CC BY
63
дии: сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 253-255.
5. Лагунова И.Г. Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазии скелета. - М.: Медицина, 1989. - 255 с.
6. Мальченко О.А. Возможности консервативного лечения спондилолизного спондилолистеза у детей // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: мат-лы симп. детских травматологов-ортопедов России. - СПб., 2003. - С. 212-213.
7. Cotrel Y. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, techniques, mistakes and traps // Sauramps Medical, 11 Boulevard Henry IV - 34 000. - Montpellier. - 1992. - 159 p.
8. Sanders W.B., Tachdgian M.O. Pediatric orthopedics. - Philadelphia, London, 1990. - P. 549-553.
9. Shiowilz S. Evaluation of the pelvis and sacrum, in am osteopathic Approach to diagnoses and treatment. - 1991. - P. 204-206.
Координаты для связи с авторами: Селиверстов П.В. e-mail: pav@igodkb.ru
□□□
УДК 616.367 - 089
Н.В. Ташкинов1, Е.В. Николаев1, Н.И. Бояринцев1, А.Д. Андриенко2, A.B. Сучков2, А.А. Штука2, В.Е. Бак2
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Дальневосточный государственный медицинский университет1; Городская клиническая больница №112, г. Хабаровск
Частота летальных исходов при хирургическом лечении острого холецистита, осложненного холедохо-литиазом, у больных пожилого и старческого возраста составляет от 30 до 43% [2, 4, 7, 13]. Внедренная в клиническую практику в 1974 г. эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия (ЭПСТ) в последующие годы практически полностью вытеснила открытую хирургию в лечении хо-ледохолитиаза у больных геронтологической группы, а лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время стала операцией выбора в лечении острого каль-кулезного холецистита, особенно у больных пожилого и старческого возраста [5, 8, 9, 12].
В то же время, по мере накопления опыта стали выявляться и недостатки распространенного в настоящее время двухэтапного (ЭПСТ + ЛХЭ) лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом. Было установлено, что экстракция конкрементов и контактные методы литотрипсии при ЭПСТ были неэффективны в 10-30% случаев, и это заставляло в дальнейшем отказываться от проведения ЛХЭ в пользу «открытой» холецис-тэктомии и холедохолитотомии [6, 11].
Стремление к расширению возможностей эндохирур-гического лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, привело к внедрению в практику таких вмешательств, как лапароскопическая холедохо-литотомия, лапароскопическая интраоперационная ан-теградная папиллосфинктеротомия, лапароскопическая
холедоходуоденостомия, лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и т.д. [1, 3, 10, 14, 15].
Материалы и методы
Исследование основано на анализе результатов лечения 157 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, перенесших хирургические и эндохирургические вмешательства за период с января 1998 по июнь 2008 г. Все больные были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 59 больных, оперированных с января 1998 по декабрь 2002 г. В этот период времени основным методом лечения холедохолитиаза была эндоскопическая папиллосфинктеротомия, которую стремились выполнять до удаления желчного пузыря. При невозможности или неудачных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ больным выполнялась «открытая» хо-ледохолитотомия или «открытый» билиодигестивный анастомоз. Основным методом лечения острого кальку-лезного холецистита была лапароскопическая холецис-тэктомия (ЛХЭ), которая выполнялась через 1-2 дн. после устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ. При невозможности или неудачных попытках проведения ЛХЭ выполнялась «открытая» холецистэктомия.
В основную группу вошли 98 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2008 г. В этой группе больных тактика лечения заключалась в первоначальном выполнении
ЭПСТ с целью устранения холедохолитиаза с последующим проведением ЛХЭ через 1 -2 дн. после эндоскопического вмешательства. При неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ больным предпринимались попытки устранения холедо-холитиаза с помощью лапароскопических вмешательств. При невозможности или неудачных попытках выполнения лапароскопических вмешательств на желчевыводящих протоках проводились «открытые» операции.
Результаты и обсуждение
Характер оперативного лечения больных контрольной группы представлен в табл. 1. Как видно из этой таблицы, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, удалось выполнить у 19 (32,2%) из 59 больных. Еще в 12 (20,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с «открытой» холецис-тэктомией. ЛХЭ у этих больных не удалось выполнить по ряду объективных причин. ЛХЭ в сочетании с холедохо-литотомией была предпринята у 3 и успешно завершена у 2 больных. В этот период времени лапароскопическая холедохолитотомия применялась эпизодически и не расценивалась как альтернатива «открытой» операции. Наиболее часто у этой группы больных применялась «открытая» холецистэктомия в сочетании с холедохолитото-мией, которая была выполнена в 26 (44,1%) случаях.
Полностью эндохирургические операции и сочетание эндохирургических и «открытых» операций при остром
Таблица 1
Характер операций в контрольной группе у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом
Таблица 2
характер операций в основной группе у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом
Примечание. ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия; БДА — билиодигестив-ный анастомоз.
Резюме
Анализируется опыт хирургического и эндохирур-гического лечения 157 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, за 10-летний период — с 1998 по 2008 г. Применение с 2003 г. лапароскопической холедохолитотомии и лапароскопических билиодигестивных анастомозов в дополнение к применявшейся эндоскопической папил-лосфинктеротомии, лапароскопической холецистэктомии и «открытым» операциям, позволило уменьшить летальность с 10,2 до 1% случаев.
Ключевые слова: острый холецистит, холедохолитиаз, лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая холедохолитотомия, эндоскопическая папиллосфинктеро-томия.
N.V. Taschkinov, E.V. Nikolaev, N.I. Boyarintzev,
A.D. Andrienko, A.V. Sutshkov, A.A. Shtuka, V.E. Bak
ADVANCES IN SURGERY AND ENDOSURGERY FOR ACUTE CHOLECYSTITIS, ASSOCIATED WITH BILE DUCT STONES, IN ELDERLY PATIENTS
Far Eastern State Medical University;
Hospital №11, Khabarovsk
Summary
For a 10 year period (1998-2008) 157 elderly patients underwent endoscopic, laparoscopic and «open» operations for acute cholecystitis, associated with bile duct stones. Since 2003, when laparoscopic common bile duct exploration and laparo-scopic anastomosis were added to laparoscopic cholecystecto-my, endoscopic sphincterotomy and «open» surgery, mortality rate decreased from 10,2 to 1%.
Key words: acute cholecystitis, bile duct stones, laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic choledocholithotomy. endo-scopic papillosphincterotomy.
холецистите, осложненном холедохолитиазом, не сопровождались тяжелыми осложнениями и летальными исходами, в то время как при проведении «открытой» холецистэктомии в сочетании с холедохолитотомией имели место тяжелые гнойно-септические осложнения и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у 13 (22,0%) больных, что привело к летальным исходам в 6 (10,2%) случаях.
Характер оперативного лечения больных основной группы представлен в табл. 2. Как видно из этой таблицы, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, было успешным у 48 (49%) из 98 больных пожилого и старческого возраста. Еще в 15 (15,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с «открытой» холецистэктомией.
ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохоли-тотомией была выполнена в 17 случаях. У большинства этих больных предпринимались попытки ЭПСТ, которые были неудачными (локализация БДС в дивертикуле) или неэффективными (крупные камни гепатикохоледоха, локализация их в супрадуоденальном отделе холедоха, невозможность их удаления корзинкой дормиа).
Характер операций Кол-во больных %
ЭПСТ + ЛХЭ 19 32,2
ЛХЭ + холедохолитотомия 2 3,4
ЭПСТ + «открытая» холецистэктомия 12 20,3
«Открытая» холецистэктомия + холедохолитотомия 26 44,1
Всего 59 100
Характер операций Кол-во больных %
ЭПСТ + ЛХЭ 48 49,0
ЛХЭ + лапароскопическая холедохолитотомия 17 17,3
ЛХЭ + антеградная папиллосфинктеротомия 3 3,1
ЛХЭ + супрадуоденальная холедоходуоденостомия 3 3,1
ЛХЭ + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 1 1,0
ЭПСТ + «открытая» холецистэктомия 15 15,3
«Открытая» холецистэктомия + холедохолитотомия 9 9,2
«Открытая» холецистэктомия + БДА 2 2,0
Всего 98 100
Еще в 3 случаях была произведена ЛХЭ в сочетании с интраоперационной антеградной папиллосфинктерото-мией. У 2 из этих больных во время ЛХЭ при интраопера-ционной холангиографии был обнаружен холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС, что потребовало выполнения интраоперационно антеградной папиллосфинктеро-томии. В 1 случае диагноз холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом был установлен до ЛХЭ, но в связи с тем, что выполнить ЭПСТ не удалось, была произведена интраоперационная антеградная папиллосфинктерото-мия во время ЛХЭ.
ЛХЭ в сочетании с супрадуоденальной холедоходуо-деностомией была произведена в 3 случаях. Показанием к этой операции было сочетание множественного холе-дохолитиаза с папиллостенозом у больных с резко расширенным (более 2,5 см) гепатикохоледохом. В связи с тем, что конкременты располагались в супрадуоденаль-ном отделе холедоха, выполнение ЭПСТ у этих больных было заведомо неэффективным.
У 1 больной с холедохолитиазом и стенозом БдС последний располагался в дивертикуле, что не позволяло выполнить ЭПСТ и интраоперационную антеградную па-пиллосфинктеротомию. Супрадуоденальная холедоходуо-деностомия была не показана в связи с небольшой (1,2 см) шириной гепатикохоледоха. Больной была произведена лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфиктеро-томия по методике, аналогичной «открытой» операции.
«Открытая» холецистэктомия в сочетании с холедохо-литотомией была произведена у 9 (9,2%) больных. Еще у 2 больных во время проведения «открытой» холецистэкто-мии было выявлено сочетание холедохолитиаза с папил-лостенозом. Больным произведена холедохолитотомия в сочетании с билиодигестивными анастомозами: супраду-оденальной холедоходуоденостомией (1 больной) и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (1 больной).
Таким образом, в группе больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, у которых применялись эндохирургические операции, тяжелых осложнений и летальных исходов не было, в то время как проведение «открытой» холецистэктомии в сочетании с холедохоли-тотомией сопровождалось летальным исходом у 1 (1%) больной с гнойно-септическими осложнениями.
Выводы
1. При остром холецистите, осложненном холедохо-литиазом, у больных пожилого и старческого возраста оптимальным является последовательное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии.
2. При неудачных попытках устранения холедохолити-аза с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии показано одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии.
3. Лапароскопические билиодигестивные анастомозы могут применяться при сочетании холедохолитиаза и папиллостеноза после неудачных попыток выполнения стандартной ЭПСТ.
4. Примененный алгоритм лечения, основанный на расширении показаний к применению эндоскопических и лапароскопических вмешательств при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных по-
жилого и старческого возраста, позволил статистически достоверно (р<0,001) снизить летальность с 10,2% в контрольной группе до 1% в основной группе больных.
Литература
1. Андреев А.Л., Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н. Лапароскопическая холедохолитотомия // Пленум правления Ассоциации эндоскопической хирургии: мат-лы пленума. - СПб., 2003. - С. 20-27.
2. Ахтамов Д.А. Причины летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста и пути ее снижения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самарканд, 1995. - 39 с.
3. Байдо С.В., Дудченко М.А. Опыт лапароскопической холедохолитотомии // Эндоскоп. хирургия. - 2007. - №1. - С. 20-21.
4. Вечерко В.Н., Курденкова З.В., Конопля П.П. Хирургическое лечение холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клин. хирургия. - 1995. - №11. - С. 19-20.
5. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндо-видеохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм // Избранные лекции по эндовидеохирургии. - СПб., 2004. - С. 39-48.
6. Нестеренко Ю.А., Бурова В.А., Тронин Р.Ю. Возможности, ограничения и осложнения эндобилиарных вмешательств у больных с холедохолитиазом: тез. докл. XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2008. - С. 295-296.
7. Прикупец В.Л. Острый осложненный холецистит у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1988. - 59 с.
8. Ревякин В.И., Гринев С.В., Прокушев B.C. Тактика рентгеноэндоскопического лечения холедохолитиаза // Эндоскоп. хирургия. - 2008. - №2. - С. 3-9.
9. Сажин В.П., Юрищев В.А., Климов Д.Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскоп. хирургия. - 2006. - №2. - С. 117-118.
10. Снигирев Ю.В., Трошкин В.В., Модзелевская С.М. и др. Возможности интраоперационной антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии // Эндоскоп. хирургия. - 2003. - №2. - С. 126-127.
11. Стрельников Е.В., Куприянов С.М., Жилин О.В. и др. Обоснование последовательности применения мало-инвазивных вмешательств у больных механической желтухой при множественном холедохолитиазе // Эндоскоп. хирургия. - 2000. - №3. - С. 45.
12. Bender J., Duncan M., Freeswick P. et al. Increased laparoscopic experience does not improved results with acute cholecystitis. // Am. J. Surg. - 2002. - Vol. 184, №6. - P. 591-595.
13. Borzellino G. Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases. // G. Chir. - 2002. - Vol. 23, №3. - P. 79-84.
14. Hiroshi H. Eiji S., Shunichiro K. et al. Laparoscopic choledocholithitomy in the Extremely Elderly // J. Abdominal Emergency medicine. - 2004. - Vol. 24, №7. - P. 1149-1154.
15. Topal В., Aerts R., Penninckx F. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy // Surgical Endoscopy. - 2007. - Vol. 21, №12. - P. 2317-2321.
Координаты для связи с авторами: Ташкинов Н.В. e-mail: k_hfuv@fesmu.ru
□□□
