CC BY
68
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
THE JOURNAL OF
PEDIATRICS
Раннее энтеральное питание у недоношенных детей после некротического энтероколита
B.Bohnhorst, S.Muller, M.Dordelmann, С.S.Peter, С.Petersen, C.F.Poets
From the Department of Neonatology and Pediatric Pulmonology and the Department of Pediatric Surgery, Hannover Medical School, Hannover, and the Department of Neonatology, University of Tubingen, Tubingen, Germany
В течение 4-х лет новорожденные с некротическим (НЭК) получали энтеральное питание, увеличивающееся на 20 мл/кг/сут, когда при ультразвуковом исследовании не обнаруживалось газов в портальной вене в течение трех дней подряд (1-я группа). Результаты сопоставлялись с данными группы сравнения (2-я группа).
Частота некротического энтероколита составила 5% (26/523) в группе с ранним началом кормления и 4% (18/436) в группе сравнения. Один ребенок из группы с ранним началом кормления и два ребенка из группы сравнения умерли от НЭК, в то время как, соответственно, у двух детей и у одного ребенка отмечался повторный энтероколит. Энтеральное кормление начинали повторно в среднем на 4 сут (диапазон 3-14) по сравнению с 10 сут (диапазон 8-22) после начала НЭК. Раннее кормление было ассоциировано с более коротким временем достижения полного энтерального кормления [10 дней (диапазон 7-31) по сравнению с 19 днями (диапазон 9-76), р < 0,001], меньшей продолжительностью центральной венозной катетеризации [13,5 сут (диапазон 8-21) против 26,0 сут (диапазон 8-39), р < 0,01], меньшей септицемией, связанной с катетером (18 против 29%, р < 0,01), и более короткой продолжительностью пребывания в больнице [63 сут (диапазон 28-133) по сравнению с 69 сут (диапазон 36-150), р < 0,05].
Раннее энтеральное питание после НЭК было связано со значительными преимуществами при отсутствии выраженных побочных эффектов. Однако данного исследования недостаточно, чтобы исключить более высокий риск рециди-вирования НЭК, потенциально ассоциированный с этим изменением в практике.
Early enteral feeding in premature babies after necrotic enterocolitis
B.Bohnhorst, S.Miiller, M.Dordelmann, C.S.Peter, C.Petersen, C.F.Poets
From the Department of Neonatology and Pediatric Pulmonology and the Department of Pediatric Surgery, Hannover Medical School, Hannover, and the Department of Neonatology, University of Tubingen, Tubingen, Germany
I For 4 years, neonates with necrotic enterocolitis (NEC) received enteral feeding with a 20-ml/kg/daily increase, when ultrasound investigation did not reveal gases in the portal vein for three days running (group 1). The results were compared with the data of the reference group (group 2).
The incidence of necrotic enterocolitis was 5% (26/523) in the group with the early beginning of feeding and 4% (18/436) in the reference group. One child from the early-feeding group and two children from the reference group died from NEC, while recurring enterocolitis was observed in two children and one child, respectively. Enteral feeding was restarted on the 4th day, on the average, (range 3-14) as compared with the 10th day (range 8-22) after the onset of NEC. Early feeding was associated with a shorter attainment of full enteral feeding [10 days (range 7-31) as compared with 19 days (range 9-76), p < 0.001], a lesser duration of central venous catheterization [13.5 days (range 8-21) vs. 26.0 days (range 8-39), p < 0.01], lesser catheter-induced septicemia (18% vs. 29%, p < 0.01), and a shorter stay at hospital [63 days (range 28-133) as compared with 69 days (range 36-150), p < 0.05].
Post-NEC early enteral feeding was connected with considerable advantages and absence of marked side effects. The present investigation, however, is not sufficient to rule out a higher risk of NEC recurrences, potentially associated with this change of practice. #
Частота некротического энтероколита (НЭК) составляет от 5 до 14% у детей с очень низкой массой тела при рождении, при этом смертность достигает 10^5% [1-7]. Хотя точная причина остается невыясненной, факторами, ассоциированными с НЭК, являются незрелость кишечника с нарушением иммунологической защиты, энтеральное питание и бактериальное обсеменение тонкого и толстого кишечни-
Для корреспонденции:
Christian F. Poets, MD, Departmentof Neonatology, University of Tubingen, Calwerstrasse 7, D-72076 Tubingen, Germany E-mail: cfpoets@med.uni-tuebingen.de.
Copyright © 2003 Mosby, Inc. All rights reserved
ка; однако специфического возбудителя данного заболевания не выявлено [1-4, 8, 9].
При клиническом подозрении на НЭК, диагноз можно подтвердить при помощи ультразвукового и рентгенологического метода исследования. Радиологическим признаком НЭК являетя pneumatosis intestinalis (наличие газа в кишечнике), что проявляется заполненными газом кистами, расположенными в субсерозном и субмукозном слоях [10]. Ультразвуковое диагностическое исследование в режиме реального времени может показать наличие пузырьков газа в системе воротной вены и паренхиме печени [11].
Лечение НЭК обычно состоит в назогастральной декомпрессии, антибиотикотерапии, хирургическом вмешательст-
ве и полном парентеральном питании. Не существует стандартных рекомендаций о том, когда следует вновь начинать энтеральное кормление после перенесенного НЭК. В современных руководствах и монографиях продолжительность периода голодания после НЭК варьирует от 10 дней до 3 нед. Однако научная основа этого относительно длительного периода голодания остается неясной [3, 12, 13].
В 1997 г. авторы настоящей работы начали практиковать раннее пероральное кормление после НЭК под контролем ультразвукового исследования брюшной полости. При этом ретроспективно оценивалось это нововведение для выявления ассоциированных факторов риска и его преимуществ. Исследователями была высказана гипотеза о том, что раннее энтеральное питание после НЭК приведет к сокращению продолжительности пребывания центрального венозного катетера.
Пациенты и методы
Анализировались записи в историях болезни 523 детей, рожденных в гестационном возрасте менее 36 нед и поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) Медицинского колледжа Ганновера в период с 1 января 1998 по 31 декабря 2001 гг., и у которых развился НЭК, диагностировавшийся по критериям, представленным ниже, во время их первого пребывания в больнице (1-я группа). Эти данные сравнивали с результатами, полученными при ретроспективном исследовании 436 детей с НЭК, поступивших в отделение в период с 1 апреля 1993 по 31 марта 1997 гг. (2-я группа).
Для установления диагноза НЭК использовались следующие диагностические критерии: как минимум один клинический признак (остаточные признаки поражения желудка, вздутие живота, наличие крови в кале), а также пузырьки газа в системе воротной вены или паренхиме печени, pneumatosis intestinaiis и/или свободный воздух при УЗИ или рентгенографическом обследовании. Эти признаки НЭК соответствуют II стадии или выше по Беллу [14].
Лечение у всех пациентов заключалось в следующем: полное прекращение энтерального питания, назогастраль-ное дренирование, полное парентеральное питание и рациональная антибиотикотерапия. При быстро прогрессирующем клиническим ухудшении НЭК или признаках прободения кишечника выполняли открытую лапаротомию. Такой хирургический подход не менялся на протяжении всего периода наблюдения. У детей первой группы вновь начинали энтеральное питание, если в течение 3 дней подряд не обнаруживалось газовых пузырей в портальной вене, что устанавливалось при помощи УЗИ органов брюшной полости.
В первый день давали 20 мл/кг/сут дистиллированной воды, затем полноценный заменитель грудного молока (смесь для недоношенных детей; Nestle, Мюнхен, Германия) или грудное молоко (при его наличии) на второй день; затем объем питания увеличивали на 20 мл/кг/сут. К молоку добавляли фортификатор после того, как объем молочной пищи превышал 5 мл, и увеличивали его до полной концентрации (5%) после достижения дозы 10 мл на одно кормление. Пероральный прием 150 мл/кг/сут определялся как полное энтеральное питание. Ежедневно проводили ультразвуковое исследование печени и воротной вены в реальном масштабе времени в течение 3 пер-
вых суток энтерального питания для оценки рецидивов НЭК; после этого также прекращали антибиотикотерапию, если результаты оставались отрицательными. У детей второй группы начало и продолжение энтерального питания после НЭК проводили по заключению лечащего врача-неонатолога; обычно это происходило на 14 сутки после начала НЭК.
Статистический анализ (тест Стьюдента t и тест 2) выполнялся с применением программного обеспечения SPSS 10.0 для Windows. Данное исследование служило для улучшения существующей клинической практики, поэтому ни этического утверждения, ни согласия родителей не получали.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 523 недоношенных детей, поступивших в ОИТН в течение второго периода четырехлетнего наблюдения, у 26 (5%) развилось 28 эпизодов НЭК, 19 эпизодов было у 18 (4%) из 436 детей, поступивших в течение первой половины периода наблюдения. Таким образом, в первой группе было два случая рецидива НЭК, во второй группе - один.
Не было достоверных различий ни по одному из изучаемых клинических параметров, кроме того, что прибавка в энтеральном питании до НЭК была 17 мл/кг/сут (среднее значение: диапазон 6-33) в первой группе по сравнению с 7 мл/кг/сут (диапазон 2-15, р < 0,0001) у детей второй группы (табл. 1). Клинические признаки в начале исследования включали желудочно-кишечные кровотечения (82% по сравнению с 74, различие не достоверно), остаточное содержимое в желудке, превышающие 20% от объема кормления (14% против 21, различие не достоверно), вздутие живота (61% против 84, различие не достоверно) и клинические признаки непроходимости кишечника (25% против 16, различие не достоверно). Степень тяжести НЭК была также сходной в обеих группах (табл. 2). Во всех случаях перфорации диагноз НЭК подтверждался гистологически. Лишь в одном случае не было обнаружено газа в воротной вене методом УЗИ в качестве раннего признака при НЭК; таким образом, у всех детей, кроме одного, была как минимум ПЬ стадия НЭК [14]. У двух детей в каждой группе впоследствии развились стриктуры.
Энтеральное кормление начинали на 4 сут (диапазон 3-14) после наступления заболевания в первой группе и на 10 сут (диапазон 8-22) во второй группе (р < 0,01). В обеих группах повторное начало энтерального питания было несколько отсрочено у детей, подвергшихся хирургическому вмешательству [1 группа - 4 дня (3-6) по сравнению с 7 днями во 2 группе (4-14); 2 группа - 10 дней (8-16) против 13 дней во второй (9-22)]. Полное энтеральное питание устанавливалось через 10 дней в первой группе и через 19 -во второй (р < 0,001). Различия в особенностях кормления ассоциировались с сокращением продолжительности центральной венозной катетеризации (13,5 сут по сравнению с
Таблица 1. Характеристика пациентов
Группа 1 Группа 2
(п = 26) (л = 18) Р
Гестационный возраст (нед) 30 (25-34) 30 (25-34) >0,05
Масса тела при рождении (г) 1323 (415-2750) 1070 (460-1900) >0,05
Прибавка в объеме кормления
до НЭК (мл/кг/сут) 17(6-33) 7(2-15) < 0,0001
Число пациентов, получавших
только питательные смеси (абс./%) 15/58 10/56 >0,05
Таблица 2. Степень тяжести НЭК и клинические исходы
Показатели Группа 1 Группа 2
(л = 28) (л = 19) Р
Степень тяжести НЭК
Стадия II по Беллу (%) 78 79 >0,05
Вздутие или «пневматоз»
кишечника при радиографическом
исследовании(%) 90 94 >0,05
Прободение кишечника (%) 18 11 >0,05
Хирургическое вмешательство (%) 25 42 >0,05
Клинический исход
Время до полного энтерального
питания (сут) 10(7-31) 19(9-76) <0,001
Продолжительность центральной
венозной катетеризации (сут) 13,5 (8-24) 26 (8-39) < 0,001
Продолжительность лечения
НЭК антибиотиками 7,5 (3-14) 11 (2-24) <0,5
Эпизоды НЭК, после которых
отмечалась септицемия,
обусловленная наличием
катетера (%) 18 29 <0,01
Продолжительность пребывания
в больнице (сут) 63 (28-133) 69 (36-150) <0,05
26 сут; р < 0,001). В первой группе септицемия, связанная с наличием катетера, отмечалась в 18% эпизодов НЭК по сравнению с 29% во второй группе (р < 0,01). Прибавка в массе тела и увеличение прироста окружности головы, измеренные в обеих группах через 4 нед после постановки диагноза НЭК, были сходными в обеих группах (соответственно 111 г/кг/нед по сравнению с 104 г/кг/нед и 2,5 см против 2,4 см). Время до выписки из больницы составило 63 дня в первой группе против 69 дней во второй группе (р < 0,05).
Хотя изучались различные аспекты, связанные с ролью энтерального питания до начала НЭК, данных относительно начала и продолжения кормления после НЭК оказалось недостаточно [6, 15, 16]. Как показывает ретроспективное исследование, раннее начало кормления после НЭК вполне осуществимо и связано с более короткой продолжительностью центральной венозной катетеризации и меньшей частотой инфекций, связанных с катетеризацией.
Частота НЭК не изменялась со временем, несмотря на более быстрое введение энтерального питания до НЭК во второй половине периода наблюдения [3-7]. Это наблюдение согласуется с результатами недавних исследований, показывающих, что наращивание объемов питания даже на 35 мл/кг/сут не увеличивало риск развития НЭК [17, 1ff|.
Одним из критериев установления диагноза НЭК в нашем исследовании и в последующем мониторинге заболевания было УЗИ брюшной полости. Воздушные пузырьки в систе-• ме воротной вены можно довольно часто обнаружить при помощи ультразвука на ранних этапах заболевания, когда клинические признаки незначительны или неотличимы от признаков сепсиса, а радиографические данные могут отсутствовать [11, 19]. Действительно, у 14% пациентов с НЭК никогда не наблюдаются рентгенологические признаки пневматоза кишечника [3]. Однако специфическая диагностическая ценность раннего УЗИ в диагностике НЭК требует дополнительного изучения.
I.D.Frantz et al. сообщали, что восстановление энтерального питания ранее чем через 10 дней после НЭК было связано с рецидивированием заболевания у «нескольких пациентов» [1]. К сожалению, в этой работе не было предос-
тавлено количественной информации о риске рецидивиро-вания. Возможно, как результат этого исследования, в нескольких руководствах приводятся рекомендации делать перерыв в кормлении на срок от 10 дней до 3 нед после острой фазы заболевания [12, 13]. Такой перерыв может быть необоснованно затянут, что подтверждается гистологическими данными, показывающими реэпителизацию слизистой оболочки кишечника уже на 3 сут после начала НЭК [20].
Раннее начало энтерального питания после НЭК может оказывать заживляющий эффект или, как минимум, способствует восстановлению слизистой оболочки кишечника. Было обнаружено, что локальные трофические нутриенты поддерживают и стимулируют рост слизистой оболочки и могут, следовательно, защитить ее [4]. Отсутствие же энтерального питания может вызвать атрофию ворсинок слизистой оболочки в течение 1 нед и стать причиной рецидивирующего повреждения кишечника и непереносимости пищи [4, 21]. В данном исследовании время достижения полного энтерального питания было достоверно короче у детей, которых начали кормить в ранние сроки.
Более быстрое увеличение объема питания позволяет прекратить парентеральное кормление гораздо быстрее. Авторы обнаружили значительное уменьшение продолжительности пребывания центрального венозного катетера у детей первой группы, что сопровождалось достоверным снижением частоты септицемии, связанной с катетером. Следовательно, раннее начало энтерального питания после НЭК может положительно влиять на снижение катетер-ассоциированной заболеваемости после острой фазы заболевания, что сокращает сроки пребывания детей в больнице, снижая, таким образом, затраты на лечение. Несмотря на раннее начало и более быстрое увеличение объема энтерального питания после НЭК, частота рецидивов была сходной в течение обоих периодов наблюдения и также находилась в диапазоне, обнаруженном другими исследователями [3, 22]. Основными недостатками нашего исследования являются относительно небольшое число обследованных пациентов, а также его ретроспективный характер. Среди других недостатков можно упомянуть и то, что не проводилось сравнения УЗИ детей, страдающих НЭК, со стандартным рентгенологическим исследованием. Однако в нескольких сообщениях подчеркивается его высокая чувствительность [11,19]. Кроме того, несмотря на отсутствие изменения хирургического подхода, на протяжении всего периода наблюдения во второй группе отмечалась более высокая частота случаев, требующих хирургического лечения, что предполагает различия в степени тяжести болезни между группами. У детей второй группы отмечалась более низкая масса тела при рождении, чем у детей первой группы, однако кормления одинаково хорошо переносили дети с любой массой тела.
Полученные нами данные позволяют предполагать, что раннее начало энтерального питания после НЭК целесообразно и является столь же безопасным, как и более консервативный подход. Однако для создания современной доказательной базы безопасности данного метода требуется проведение более масштабного исследования в контролируемых условиях.
Литература
1. Frantz I.D., L'Heureux P., Engel R.R., Hunt C.E. Necrotizing entero-colitis. J Pediatr 1975; 86: 259-63.
2. Gregory J.R., Campbell J.R., Harrison M.W., Campbell T.J. Neonatal necrotizing enterocolitis. Am J Surg 1981; 141: 562-7.
3. Kliegman R.M., Fanaroff A.A. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 1984; 310: 1093-103.
4. Kliegman R.M., Walker W.A., Yolken R.H. Necrotizing enterocolitis: research agenda for a disease of unknown etiology and pathogenesis. Pediatr Res 1993; 34: 701-8.
5. Loh М., Osborn D.A., Lui K. Outcome of very premature infants with necrotising enterocolitis cared for in centres with or without on site surgical facilities. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F114-F118.
6. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990; 336:
1519-23.
7. Rowe M.I., Reblock K.K., Kurchubasche A.G.. Healey P.J. Necrotizing enterocolitis in the extremely low birth weight infant.
J Pediatr Surg 1994; 29: 987-91.
8. Kliegman R.M. Models of the pathogenesis of necrotizing enterocolitis. J Pediatr 1990:
117(suppl): 2-5.
9. Peter C.S., Feuerhahn М., Bohnhorst B., et al. Necrotising enterocolitis: is there a relationship to specific pathogens? Eur J Pediatr 1999; 158 67-70
10. Engel R.R.. Virnig NL. Hunt C.E., Levitt M.D. Origin of mural gas in necrotizing enterocolitis Pediatr Res 1973: 7: 292.
11 Merritt C.R.B.. Goldsmith J.P.. Dharp MJ Sonographic detection of portal venous gas in infants with necrotizing enterocolitis. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:1059-62.
12. Amoury RA. Necrotizing enterocolitis. In:
K.W.Ashcraft. T.M.Holder, eds. Pediatric surgery. 2nd ed. WB Saunders: 1993
13. Motil K.J. Necrotizing enterocolitis. In:
Oski's Pediatrics. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins: 1999
14. Walsh M.C.. Kliegman R.M Necrotizing enterocolitis treatment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986, 33 179-201
15. McKeon R.E., Marsh D.. Amarnath U.. et al.
Role of delayed feeding and of feeding increments in necrotizing enterocolitis. J Pediatr 1992; 12V 764-70.
16. Mihatsch W A . Franz A.R . Pohlandt F Friihzeitige enterale Ernahrung bei sehr kleinen Fruhgeborenen ist mcht mit nekro-tisierender Enterokolitis assoziiert.
Monatsschr Kinderheilkd 2002. 150
724-33.
17 Caple J l„ Armentrout D С , Huseby V.D., et al The effect of feeding volume on the clinical outcome in premature infants. Pediatr Res 1997: 4V 229A.
18. Rayyis S.F.. Ambalavanan N.. Wright L..
Carlo W.A. Randomized trial of slow versus fast feed advancements on the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birthweight infants. J Pediatr 1999; 134: 293-7.
19. Schmidt H., Schramm A. Conclusive evidence supplied by and ranking of imaging diagnostics and duplex sonography in newborns suffering from necrotising enterocolitis. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1994; 160: 524-30.
20. Joshi V.V., Winston Y.E., Kay S. Neonatal necrotizing enterocolitis. Am J Dis Child 1973; 126:113-6.
21. Bertolo R.F.P., Chen C.Z.L., Pencharz P.B., Ball R.O. Intestinal atrophy has a greater impact on nitrogen metabolism than liver by-pass in piglets fed identical diets via gastric, central venous or portal venous routes. J Nutr 1999; 129:1045-52.
22. Stringer M.D., Brereton R.J., Drake D.P., et al. Recurrent necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1993; 28: 979-81.
•J
Детская молочная смесь» для последнего кормления перед ночным снооп # щ для детей с 6месяцев' ,
'к Специальный рисовый *крахмал в составе смеси обеспёчит Вашему ребенку чувство сытЬстй и, как следствие, более продолжительный и спокойный .ночной сон, а также предотвратит срыгивания * л Смесь содержит важнейшие компоненты, содержащиеся в грудном молоке: олигосахариды, которые обладают
оифидогенными свойствами (стимулируют рост бифидофлоры ребенка, обеспечивают профилактику запоров, диареи, метеоризма) и фосфолипцды, которые необходимы для построения мембран всех -клеток детского организма, а также обеспечивают равномерное прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту*
