. Наименьшая чувствительность была выявлена к эритромицину (12,5%), азитроми-цину (0%), пенициллину - 0% чувствительных штаммов.
По сравнению с золотистым стафилококком КОС оказались достоверно более устойчивы к клиндамицину, эритромицину (р<0,05), а Б.аигеш показал более высокую резистентность к ципрофлоксацину, ванкомицину (р<0,05), ри-фампицину (р<0,01), ампициллину+сульбактам, (р<0,001) по отношению к КОС.
На основании данных о спектре резистентности микрофлоры к антимикробным препаратам, фармакокинетике и фармакодинамике разработаны схемы для эмпирической антибиоти-котерапии (табл. 5, 6).
При корреляционном анализе у пациентов с раневой инфекцией выявлены зависимости, отражающие общеизвестные факты, например, такие, как: сроки госпитализации коррелировали с наличием операции (г=0,55; р=0,0001) и возрастом (г=0,3; р=0,004); наличие сопутствующей патологии с возрастом (г=0,33; р=0,001). Отмечалась также обратная взаимосвязь уровня общего белка с проведенным оперативным вмешательством (г=-0,33; р=0,004), возможно, за счёт кро-
вопотери во время операции. Была выявлена и обратная зависимость между полом и возрастом (г=-0,372; р=0,0001). Кроме того, выявлено влияние микроорганизмов-возбудителей на клинические и лабораторные показатели, так: наличие синегнойной палочки (г=0,388; р=0,0001) и энтеробактерий (г=0,65; р=0,0001) коррелировало с присутствием микробных ассоциаций при раневой инфекции. Отмечалась прямая зависимость между наличием ассоциаций микроорганизмов и сроками госпитализации (г=0,32; р=0,002), так как ВРШ входили в состав большинства ассоциаций
(г=0,4; р=0,005) и затрудняли лечение. Присутствие ассоциаций в виде двух и более микроорганизмов в ране прямо коррелировало с наличием сопутствующей патологии (г=0,315; р=0,002), вероятно, вследствие имеющейся иммунологической недостаточности и было обратно связано с уровнем гемоглобина (г=-0,42; р=0,0001) за счёт более выраженной интоксикации, присущей более высокорезистентным и патогенным штаммам. Выявлена обратная зависимость между присут-
Таблица 5
Схема эмпирической антибиотикотерапии гнойных ран
Микроорга- низмы Препараты I ряда Препараты II ряда
S. aureus цефалотин, цефазолин, цефотаксим фторхинолоны (офлоксацин, ципроф-локсацин, пефлоксацин, норфлокса-цин), ванкомицин, меропенем
КОС цефалотин, ампициллин+сульбактам, амоксициллин+клавуланат офлоксацин, ванкомицин, норфлоксацин
Энтеробактерии гентамицин, амикацин, нетромицин, цефтазидим, цефотаксим фторхинолоны (офлоксацин, ципроф-локсацин, пефлоксацин), азтреонам
Псевдомонады амикацин ципрофлоксацин, имипенем
Стрептококки пенициллин, ампициллин цефалотин, цефуроксим, ванкомицин
S.aureus + энтеробактерия цефазолин, амикацин+цефалоспорины I поколения (цефалотин); гентамицин+ цефтазидим; нетромицин+цефотаксим фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин)
Состав микрофлоры неизвестен амикацин+цефалоспорины I поколения (цефалотин) фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин); азтреонам+ ванкомицин; имипенем
Таблица 6
Схема эмпирической антибиотикотерапии при фурункулёзе, фурункулах и карбункулах
Микроорга- низмы Препараты I ряда Препараты II ряда
S. aureus цефалоспорины 1 поколения (цефало-тин, цефазолин), цефотаксим фторхинолоны (офлоксацин, пефлок-сацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин), ванкомицин, клиндамицин
КОС цефазолин, ампициллин+ сульбактам фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), ванкомицин
ствием энтеробактерий и уровнем эритроцитов (r=-0,428; р=0,0001), гемоглобина (r=-0,548; р=0,0001) и наличием осложнений (r=-0,3; р=0,004), что говорит в пользу сравнительно более благоприятного течения раневой инфекции, вызываемой данными возбудителями. Наиболее тяжёлое течение наблюдалось при присутствии в ране синегнойной палочки, которая высевалась чаще после операций (r=0,33; р=0,001), и инфекционный процесс с её участием протекал с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле (r=0,33; р=0,018), длительным повышением температуры тела (r=0,38; р=0,0001), что приводило к увеличению сроков госпитализации (r=0,44; р=0,0001).
Отмечалась прямая зависимость между присутствием штаммов золотистого стафилококка и высеваемостью ВРШ (r=0,385; р=0,009). Последнее связано с тем, что многие изоляты S.aureus были высокорезистентны к антимикробным препаратам (46,94%). В то же время среди стрептококков ВРШ встречались реже (r=-0,49; р=0,001).
При корреляционном анализе у пациентов с фурункулёзом, фурункулами и карбункулами выявлено, что наличие осложнений (r=-0,378; р=0,001) и повышение температуры (r=-0,32; р=0,008) обратно коррелируют с уровнем моноцитов в крови.
Выводы
1. В спектре микробной флоры у пациентов с гнойными ранами, фурункулёзом, фурункулами и карбункулами ведущая роль по-прежнему принадлежит стафилококкам - 75,26%, среди которых преобладает S.аureus - 62,37,3%. Кроме того, в этиологической структуре гнойных ран велика роль представителей семейств Enterobacteriaceae - 21,15% и Pseudomonadaceae -9,62%.
2. На основании полученных данных о спектре резистентности возбудителей изученных нозологических форм к антимикробным препаратам разработаны схемы эмпирической анти-биотикотерапии.
3. При проведении корреляционного анализа показана зависимость лабораторных и клинических показателей от видового состава микрофлоры, выделенной у пациентов с гнойными ранами, фурункулёзом, фурункулами и карбунку-
лами. Так, при раневой инфекции выявлено более тяжёлое течение при присутствии в ране синегнойной палочки, а при фурункулёзе, фурункулах и карбункулах - обратная взаимосвязь между наличием осложнений и уровнем моноцитов в крови.
Литература
1. Адарченко А.А., Гудкова Е.И., Симоненко Л.И., Слабко И.Н., Ласточкина Т.М., Леонович С.С. Этиологическая структура инфекций ожоговых ран и биологические свойства возбудителей // Материалы научно-практической конференции «75 лет санитарно-эпидемиологической службе Республики Беларусь, история, актуальные проблемы на современном этапе, перспективы развития»: Тез. докладов. - Минск, 2001. - С. 366-368.
2. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Москва, 2000. - 190 с.
3. Антибиотики: новые механизмы передачи резистентности. // Антибиотики и химиотерапия. -1998. - Т.43., №6 - С. 3-6.
4. Королевич М.П., Адарченко А.А., Слабко И.Н., Собещук О.П. Показатели чувствительности-устойчивости к антибиотикам микроорганизмов, выделенных от больных с послеоперационной раневой инфекцией. // Здравоохранение. - 1995. - №9.
- С.23-26.
5. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. -М., 1985. - 272С.
6. Навашин П.С., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. - М. 1982. - 496 с.
7. Приказ министерство здравоохранения СССР №535. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений. - М., 1985.
8. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургические инфекции. - М., 1991. - 560 с.
9. Стручков В. И., Недвецкая Л. М., Прозоровская К. Н. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний. М., 1978. - 272 с.
10. Федянин С.Д., Окулич В.К. Оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с помощью тест-систем «АБ Стаф», «АБ-Псев», «АБ-Энтер» // Медицинская панорама: научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины.-Минск, 2002. - С. 19.
11. Dipiro J.T. Combination Antibiotic Therapy in the Management of Intra-Abdominal Infection. // The American Journal of Surgery (A Symposium: The continued challenge of trauma and infection in surgery.
- Guest editor Donald E. Try - 1992. - P.82S-88S.
Поступила 16.09.2003 г.
Принята в печать 26.12.2003 г.
