CC BY
176
Пути профилактики сахарного диабета типа 2
М.В. Шестакова, И.И. Дедов
ГУ Эндокринологический научный центр I (дыр. — акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва
Сахарный диабет типа 2 (СД 2) представляет собой одно из наиболее быстро распространяющихся хронических заболеваний, охватывающее население всех, без исключения, стран мира. Скорость разрастания этой «метаболической эпидемии» находится в прямой зависимости от внедрения в повседневную жизнь современных достижений как в области производства общедоступных сверхкалорийных кулинарных излишеств, так и в области новейших технологий (автоматики и электроники). делающих жизнь человека чрезвычайно удобной и малоподвижной. В результате высококалорийная диета в сочетании с гиподинамией привела к тому, что за последние 5 лет количество больных СД 2 увеличилось на 30 млн. и в настоящее время составляет около 160 млн. человек (3% населения всего земного шара). При сохранении таких темпов роста численность больных СД 2 к 2025 г. удвоится [1].
В настоящее время СД занимает 3-4-е место в общей структуре смертности. Наиболее часто больные СД 2 погибают от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт), реже — от уремической интоксикации вследствие диабетической нефропатии; теряют трудоспособность вследствие полной утраты зрения на фоне диабетической ретинопатии или ампутации конечностей. Уже сейчас затраты на лечение СД 2 и его осложнений в США и развитых странах Европы превысили 15% от всего бюджета здравоохранения этих стран и составляют 1.5-2.0 млрд. S США в год [2].
Эпидемиологические исследования показали, что даже в дебюте СД 2 около 50% больных уже имеют то или иное некурабельное сосудистое осложнение. Это свидетельствует о том. что метаболические нарушения возникают задолго до клинической манифестации СД 2 и к моменту диагностики заболевания приводят к необратимым сосудистым изменениям. Проспективное исследование UKPDS (UK prospective Diabetes Study) позволило проанализировать прогрессирование СД 2 в течение более 10 лет и установило, что к моменту клинического дебюта СД только 50-60% от всей массы р-клеток поджелудочной железы продолжают активно секретировать инсулин [3]. Постоянное наблюдение за пациентами, включенными в исследование UKPDS, показало, что не зависимо от лечения (диета, препараты сульфонилмочеви-ны, бигуаниды) заболевание продолжает прогрессировать и в течение 6 лет теряется приблизительно еще 25% инсулинсекреторной способности
Р-клеток. К этому моменту практически все больные нуждаются в переводе на инсулинотерапию. При экстраполяции этих данных на годы назад возникает предположение, что метаболические нарушения, ведущие к развитию СД 2. реально развиваются за 10-12 лет до клинического дебюта диабета [3]. При этом за 5-6 лет до манифестации диабета (при снижении функциональной способности р-клеток до 75%) можно диагностировать предстадию сахарного диабета — нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) (рис. 1).
На основании указанного исследования можно предположить, что если начинать лечение раньше. т.е. до клинического дебюта СД 2 (на стадии НТГ), то можно было бы предупредить не только развитие сосудистых осложнений диабета, но и самого СД 2.
Для того чтобы решить вопрос о первичной профилактике СД 2, нужно четко определить несколько позиций: каковы стадии развития СД 2; всегда ли НТГ трансформируется в СД 2; кто входит в группу риска перехода НТГ в СД 2: нужно ли лечить НТГ: как лечить НТГ; ожидается ли экономическая эффективность от профилактики СД 2?
Стадии развития СД 2
В развитии СД 2 ключевую роль играют два генетически опосредованных фактора: инсулинорези-стентность (ИР) и недостаточная секреция инсулина. Наиболее вероятно, что вначале у генетически предрасположенного субъекта начинает нарастать ИР. В результате глюкоза крови перестает поступать в инсулинзависимые ткани (мышечную, жировую). и повышается ее концентрация в крови. Долгое время ИР компенсируется гиперинсулинемией. в результате чего показатели углеводного обмена
100 НТГ
ф Дебют
X Z 75- СД 2
2 50- Инсулин
/
5 l-v__
£ Диабет
,j 1-----------------------------------------------------
-12 -6 0 6 14
Время с момента установления диагноза, голы
Рис.1. Эволюция функций (3-клеток поджелудочной железы при СД 2 типа.
34 ШШШ
остаются в пределах нормальных значений. Однако впоследствии при большем нарастании степени ИР (3-клетки перестают справляться с увеличившейся нагрузкой, что приводит к постепенному истощению инсулинсекреторной способности. При этом в первую очередь страдает функция быстрой секреции инсулина в ответ на пищевую нагрузку (т.е. 1-я фаза секреции инсулина), в то время как 2-я фаза (фаза базальной секреции инсулина) остается избыточной (рис. 2).
Недостаточность 1-й фазы секреции инсулина проявляется в развитии постпрандиальной гипергликемии. Типичным примером постпрандиальной гипергликемии является нарушенная толерантность к глюкозе, которая характеризуется, прежде всего, повышением гликемии через 2 ч после еды при нормальных или слегка повышенных значениях гликемии натошак. НТГ диагностируется при проведении перорального теста толерантности к глюкозе (75 г). Критериями диагностики НТГ являются: гликемия натошак (капиллярная кровь) <6.1 ммоль/л; гликемия через 2 ч после нагрузки глюкозой >7.8 и <11.1 ммоль/л.
При дальнейшем снижении инсулинсекреторной способности (3-клеток до 50% (от нормальных значений) и сохраняющейся ИР стадия НТГ переходит в стадию явного СД 2.
Всегда ли НТГ трансформируется в СД 2? Распространенность НТГ достаточно велика и составляет от 10% в странах Европы до 25% в США [4]. Многолетние исследования показали, что естественная эволюция углеводного обмена у лиц с НТГ может идти по трем путям: возвращаться к нормальным показателям углеводного обмена; оставаться на стадии НТГ; переходить в стадию явного СД 2 [5,6].
Ежегодно трансформация НТГ в СД 2 происходит в среднем у 5-8% пациентов [7]. При 5-летнем наблюдении эта цифра увеличивается до 35-40%, а при сочетании НТГ с гипергликемией натощак 05.6 ммоль/л) - до 65% [8].
Таким образом. НТГ — это не фатальное наруше-
ние углеводного обмена, неизбежно ведущее к развитию СД 2. а обратимое при определенных обстоятельствах и своевременно принятых мерах.
Группа риска перехода НТГ в СД 2. В проспективном исследовании STOP-NIDDM [9], включавшем около 1500 человек с НТГ, было проанализировано, какие предрасполагающие факторы более всего сцеплены с риском трансформации НТГ в СД 2. Наиболее достоверными факторами риска оказались: наследственная отягошенность по СД 2 (т.е. наличие СД 2 у родственников первой линии родства) — 95%; ожирение (ИМТ > 27 кг/м:) — 75%; гипертриглицеридемия — 60%; артериальная гипертония — 50%; гестационный сахарный диабет в анамнезе — 30%.
До сих пор не проведено ни одного исследования, в котором был бы дан ответ, с какого возраста следует опасаться развития СД 2 у лиц, предрасположенных к этому заболеванию. По совокупности нескольких исследований (STOP-NIDDM, DPP и Finnish Study) [9-11] сложилось мнение, что риск развития СД 2 повышается в возрасте старше 45 лет. Таким образом, группу риска перехода НТГ в СД 2 составляют лица с наследственной отягощенностъю по СД 2, имеющие избыточную массу тела, дислипиде-мию и артериальную гипертонию, в возрасте старше 45 лет.
Нужно ли лечить НТГ? Согласно последней классификации ВОЗ (1999), НТГ не является заболеванием — это предстадия СД 2, которая может перейти, а может и не перейти в стадию явного СД. Поэтому возникает вопрос: нужно ли активно лечить относительно здоровых людей только потому. что в перспективе 30-40% из них станут больными СД 2? Если «ДА», то как убедить таких людей в необходимости получать лечение? Ответ кроется в большинстве эпидемиологических исследований (DECODE. Whitehall Study, Paris Studv. Helsinki Policemen Studv). показавших, что НТГ (или постпрандиальная гипергликемия) является независимым мощным фактором риска преждевременной смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что у лиц с НТГ частота развития ИБС в 2 раза выше, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в
1.5 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [7,12,13]. Исследование DECODE продемонстрировало, что повышение гликемии через 2 ч. после пищевой нагрузки более 8-9 ммоль/л сопровождается двукратным риском сердечно-сосудистой смертности, а выше 14 ммоль/л
- трехкратным риском [12] (рис. 3).
При этом гликемия натошак и показатель HbAlc могут оставаться в пределах нормальных значений.
Следовательно, для предупреждения высокой сердечно-сосудистой смертности и других осложне-
ний СД 2 необходимо начать лечение на стадии НТГ, характеризующейся постпрандиальной гипергликемией.
НТГ и методы первичной профилактики СД 2. В
основе развития СД 2 и НТГ лежат два генетически обусловленных механизма: ИР и снижение 1-й фазы секреции инсулина (см. рис. 2). ИР периферических тканей усиливается при воздействии таких факторов. как избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела >25 кг/м:), гиперкалорийное питание, гиподинамия [14]. Для устранения НТГ и профилактики развития СД 2 необходимо воздействовать на оба патофизиологических звена, нарушающих углеводный обмен: снижать степень ИР и восстанавливать 1-ю фазу секреции инсулина. Развивающаяся при НТГ постпрандиачьная гипергликемия сама по себе губительно воздействует на остаточную секрецию инсулина (феномен глюкозото-ксичности). Поэтому вполне оправдан метод профилактики СД 2, направленный на снижение всасывания глюкозы после еды.
Устранение ИР в профилактике СД 2. Возможны два способа уменьшения ИР - немедикаментозный и медикаментозный. Первый способ заключается в изменении образа жизни, направленном на снижение массы тела и основанном на соблюдении жесткой гипокалорийной диеты и регулярном выполнении режима физических нагрузок. Второй способ основан на применении препаратов, устраняющих ИР. и одобренных для лечения СД 2: бигуанидов (метформин) или тиазолидиндионов (глитазонов).
Изменение образа жизни. Проведены несколько проспективных контролируемых исследований, анализирующих эффективность изменения образа жизни в профилактике СД 2: в США [10]. Финляндии [11]. Китае [15]. Исходно все пациенты имели НТГ. ожирение (в среднем ИМТ >30 кг/м:), возраст старше 50 лет. Во всех исследованиях ставилась цель снижения веса на 5-10%. Снижение веса должно было быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей <30% жиров.
х
3 _
2 I
Рис. 3. Взаимосвязь риска смерти больных СД 2 и уровня постпрандиальной гликемии.
<10% насыщенных жиров, >15 г/ккал клетчатки, а также при регулярном режиме физических нагрузок до 30 мин в день (или 3 ч в неделю). Исследования длились в среднем 3 года. Все это время пациенты регулярно занимались с диетологом (от 20 до 40 раз), посещали спортивные залы, занимались с инструкторами по 3-4 нед. каждые 3 мес. При этом целевого снижения веса достигли 50% пациентов в исследовании в США и 43% - в финском исследовании. В обоих исследованиях по истечении 3 лет риск развития СД 2 у лиц с НТГ снизился на 58%. К сожалению, в обоих исследованиях после прекращения активного наблюдения за пациентами их вес вновь нарастал.
Применение метформина. В двух исследованиях изучали эффективность метформина у лиц с НТГ для профилактики развития СД 2 в США [10] и Китае [6]. Исследование в США. упомянутое ранее, сравнивало эффективность интенсивного изменения образа жизни с эффективностью применения метформина (850 мг 2 раза в день) в профилактике СД 2. Группа пациентов не меняли привычного образа жизни и соблюдали стандартные рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Как уже отмечалось ранее, риск развития СД 2 снизился на 58% у лиц, изменивших образ жизни, и только на 31% — улиц, получавших метформин [10]. Применение метформина оказалось малоэффективным у пациентов в возрасте старше 60 лет и ИМТ <30 кг/м\ но одинаково эффективным (как и изменение образа жизни) у более молодых пациентов с ИМТ >30 кг/м:. Однако китайское исследование показало высокую эффективность метформина (250 мг 3 раза в день) в профилактике СД 2. Так, через 3 года риск развития СД 2 у лиц. получавших метформин. снизился на 77%. Возможно, различия в эффективности метформина в указанных исследованиях могут быть обусловлены разным количеством пациентов (более 3000 в США и около 300 в Китае), более низким ИМТ (в китайском исследовании) или этническими особенностями.
Применение тиазолидиндионов (глитазонов). Глитазоны - это относительно новая группа препаратов, устраняющих ИР мышечной и жировой тканей путем воздействия на рецепторы ядер клеток (РРАКу-рецепторы). В результате такого взаимодействия в клетках-мишенях повышается экспрессия генов, ответственных за метаболизм глюкозы и липидов. В частности, повышается активность переносчиков глюкозы в ткани (ГЛЮТ-
1 и ГЛЮТ-4), глюкокиназы, липопротеинлипазы и других ферментов [16]. Первым зарегистрированным препаратом из группы глитазонов был троглитазон (Резулин). который активно с 1997 г. начал использоваться в США для лечения тучных
36
Г/21
больных СД 2. Однако в 2000 г. препарат был запрещен и снят с производства в связи с высокой гепатотоксичностью. Два других препарата из этой группы — пиоглитазон (Актос) и розиглита-зон (Авандиа) — в настоящее время зарегистрированы во многих странах мира и в России и активно используются для лечения больных СД 2, имеющих ИР. К настоящему времени описано только
2 случая острой печеночной недостаточности на фоне применения Авандиа и ни одного — на фоне применения Актоса.
Применение препаратов, устраняющих ИР, для первичной профилактики СД 2 представляется перспективным. Первая попытка была предпринята в исследовании DPP в США [10], где сравнивались три вида вмешательства: изменение образа жизни (см. выше), метформин (см. выше) и троглитазон (Резулин). Однако в связи с запретом применения троглитазона в 2000 г. все больные, получавшие этот препарат, были переведены на метформин. Профилактическая эффективность троглитазона все же была испытана в исследовании TR1POD у 235 женшин с НТГ, имевших гестационный диабет в анамнезе [8]. Через
2,5 года наблюдения риск развития СД 2 снизился на 56%. Примечательно, что эффект этого препарата сохранялся более 8 мес. после его отмены. Возникает предположение, что глитазоны полностью корректируют генетический дефект метаболизма глюкозы, что позволяет не только отсрочить дебют СД 2, но и полностью исключить его развитие.
В 2002 г. стартовало новое международное контролируемое исследование DREAM, в котором поставлена цель оценить превентивный эффект розиг-литазона (Авандиа) у больных с НТГ в отношении риска развития СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Результаты планируется оценить через 5 лет лечения.
Таким образом, в настоящий момент профилактическая роль глитазонов - чрезвычайно перспективной группы препаратов, воздействующих непосредственно на механизм развития ИР, практически не изучена.
Снижение всасывания глюкозы в профилактике
СД 2. В 2 исследованиях изучали возможность профилактики СД 2 у лиц с НТГ при применении препарата из группы ингибиторов а-глюкозидазы
— акарбозы (Глюкобай). Этот препарат, конкурентно блокируя ферменты, расщепляющие сложные углеводы, снижает всасываемость углеводов в тонкой кишке и тем самым уменьшает пики постпрандиальной гипергликемии. Европейское исследование [9] включало около 1500 пациентов с НТГ (средний ИМТ 31 кг/м:, средний возраст 55 лет). Максимальная доза акарбозы
составляла 100 мг 3 раза в день. Через 3,3 года риск развития СД 2 снизился на 25%. В китайском исследовании [6] в группе из 88 лиц с НТГ применение акарбозы (50 мг 3 раза в день) в течение 3 лет снизило риск развития СД 2 на 88%. Столь высокая эффективность акарбозы у населения Китая требует специального изучения. При отмене акарбозы и наблюдении за пациентами в течение последующих 3 мес. риск развития СД 2 вновь повышался [9].
Восстановление 1-й фазы секреции инсулина в профилактике СД 2. Восстановление 1-й фазы секреции инсулина представляет собой не менее перспективный подход к предупреждению развития СД 2, чем устранение ИР. Именно недостаточность быстрой секреции инсулина в ответ на пищевую нагрузку приводит к развитию постпрандиальной гипергликемии и сопровождается высоким риском сердечно-сосудистой смертности. Совсем недавно появились препараты (секретагоги), способные быстро (в течение нескольких минут или секунд) стимулировать выброс инсулина при введении углеводов. К этим препаратам относятся репаглинид (Но-вонорм) — производное бензоевой кислоты и натеглинид (Старликс) - производное D-фенилаланина.
До настоящего времени возможная профилактическая роль этих препаратов в предупреждении развития СД 2 не изучалась. Только в ноябре 2001 г. стартовало крупное международное исследование «NAVIGATOR», целью которого было оценить превентивную роль натеглинида в развитии СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с НТГ. Преимуществами этого препарата является его быстрое и обратимое связывание с рецепторами на поверхности |3-клеток, что обеспечивает кратковременную стимуляцию секреции инсулина. действующую только в момент принятия пищи. Быстрый период полувыведения препарата позволяет избежать опасности гипогликемических состояний. В исследование «NAVIGATOR» планируется включить 7.5 тыс. пациентов. Длительность наблюдения составит 6 лет. Возможно, результаты этого исследования позволят диабетоло-гам получить еще один ключ к управлению метаболизмом углеводов еще до развития явного СД 2.
Сводные данные о всех завершившихся исследованиях по профилактике СД 2 представлены в табл. 1.
Экономическая эффективность профилактики СД 2
Сравним затраты, которые приходятся на лечение СД 2 и его осложнений, с затратами на профилактику диабета (табл. 2).
\2
37
Таблица I
Завершившиеся исследования по профилактике СД 2
Исследования Метод Длительность, Количество Возраст, имт Снижение
(ссылка) профилактики годы пациентов лет кг/м2 риска СД 2 на...%
DPP [10] Образ жизни Метформин 2.8 1079 1073 51 51 34 34 58 31
Finnish Study [11] Образ жизни 3.2 257 55 31 58
Образ жизни 60 46 25 • .,'4 0
Китайское [6] Метформин 3.0 88 51 25 77
Акарбоза 88 51 25 88
STOP-NIDDM [9] Акарбоза 3.9 715 55 31 25
По экономическим подсчетам ТСаго [17] стоимость лечения 1 больного СД 2 длительностью более 10 лет составляет: без осложнений — 10 тыс. 5 США в год, при наличии макроангиопатий - 25 тыс. $ США в год, при наличии микро- и макроангиопатий - 40 тыс. $ США в год.
Таким образом, предупреждение развития СД 2 и его осложнений позволит не только увеличить численность здорового трудоспособного населения, но и сэкономить от 20 до 30 $ США на 1 больного в год.
Задача профилактики СД 2 уже перестала носить чисто медицинский характер. Эта проблема все больше приобретает государственные масштабы. Для эффективного осуществления программы профилактики СД 2 недостаточно проводить скрининг только в группах повышенного риска, необходим системный популяционный подход. Во многих странах мира постепенно стаза внедряться система всеобщей диспансеризации населения — то, что долгие годы считалось одним из лучших достижений системы здравоохранения в России, к сожалению, уте-
Сравнение расходов на профилактику СД 2 и на его лечение
Затраты на профилактику СД 2 Затраты на лечение СД 2
• Скрининг в группах риска (тест толерантности к глюкозе) • Диета + спорт • Препараты (дозы минимальные) • Мониторинг (1 раз в год) • Контроль гликемии ежедневно и НЬА1 с 1 раз в 3 мес. • Средства самоконтроля • Препараты (дозы максимальные) • Скрининг и лечение осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС, диабетической стопы) • Мониторинг 1-4 раза в год (в зависимости от тяжести осложнений)
рянной в последние годы. Создание четкой программы скрининга и профилактики СД 2 и ее выполнение на центральном и региональных уровнях позволит оздоровить население страны и существенно увеличить среднюю продолжительность жизни людей.
Литература
1. King H., Aubert RE., Herman WH. // Diabetes Care.-l 998.-Vol.21 P. 1 414-1 431.
2. Geiss LS., Herman WH., Smith PJ. // In: Harris M. ed. Diabetes in America, Second edition Bethesda: National Institutes of Health.-1 995,-P.429-456.
3. UKPDS// Diabetes.- 1995.-Vol.44.-P.1 249-1 258. '
4. Harris Ml, Flegal KM, Cowie CC et al. // Diabetes Care.-l 998.-Vol.21 .-P.518-524.
5. Ferrannini E. // Diabetes and Related Disorders (An international Educational Newsletter],-2001.- December.-P.4-6.
6. Wenying Y., Lixiang L., Jinwu Q. et al. // Chinese J.Endocrinol.-2001 ,-N 3.-P.1-7.
7. DECODE// BMJ.-1998.-Vol. 1 37.-P.371-375. ...
8. ADA.//Diabetes Care.-2002.-Vol.25.-P.742-749. ’ ’ " '
9. Chiasson J-L., Gomis R., Hanefeld M. et al. // Lancet.-2002.-Vol.359,-P.2072-2077.
1 0. Diabetes Prevention Study Group. // N.E.J.Med.-2002.-p.393-403.
1 1. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson JG. Et al. // N.E.J.Med.-2001 .Vol. 344.-P. 1 343-1 350.
1 2. The DECODE Study Group // Arch.Intern.Med.-2001 ,-Vol.l 61 .-P.397-405 1 3. Balkau B., Shipley M., Jarrett RJ., et al. // Diabetes Care.-l 998.-Vol.2 1 .-P.360-367.
1 4. Eriksson J., Lindstrom J., Tuomilehto J. // British Med. Bui.-2001 .-Vol.60.-P. 1 83-1 99.
1 5. Pan XR„ Li GW, Hu YH et al. // Diabetes Care.-1 997.-Vol.20.-P.537-544. 1 6. Saltiel AR., Olefsky JM. // Diabetes.-1 996.-Vol.45.-P. 1 661 -1 669.
1 7. Caro J., Ward A., Gruger J. et al. // Diabetes Care.-2002.-Vol.25,-P.476-481.
38 ШШ
