CC BY
38
УДК 616.314-005.1-072.1-08(045)
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 2
В. Э. Федоров, С. Н. Шмелев
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Саратовский государственный медицинский университет, Российская Федерация, 410054, Саратов, ул. Большая Казачья, 112
Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях (ГДК). Целью данной работы являлось повышение качества оказания медицинской помощи больным с ГДК в стационарах с максимальной их концентрацией, то есть в центральных районных больницах. Для этого поставлены следующие задачи: 1) характеристика путей формирования потоков больных с ГДК и определение мест максимальной концентрации больных с ГДК, 2) определение оперативной активности на различных этапах госпитализации больных с ГДК, 3) определение летальности, числа послеоперационных осложнений на различных этапах госпитализации больных с ГДК. Для решения поставленных задач в клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета проанализированы данные о формировании потоков больных с ГДК. Они были получены при анализе годовых отчетов по хирургии в Саратовской области за период с 2006 по 2011 г. В этот период в стационары области поступило всего 5892 пациента с ГДК. Для установления мест концентрации больных с ГДК были проанализированы данные по госпитализации лиц в центральные районные больницы, межрайцентры, расположенные в более крупных городах, и в клиники города Саратова. Поиск оптимальных методов гемостаза при данной патологии в условиях центральных районных больниц проводился путем сравнения эндоскопических и хирургических тактик. Установлено, что именно в центральных районных больницах концентрируется максимальное число лиц с ГДК. Единственный путь улучшения результатов лечения таких пациентов — это активное применение эндоскопического гемостаза. Это позволяет снизить смертность и летальность. Библиогр. 15 назв. Ил. 5.
Ключевые слова: эффективность лечения, эндоскопический гемостаз, гастродуоденальные кровотечения.
WAYS OF INCREASING EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH GASTRODUODENAL HEMORRHAGE
V. E. Fedorov, S. N. Shmelev
Saratov State Medical University, 112, Bol'shaya Kazatchya ul., Saratov, 410054, Russian Federation
The intention of this work is to improve the quality of medical care for patients with gastroduodenal bleeding in district hospitals. There is the characteristic of methods of forming the patient flow with gastroduodenal bleeding in this work. Authors have defined the number of surgical interventions at various stages of hospitalization. They have showed the statistics of mortality in patients with gastroduodenal bleeding and the number of postoperative complications. To conduct research authors have analyzed data on forming the patient flow with gastroduodenal bleeding in the clinic of surgery and oncology, Saratov State Medical University. These data were obtained from analysis of the annual accounts on surgery in the Saratov region from 2006 to 2011. During this period, 5892 patients have admitted to hospitals with gastroduodenal bleeding in the Saratov region. To establish where the greatest number of patients with gastroduodenal bleeding are, authors have analyzed data on hospitalization of persons in the central district hospitals, in hospitals of major cities of Saratov region and clinics in Saratov city. The endoscopic and surgical treatments have been compared to find the best method of hemostasis in this pathology also. The authors believe that the use of endoscopic hemostasis is the only way to improve the outcomes of patients with gastroduodenal bleeding, which can reduce the mortality of patients. Refs 15. Figs 5.
Keywords: efficacy of treatment, endoscopichemostasis, gastroduodenal bleedings.
Современная хирургия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза (ЭГ) при гастродуоденальных кровотечениях (ГДК), различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости [1-4].
По мнению некоторых исследователей [5-7], наиболее надежным и безопасным способом ЭГ является эндоскопическое клипирование. Ряд других авторов [8, 9 ] считали наиболее эффективной комбинацию клипирования с инъекционными методиками. Среди физических методик ЭГ многие авторы [10-12] отмечали высокую эффективность аргоно-плазменной коагуляции. Последние годы появились сообщения [13, 14 ], что при эндоскопии появляются возможности осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, особенно в случаях заболеваний, протекающих на отягощенном фоне [15], а также провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения, что дает возможность избежать экстренной операции или, при необходимости, выполнять ее в более благоприятных условиях. Таким образом, постепенно хирургические вмешательства стали вытесняться эндоскопическими.
Следует отметить, что современные высокотехнологичные методики — клипирование, лигирование, аргоно-плазменная коагуляция — достаточно дорогостоящи, трудоемки и требуют высокой квалификации эндоскописта. Возникает проблема: с одной стороны, мы обязаны оказать эффективную медицинскую помощь всем больным, с другой — в большинстве центральных районных больниц (ЦРБ) применение высокотехнологичных, современных эндоскопических манипуляций нерентабельно и проблематично из-за небольшого потока таких пациентов. Совместить эти два условия успешного лечения ГДК можно, приблизив некоторые современные эндоскопические методики к «периферии», в том числе и путем создания укрупненных хирургических отделений — хирургических межрайцентров (МРЦ).
Еще одна проблема состоит в том, что проводимая в стране модернизация медицины, в том числе и в хирургии, почему-то существенно больше касается крупных городов: возник и расширяется разрыв между областной и районной хирургией, которая постепенно приобретает самостоятельный, прежде всего — экономический, статус. Может быть, возникает новое направление в хирургии — провинциальная хирургия? Если это так, то каковы ее роль и место, отличительные особенности? Эти особенности еще не были предметом обсуждения в публикациях.
Цель исследования. Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ГДК в провинциальных стационарах.
Задачи исследования:
1. Характеристика потоков больных с ГДК и определение мест их максимальной концентрации, подходящих для создания МРЦ и лечения ГДК современными эндоскопическими способами.
2. Определение оперативной активности на различных этапах госпитализации больных с ГДК.
3. Характеристика летальности, числа послеоперационных осложнений на различных этапах госпитализации больных с ГДК.
Материал и методы. В клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета проанализированы данные о больных с ГДК на различных этапах госпитализации. Они были получены при анализе годовых отчетов по хирургии в Саратовской области за период с 2006 по 2011 г.
К сожалению, в эти отчеты входят в основном хирургическая статистика и тактики ведения больных, но не входят детальные данные деятельности эндоскопистов, в том числе по ГДК и ЭГ. Поэтому в данной работе приходится использовать больше «хирургические» материалы.
Следует отметить, что МРЦ — это ЦРБ, расположенные в более крупных районных центрах и городах, где имеются более крупные отделения, достаточное обеспечение для приема как экстренных, так и плановых больных. В Саратовской области они имеют такое территориальное расположение, что могут своевременно принимать больных из окружающих их других районов в короткие сроки. Окружающие их ЦРБ по сути дела — «сателлиты» МРЦ. В данных районах (они расположены «по периферии» области) приблизительно одинаковая численность населения, возрастной состав, социальные условия и т. д. Таким образом, возникает максимальная концентрация больных с ГДК фактически в одном стационаре, «обслуживающем» нескольких «периферических» районов.
Учитывая материальное обеспечение ЦРБ Саратовской области, систематизированное лечение больных с заболеваниями, являющимися причиной ГДК, ингибиторами протонной помпы или их аналогами проводилось только в терапевтическом стационаре, поэтому в данной работе этот вопрос не обсуждается.
По результатам годовых отчетов Министерства здравоохранения Саратовской области в период с 2006 по 2011 г. всего в стационары различных уровней поступило 5892 пациента с ГДК (рис. 1). Из них 3687 (62,6%) больных с ГДК, т. е. большая часть, поступила в ЦРБ и межрайонные хирургические центры.
■ ЦРБ+МРЦ □ Саратов
Рис. 1. Количество больных с ГДК, поступивших в различные стационары Саратовской области за период с 2006 по 2011 г.
Из представленной на рисунке 1 диаграммы видно, что с 2006 по 2011 г. большинство больных с ГДК поступали в районные больницы, отдаленные от универ-
ситетских клиник и Областной клинической больницы. Тяжесть состояния таких «областных» больных зачастую не позволяла своевременно доставлять их в специализированные областные центры. До сих пор причинами нетранспортабельности такого рода пациентов являются даже некоторые социальные и природные факторы.
Тактика ведения таких пациентов была общепринятой и предусматривала обязательную госпитализацию в хирургический стационар, экстренную фиброгастро-скопию (ФГС), попытку консервативной (в том числе и эндоскопической) остановки кровотечения. При невозможности — хирургическое вмешательство, тяжесть которого определялась степенью тяжести кровопотери.
При ГДК эндоскопические исследования выполнялись по общепринятой методике. В Саратовской области эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялись фиброгастроскопами «Олимпас», «Пентакс», «Фуджинон» и «ЛОМО».
Следует отметить, что обеспеченность фиброволоконной эндоскопической техникой в ЦРБ была достаточная: на 34 района в 2010 г. было 53 фиброгастроскопа, в 2011 г. — 54 фиброгастроскопа. В среднем на район имеется 1 эндоскоп. В каждом районе подготовлены сертифицированные эндоскописты. В Саратове количество эндоскопов в 2010 г. составило 97, а в 2011 г. — 77.
ЭГ в ЦРБ выполнялся различными способами: с помощью коагуляции, обкалывания различными растворами. В МРЦ применяли более сложные методики, включая клипирование и лигирование.
Результаты и обсуждение. Несмотря на большой поток больных с ГДК в районах, достаточную оснащенность эндоскопами, уровень оказания неотложной помощи в них все еще далек от оптимального. Хотя повсеместное внедрение эндоскопии в районах — это факт, но она в подавляющем большинстве является диагностической, поэтому хирургическое лечение ГДК до сих пор не потеряло своей актуальности. При небольшом общем числе операций на желудке по поводу ГДК оперативная активность остается достаточно высокой и достигает 17,8% — в МРЦ и 23,4% — в областном центре.
По мере развития и расширения ЭГ ситуация изменяется. Анализ оперативной активности больных с ГДК показал, что в ЦРБ данный показатель снижался с 12,7% случаев в 2006 г. до 5,9% в 2011 г. Но это все-таки высокие показатели оперативной активности (рис. 2), т. е. до настоящего времени в районах предпочитают активную хирургическую тактику эндоскопической остановке кровотечения.
Это связано не столько с недостаточно высоким уровнем эндоскопической диагностики, сколько с отсутствием возможностей для надежного ЭГ, позволяющего избежать операции в периферийных ЦРБ. Как правило, там, «на местах», это объясняется отсутствием достаточного опыта как врачей-хирургов, так и эндоскопистов из-за небольшого потока больных. Если концентрировать таких пациентов в МРЦ, то таких пациентов накапливается значительно больше. Это уже позволяет «сформировать» приличный поток больных и приблизить к ним современные различные виды ЭГ, т. е. появляется реальная возможность повышения эффективности лечения ГДК. При этом отчетливо намечаются пути снижения риска осложнений и летальности.
Активизация эндоскопической тактики в МРЦ явно способствовала снижению оперативной активности. Из рисунка 2 следует, что оперативная активность по по-
ВЦРБ
имрц
Н Саратов
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Рис. 2. Оперативная активность в стационарах Саратовской области различного уровня с 2006 по 2011 г. (%)
воду ГДК в МРЦ снижалась с 39,8% в 2006 г. до 17,8% в 2011 г. В тот же самый момент в областном центре — Саратове, где эндоскопия внедрена раньше и больше, оперативная активность оставалась практически на одном уровне: в 2006 г. оперативная активность составила 21,3%, а в 2011 г. — 23,4%.
В следующей диаграмме (рис. 3) показано количество выполненных операций у больных с язвенным ГДК в стационарах различного уровня в Саратовской области. Из диаграммы следует, что в 2006 г. в ЦРБ было выполнено 46 операций, МРЦ — 82 операции, в клиниках Саратова — 76 операций.
120
100
40
20
ВЦРБ В МРЦ В САРАТОВ
I I
* | г р
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Рис. 3. Количество операций при язвенных ГДК в стационарах различного уровня с 2006 по 2011 г.
После активного внедрения фиброволоконной эндоскопии ситуация изменилась следующим образом: в 2011 г. в 2 раза уменьшилось количество хирургических вмешательств в ЦРБ и МРЦ: с 46 до 24 в ЦРБ и с 82 до 40 в МРЦ. При этом в саратовских клиниках это уменьшение незначительно. Это свидетельствует о том, что в районах последние годы тактика ведения пациентов с ГДК стала более консервативной именно за счет активного применения эндоскопии. Поэтому в районах стали оперировать на желудке реже и только при профузном кровотечении (операции по «жизненным показаниям»).
I ЦРБ I МРЦ I САРАТОВ
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рис. 4. Смертность после операций у больных с ГДК в стационарах различного уровня с 2006 по 2011 г.
В ЦРБ НМРЦ В Саратов
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Рис. 5. Послеоперационная летальность у больных с ГДК в стационарах различного уровня с 2006 по 2011 г. (%)
В данной ситуации негативным являлось то, что это сказалось на показателях смертности и послеоперационной летальности. Из следующей диаграммы (рис. 4) следует, что операций у больных с ГДК язвенной этиологии, закончившихся летальным исходом, наблюдалось больше всего в ЦРБ. Наибольшее количество операций с летальным исходом в 2006 г. наблюдалось в ЦРБ и МРЦ и составило 9 случаев. В саратовских клиниках наблюдался 1 летальный исход. В 2011 г. количество летальных исходов после операций на всех уровнях резко возросло и составило: в ЦРБ 12 случаев, в МРЦ — 10 случаев, в клиниках Саратова — 10 случаев.
Следует отметить, что послеоперационная летальность уже на протяжении нескольких лет наиболее высока в ЦРБ, где она достигла в 2008 г. 51,9%. Отмечается рост послеоперационной летальности в МРЦ: если в 2006 г. она составляла 6,1%, то в 2011 г. выросла до 25% (рис. 5). Но она всегда меньше, чем в ЦРБ.
У больных с ГДК проводимый анализ показывает, что в условиях ЦРБ послеоперационная летальность может превышать 50%. То есть, вывод напрашивается сам: следует воздерживаться от выполнения хирургического вмешательства у данной категории больных на периферии или не доводить до них, концентрируя пациентов в более крупных хирургических стационарах — МРЦ, где возможностей для лечения больше.
Активизация ЭГ в МРЦ является чрезвычайно актуальной, но сложной задачей, потому что концентрация тяжелых больных с ГДК в одном отделении всегда будет способствовать повышению смертности и летальности в нем (рис. 4 и 5). Тем более, что тенденция к повышению смертности и летальности сохраняется во всех хирургических отделениях области за счет именно таких тяжелых пациентов.
Таким образом, общеизвестные критерии эффективности лечения больных с ГДК: количество больных, операций, смертность, послеоперационная летальность, отражают особенности провинциальной хирургии и могут не совпадать с городскими нормативами.
Следовательно, четкое представление о формировании потоков больных с ГДК и местах их максимальной концентрации позволяет создать эффективные МРЦ и повысить качество лечения данной группы пациентов, особенно находящихся в тяжелом состоянии. Для оптимизации лечения больных с ГДК в условиях отдаленных ЦРБ и хирургических МРЦ наиболее эффективным является активное применение эндоскопического гемостаза. Тактика ведения больных с ГДК с учетом путей их концентрации в МРЦ позволяет снизить число экстренных хирургических вмешательств, уровень смертности и летальности.
Литература
1. Балалыкин А. С., Алимов А. Н., Гвоздик В. В. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 2. С. 7.
2. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т. 1.
3. Amaro R., Barkin J. S. Acute ulcer bleeding: a prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy // Gastrointest Endosc. 1998. May. Vol. 47(5). P. 426-427.
4. Chong Y. Y., Chia S. C. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study // Endoscopy. 1998. Aug. Vol. 30 (6). P. 513-518.
5. Яицкий Н. А., Седов В. М., Морозов В. П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2002.
6. Королев М. П., Федотов Л. E., Иванова Н. В. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоде-нальных кровотечений // Вестн. хир. 1999. № 158(3). С. 16-20.
7. Thomopoulos K. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: Endoscopic findings, clinical management and outcome // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 7, N 11. P. 1365-1368.
8. Moukarbel G. V. Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction: the VALIANT Trial // Eur. Heart. J. 2009.Vol. 30, N 18. P. 2226-2232.
9. Kafadar T. The independent risk factors of mortality and morbidity from upper gastrointestinal system haemorrhages after surgery // Acta. Chir. Belg. 2009. Vol. 109, N 6. P. 708-713.
10. Добряков В. В. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
11. Машкин А. А., Хойрыш А. А., Ефанов А. В., Федосеева Н. Н. Применение эндоскопической ар-гонно-плазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии: пособие для врачей. Тюмень, 2007.
12. Тимербулатов В. М., Тимербулатов Ш. В., Сагитов Р. Б. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Хирургия. 2010. № 3. С. 20.
13. Щеголев А. А., Аль-Сабунчи О. А., Матушкова О. С., Клочнева Е. А. Роль комбинированного метода эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением из хронических язв // Материалы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2010. С. 444.
14. Репин Б. Н., Костылев Л. М., Возгомент А. О. и др. Современные подходы в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Пермский медицинский журнал. 2003. Т. ХХ, № 2. С. 172-175.
15. Королев М. П., Филонов А. Л., Затяга О. В., Оглоблин А. Л. Особенности острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2010. Вып. 4. С. 70-79.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Федоров Владимир Эдуардович — профессор; v.e.fedorov@yandex.ru
Шмелев Сергей Николаевич — врач-эндоскопист; shmelyoff66@mail.ru
Fedorov Vladimir E. — Professor; v.e.fedorov@yandex.ru
Shmelev Sergey N. — endoscopist; shmelyoff66@mail.ru
