CC BY
79
Краткое сообщение
Авторитетное мнение
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.381-002-089
Ермолов А.С.1, Воленко А.В.1, Горский В.А.1, Зубрицкий В.Ф.2, Земляной А.Б.2, Айрапетян А.Т.2, Коренев Д.Н.2, Покровский К.А.3
РАДИКАЛЬНОЕ УСТРАНЕНИЕ ИСТОЧНИКА ПЕРИТОНИТА -КАРДИНАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА
1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра неотложной и общей хирургии (заведующий — профессор, член-корр. РАМН А.С. Ермолов), ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2 ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Медицинский институт усовершенствования врачей, кафедра хирургии (заведующий — профессор В.Ф. Зубрицкий), Волоколамское шоссе, 11, Москва, 125080, Российская Федерация;
3 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» (гл. врач — доктор мед. наук А.С. Шкода) Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Саляма Адиля, 2/44, Москва, 123423, Российская Федерация
Определяющим методом лечения гнойного перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. Ведущий этап оперативного приема при этом — устранение источника перитонита, которое включает удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов живота, резекции пораженных участков кишечника и т. д.
Наибольшие трудности возникают в случаях несостоятельности кишечных швов, пищеводно-кишечных анастомозов, тощекишечных анастомозов, швов двенадцатиперстной кишки. При невозможности устранить источник необходимы мероприятия по наиболее надежной его локализации и изоляции, которые позволили бы минимизировать инфицирование брюшной полости в послеоперационном периоде.
В статье представлен опыт проведения операций по устранению источника перитонита, описаны используемые авторами приемы, приведена схема формирования подвесной энтеростомы на катетере Пеццера через перфоративное отверстие в тонкой кишке или зону несостоятельности.
Разработанный комплекс оперативных приемов при послеоперационном перитоните в сложных, нестандартных хирургических ситуациях позволяет надежно изолировать источник перитонита и сохранять жизнь, казалось бы, безнадежным больным.
Ключевые слова: хирургия; перитонит; устранение источника перитонита.
Для корреспонденции: Зубрицкий Владислав Феликсович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой, E-mail: zubvlad2009@yandex.ru
Для цитирования: Ермолов А.С., Воленко А.В., Горский В.А., Зубрицкий В.Ф., Земляной А.Б., Айрапетян А.Т., Коренев Д.Н., Покровский К.А. Радикальное устранение источника перитонита — кардинальная проблема хирургического лечения перитонита. Анналы хирургии. 2016; 21 (3): 211-4. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-3-211-214
ErmolovA.S.1, Volenko A.V.1, Gorskiy V.A.1, Zubritskiy V.F.2, ZemlyanoyA.B.2, Ayrapetyan A.T.2, Korenev D.N.2, Pokrovskiy K.A.3
RADICAL ELIMINATION OF THE SOURCE OF PERITONITIS IS THE CARDINAL PROBLEM OF SURGICAL TREATMENT OF PERITONITIS
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 125284, Moscow, Russian Federation;
2 Moscow State University of Food Industry, Moscow, 125080, Russian Federation;
3 Municipal Clinical Hospital No. 67 named after L.A. Vorokhobov, Moscow, 123423, Russian Federation
The determining method of treatment of peritonitis is an emergency surgical intervention. The leading phase of operational method for doing so is elimination of source of peritonitis, that involves removal of the inflamed organ (appendectomy, cholecystectomy), tight suturing of the perforation and fresh through wounds of hollow organs of the abdomen, resection of damaged bowel segments etc.
The greatest difficulties arise in cases of insolvency of intestinal sutures, esophageal-intestinal anastomoses, jejunal anastomoses, duodenal sutures. If it is impossible to eliminate the source it is necessary to localize and isolate it most reliably, so that to minimize the infection of the abdominal cavity in the postoperative period.
The paper presents the experience of conducting operations to eliminate the source of peritonitis, the techniques used by authors are described, the scheme of formation of the suspension enterostomy on Pezzer catheter through the perforated hole in the small intestine or insolvency zone is proposed.
Brief report
The developed set of operational techniques for postoperative peritonitis in complex, unusual surgical situations allows to securely isolate the source of peritonitis and save the lives of seemingly hopeless patients. Keywords: surgery; peritonitis; elimination of source of peritonitis.
For correspondence: Zubritskiy Vladislav Feliksovich, MD, PhD, DSc, Professor, Chief of Department, E-mail: zubvlad2009@yandex.ru
For citation: Ermolov A.S., Volenko A.V., Gorskiy V.A., Zubritskiy V.F., Zemlyanoy A.B., Ayrapetyan A.T, Korenev D.N., Pokrovs-kiy K.A. Radical elimination of the source of peritonitis is the cardinal problem of surgical treatment of peritonitis. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (3): 211-4 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-3-211-214
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 05 February 2016 Accepted 10 February 2016
В идеале устранение источника перитонита должно быть радикальным, то есть необходимо стремиться полностью ликвидировать источник инфицирования брюшной полости в послеоперационном периоде [1—4]. Если он радикально не устраним (абсцессы паренхиматозных органов, межкишечные абсцессы, инфицированный пан-креонекроз с расплавлением париетальной брюшины, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, несостоятельность швов или культи двенадцатиперстной кишки), необходимы мероприятия по наиболее надежной локализации и изоляции источника перитонита, позволяющие минимизировать инфицирование брюшной полости в послеоперационном периоде [5].
Антибактериальная терапия, интенсивная ин-фузионно-трансфузионная и иммунокорригирую-щая терапия, энтеросорбция, гемофильтрация, лимфосорбция, плазмаферез, гипербарическая ок-сигенация играют хотя и очень важную, но все-таки вспомогательную роль.
Радикальное устранение источника включает удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов живота, резекции пораженных участков кишечника и т. д. Такие, наиболее часто встречаемые, источники вторичного перитонита несложны для радикального устранения при проведении операции.
Наибольшие трудности при устранении источника перитонита возникают в случаях несостоятельности кишечных швов, не замеченных во время предшествующей операции при сквозных ранениях кишки, перфорации острых язв в послеоперационном периоде, когда кишечная стенка в зоне раны кишки отечна, воспалена, покрыта фибрином, особенно при поздней диагностике послеоперационного перитонита, при прочном сращении воспаленных и отечных кишечных петель. К таким ситуациям мы также относим несостоятельность пищеводно-ки-шечных анастомозов, тощекишечных анастомозов, швов двенадцатиперстной кишки.
Не менее важна проблема надежности радикального устранения источника и изоляции (контроля) источника перитонита в послеоперационном периоде.
При операции по поводу разлитого гнойного перитонита, когда необходимы резекция участка кишки или формирование кишечного шва, мы считаем важным соблюдение следующих принципов. Формирование межкишечных анастомозов и ушивание сквозных дефектов тонкой кишки на воспаленных, отечных, покрытых фибрином участках кишечника при разлитом гнойном перитоните ненадежно и сопровождается высокой частотой повторной несостоятельности и образованием несформированных кишечных свищей. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая при необходимости и тощую кишку. При выведении концевых стом тощей кишки следует осуществлять сбор и утилизацию кишечного химуса из приводящего отдела в отводящую культю тонкой кишки. В отводящую стому тощей кишки возможно проведение раннего полноценного энтерального питания. Для этого целесообразно смешивать питательные смеси с выделяющимся из приводящей стомы тонкокишечным химусом.
Формирование кишечного шва и межкишечных анастомозов допустимо при отграниченных формах перитонита и на невоспаленных участках кишки. В таких случаях кишечный шов целесообразно формировать антимикробным атравма-тическим шовным материалом (копромед, кап-роаг, викрил+), а затем укреплять пластиной та-хокомба, смоченной в растворе антибиотика. Тахокомб, приклеиваясь к кишечной стенке, укрывает кишечный шов, как повязкой, толстой пленкой фибрин-коллагеновой субстанции, пропитанной антибиотиками. Он повышает механическую прочность кишечного шва, ускоряет ре-паративные процессы, стимулирует ангиогенез, фибробластические реакции, уменьшает воспалительную реакцию тканей, снижает микробную обсемененность.
В случаях наложения кишечного шва на желудке и тонкой кишке важна зондовая декомпрессия с заведением назоинтестинального зонда на 20—40 см ниже линии шва. Для этого мы рекомендуем использовать длинные двухканальные силиконовые зонды ЗКС 21, ЗТДС 24, ЗТДСУ производства ОАО Медсил (Мытищи). Достаточным бывает введение зонда в начальный (30—60 см) отдел тощей кишки. Удаление зонда рекомендуем при появлении перистальтики и не позднее 5-х суток после операции. В случаях ушивания тонкой раны кишки или формирования желудочно- и тонкокишечных анастомозов зонд целесообразно вводить на 20—40 см ниже линии шва. Введение в зонд изоионичных химусу солевых растворов стимулирует раннее восстановление перистальтики.
Ушивание несостоятельного анастомоза нецелесообразно, так как это приводит к почти неминуемой повторной несостоятельности и прогрес-сированию перитонита.
При такой ситуации необходимы мероприятия по максимальной изоляции источника перитонита. Это относится к несостоятельности швов пище-водно-кишечнного анастомоза, колоректального анастомоза, двенадцатиперстной кишки. Нами разработаны схемы операций, позволяющие максимально минимизировать поступление кишечного химуса через несостоятельные кишечные швы и активно дренировать зону несостоятельности, используя двухпросветные неприсасывающиеся силиконовые трубки для форсированной аспирации с притоком воздуха.
При перфорации острых язв и несостоятельности кишечного шва тощей кишки и проксимальных отделов подвздошной кишки в послеоперационном периоде вокруг отверстия в тонкой кишке накладываем два кисетных шва. После введения в просвет кишки катетера Пец-цера с вырезанным донышком кисетные швы затягиваем и завязываем. Катетер Пеццера вместе с концами кисетных швов выводим через отдельный прокол брюшной стенки, одновременно подтягивая перфорированную кишку к париетальной брюшине. Такая подвесная компрессионная энтеростома на катетере Пеццера создает условия для сращения висцеральной брюшины кишки с париетальной брюшиной брюшной стенки и формирования лечебного трубчатого кишечного свища (см. рисунок).
От формирования швов на толстой кишке при перитоните следует отказаться, отдав предпочтение выведению ободочной кишки или дистального отдела подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку. При несостоятельности колоколоанастомо-за целесообразно разобщение соустья с выведением концевых колостом. Выведение несостоятельного анастомоза, особенно сформированного бок в бок, на переднюю брюшную стенку сопровождается вы-
Краткое сообщение
Схема формирования через перфоративное отверстие в тонкой кишке, или зону несостоятельности, подвесной энтеростомы на катетере Пеццера
соким риском местных гнойных осложнений и ретракций выведенной кишки в живот, а также весьма затрудняет уход за такой «колостомой» в послеоперационном периоде.
Формирование при такой ситуации цекостомы ошибочно и никогда не исключает поступления кала в зону несостоятельного анастомоза.
При несостоятельности колоректоанастомоза необходимо отключение путем пересечения кишки выше анастомоза и формирование концевой колостомы (в крайнем случае двухствольной коло-стомы с высокой шпорой). При этом проще и безопаснее формировать трансверзостому.
При перитоните и кишечной непроходимости лучшие результаты дает формирование колостом по бесшовной методике.
Двухпросветные трубки ТММК лучше использовать на самоотток, при этом необходимо промывать их 2—3 раза в сутки растворами антисептиков для очищения широкого просвета дренажа, контроля его проходимости и адекватного дренирования. Двухпросветные трубки ТММК, дренирующие брюшную полость, можно применять для ас-пирационно-промывного лечения, при этом разрежение должно быть строго дозированным, не более 20—30 см вод. ст. Также необходим контроль за объемом оттекающей жидкости и промывного раствора. Двухпросветный дренаж для форсированной аспирации с притоком воздуха целесообразно использовать в случаях оставления в животе несостоятельного анастомоза, неустранимого кишечного свища, в просвете абсцесса брюшной полости.
Разработанный комплекс оперативных приемов при послеоперационном перитоните в сложных, нестандартных хирургических ситуациях позволяет надежно изолировать источник перитонита и сохранять жизнь, казалось бы, безнадежным больным.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Brief report
Литература
1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР-Мед; 2002.
2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Пособие по лапа-ростомии при распространенном перитоните. М.: Медицина; 1992.
3. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Практическое руководство. Симферополь: Изд. центр КГМУ; 2000.
4. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.
5. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: Профиль; 2004.
6. Ханевич М.Д., Бордаков В.Н., Зубрицкий В.Ф. Послеоперационная интраабдоминальная инфекция в неотложной хирургии. СПб.: Аграф+; 2009.
7. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Медицина; 1985.
8. Demetriades D. Total management of the open abdomen. Int. Wound J. 2012; 9 (Suppl. 1): 17-24.
9. Godat L., Kobayashi L., Costantini T., Coimbra R. Abdominal damage control surgery and reconstruction: World society of emergency surgery position paper. World J. Emerg. Surg. 2013; 8 (1): 1-53.
References
1. Gostishchev V.K., Sazhin V.P., Avdovenko A.L. The peritonitis. Мoscow: GEOTAR-Med; 2002 (in Russ.).
2. Gostishchev V.K., Sazhin V.P., Avdovenko A.L. Tutorial for laparotomy in generalized peritonitis. Мoscow: Meditsina; 1992 (in Russ.).
3. Zhebrovskiy V.V. Early and late postoperative complications in surgery of abdominal organs. A practical guide. Simferopol': Izdatel'skiy tsentr Krymskogo gosudarstvennogo meditsinskogo uni-versiteta; 2000 (in Russ.).
4. Savel'ev B.C., Gel'fand B.R., Filimonov M.I. The peritonitis. A practical guide. Мoscow: Litterra; 2006 (in Russ.).
5. Kanshin N.N. Surgical treatment of postoperative peritonitis due to the insolvency of intestinal sutures. Мoscow: Profil'; 2004 (in Russ.).
6. Khanevich M.D., Bordakov V.N., Zubritskiy V.F. Postoperative intraabdominal infection in trauma surgery. Saint-Petersburg: Agraf+; 2009 (in Russ.).
7. Shaposhnikov Yu.G., Reshetnikov E.A., Mikhopulos T.A. Belly injuries. Мoscow: Meditsina; 1985 (in Russ.).
8. Demetriades D. Total management of the open abdomen. Int. Wound J. 2012; 9 (Suppl. 1): 17-24.
9. Godat L., Kobayashi L., Costantini T., Coimbra R. Abdominal damage control surgery and reconstruction: World society of emergency surgery position paper. World J. Emerg. Surg. 2013; 8 (1): 1-53.
Поступила 05.02.2016 Принята к печати 10.02.2016
